En konseptuell forståelse av utviklingen av persontilpasset medisin

Nos primeiros dias após AVC agudo, cerca de 20-50% dos doentes apresentam temperatura acima de 37,5°C, 68% dos doentes com glicémias elevadas, bem como 37-78% dos doentes com disfagia, traduzindo um aumento da morbidade e mortalidade e aumento da lesão isquémica (Middleton et al., 2011). A febre, a hiperglicemia e a disfagia estão reconhecidamente associadas a prognósticos clínicos desfavoráveis após a ocorrência de um AVC. Em 2009, foi publicado um estudo realizado na Austrália, com o objetivo de desenvolver e estudar uma intervenção baseada nas equipas multidisciplinares para a gestão da febre, hiperglicemia e disfagia. Constataram que, apesar de recomendado, estas não são bem monitorizadas e geridas na fase de admissão do AVC agudo, comprometendo a situação clínica do doente (Middleton et al., 2009).

Drury et al. (2014) constataram que são necessárias mudanças urgentes na monitorização e tratamento da febre (com a administração de antipirético) e hiperglicemia (com administração de insulina), nos doentes com AVC agudo, bem como um melhor rastreio da disfagia, incluindo uma avaliação posterior por um terapeuta da fala.

No seguimento destes estudos, foi desenvolvido o projeto Quality in Acute Stroke Care (QASC), com o objetivo de desenvolver e implementar uma intervenção multidisciplinar, de iniciativa de Enfermagem, baseada em evidência científica para gestão da febre, hiperglicemia e disfunção na deglutição em doentes após acidente vascular cerebral agudo. Foi realizado um ensaio controlado randomizado em cluster, em New South Wales, na Austrália, com 19 unidades de AVC (tipo A e B) com 1696 participantes, com diagnóstico de AVC. Formaram um grupo de controlo (com 9 unidades de AVC) e um grupo (10 unidades de AVC) ao qual foi aplicado o protocolo desenvolvido (Middleton et al., 2011).

O Protocolo FeSS (Fever, Sugar e Swallow) implicou a monitorização e tratamento da febre e da hiperglicemia nas primeiras 72 horas de internamento, bem como o rastreio da disfagia nas primeiras 24horas da admissão à UAVC e posterior referenciação para Terapia da Fala quando detetadas alterações no rastreio. Foram realizados workshops nas instituições participantes, com identificação de barreiras e dificuldades e programas de formação aos profissionais.

23% Hemicraniectomia 1% Aspirina 5% Unidades de AVC 10% Trombólise <4,5 horas 31% Terapêutica Endovascular (rt-PA + trombectomia) 15,7% Intervenção FeSS

Com a análises dos dados recolhidos, conseguiram demonstrar que implementação de protocolos clínicos na gestão da febre, hiperglicemia e deglutição (protocolo), após o AVC, diminuiu a morte e a dependência em 15,7% (através do mRS) aos 90 dias após o AVC. Verificou-se uma redução nas temperaturas médias, redução dos níveis médios de glicose e melhoria na aplicação dos rastreios da deglutição. Houve também uma redução não significativa da duração da estadia hospitalar em dois dias. Este estudo fornece evidências de que uma melhor gestão da febre, hiperglicemia e deglutição em doentes com AVC agudo, durante as primeiras 72horas de admissão nas Unidades de AVC, pode resultar na diminuição da morte e dependência (Middleton et al., 2011).

Quando se compara o significado clínico na diminuição do risco de morte ou dependência da intervenção do Protocolo FeSS com os restantes tratamentos existentes para o AVC agudo, verifica-se uma redução do risco absoluto superior à da aspirina nas primeiras 48 horas bem como dos cuidados em UAVC e até mesmo a trombólise até as 4,5horas (Figura 2). Também será importante referir que o número necessário para tratar (NNT, para evitar uma morte) foi de 6,3, valor inferior aos restantes tratamentos: fibrinólise (NNT 8 a 14), aspirina (NNT 79-84) e as Unidades de AVC (NNT – 26). (Dhamija & Donnan, 2007; Middleton et al., 2011; Sandercock-Peter, Carl, Chiun, & Emanuela, 2014).

