Um behaviorista radical entende por “formulação comportamental” uma análise funcional de comportamentos e contingências de reforço, a partir dos quais se tornará possível uma descrição de relações funcionais estabelecidas com o ambiente interacional, levando-se em conta a história pessoal de reforço e o repertório comportamental do indivíduo. Isso torna possível ao analista do comportamento empreender uma descrição, análise, articulação e integração dos padrões comportamentais, dentro de uma abordagem contextual e funcional de tais comportamentos. Hipóteses são levantadas, antecedentes e conseqüentes são pesquisados, variáveis são investigadas e contingências descritas, na busca de uma maior previsão e “controle” das condições em que um determinado fenômeno adquire todo um contexto de ocorrência e prevalência.
A prática clínica costuma revelar ao psicólogo que as queixas iniciais que sobressaem nos primeiros encontros nem sempre convergem com a demanda do que de fato costuma ser preciso abordar e trabalhar. A descrição da forma como o “caso Murilo” foi abordado em consultório, apresentada logo a seguir, está organizada por tópicos que recorrem, em grande parte, ao emprego de verbos no infinitivo, buscando-se manter a descrição do caso no tempo presente. Esta opção visa ilustrar ao leitor não apenas a forma segundo a qual, enquanto psicólogo, organizei as análises e intervenções clínicas, mas transmitir uma idéia do trabalho que efetivamente foi realizado com Murilo, uma vez que muitos dos objetivos terapêuticos listados a partir da configuração da demanda inicial foram efetivamente trabalhados e, em grande parte, alcançados, nos mais de vinte encontros com Murilo – o que nem sempre ocorre com todos os pacientes atendidos.
Convido, pois, o leitor a pensar, olhar e participar do caso como um psicólogo de abordagem comportamental – havendo de se valer, para tanto, dos conceitos behavioristas previamente apresentados. O caso clínico está organizado em uma breve descrição de dados pessoais de Murilo e de dados técnicos do atendimento, logo convergindo tanto nas queixas iniciais trazidas pela mãe quanto nas do próprio paciente. Apresento, também, minha própria visão da demanda do trabalho a ser realizado e de breves históricos de dimensão familiar, afetiva, social, acadêmica e médico-psicológica que contextualizam melhor o caso e o conduzem a uma formulação comportamental e análise funcional de perspectiva behaviorista radical para sua compreensão inicial – ou primeiro olhar, conforme assim abordei a camada, ou viés psicológico lançado sobre o caso.
a) Descrição comportamental do caso “Murilo”
Dados Pessoais de “Murilo” (nome fictício): • Nome: M. (sexo masculino).
• Idade: 16 para 17 anos de idade ao início do atendimento. • Estado civil: solteiro.
• Escolaridade ao início do tratamento: 2º grau incompleto, estudante do 2º ano do ensino médio de uma escola particular do Distrito Federal. • Profissão: Estudante de uma renomada instituição privada de ensino.
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Situação sócio-econômica: Filho primogênito de uma família de classe média-alta. Possui uma irmã 3 anos mais jovem que ele.Dados Técnicos do atendimento:
• Data do início do atendimento: Novembro de 2004.
• Número de sessões efetivamente atendidas: 21, em freqüência semanal (sempre quando possível), sessões com 50 min. de duração. • Data do último atendimento prestado: Junho de 2005.
• Encerramento do atendimento: Pouco tempo após uma sessão realizada com os pais de Murilo (sem sua presença, embora sob seu conhecimento), a mãe comunicou-se pelo telefone com o psicólogo informando que a família decidira por um outro tipo de tratamento, na linha médica, o qual incluiria uma possível internação em um programa para “alcoolistas”32. A partir de então, o contato com Murilo foi abruptamente encerrado, voltando a ocorrer somente quando da intenção de realização da pesquisa, cerca de 1 ano depois, quando da necessidade de obtenção de um “Termo de Consentimento Livre Informado” para a realização do estudo de caso que embasaria esta dissertação de mestrado.
Queixas da mãe de Murilo:
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O envolvimento de Murilo com o consumo descontrolado de bebidas alcoólicas e os respectivos prejuízos causados a saúde do filho.•
O desgosto que Murilo tem causado à família através de suas atitudes e comportamentos descontrolados.•
As más e preocupantes influências dos colegas de Murilo.•
Uma redução no rendimento escolar de Murilo.
