Os exames complementares de diagnóstico, independentemente da sua tecnologia, clas- sifi cam-se, por norma, em função da forma como os seus resultados revelam a gravidade da lesão: qualitativos (ex: raios X) e quantitativos (ex: DIAGNOdent®). Na presente secção,
são enumerados os principais meios para diagnóstico precoce que, por defi nição, deverão ter elevada sensibilidade face à especifi cidade, muito embora não estejamos na presença de uma enfermidade potencialmente grave. Com efeito, a Tomografi a de Coerência Óptica (OCT), o diagnóstico por ultra-sons (UCD) e a obtenção de imagens a partir de ondas com frequência de terahertz são secundarizados face aos restantes (Hall and Girkin 2004).
1.3.1. Radiografi a com técnica bitewing
O facto de emitir radiação ionizante não permite ser uma opção para os rastreios que pres- supõem uma avaliação sistemática. A utilização dos raios X com técnica bitewing, revela- se útil no diagnóstico clínico de lesões proximais quando a profundidade supera o esmalte (Murray and Shaw 1975). A perder o protagonismo de outrora, devido às suas propriedades físicas mas também pelas limitações no diagnóstico de cáries não cavitadas, principalmen- te nas faces oclusais (Ie and Verdonschot 1994; Haiter-Neto, Pontual et al. 2008), este mé- todo vem sendo preterido por outros, nomeadamente o uso de separadores ortodônticos para observação directa das faces proximais (exclusivamente para dentes decíduos) ou por métodos baseados em tecnologia que quantifi cam a luz fl uorescente emitida pelas super- fícies dentárias, na presença de luz laser (QLF).
1.3.2. Tomografi a computorizada de abertura sintonizada (TACT)
Este método, com pouco mais de uma década de existência, defi ne-se por ser semelhan- te a um método digital de raios X com vantagens complementares. Desde logo, tal como uma Tomografi a Axial Computorizada (TAC), permite a realização de secções radiográfi cas, em cortes transversais e, quando necessário, tem a possibilidade de reproduzir as mesmas imagens em três dimensões. Esta última característica faz deste aparelho, segundo alguns autores, um método mais exacto para o diagnóstico de cárie, nomeadamente das cáries se- cundárias (Young, Lee et al. 2009) embora, tal como os raios X, não aplicável em rastreios.
1.3.3. Transiluminação simples
É do conhecimento da prática clínica que, o facto de se fazer incidir luz na cavidade oral, por vezes refl ectida pelo espelho intra-oral, melhora-se a detecção de selantes de fi ssura, restaurações em compósito e cáries proximais mesmo sem aparente cavitação.
As características moleculares do esmalte hígido conferem-lhe alguma capacidade de di- fusão da luz, sendo que uma parte será refractada e sairá por outros locais que não o de entrada, através de sucessivas alterações de direcção, resultante do seu Índice de refracção (IR) ser de 1,62. O remanescente de energia que, neste caso, é desprezível, será absorvido sob a forma de calor. A cor esbranquiçada dos dentes deve-se à presença da dentina e em particular, ao fenómeno da difusão. Assim, as lesões acastanhadas explicam-se pela elevada absorção de energia devido à presença de pigmentações, ao contrário das lesões brancas do esmalte que se caracterizam por elevada difusão. Nestas a luz chega a ser qua- se totalmente refl ectida sem penetrar na dentina, sendo tanto maior quanto a superfície dentária estiver desidratada, adquirindo elevada densidade – opacidade, pela maior dife- rença nos IR dos diferentes meios (ar - esmalte ou água - esmalte). Da mesma forma, cáries proximais não cavitadas, em função do seu preenchimento e da sua desmineralização re- velam IR superiores face ao esmalte externo, ou até elevado grau de absorção, difi cultando a propagação da luz no seu interior e, assim, facilitando o seu diagnóstico.
1.3.4. Transiluminação por fi bra óptica (FOTI)
Este método, descrito em 1985 por Mitropoulos (Vaarkamp, Bosch et al. 2000), consiste na transmissão de luz intensa (150 Watts) através de uma sonda de 0,5 mm de diâmetro co-
nectada a um cabo de alimentação de fi bra óptica. Por norma, é utilizado como auxiliar de diagnóstico da cárie dentária, nas superfícies proximais. Aplica-se nestas superfícies, por vestibular e, diagnostica-se, qualitativamente, por oclusal, a existência de sombras ou es- curecimentos acinzentados, no caso de lesões de esmalte, e manchas laranja-acastanhadas ou azuladas, na presença de lesões em dentina. A sensibilidade, de 50 a 85%, e a especifi - cidade, de 95%, deste método em dentes defi nitivos, são variáveis na opinião de diferentes autores quando são utilizados os raios X como método-padrão (Verdonschot and Angmar- Masson 2007). Em dentes defi nitivos de crianças, este método foi comprovadamente mais sensível que o método visual (clínico) e mais específi co que os raios X na detecção de cáries proximais (Mialhe, Pereira et al. 2009). É um precioso auxiliar do método clínico, na detecção de cáries proximais, embora não divergindo de forma signifi cativa dos raios X (Mialhe, Pereira et al. 2009). Por outro lado, com o ponto de corte de decisão ao nível da cárie dentinária, este método e as radiografi as bitewing revelam igual especifi cidade, embora, esta últimas apresentem maior sensibilidade (Vaarkamp, Bosch et al. 2000). Não obstante serem escassos, e se reportem essencialmente a estudos in vitro, os resultados des- ta tecnologia, no diagnóstico de cáries em faces oclusais, não sendo consensual, apresenta melhor desempenho que os raios X ou o método visual (Ie and Verdonschot 1994).
