Sobre os apoios que tinham para realizarem os atendimentos em SM, a ESF mencionou as reuniões com o NASF e os encontros do Fórum dos Trabalhadores Distrital123. As profissionais da UBS também relataram esse mesmo Fórum, suas reuniões de equipe semanais e os encontros coordenados pela referência municipal de SM. A equipe do NASF mencionou um curso que alguns tiveram a oportunidade de fazer, quando iniciaram o trabalho, em 2013, além das suas reuniões semanais. Os profissionais do CEREST se referiram aos cursos públicos de especialização em ST e outros que realizaram externamente. Esta equipe não contava com reuniões internas para a discussão de casos e a realização de
para o aprofundamento da história de vida desses usuários e a discussão de quais elementos seriam necessários para a construção de um plano de intervenção a ser feito com eles.
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Espaço mensal destinado à discussão de questões referentes aos usuários com adoecimento mental nos vários pontos de atenção do SUS. A coordenação era realizada pela referência municipal de SM. A pesquisadora foi convidada para assistir um desses encontros, que ocorreu no dia 31.10.14.
estudos coletivos, tampouco participava de encontros municipais regulares com os outros pontos da rede.
Quanto aos materiais educativos que utilizavam como suporte para o desenvolvimento dos atendimentos em SM, as equipes da UBS, NASF e a ESF mencionaram o “Caderno Saúde em Casa – Atenção em Saúde Mental”, produzido pela SES, em 2006. Os profissionais do NASF referiram-se também aos “Cadernos de Atenção Básica”, em especial, o que era, então, o mais recente deles, “NASF: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano”, produzido pelo MS, em 2014. Estes dois cadernos serão analisados mais adiante.
Sobre o possível apoio do CEREST ao desenvolvimento da assistência em SM&T pela APS, conforme anteriormente relatado, havia entre os profissionais entrevistados, um desconhecimento generalizado das ações dessa unidade, apesar de ela estar em funcionamento desde 1991. Os que a conheciam, não compreendiam seu funcionamento atual, afirmando a existência de especialistas, como ortopedista e psiquiatra que, de fato, não faziam parte do quadro profissional da equipe de ST. Também se referiam ao seu funcionamento de “porta aberta”, não sendo necessário, portanto, formalizar as referências a este ponto da atenção. De forma geral, eles não viam o CEREST como uma retaguarda especializada que poderia apoiá- los na condução de casos e demais intervenções. Todos os profissionais relataram que a equipe do CEREST nunca havia ido às unidades onde trabalhavam, ou, mesmo se reunido com a equipe do NASF. Os contatos realizados com os ACS da ESF teriam ocorrido apenas para orientar o processo de levantamento do perfil produtivo do território. Não havia acontecido qualquer contato pessoal entre as equipes de SM da UBS e do CEREST, ainda que ambas tivessem compartilhado o caso M. Foram comuns os questionamentos à pesquisadora sobre quais seriam os atendimentos prestados nessa unidade, se havia tratamentos ou apenas estabelecimento de nexo causal e o que seria nexo causal com o trabalho, se a unidade atendia qualquer trabalhador ou apenas servidores municipais, que público, de fato, era atendido, se a equipe fazia intervenções nas empresas e o quê realiza, para além das notificações no SINAN e do levantamento do perfil produtivo. Houve também quem nunca tivesse ouvido falar da unidade, quem questionasse o que era SINAN e quem problematizasse a utilidade de apenas as ESF realizarem o levantamento do perfil produtivo, não tendo, assim, o quadro geral do município. Alguns profissionais consideraram que o CEREST teria vínculo apenas com os trabalhadores formais, como uma das psicólogas da UBS que relatou: “O CEREST está vinculado a pessoas que já estão no trabalho e as nossas estão na situação de não-trabalho. O que eles fariam?” Sua colega, concordando com essa visão, afirmou: “Quem é
trabalhador, mas, está fora do mercado de trabalho porque foi excluído, quem cuida da saúde desse trabalhador?...Quem define quem é trabalhador não é só um conceito. O CEREST teria que estar atento a essas nuances”. Preocupava a essa psicóloga conseguir apoio do CEREST para o atendimento de uma mulher, com transtorno mental, que catava materiais recicláveis e, embora, acumulasse uma parte desses, também sobrevivia de vendê- los, atribuindo a essa atividade a função de trabalho.