Figura 2 – Significado clínico dos diferentes tratamentos para o AVC, tendo em conta a redução de risco absoluto

Em 2016, Middleton et al., publicaram um artigo sobre o benefício da propagação e replicação das medidas aplicadas com o projeto QASC, através da realização de um estudo do tipo pré-teste e pós-teste, denominado QASCIP (QASC Implementation Project). Concluíram que a intervenção de Enfermagem na fase aguda melhora os resultados a longo prazo nos doentes, ao nível da morte e dependência. Com este projeto, foi possível comprovar que a intervenção multidisciplinar com iniciativa na equipa de Enfermagem, pode fazer a diferença para os doentes com AVC agudo, com potencial benefício a longo prazo, após a alta das UAVC, através da adoção destes protocolos como rotina nos cuidados prestados pelos Enfermeiros na fase aguda. (Middleton et al., 2017, 2019). É uma das poucas intervenções comprovadas de Enfermagem conhecidas por reduzir a morte e a dependência, pelo que se recomenda a inclusão dos protocolos FeSS nas diretrizes para o AVC (Ylikotila et al., 2017).

Mais tarde, em 2019, Purvis et al. analisou a adesão aos protocolos FeSS ao longo dos diferentes anos (2013, 2015 e 2017), tendo em conta a inclusão das intervenções na gestão da febre, hiperglicemia e rastreio da disfagia nas diretivas nacionais na Austrália para o AVC. Verificaram que houve uma maior adoção das principais intervenções do protocolo FeSS com a inclusão das mesmas nas diretivas australianas.

Não sendo um ensaio clínico, o protocolo FeSS tem vindo a ser alargado a nível internacional, nomeadamente na Europa, promovido como QASC Europa, com apoio da ESO e pela Angels Initiative, com o intuito de incentivar a monitorização da qualidade dos cuidados no AVC nos diferentes países/hospitais da Europa. Em junho de 2019, a Unidade de Cuidados Agudos Polivalente do Centro Hospitalar de Leiria iniciou a sua participação no referido projeto QASC, sendo o ponto de partida para a realização do presente trabalho de investigação.

Conforme é possível analisar no Anexo I, após a manifestação de interesse por parte da instituição hospitalar e assumida a participação do estudo, com as devidas autorizações por parte do Conselho de Administração e Centro de Investigação e com o recrutamento do centro de ensaio (Etapa 1 e 2), procede-se a auditoria base (Etapa 3). Nesta etapa, é solicitado aos hospitais participantes a recolha de dados relativos a 40 a 100 doentes com

AVC, internados na unidade AVC. Os dados serão introduzidos na plataforma RES-Q (base dados internacional promovida pela ESO) e posteriormente facultados às instituições.

Após a conclusão da auditoria base, responde-se a um questionário organizacional (Etapa 4) e inicia-se a implementação do protocolo FeSS (Etapa 5 e 6). Nesta fase, são realizadas formações às equipas com workshops multidisciplinares, para apresentação e discussão dos protocolos, identificação de barreiras/dificuldades e definição de planos de ação. Ao longo deste processo, são realizados momentos de auditoria de acompanhamento por parte da equipa do Projeto QASC bem como pela consultora da Angels Initiative, para validar a fiabilidade dos dados, bem como auxiliar na concretização do projeto e dos protocolos. Na Etapa 7, três meses após a implementação dos protocolos, procede-se à auditoria de acompanhamento, recolhendo dados relativos a mais 40 a 100 doentes com AVC, a fim de verificar os resultados obtidos com as alterações instituídas com o protocolo. No final, é disponibilizado um relatório final e recomendações por parte da equipa do Projeto QASC.