Um dos marcos da assistência à saúde da mulher no Brasil foi a criação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), lançado nacionalmente em 1983 e que previa atendimento à saúde da mu- lher, voltado para o planejamento familiar e a saúde reprodutiva. O con- texto era o de redemocratização do país e os movimentos sociais e de mu- lheres contribuíram para a construção dessas políticas. O PAISM seguiu as recomendações da Conferência Internacional da Mulher, realizada pela organização das Nações Unidas (ONU) em 1975, que definiu até 1985 a
“Década da Mulher”. Os desdobramentos dessa conferência resultaram em eventos, realizados pelos movimentos sociais no Brasil, em defesa dos direitos das mulheres em relação ao planejamento familiar, com ampliação do acesso da população aos meios de contracepção, informação e autono- mia de escolha (SILVA et al, 2011; DAMASCO et al, 2012).
A Constituição Federal e a Lei nº9.263, de 12 de janeiro de 1996, garantiram esses direitos. Os pressupostos permanecem na atual Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), que enfoca a redução da mortalidade materna e perinatal por causas preveníveis e está- veis e o fomento a ações que garantam os direitos humanos das mulheres. Hoje essa assistência é oferecida predominantemente pela Es- tratégia de Saúde da Família (ESF), no conjunto das ações que são de responsabilidade da equipe, em relação à população adscrita. Para além dos desafios que a ESF enfrenta como modelo assistencial, percebe-se que, especificamente em relação à saúde sexual e reprodutiva, sobressa- em as dificuldades em estabelecer um diálogo com as mulheres e suas famílias, para que sejam incorporados aspectos culturais, sociopolíticos e econômicos às políticas. Um dos caminhos para se chegar a isso é levantar explicações que tragam para a cena os sujeitos das políticas: as mulheres e suas famílias, em suas vivências cotidianas, talvez assim, diminuindo as lacunas existentes entre as propostas e as práticas. Mas, mais do que isso, é necessário explicar os processos subjacentes a essas vivências para que se estabeleçam canais entre o que se coleta e observa no cotidiano das mulheres em suas experiências e o saber instituído.
O estudo seminal de abrangência nacional que fundamenta grande parte das investigações recentes sobre o tema da sexualidade e da gravidez na adolescência no Brasil teve início em 1999, a partir da preocupação de um grupo de pesquisadores em entender as lacunas existentes e a necessidade de congregar esforços para se compreender o fenômeno (HEILBORN et al, 2006). A pesquisa designada “Gravidez na adolescência: estudo multicêntrico sobre jovens, sexualidade e re- produção no Brasil” (Pesquisa GRAVAD), desenvolveu, no período de 1999-2000, uma investigação sobre sexualidade e reprodução, por meio
de 123 entrevistas em profundidade. Posteriormente, em função das análises dessas entrevistas, realizou-se um inquérito populacional entre outubro de 2001 e janeiro de 2002. A pesquisa foi constituída de duas etapas, uma inicial, qualitativa, e outra, quantitativa, abrangendo 4.634 indivíduos de ambos os sexos, de 18 a 24 anos, com o objetivo de in- vestigar os comportamentos sexuais e reprodutivos de jovens brasileiros numa perspectiva biográfica, em uma amostra aleatória de três municí- pios: Porto Alegre, Rio de Janeiro e Salvador.
O projeto envolveu membros de diferentes instituições de ensi- no e pesquisa. Foi elaborado originariamente por Maria Luiza Heilborn (Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Ja- neiro – IMS/UERJ) – coordenadora geral da pesquisa –, Michel Bozon (Institut National d’Études Démographiques – INED, Paris/França), Es- tela M. L. Aquino (Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Fede- ral da Bahia - MUSA/ISC/UFBA) e Daniela Knauth (Núcleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – NUPACS/UFRGS). A execução do estudo foi realizada por três centros de pesquisa: Programa em Gênero, Sexualidade e Saúde (IMS/UERJ), Programa de Estudos em Gênero, Mulher e Saúde (MUSA/ ISC/UFBA) e NUPACS (UFRGS). Coube à equipe do Rio de Janeiro a compatibilização dos procedimentos de pesquisa e a uniformização do treinamento das equipes regionais, trabalho que foi realizado sob a su- pervisão de Fabíola Rohden.
A abrangência da temática, a solidez com que foi desenvolvida e as publicações geradas pela pesquisa, a colocam como um marco nessa área de estudos e justificam sua escolha como ponto de partida para o trabalho aqui apresentado, que, a seguir, identifica algumas das prin- cipais questões que colaboraram amplamente para a compreensão da sexualidade e da gravidez na adolescência e, espera-se, para o seu devido descortinamento ao longo do projeto a ser desenvolvido.
Em artigo publicado em 2002, Heilborn et al, explicitaram as premissas que nortearam o projeto GRAVAD na busca por alcançar o objetivo de descrever as condições estimuladoras da gravidez na adoles-
cência e seu impacto nas biografias de sujeitos de ambos os sexos. Para tanto, recorreram à sociologia e realçaram que a gravidez na adolescên- cia não representava um fenômeno novo no cenário brasileiro. Tal fenô- meno assumiu, nas últimas décadas, o status de problema social, oque justifica identificar as condições sociais e históricas que propiciaram a emergência da gravidez na adolescência como um problema,os atores que se mobilizam em torno dele e sua representação na atualidade.
