Compreendendo as contradições vivenciadas nas situações de trabalho como fontes possíveis de desenvolvimento, segundo perspectiva vigotskiana, identificamos algumas questões referentes a atenção à SM&T que precisam ser trabalhadas nesse SUS, a fim que as redes de atenção possam ser mais resolutivas e solidárias, com compartilhamentos dos vários saberes e práticas, tanto dos profissionais de saúde, quanto dos usuários.
Quando recuperamos os itinerários percorridos pelos quatro usuários entrevistados, observamos que em relação aos três casos de adoecimento era primordial que fossem construídos planos terapêuticos que se resgatasse a biografia desses sujeitos, os sentidos atribuídos por eles à sua história, incluindo seu adoecimento e suas potencialidades de superação. A definição de profissionais de referência, para integrar os acompanhamentos também é necessária, sendo importante que fossem escolhidos pelos usuários, de acordo com o vínculo construído. Neste sentido, E. escolheu a psiquiatra do CAPS como referência, não a primeira profissional que o atendeu. Acreditamos que se o CAPS estivesse organizado levando isso em consideração, teria sido mais produtivo para a condução do caso, bem como seu compartilhamento com a APS. Os casos A. e M. não tiveram uma referência que conhecesse sua história e construísse um plano terapêutico, bem como discutisse com a rede o compartilhamento do caso.
Outra questão demonstrada na discussão de cada caso foi que a análise das questões relacionadas aos trabalhos desses sujeitos poderia fornecer importantes elementos para a compreensão de suas trajetórias de vida, bem como das suas condições materiais de existência e, assim, também contribuiria para o planejamento de intervenções mais eficientes, tanto no plano individual, quanto nos grupos que poderiam participar e também nos seus ambientes de trabalho, incluindo a possibilidade de orientações para novas ocupações (para E. e M.). Quanto às maneiras de tornar as redes de atenção resolutivas para esses usuários, observamos que para E., seria necessária uma regularidade nos acompanhamentos psiquiátrico e psicológico, com espaço para a elaboração de suas questões do trabalho, incluindo, uma possível reabilitação profissional e o acompanhamento de sua questão previdenciária. Para A., seria preciso que houvesse a escuta das suas questões de vida, para além de suas queixas, havendo oferta de modalidades de grupo em que ela pudesse se identificar (tanto de SM, quanto para questões ortopédicas/fisioterápicas), orientações e acompanhamento de sua questão previdenciária, além de maior agilidade nas consultas especializadas e nos exames. No caso M., seria fundamental que suas questões, incluindo seus ressentimentos em relação ao trabalho, fossem elaboradas, ultrapassando a mera orientação e medicalização, oferecendo a ela a possibilidade de desenvolver um processo de orientação profissional, que contribuísse para o almejado redirecionamento de sua vida. Também seria importante a unidade de saúde funcionar à noite e/ou nos finais de semana, a fim de assegurar seu acesso aos usuários. Para F., seria necessária a atenção a sua saúde integral, a avaliação psiquiátrica regular e que seu trabalho continuasse sendo um suporte de seu atendimento, contribuindo para o seu desenvolvimento como artista e oficineiro, com vistas à manutenção de sua estabilização psíquica. Fundamentais também são o seu reconhecimento formal como profissional de saúde desse SUS e a formação da cooperativa dos usuários dos serviços de saúde mental.
A PNAB e a constituição das RAS visam à mudança da lógica ambulatorial dos atendimentos em saúde, mais indicada para a resolução de quadros agudos, passando para a construção de redes de atenção, com acompanhamento longitudinal dos casos, mais apropriado para os quadros crônicos. Este também é um dos motivos para o reordenamento da APS, com o desenvolvimento de equipes territorializadas de SF, além da mudança do perfil epidemiológico de adoecimento da população brasileira (Brasil 2011b; Brasil 2010).
