for pressens observerende deltakelse
4.2 Innehar pressen en særstilling? 81
4.4.3 Forholdet til pressens anonymiseringsregler
C
om a popularização do implante intersticial de radio-isótopos na prós-tata (Iodo 125 e Paládio 103) a expectativa é que, em 2006, metade dos doentes com carcinoma da próstata localizado, seja submetido a bra- quiterapia prostática.
A difusão da técnica de braquiterapia por inúmeros centros levou ao desenvolvimento duma grande diversidade de técnicas mantendo-se aspectos nos quais a comunidade científica não tem conseguido consenso.
Numa tentativa de garantir a reprodução dos excelentes resultados dos centros pioneiros em braquiterapia prostática as diversas sociedades científicas produziram regras ou recomendações baseadas na literatura científica actualizada e na experiência de peritos.
São exemplo de entre outros:
“American brachytherapy society (ABS) recommendations for transperi-
neal permanent brachytherapy of prostate cancer” publicado no International
Journal of Radiation Oncology ]Nag et al. 1999].
“ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation
for localized prostate cancer” publicado no Radiotherapy & Oncology [Ash et
al. 2000].
“The American brachytherapy society recommendations for perma-
nent prostate brachytherapy postimplant dosimetric analysis” publicado no International Journal of Radiation Oncology [Nag et al. 2000]
Em síntese, as recomendações definem critérios de selecção de pacientes no sentido de obtenção da maior eficácia oncológica com o mínimo de efeitos secundários.
Há dois aspectos essenciais de selecção:
1. Identificação de doentes nos quais a braquiterapia seja susceptível de obter bons resultados oncológicos (sobrevivência livre de falência bioquí- mica aos 10 anos).
32 |Braquiterapia Prostática: Morbilidade Urinária e Sexual
2. Identificação de doentes menos susceptíveis de sofrerem a morbilidade do tratamento.
No ponto de vista da eficácia oncológica, a vantagem teórica da braqui- terapia sobre a radioterapia externa está no efeito de escalada de dose. De facto, dada a baixa energia das fontes radioactivas utilizadas (paládio 103 e iodo 125) é possível atingir doses muito elevadas na glândula prostática, sem lesar as estruturas vizinhas (próstata, bexiga e recto). A baixa energia leva a que o factor de atenuação do efeito da radiação pelos tecidos seja muito acentuado.
Isto significa que a doença extra-prostática é dificilmente controlada pelo implante de braquiterapia em monoterapia. Será necessário associar hormo- noterapia neoadjuvante e adjuvante ou radioterapia adjuvante (45 Gy).
Seguindo os nomogramas de risco de doença extracapsular (tabelas de Partin) definiram-se três categorias de risco baseadas no PSA, estádio clínico e soma de Gleason:
Doentes de baixo risco: candidatos a braquiterapia em monoterapia:
PSA<10 ng/ml e estádio clínico (T1 a T2a) e soma de Gleason inferior ou igual a 6
Doentes de risco intermédio: estes pacientes devem ser avaliados indi-
vidualmente segundo o número de biópsias positivas, localização tumoral ou presença de invasão perineural no sentido de se decidir associar hormo- noterapia neo e adjuvante ou radioterapia externa:
PSA entre 10 a 20 ng/ml ou estádio clínico superior a T2a e inferior a T2c ou Gleason igual a 7.
Doentes de alto risco: candidatos a multimodalidade terapêutica (bra-
quiterapia associada a radioterapia externa e a hormonoterapia neo e adju- vante) [Stone e Stock. 1999]:
PSA>20 ng/ml e estádio clínico igual ou superior a T2c e soma de Gleason 8, 9 ou 10. Os pacientes com mais de um critério de doença de risco inter- médio consideram-se de alto risco.
A selecção de pacientes baseia-se, tradicionalmente, no volume prostático, nos sintomas do aparelho urinário baixo e nos antecedentes cirúrgicos, prostáticos.
Volume Prostático
O volume prostático inferior ou igual a 35 ml é o ideal para braquite- rapia uma vez que a incidência de morbilidade e de retenção urinária são menores [Gelblum et al. 1999].
A retenção urinária pós-braquiterapia ocorre entre 1 a 10% dos casos sendo mais comum nos implantes efectuados em próstatas de maior volume
[Stone e Stock. 2002].
Mas é, sobretudo, a dificuldade técnica na realização da braquiterapia em próstatas volumosas que leva a que a maior parte dos técnicos considere
33 |A Braquiterapia Prostática
que próstatas de volume superior a 50 - 60 ml contra-indicam a realização da braquiterapia. Sugerem que o volume prostático seja reduzido com
hormonoterapia neoadjuvante [Ash et al. 2000].
Nas próstatas volumosas, o arco púbico pode interferir com a colocação das agulhas na periferia da glândula prejudicando a qualidade do implante. Por outro lado, nas próstatas de grande volume, a visualização da sua porção anterior é mais difícil.
A actividade utilizada para irradiar maiores volumes pode implicar doses mais elevadas sobre a uretra, recto e bexiga havendo o risco de maior morbilidade nestas situações [Stone e Stock. 2000].
Sintomatologia do aparelho urinário baixo (LUTS)
A avaliação da sintomatologia do aparelho urinário baixo (LUTS) através do questionário de sintomas “International Prostate Symptom Score” (IPSS) é a melhor forma de prever a morbilidade urinária pós-braquiterapia, desig- nadamente de retenção urinária:
Os pacientes com um IPSS inferior a 10 apresentam um risco baixo (10%) de retenção urinária ou de agravamento da sintomatologia urinária [Terk et al, 1998]. Quando o IPSS é superior a 20 o risco de retenção urinária ou de sintomas graves pós-braquiterapia é da ordem dos 30-40%.
Antecedentes de prostatectomia ou de ressecção transuretral da próstata
Os doentes com história anterior de ressecção transuretral prostática devem ser avaliados cuidadosamente. Uma grande loca de ressecção pode implicar não haver tecido prostático para sustentação das sementes impli-
cando perda de sementes comprometendo a eficácia terapêutica [Nag et al. 1999].
Pelo menos numa prespectiva teórica, estes pacientes estão sujeitos a uma maior morbilidade, nomeadamente risco de necrose uretral, aperto
da uretra e incontinência urinária [Grimm et al. 1997].
Diversas séries demonstram que RTUP prévia ao implante se acompanha de um risco de desenvolver incontinência urinária que pode atingir os 85%
[Talcott et al. 1999].
O mecanismo de incontinência está relacionado com a extensão da lesão uretral causada tanto pela radiação como pelo calor da ressecção, ambos provocando uma diminuição de fluxo sanguíneo com a consequente necrose superficial e fibrose uretral.
35 |A Braquiterapia Prostática