Quanto às dificuldades para realizarem o trabalho, a psicóloga da UBS se referiu à falta de reconhecimento do grupo e à formação da cooperativa como parte do atendimento clínico em SM:
É de reconhecimento dessa forma de trabalhar, do grupo como lugar da clínica, pelos gestores, Já enfrentei a incompreensão de colegas. Ainda permanece um adiamento ou esquecimento da gestão da SM de reconhecer esse trabalho, de ajudar a gente a trabalhar. Ganhamos prêmio e o dinheiro está parado. Sozinho a gente não consegue. A cooperativa, não reconhecem como clínica (Psicóloga da UBS).
Para a equipe do NASF, a principal dificuldade era o funcionamento, ainda, na lógica ambulatorial de muitas ESF. Especificamente em relação ao atendimento dos casos de adoecimento mental, a assistente social afirmou:
Eles ficam com os que batem na porta. A gente reflete a cara do ESF. Eles não fazem prevenção. Na SM é mais difícil. A equipe alega que não tem conhecimento da área. Você tem que se envolver com todas as clínicas. Eles querem encaminhar, não envolver. Têm mitos, medos. Uma enfermeira na semana passada falou: „eu tenho medo dele‟. Ele intimida e ela recua. Falei: „por que você não pergunta por que ele está assim?‟ Há um despreparo da equipe (Assistente social do NASF).
Assim, para a equipe do NASF, na maioria das vezes, os profissionais da ESF não realizavam a busca ativa pelos casos graves de SM, sendo estes apenas encaminhados ao CAPS quando estavam em crise. A ginecologista afirmou: “A gente apaga incêndio”, ao destacar a falta de trabalho preventivo, que seria realizado, particularmente, em grupos. Quanto à realização desses, a equipe do NASF observou uma resistência, principalmente, das ESF de acreditarem na proposta, preferindo agendar atendimentos individuais e não se envolvendo na preparação e desenvolvimento das atividades coletivas. Isto ocorria em todas as clínicas, não apenas em relação aos casos de SM. Quanto a isso, a psicóloga desabafou: “É um dificultador ter doze territórios (deveriam ter oito), mas, se todos abraçassem, tem PSF que eu me sinto uma invasora.” Para a assistente social, também havia a ausência de materiais educativos (para realização de dinâmicas, cópias de textos, etc.) para serem utilizados com os grupos, tanto com os usuários, quanto com os profissionais.
Outra dificuldade apontada por essa equipe, conforme anteriormente relatado, foi a pouca disponibilidade do psiquiatra, tanto em termos de horário de trabalho, quando de participar das discussões dos casos e do planejamento das atividades. Tal indisponibilidade dificultava o
desenvolvimento dos acompanhamentos, visto que, geralmente, ele retornava às unidades a cada dois meses para o atendimento de novos casos e não se lembrava dos anteriormente atendidos. Assim, ele não conseguia orientar os clínicos da ESF para o prosseguimento do tratamento. A pediatra da equipe também apontou como dificuldade a ausência do médico da ESF nos atendimentos: “São raras às vezes em que há atendimento compartilhado, há interesse do clínico em compartilhar, ficar na sala durante o atendimento. O médico vai embora”.
Entretanto, os profissionais do NASF reconheciam que seus colegas da ESF também enfrentavam vários problemas para desenvolverem seu trabalho, como o fato de terem áreas maiores do que o recomendado pelo MS, contarem com poucos ACS, haver uma rotatividade alta dos médicos da equipe e a falta de espaços físicos adequados para o trabalho. Sobre esse ponto, a ginecologista afirmou: “Tem PSF que não tem estrutura, consultório sem banheiro, para o paciente trocar de roupa, barracões de fundo...” A assistente social, ainda, chamou a atenção para a falta de planejamento que poderia ajudá-los a sair da lógica do atendimento ambulatorial: “Uma coisa que falta no PSF é o de fazer um planejamento, classificação de risco. Ao fazer grupos, a demanda de porta diminui”. A ginecologista concordou: “Parece que a equipe tem medo de parar um dia para fazer esse planejamento, como se estivesse perdendo tempo”.