Sobre o perfil de adoecimento da população, além das doenças infecciosas ainda se apresentarem como problemas importantes, são as doenças crônicas que têm sido apontadas
como parte significativa da carga de doença dos brasileiros124. Se em 1930, as doenças infecciosas respondiam por 46% das mortes de brasileiros, em 2003, foram responsáveis apenas por 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares, aos canceres e às causas externas, como acidentes e homicídios (Minas Gerais, 2006). Segundo Paim et.al (2011), as mudanças nas taxas de mortalidade e morbidade no Brasil estão relacionadas às transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais, apontando também as doenças do aparelho circulatório como a principal causa de morte, seguidas pelo câncer e por causas externas, sobretudo homicídios e acidentes de trânsito. Para esses autores, as doenças crônicas são as que mais contribuem para a carga de doença, estimando-se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos sejam hipertensos e que seis milhões sejam diabéticos. Para Leite et.al (2015) há preponderância das doenças crônicas não transmissíveis em todas as regiões do país, particularmente, das doenças cardiovasculares, dos transtornos mentais, com destaque para a depressão, do diabetes e da doença pulmonar obstrutiva crônica, além da elevada carga dos homicídios e dos acidentes de trânsito. Estes autores também apontaram para o crescimento da taxa de envelhecimento da população brasileira, o que pressupõe maiores cuidados com a saúde dessas pessoas.
Assim, a atenção às condições crônicas exige um acompanhamento longitudinal, com a construção de planos terapêuticos, onde sejam estabelecidas as ações e metas de curto, médio e longo prazo, com a participação dos usuários. Também é importante que estes planos sejam reavaliados constantemente para a análise dos resultados que estão sendo alcançados. Ressaltamos, ainda, que tanto as doenças crônicas, quanto o envelhecimento, as doenças graves e as consequências pessoais dos que foram atingidos pelas causas externas (vítimas e familiares) têm impacto na saúde mental das pessoas. Muitas doenças mentais, como os quadros depressivos, também têm uma condição de cronicidade. Esse dado reforça a importância da atenção à saúde mental em todos os pontos do SUS, a começar pela APS, principal ordenadora das redes de atenção.
Sobre a atenção às questões referentes à SM&T, observamos que ao falarem sobre os atendimentos, os profissionais forneceram-nos indícios de suas concepções sobre o que é trabalho, trabalhador e processo de saúde-doença, sendo essas concepções fundamentais para
124 Estudos de Carga Global de Doença: utilizam com indicador DALY (Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade), que representa a
soma de dois componentes, os Anos de vida perdidos por morte prematura (YLL) e os Anos de vida vividos com incapacidade (YLD). Estes medem simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos. Representam uma importante ferramenta na gestão das políticas, planejamento, organização e avaliação dos serviços de saúde para atuação frente aos novos desafios epidemiológicos que se colocam para a saúde pública no país (Biblioteca virtual em saúde, 2016).
o desenvolvimento da escuta das questões trazidas pelos usuários e do modo como realizarão suas intervenções. Neste sentido, acreditamos que é fundamental maior investimento em ações de educação permanente sobre as questões que envolvem a ST. Embora os profissionais da APS estejam atentos à positividade do trabalho na vida dos usuários, as questões negativas que eles trazem sobre suas ocupações foram, muitas vezes, tratadas como parte de suas queixas, não como uma importante categoria de análise e campo para intervenção do profissional de saúde. No entanto, também observamos que, ao provocarmos essa discussão, estes profissionais problematizavam seu fazer e reconheciam a importância de se compreender melhor a relação dos sujeitos com seu trabalho (ou com a falta dele).
A proposição que fazemos nesta pesquisa é que o trabalho seja considerado como constitutivo tanto da vida social, quanto da subjetividade dos sujeitos, fazendo parte do que Clot (2007) denominou como a “constelação de atividades pessoais em interssignificação” (p.95). Isto é, a relação do sujeito com seu trabalho é complexa, envolvendo as condições materiais, as formas de organização do trabalho e, ainda, seus atos para significar e transformar suas tarefas, além dos apoios sociais (coletivos de trabalhadores, sindicatos, apoios comunitários, etc) existentes para desenvolver sua atividade. Para Clot (2007),
...todas as coisas que manifestam o sofrimento no trabalho nunca são o efeito direto do trabalho. (...) a apropriação psicológica jamais se reduz à interiorização cognitiva das propriedades do objeto, mas supõe uma transformação dos atos do sujeito e uma atribuição de valores. Com ainda maior razão, a insignificância vivida das situações de trabalho não pode relacionar-se tão-somente com as propriedades do trabalho. Ela resulta sempre da impossibilidade em que se encontra o sujeito de convocar a pluralidade de seus lugares circulando entre atividades interligadas por um horizonte de vida pessoal. O trabalho nunca é senão um dos elementos da dialética em que o sujeito se descobre (...). O importante é, por conseguinte, a pluralidade dos mundos vividos e a possibilidade da exploração de um pelo outro para caracterizar a plasticidade do sujeito. Elas são a fonte da iniciativa que transforma as ações sobre si mesmo com relação à experiência que o sujeito forjou no outro (p. 57).