Despontam como explicações para essa representação, a rápida transição demográfica brasileira, que levou a uma expressiva redução da taxa de fecundidade, e o aumento do uso de métodos contraceptivos. O fenômeno também ganha importância no cenário de mudanças operadas na concepção social das idades e do gênero, que redefinem as expec- tativas sociais depositadas nos jovens nos dias atuais. Essas mudanças acontecem principalmente entre adolescentes do sexo feminino que am- pliaram suas chances de escolarização, inserção no mercado de trabalho e exercício da sexualidade separado da reprodução. Observa-se também um diferencial de gênero, sendo aos homens facilitada a iniciação sexual e aceitável sua prática, em oposição às mulheres das diferentes classes sociais. A diferença entre as classes sociais é percebida na pesquisa e dis- cutida por Brandão e Heilborn (BRANDÃO; HEILBORN, 2006), quando são analisadas sexualidade e adolescência nas camadas médias. Segundo as autoras, em geral, nos segmentos populares, a gravidez promove mu- danças no estatuto social dos jovens pais, que, em decorrência da paren- talidade, passam a ocupar posições sociais que recebem mais prestígio e reconhecimento social nas suas comunidades. Nas famílias de classes médias, o apoio dos pais possibilita a continuidade da trajetória escolar e profissional dos filhos, sem maiores impactos.
Em síntese, a pesquisa mostrou que a gravidez na adolescência revela paradoxos e tensões inerentes à socialização adolescente, na qual se constrói um equilíbrio tênue entre a gradativa autonomia juvenil e a responsabilidadeda função educativa parental. Mostrou também que, nas últimas décadas, o percurso entre a infância e a idade adulta foi profundamente alterado nas sociedades ocidentais modernas. As mu-
danças no estatuto infantil, o redirecionamento da autoridade parental, as novas normas educativas, as transformações nas relações de gênero e entre gerações compõem um novo cenário social e familiar (BRANDÃO; HEILBORN, 2006).
Ainda a partir dos desdobramentos da pesquisa GRAVAD, no ar- tigo Entre as tramas da sexualidade brasileira, publicado em 2006, Maria Luiza Heilborn segue as tradições sociológicas que analisam a sexualidade como um processo histórico constituído no bojo das sociedades, com as implicações em termos de normas e padrões instituídos. Heilborn afirma que, em que pese a visão comum que se tem do Brasil como uma espécie de “paraíso sexual”, o quadro apresentado pelos resultados da pesquisa afasta-se desse mito historicamente construído, pois a análise do repertó- rio das práticas sociais demonstra uma forte diferença entre homens e mu- lheres no mesmo grupo social, sendo comum aos homens, por exemplo, a valorização de todas as formas de contato sexual. Diferenças tão profun- das entre homens e mulheres atestam que um código de gênero estabe- lece fronteiras demarcadas entre a conduta aceitável para cada categoria de sujeitos, de maneira que os modos de significação e contabilidade das práticas sexuais se apresentam como demarcadores de universos distintos para homens e mulheres (HEILBORN, 2006, p.31).
De forma semelhante e complementar, é possível destacar a pers- pectiva exposta por Monteiro (MONTEIRO, 2002), em pesquisa realiza- da em Vigário Geral, Rio de Janeiro, segundo a qual há necessidade de considerar três planos na avaliação da vulnerabilidade: o individual, que inclui comportamentos e atributos pessoais; o programático, referente ao desenvolvimento das políticas públicas voltadas para o enfrentamen- to dos desafios relacionados com o problema em questão; e o social, que contempla a estrutura social, política e econômica, bem como as condi- ções de bem estar da população. Sendo assim, as práticas de saúde não podem prescindir da visão de que
as políticas preventivas precisam relativizar o enfoque ex- clusivo da responsabilidade individual, conjugando o pla- no dos valores culturais compartilhados pelos diferentes
grupos sociais com as condições materiais de existência e as políticas comprometidas com os serviços sociais de saúde e educação (MONTEIRO, 2002, p.27).
Essas obras deixam claro que a abordagem da sexualidade na ado- lescência implica em abrir espaço para o reconhecimento da reflexividade como uma possibilidade de renovação das práticas, não de um ponto de vista utópico ou determinista, mas como um entrelaçamento de perspec- tivas, como bem argumenta Duarte (2006, p. 25), no prefácio da obra organizada por Heilborn. Segundo ele, para avançar, épreciso superar os pruridos moralistas presentes na sociedade e adotar uma política ampla de discussão dos assuntos “íntimos” (aspas do autor) que, ao mesmo tempo, incorpore pressupostos como autonomia, liberdade e participação como constituintes de uma prática em saúde. A partir das descobertas cujos re- sultados estão expostos por Heilborn e colaboradores, fica claro – o que
é ressaltado pelo prefácio de Duarte – que as decisões individuais sobre a sexualidade perpassam o processo de reflexividade aqui descrito e que a estratégia de práticas de saúde em se centrar na responsabilização indi- vidual para a prevenção de práticas consideradas inconvenientes éinócua e artificial. Neste sentido, concordamos com os autores que a necessária difusão de informações e cuidado em saúde não podem prescindir do en- volvimento dos próprios segmentos aos quais se destina. E não se trata somente de “estimular a ‘consciência’ em relação a determinados compor- tamentos íntimos, mas de estimular a ‘reflexividade’ entranhada em um processo de cidadanização global e coerente”, comoexposto no referido prefácio (HEILBORN et al, 2006, p.25).
Por ser a sexualidade um fenômeno social, é possível aproveitar as ideias e as proposições das próprias comunidades para desenvolver ações educativas voltadas para a saúde sexual e reprodutiva que envol- vamtoda a família, por meio do apoio e da educação intergeracional. As tecnologias sociais despontam como suporte das práticas de saúde voltadas para a sexualidade por seu caráter eminentemente participati- vo e interacional. No entanto, não são técnicas neutras e aplicáveis aos
diferentes contextos. Há, portanto, que se estruturar e incorporar para- digmas para responder aos desafios aqui expostos.