Quanto à ESF, esta relatou ter uma demanda de, cerca de, trinta pessoas por dia. Todos eram atendidos pela enfermeira e a médica consultava, em média, onze a doze usuários. Os casos graves de SM do território eram, em 2015, setenta e três, segundo a enfermeira, que também informou que a equipe referenciava de quatro a cinco mil pessoas. Ela ressaltou que a recomendação para os territórios mais vulneráveis, como o esse, era o referenciamento de duas mil e quinhentas pessoas. As profissionais também relataram a falta de dois ACS na equipe, desde o início da unidade. Portanto, duas micro-áreas sempre estiveram descobertas. Outro ponto destacado como um dificultador foi a precariedade do espaço físico, que inclusive, não estava de acordo com as normas do Conselho Regional de Enfermagem (COREN). Este órgão, em vistoria na unidade, relatou que a enfermeira não poderia realizar determinados procedimentos, como o teste do pezinho que seria realizado no 5º dia, após o nascimento do bebê, por falta de espaço apropriado para realizar a limpeza dos materiais. Na unidade havia apenas um tanque, onde tudo era lavado. Outra irregularidade era o fato de as paredes das salas não serem laváveis, o que é uma norma para o atendimento em enfermagem. Diante desses problemas, a enfermeira destacou que o vínculo que a equipe mantinha com os
usuários a ajudava a contornar as situações tensas que advinham, muitas vezes, da falta de condições para realizar seu trabalho como deveria. Mesmo sem as condições preconizadas ela realizava seu trabalho, desabafando: “Mas, como eu vou deixar de atender à população?” A médica, por sua vez, destacou a dificuldade de conseguir os atendimentos especializados necessários, sendo que algumas especialidades costumavam demorar até um ano para a marcação da consulta. Também apontou que as “questões sociais são difíceis de atuar”. Ambas ressaltaram que a demanda de trabalho era grande, dificultando que elas tivessem atendimentos mais longos para aprofundarem nas histórias dos usuários. Diferentes de outras ESF, relatadas pelo grupo do NASF, as profissionais dessa ESF não manifestaram receio de atender casos graves de SM, pelo contrário, tanto a médica, quanto a enfermeira tinham interesse em compreender melhor as questões dos transtornos mentais. Quanto ao atendimento em grupo, conforme anteriormente relatado, havia uma dificuldade de comunicação entre as equipes sobre a melhor forma de conduzi-los, o que contribuía para uma percepção entre as profissionais da ESF de que esta condução deveria ser dada pela equipe do NASF. Também observamos uma dificuldade das profissionais da ESF de lidarem com a resistência que os usuários manifestavam em iniciar o acompanhamento grupal. No entanto, como a própria enfermeira havia comentado, talvez se a modalidade de grupo oferecida fosse diferente, pudesse promover maior adesão dos usuários. Os ACS apontaram como dificuldade as solicitações exageradas de alguns usuários, que compareciam às suas casas para demandar informações, medicamentos e consultas. Também relataram que era difícil lidarem com as mortes de alguns usuários, devido ao vínculo que haviam estabelecido com eles.
Outro ponto que gostaríamos de destacar foi levantado pela psiquiatra do CAPS. Ela percebia que os médicos da APS ficavam inseguros em acompanhar os usuários com transtornos mentais e atribuía isso à própria formação em medicina, agravada pelo número insuficiente de psiquiatras no SUS, que poderiam oferecer maior apoio aos colegas da APS:
Tudo bate na questão da formação, sempre. Qual a carga horária de saúde mental na faculdade de medicina? Pouquíssima. Então, ele (médico generalista) tem pouco domínio sobre a medicação. Eu não vou
alterar uma medicação que eu não conheço. Não sei mexer. Então, vou mantendo o que quem tem domínio prescreveu. A recomendação do MS é que o paciente crônico de SM, paciente estável, seja visto pelo menos duas vezes por ano pelo psiquiatra. Tem que ser referenciado duas vezes por ano e não é no CAPS. É o psiquiatra do NASF que verá a hora da revisão anual dos pacientes. Assim, a gente pode atuar antes. Como na clínica, a pessoa tem uma válvula no coração, vai no cardiologista duas vezes (por ano). Então, eu acho
que a falha está aí. A gente tem a combinação de generalistas até bem intencionados, mas, falta um treinamento para isso com uma ausência do médico psiquiátrico na rede (Psiquiatra do CAPS).