Sendo assim, propomos que essa complexidade seja incorporada nos atendimentos em saúde mental, explorando tanto os elementos concretos existentes nos trabalhos, quanto os sentidos que os sujeitos atribuem às suas ocupações, sejam elas quais forem e até mesmo à ausência delas. Os trabalhadores informais e os excluídos do mercado de trabalho tornam-se o público prioritário das ações do SUS, conforme apresentado pela PNST. Até porque essa condição coloca esses sujeitos numa situação de maior atenção, tendo em vista sua exclusão das oportunidades de garantirem as condições materiais de seu sustento e de sua família e, ainda, das condições subjetivas para o seu desenvolvimento pessoal e social, conforme apresentado ao longo desta pesquisa.
Também observamos a necessidade da discussão de ideias como “ganho secundário”, preocupação presente nos discursos da maioria dos profissionais de todos os pontos de
atenção estudados, inclusive do CEREST, “ociosidade como estilo de vida”, “estilo de vida adoece mais” e “sonho de encostar” e, ainda, “famílias desestruturadas” ou “é social”. O ideal seria aprofundar o conhecimento sobre a vida desses sujeitos, não se atendo à superfície de suas falas e comportamentos125. Não estamos desconsiderando a existência de sujeitos que possam responder às contradições de sua vida de forma, até mesmo, desonesta. O que queremos ressaltar é que não cabem nos atendimentos à saúde das pessoas, juízos morais a respeito de seus comportamentos, mas sim a análise das condições que as levaram a determinados comportamentos, sejam eles moralmente aceitos ou não, a fim de provocar sua implicação nos atos de sua vida, contribuindo, dessa forma, para o desenvolvimento de sua autonomia.
Quanto aos atendimentos psicológicos, vimos que os três usuários que apresentaram transtornos mentais não aderiram ao acompanhamento proposto, tanto individual, quanto grupal (no caso A). Cabe um questionamento sobre os motivos dessa não adesão: falta de suporte familiar, distância da unidade, dificuldade dos psicólogos de escutarem as questões da vida e do trabalho, trazidas por eles, dificuldades de ofertar outras modalidades de atendimento? Acreditamos que as questões levantadas pelos profissionais como falta de demanda, falta de interesse e dificuldade de elaboração dos usuários, não explicam sua não adesão, sendo necessária a investigação, sobretudo, nos casos graves, dos motivos dessas dificuldades e desinteresses. Isto porque, a análise concreta desses fatores e não a suposição a respeito dos motivos dos usuários poderia favorecer redirecionamentos na oferta do atendimento, possibilitando maior segurança aos profissionais para desenvolverem seu trabalho e maior resolutividade dos problemas. A mesma avaliação serve para a análise da “resistência” dos usuários a aderirem ao atendimento grupal, sendo importante pautar essa análise e o planejamento das atividades do grupo nas reuniões de matriciamento entre o NASF e a ESF. Lembramos que essa resistência ao atendimento grupal não foi observada entre os usuários com adoecimento mental da UBS estudada. Acreditamos que o compartilhamento e a análise da experiência desenvolvida ali poderá contribuir para uma maior adesão dos usuários aos atendimentos em grupo de outras unidades.
