4.1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
O tromboembolismo venoso (TEV) inclui a trombose venosa profunda (TVP), que ocorre a cima de tudo ao nível dos membros inferiores, e a embolia pulmonar (EP). Trata-se de uma patologia que ocorre com elevada frequência a nível mundial, que pode ser letal ou resultar em complicações. Esta patologia resulta de uma combinação de fatores de risco hereditários ou adquiridos ao longo do tempo, também conhecido como trombofilia (estados de hipercoagulação), associados a uma lesão endotelial e a estase venosa. Estes três fatores são conhecidos como a tríade de Virchow, proposta por este autor em meados do século XIX. O TEV é uma complicação que pode advir da cirurgia ortopédica (artroplastia) da anca e do joelho, estando associada na população a uma significativa morbilidade e mortalidade. As complicações podem ocorrer habitualmente nos primeiros três meses após uma grande cirurgia ortopédica ou igualmente conhecida por artroplastia, e devem ser seguidas de uma intervenção rápida, eficaz e eficiente para diminuir as desvantagens que podem daí surgir. Assim, os anticoagulantes orais usados na prevenção e tratamento do TEV devem ser administrados com uma dose adaptada à situação patológica do doente e devidamente monitorizada ao longo do período de terapêutica anticoagulante. Os sintomas do TVP e da EP
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não são muito específicos. Na TVP destaca se a dor na perna e inchaço e na EP dor de peito, respiração curta, taquipneia e taquicardia (10).
4.2 FIBRILHAÇÃO AURICULAR
A fibrilhação auricular é a arritmia cardíaca mais frequente na prática clínica. A prevenção do AVC com uma administração de anticoagulantes eficazes e seguros, é um dos principais objetivos no tratamento de doentes que tenham esta patologia. Cerca de 1 a 2% da população mundial sofre desta doença cardíaca (11).
Só em Portugal, a prevalência anual estimada para os indivíduos com idade superior a 45 anos na data de 2009 foi de 3,8% e estima se um aumento para 6,12% em 2060 (12).
O aumento da prevalência de FA, poderá eventualmente ser explicado pelo aumento da esperança média de vida da população ou até mesmo pelos hábitos alimentares menos saudáveis da população.
A fibrilhação auricular está associada a um evento pró-trombótico, resultante da estase sanguínea intra-auricular e de doença cardíaca estrutural, conduzindo a uma predisposição para a formação de trombos (habitualmente perto do apêndice auricular esquerdo). Este estado pró-trombótico faz com que os doentes tenham um risco cerca de cinco vezes superior de AVC e embolismo sistémico, em comparação com os doentes que não têm fibrilhação auricular (11).
Segundo O’Brien, Kim et al. 2016, é necessário atualmente efetuar mais pesquisas para encontrar estratégias para superar as barreiras económicas ainda existentes de forma a otimizar a terapia anticoagulante em doentes com FA (13).
Em 2016, Bonde et al, procuraram determinar o risco de acidente vascular cerebral/tromboembolismo e sangramento associado à redução da função renal em doentes com fibrilhação auricular e o risco de acidente vascular cerebral e sangramento associado ao tratamento auricular com varfarina em grupos com uma estimada taxa de filtração glomerular (eGFR) específica. O tratamento com varfarina foi associado a um maior risco de sangramento em todos os grupos (eGFR) e menor risco de acidente vascular cerebral em doentes com eGFR≥15 mL / min por 1,73 m2 (14).
Em relação aos efeitos do tabagismo no prognóstico de doentes com fibrilhação auricular não valvular (FANV) não são claros. A idade parece ser um dos fatores para a diferenciação dos efeitos do tabagismo em doentes com FANV. Em idosos que ainda fumam, o tabagismo está
95 associado à promoção da aterosclerose ou tromboembolismo, enquanto em doentes jovens associa se com mais periodicidade ao sangramento (15).
O estudo da RAF (Recorrência Precoce e Sangramento Cerebral em Doentes com Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Fibrilhação Auricular) sugeriu que em doentes com AVC agudo e FA, o melhor momento para iniciar o tratamento com anticoagulantes para prevenção do AVC secundário varia de 4 a 14 dias desde o início do acidente vascular cerebral (devido ao risco de sangramento cerebral associado ao tratamento anticoagulante precoce). Neste estudo, um novo fator de risco para a abordagem da estratificação de risco de AVC em doentes com AVC isquémico e foi avaliado. Dentro de 90 dias foi determinado que os doentes com uma escala de ALESSA entre 0 e 2 têm um baixo risco de eventos isquémicos recorrentes e sangramento. Durante o mesmo período de tempo, os doentes com valores entre 3 e 4 tiveram um aumento significativo no risco de eventos isquémicos recorrentes, mas não do risco de sangramento. Os resultados podem ser explicados pelo fato de a escala ALESSA ser construída através da coorte de derivação das variáveis que se correlacionam com a recidiva isquémica e não com a transformação hemorrágica. A interpretação clínica do estudo é que doentes com pontuação entre 3 e 4 poderiam ter melhores resultados com uma implementação de medicação anticoagulante mais precoce. O melhor momento para iniciar o anticoagulante pode não ser o mesmo para todos por causa da diferente rapidez de ação de cada medicamento em concreto. Só para se ter uma pequena noção os anticoagulantes orais mais recentes atingem o nível terapêutico em aproximadamente 2 horas, enquanto que os antagonistas da vitamina K podem levar dias para alcançá-lo (16).
Segundo o ensaio ENGAGE AF-TIMI 48, os doentes com FA paroxística sofreram menos eventos tromboembólicos e tiveram menores taxas de mortalidade em comparação com aqueles com uma fibrilação auricular persistente e permanente. No entanto, mesmo em doentes com baixo risco de FA a anticoagulação com uma medicação oral mais inovadora permitiu tirar melhores resultados em comparação com a varfarina (17).
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