Em 1975, Spitzer & Ten Bosch, aplicaram à tecnologia FOTI, um cabo de fi bras ópticas receptoras e um monitor óptico para se quantifi car o grau de difusão da luz, embora só utilizado na análise de superfícies lisas e que viria a ser a precursora de uma nova tecno- logia. Os valores obtidos apresentaram uma correlação linear de Pearson (r) de 0,7 com a profundidade histológica da cárie, e de 0,67 com a perda mineral, por unidade de área na região mais profunda da lesão (Verdonschot and Angmar-Masson 2007).
1.3.5. Imagem digital por transiluminação com fi bra óptica (DIFOTI)
Esta tecnologia, derivada da FOTI, consiste na integração de uma câmara intra-oral possibi- litando a captura de imagens e visualização em ecrã, para gravação e posterior diagnóstico. Apesar do diagnóstico se basear numa interpretação subjectiva (Zandoná and Zero 2006), estudos indicam maior sensibilidade desta técnica comparada com o exame radiográfi co na detecção de cáries nas faces oclusais, proximais e superfícies lisas. É um método que evidencia aceitáveis níveis de exactidão quando avaliado em estudos in vitro, utilizando métodos histológicos como métodos padrão (Stookey and Cabezas 2001).
1.3.6. Tecnologia QLF
Este método baseia-se na fl uorescência3 natural que o esmalte dentário e a dentina eviden-
ciam, quando os seus componentes orgânicos, crómoforos, são estimulados por luz de cor azul-esverdeada, com comprimento de onda de 488 nm (Zandoná and Zero 2006). Um dos aparelhos comercializados consiste numa câmara intra-oral que emite uma luz azul com comprimento de onda de 290 a 450 nm, ligada a um computador com programa informático apropriado com o objectivo de quantifi car a luz refl ectida por fl uorescência das porfi rinas naturais (Zandoná and Zero 2006). Simultaneamente, com base numa lógi- ca correlacional, o programa informático permite demonstrar a área, a profundidade e o volume da lesão; estas duas últimas grandezas a partir da percentagem de fl uorescência perdida. Permite também, a vantagem de memorizar as imagens e os parâmetros a elas associados que, baseado em estudos in vitro, são divergentes segundo os autores, embora manifestando boa correlação entre a perda de fl uorescência natural, a profundidade, o tempo de desmineralização da lesão ou ambos (Zandoná and Zero 2006). O grau de con- fi ança mediante resultados positivos (VPP) ou negativos (VPN) é divergente quando se trata de superfícies oclusais ou de superfícies lisas, quando se aplica nas regiões com aparelhos ortodônticos ou nas proximidades de restaurações para diagnóstico de cáries secundárias (Pretty, Smith et al. 2003a; Pretty, Smith et al. 2003b). Este método, muito promissor na avaliação da actividade da cárie, é igualmente útil na detecção de cáries precoces, não obstante, na presença de manchas dentárias, placa bacteriana, lesões de fl uorose ou hi- pomineralizações, poder apresentar elevada probabilidade para produzir estimativas de profundidade da lesão, enviesadas por excesso.
1.3.7. Tecnologia de fl uorescência a laser (LF)
O DIAGNOdent® é um instrumento que se baseia na fl uorescência por tecnologia laser e
permite a detecção de cáries precoces. Evolutivamente, conhecem-se duas versões que se diferenciam ergonomicamente. A tecnologia de que depende consiste na emissão de luz infra-vermelha (=655 nm) que é transmitida desde o aparelho até a uma ponta, através de fi bras ópticas. A fl uorescência emitida pela superfície dentária cariada, é recepcionada e reconduzida ao aparelho por fi bras colocadas perifericamente às anteriores, sendo quan-
3 Fluorescência é o fenómeno que consiste na reflexão de uma luz com maior comprimento de onda do que a original e é proporcional à quantidade de material que a produz. Na estrutura dentária, a fluorescência está também, associada à sua desmineralização e à existência de porfirinas.