Outro ponto que merece destaque é a dificuldade de comunicação entre os pontos da rede. O desconhecimento generalizado do CEREST, a ausência de diálogos entre as equipes de SM
125 Mais uma referência artística para nos ajudar a ver o juízo moral presentes em falas como as descritas acima é a canção “Vai trabalhar
vagabundo” de Chico Buarque de Holanda. Com ironia, o compositor nos mostra que tipo de trabalho o tal “vagabundo” não quer: “Tenta pensar no futuro/ No escuro tenta pensar/ Vai renovar teu seguro/ Vai caducar/ Vai te entregar/ Vai te estragar/ Vai trabalhar...” (Holanda, 1989, p.115).
da UBS e do CEREST (caso M.) e o processo burocrático de referencia e contrarreferencia (inclusive prematuro, segundo nossa avaliação, do caso E.) do CAPS para a ESF, a dificuldade de articulação entres as equipes de SM e de clínica (médicos e enfermeiros) da UBS e, ainda, as reuniões de matriciamento entre o NASF e as ESF, como triagem e agendamento – são indicativos de que a comunicação e o compartilhamento dos saberes profissionais e dos usuários precisam ser desenvolvidos. Sobre as reuniões de matriciamento, cabe o registro da ausência dos médicos nessas reuniões. Conforme relatado, das dez reuniões observadas, apenas quatro contaram com a participação dos médicos da unidade126. Embora, estivéssemos em apenas uma reunião com a maioria das equipes, essa observação da dificuldade de participação dos médicos nas reuniões de matriciamento foi confirmada pelos vários profissionais do NASF.
Também chamamos a atenção para o não reconhecimento das ações de reabilitação profissional/inclusão produtiva como importantes ações assistenciais de saúde, por parte da gestão do município, que também não reconhecia formalmente F. como um profissional de saúde, conforme relatado da psicóloga da UBS. Não obstante esta dificuldade não seria apenas dos gestores, ela também foi demonstrada pelos profissionais do CEREST, à exceção da gerente da unidade. Observamos que a equipe estava mais focada nos casos em que o trabalho teria contribuído para o adoecimento dos sujeitos, não contemplando em suas ações a oferta de apoio aos demais profissionais do SUS para o desenvolvimento de ações de orientação profissional, promoção do retorno ou, mesmo a inclusão das pessoas no mercado de trabalho. Houve profissionais que questionaram pesquisadora sobre a pertinência dessa modalidade de atenção dentro do escopo das funções da unidade. Tal observação também apareceu em Deusdeth-Junior (2014) que se referiu a uma tendência do CEREST de focar suas ações para a atenção aos casos de adoecimento relacionados ao trabalho, enquanto os serviços de saúde mental, como o CAPS, estavam mais voltados para a reabilitação/reinserção profissional dos seus usuários.
Ainda sobre o funcionamento do CEREST, observamos a necessidade de maior clareza sobre a especificidade da assistência desenvolvida por seus profissionais e quanto ao tipo de apoio podem ofertar aos demais pontos de atenção. Para a psicóloga da unidade, a referência para realizar seu trabalho era a psicoterapia breve, de base psicanalítica e a psicodinâmica do trabalho de C. Dejours. O foco de seu atendimento era o tratamento dessas questões e a
126 Em duas unidades os médicos estavam atendendo no horário da reunião, outros dois (cubanos) faziam um curso no dia da reunião e nas
elaboração de possíveis mecanismos de defesa para que esses trabalhadores diminuíssem seu “sofrimento mental”. Ela relatou:
Todos têm esse sofrimento, mas aí, a gente cai naquela, tem uns trabalhadores que têm estratégias pra num adoecer. Eles têm esse mecanismo de defesa, outros não e adoecem. Mas essas condições adoecem sim. As outras adoecem? Também, mas entram questões de cada trabalhador (Psicóloga do CEREST).
Autores como Clot (2007; 2010) e Canguilhem (2012) utilizados para a discussão dos casos questionam essa concepção de “sofrimento mental” como resultado da ausência de mecanismos de defesa eficientes, por parte dos trabalhadores. Para Canguilhem (2012), o adoecimento viria não pela falta ou precariedade dos mecanismos de defesa, mas pela saturação deles. Para ele, a saúde não é entendida como defesa, mas como capacidade de agir no mundo, sendo o sujeito afetado e tendo a capacidade de afetar os outros. Clot (2007; 2010) partindo da concepção canguilheana, questiona se o fato de um trabalhador ter que se defender do trabalho já não seria um indicativo de que esse espaço social estaria impedindo o seu desenvolvimento pessoal e social. Ele ressalta que o adoecimento mental é um processo, muitas vezes longo, que se inicia exatamente com a perda da saúde, isto é, do “poder de agir” sobre os problemas apresentados. Nesse sentindo, os mecanismos psíquicos de defesa seriam uma saída conservadora, posto que o sujeito apenas reagiria ao vivido, não tendo as condições e os apoios necessários para transformar o vivido em base para novas aprendizagens e assim se desenvolver.