Para essa psiquiatra, que também era professora em uma faculdade de medicina, o currículo desse curso era “extremamente tradicional” e a psiquiatria por ser uma das clínicas médicas mais novas, ainda tinha pouco espaço na grade curricular da graduação. Não
obstante, ela relatou que com a nova diretriz curricular de SM para os cursos de medicina, a perspectiva era de ampliação da carga horária e o desenvolvimento do internato (acompanhamento do estudante da prática médica em um serviço de saúde) em SM até 2017. Essa era uma estratégia para os médicos poderem lidar melhor com as questões da SM, inclusive, com o que ela denominou de “boom de antidepressivos nos últimos 10 anos”, sugerindo haver uma prescrição exagerada desse tipo de medicamento. Isso nos faz pensar que as questões de SM&T também são pouco estudadas, ou praticamente ausentes dos currículos das formações dos profissionais de saúde, em geral. De todos profissionais entrevistados, apenas duas psicólogas, que estavam na UBS, mencionaram terem estudado essas questões em suas graduações. Seligmann- Silva (2011) também constatou a ausência de conteúdos de SMRT nos currículos acadêmicos, de modo geral.
Apesar de não termos observado diretamente o trabalho desenvolvido pelo CEREST, mas sim a relação dessa unidade com as equipes da APS pesquisadas, consideramos importante apresentar algumas questões que os profissionais da ST relataram sobre seu trabalho. Essa unidade realizava ações de assistência, de vigilância e de educação permanente. Relataram que havia, cerca de 5 anos, iniciaram uma aproximação maior com as unidades da APS, tendo realizado um evento municipal para apresentar os agravos em ST e o funcionamento do CEREST. Nos últimos dois anos, o diálogo foi maior com as ESF, especificamente, para tratar das questões referentes ao levantamento do perfil produtivo. A psicóloga dessa equipe relatou manter uma relação próxima com várias unidades da APS, principalmente, para a discussão de casos e o encaminhamento para atendimento psiquiátrico. Este era realizado pela enfermeira da ESF que discutia o caso na reunião de matriciamento do NASF ou agendado diretamente nas UBS, que contavam com esse profissional. Quanto à referência de casos de SM&T para o CEREST, a gerente relatou que, muitas vezes, os profissionais da APS ficavam sem local para encaminhamento dos casos que não eram considerados graves, mas, que envolviam um sofrimento intenso, necessitando, portanto, de atendimento especializado. Por este motivo, muitos casos de SM eram encaminhados para o CEREST pelo fato da pessoa ser trabalhadora, ainda, que seu sofrimento não tivesse tido origem no seu trabalho. Os casos referenciados eram atendidos diretamente pela psicóloga, única a ofertar atendimento em SM nessa unidade. Os demais profissionais, como assistente social, médico e enfermeira, ao perceberem sofrimento psíquico dos usuários que atendiam, encaminhavam para a colega psicóloga realizar sua avaliação e acompanhamento. Ressaltamos também que essa psicóloga participava de algumas ações da VISAT, quando os colegas ou ela, mesmo, sentiam a
necessidade de analisar de perto as questões referentes à organização do trabalho de alguns usuários atendidos. Ela também realizava sessões de orientações a gestores para viabilizar o retorno ao trabalho de alguns usuários.
Quanto às dificuldades para realizarem seu trabalho, essa equipe relatou que o volume de atendimentos assistenciais era grande. A assistente social já havia mencionado essa questão, conforme anteriormente relatado e a gerente também afirmou: “A gente, às vezes, não tem tempo nem para pensar. Você fica numa fazeção e não vê o produto de seu trabalho.” Ela, ainda, relatou que haviam discutido sobre a necessidade de desenvolveram ações de reabilitação profissional para os usuários que haviam sofrido amputações de partes dos corpos, em acidentes de trabalho – “Mas, a gente não teve pernas pra fazer, né?”