tifi cada numa escala de 0 a 99 pontos que é proporcional à quantidade de material que a produz (Francescut and Lussi 2003). Diferentes autores concluíram, divergentemente, pela utilidade deste método na detecção de cáries precoces em superfícies lisas (Bader and Shugars 2004; Zandoná and Zero 2006). Uma das desvantagens apontadas reside na possi- bilidade de sobrestimar as lesões precoces, quando na presença de hipomineralizações ou lesões de fl uorose dentária, ou mesmo quando a avaliação se efectua nas fossas centrais ou proximais da face oclusal. Os dentes de indivíduos idosos, fruto da perda de esmalte, po- dem levar a uma menor efectividade (Zandoná and Zero 2006). À semelhança do método anterior, a análise com este aparelho depende da higiene dentária pois, a placa bacteria- na, devido à existência de protoporfi rinas resultantes da lise bacteriana (Verdonschot and Angmar-Masson 2007), o tártaro, os resíduos alimentares e as manchas dentárias podem originar resultados superiores. Pela mesma razão, o uso prévio de determinadas pastas profi lácticas pigmentadas estão contra-indicadas e tal como os compósitos manchados ou com margens pigmentadas reproduzem resultados falso-positivos. Está demonstrado, por evidência científi ca (Lussi, Megert et al. 2001), que o ponto de corte para a existência de cáries oclusais dentinárias em dentes hidratados, se situa entre os 16 e os 20 pontos (30, segundo o fabricante), apresentando excelente reprodutibilidade intra e inter-examinado- res, Kappa (K> 0,7) (Verdonschot and Angmar-Masson 2007).
Estudos in vitro e in vivo (Bader and Shugars 2004) demonstraram que este método apre- senta uma sensibilidade entre 0,8 e superior a 0,9, na presença de cáries oclusais em den- tina de dentes defi nitivos e, uma especifi cidade ainda mais variável com valores inferiores a 0,7 mas podendo atingir o valor máximo. Segundo o mesmo autor, e baseado numa meta-análise de estudos in vitro, os resultados são peremptórios ao concluírem pela maior sensibilidade e menor especifi cidade do DIAGNOdent® em relação ao método visual para
detecção de cárie. A sensibilidade, segundo o fabricante, é, por norma, superior à especifi - cidade, conferindo-lhe elevada fi abilidade na confi rmação de dentes saudáveis quando se analisam as superfícies oclusais. Na detecção de cáries oclusais ao nível do esmalte (Bader and Shugars 2004) verifi cou-se, em estudos in vitro, menor sensibilidade, sempre inferior a 0,8 que especifi cidade. Embora, considerando as cáries oclusais, independentemente da estrutura afectada, se prognostique o inverso, mas de forma inconsistente.
Quando comparado este método com a radiografi a bitewing, a RPb+ é favorável ao primei-
ro 13,3/1,7 na presença de lesões de esmalte e, ligeiramente favorável ao segundo 4,8/5,3 nas lesões dentinárias (Zandoná and Zero 2006). Esta tecnologia é potencialmente útil para monitorizar mudanças de actividade de cárie (Bader and Shugars 2004), embora ainda ca-
reça de maior evidência a possibilidade de uma relação entre os valores apresentados por este aparelho e a profundidade da lesão, nomeadamente nos dentes defi nitivos (Francescut and Lussi 2003).
1.3.8. Medida de resistência eléctrica (ERM)
Os corpos caracterizam-se pela capacidade, maior ou menor, de se deixarem atravessar pela corrente eléctrica – condutividade. O esmalte maduro tem menor condutividade que o esmalte imaturo e este, por sua vez, tem menor que a dentina. Tal facto, resulta da exis- tência de diferenças de hidratação dos tecidos e da sua composição molecular. Pelo con- trário, a impedância, refl ecte a capacidade dos corpos resistirem à passagem da corrente eléctrica. O esmalte dentário quando cariado apresenta um aumento de porosidade que se vê preenchido pelos fl uidos orais, enriquecendo a estrutura do esmalte em iões, fundamen- tais à condução da corrente eléctrica e assim diminuindo a sua impedância (Longbottom and Huysmans 2004).
Existem equipamentos capazes de medir a resistência eléctrica (ECM) que se utilizam para avaliar o diferencial de impedância entre as faces dentárias oclusais e outra região, como a pele (Huysmans, Kuhnisch et al. 2005).
Em investigação, in vitro, comprovou-se que o método ECM apresenta uma reprodutibili- dade intra e inter-examinador, de 69% e 62%, respectivamente, uma sensibilidade média de 57% e uma especifi cidade de 85% na detecção de cáries dentinárias em dentes sem sinais de cavitação ou perda da integridade do esmalte (Kuhnisch, Weltzein et al. 2006). Tal como com o DIAGNOdent®, o ECM, no que respeita à actividade de cárie, só permite
detectar as suas alterações.