Acreditando que o debate dessas questões é fundamental para o avanço da especificidade de uma atenção em SM&T, propomos que os saberes das várias disciplinas que compõem a área possam dialogar, interpelando uma a outra e assim desenvolvendo os saberes. Observamos que autores, partindo da psicanálise, contribuíram para o aprofundamento de determinadas questões, como o próprio Dejours com a proposição de mecanismos coletivos de defesa. No entanto, é preciso indagar os custos, psíquicos e das interações sociais, dessa operação para os sujeitos envolvidos. Outro autor que baseando-se na psicanálise contribuiu para a reflexão de importantes questões da área foi Claude Veil, psiquiatra e médico do trabalho francês. Já fizemos referência a ele, quando apontamos sua crítica a vigilância nos ambientes de trabalho, a partir de um modelo microbiano ou radioativo, isto é, apenas como identificação dos agentes/riscos no trabalho para o adoecimento mental, sem se levar em conta a complexidade que as questões de SM&T ensejam. Esta pareceu-nos ser a concepção dos profissionais do CEREST, ao procurarem nas discussões dos 4 casos apontarem quais os riscos psicossociais estes sujeitos estariam expostos para assim estabelecer uma relação, mecânica e direta, entre ambos. Ao fazerem isso, acreditavam ser possível separar os
elementos do trabalho daqueles vivenciados nos outros espaços da vida dos usuários, dos sentidos pessoais de cada sujeito ao vivido no trabalho e dos apoios coletivos existentes. Acreditamos que por esse motivo, a maioria dos profissionais afirmou não ter o que ofertar de atenção especializada em ST para os casos A. e F., por exemplo.
Outra contribuição de Veil (2012) é a sua proposição de uma inversão do olhar e da prática terapêutica para o profissional de saúde. A direção não seria a de simplesmente adaptar o trabalhador ao trabalho, elevando seu limite de tolerância pessoal às normas impostas, por meio da elaboração individual de mecanismos psíquicos de defesa. Mas sim, a realização de uma análise pluridisciplinar para investigar o caráter nefasto dessas normas, com vistas a transformá-las. Para este autor, há uma dupla potencialidade do trabalho: o “trabalho alegria” (p.58) e o “trabalho pena” (p.56)127. Quando o trabalho possibilita a reestruturação dos sujeitos, dando lugar à sua criação e sua potência de ação, ele chamava de “trabalho alegria”. Por outro lado, o “trabalho pena” ocorre quando há o impedimento do desenvolvimento das potencialidades dos trabalhadores, pela imposição de normas alienantes, o que torna o trabalho, além de cansativo, um desgosto. Neste último caso, o trabalho poderia culminar no adoecimento. Ele escreveu: “Quando a alegria cede à pena, o trabalho torna-se fadiga. A fadiga é o satélite, a sombra, o inverso mesmo do trabalho” (p.63)128.
Segundo Lhuilier (2012) as teorias de referência de Veil eram a psicanálise, pelas perspectivas dinâmicas e econômicas (investimento do objeto, processo de sublimação, mecanismos de defesa, ambivalências de significados ligados ao trabalho) e a fenomenologia, pela ligação com a experiência singular, as formas de amputação ou incompletudes de si e as vias de subjetivação. Os três princípios da análise desse autor eram o entendimento de que a causalidade dos problemas no trabalho tinham determinações complexas, com etiologia mista, envolvendo questões profissionais e extraprofissionais; a impossibilidade de separar o sujeito do seu meio de trabalho e a inexistência de fronteira fixa entre estado de normalidade e estado de doença. Por esses motivos, ele criticou o que denominou como modelo microbiano ou