32 Ao reencontrar Murilo para sondá-lo, meses após o encerramento de nosso trabalho conjunto, sobre a possibilidade de usar o material de seu caso em minha pesquisa de mestrado, perguntei a ele sobre se essa aludida “internação médica em um programa para alcoolistas” havia de fato ocorrido. Ele me disse que não e que talvez tenha sido essa a forma que seus pais encontraram para encerrar o tratamento dele comigo. Compartilhou, ainda, que ficou com muita vergonha com todo o ocorrido, já que estava gostando do atendimento prestado e, que, se
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Dificuldades de relacionamento entre mãe e filho.•
Indefinições nas iminentes escolhas vocacionais de Murilo.Queixas de Murilo:
• Dificuldade de controlar o consumo de bebidas alcoólicas. • Dificuldade de expressar o que sente.
• Não saber se adaptar e lidar bem com as mudanças. • Sentir-se facilmente influenciável por terceiros.
• Incertezas quanto a qual curso/profissão escolher quando for entrar na universidade.
• Não conseguir vencer a timidez; sensações de travação e sentimentos de inadequação; não conseguir “arrozar33 direito as minas”.
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Dificuldades de relacionamento afetivo com a mãe.b) Demanda e objetivos terapêuticos
Demanda terapêutica (na visão do psicólogo):
• Trabalhar a questão da baixa assertividade de Murilo em expressar o que sente; discutir as implicações de sua timidez para os seus relacionamentos inter-pessoais, sobretudo com as mulheres (inclusive a mãe dele);
• Desenvolver um treinamento de auto-confiança e habilidades sociais para que Murilo possa prescindir de agentes externos (a exemplo da ingestão de bebidas alcoólicas) nas abordagens inter-sociais e nos estados privados vivenciados sob o efeito do álcool.
33 Conforme explicado por Murilo, entende-se pela gíria “arrozar” a aproximação, o cortejo e as investidas mais diretas que demonstrem interesse e vontade de desenvolver relações mais íntimas com outras pessoas. No caso de Murilo isso implicava em se aproximar das meninas por quem se sentia atraído, numa tentativa de estabelecer um contato físico inicial, que não necessariamente o “ficar” imediato.
• Discutir e desenvolver uma estratégia para trabalhar a questão da dificuldade de auto- controle, aprimorando a capacidade de auto-observação (através da promoção de uma maior discriminação de estímulos), auto-descrição e autoconhecimento.
• Desenvolver estratégias de enfrentamento para Murilo deixar de ser tão facilmente influenciado por terceiros, a partir de um trabalho de desenvolvimento de habilidades sociais. • Trabalhar conceitos como: mudança, adaptação, desconhecido, discernimento, liberdade, responsabilidade, risco, perigo, probabilidade, escolhas, auto-controle, auto-conhecimento, autonomia, regras e auto-regras, etc.
• Reformular a percepção e atribuição da mãe de Murilo quanto à “depressão pós-parto” relatada ser tomada como agente causal das dificuldades de relacionamento entre mãe e filho (conforme a visão dela), e de muitos dos problemas atuais de Murilo;
• Avaliar uma possível ação de regras e auto-regras na história de vida de Murilo, de modo a se avaliar o efeito de uma provável insensibilidade a determinadas contingências sob a ação de tais regras;
• Promover uma maior variabilidade comportamental e o aumento de repertórios de avaliação e controle, de modo a se desenvolverem estratégias de enfrentamento realistas e condizentes às contingências às quais Murilo provavelmente continuará a se expor;
• Efetuar um trabalho de orientação vocacional que leve Murilo a desenvolver uma avaliação de uma série de possíveis profissões a seguir, a partir de um estudo inicial de múltiplos campos de atuação e da discussão de seus respectivos conteúdos curriculares, bem como da realidade de mercado das profissões escolhidas. Para tanto: (a) incentivar Murilo a obter, analisar e comentar as grades curriculares de uma série de cursos; (b) pesquisar na Internet quais as possibilidades laborais e as condições do mercado de trabalho para cada uma das
profissões que de uma forma ou de outra lhe despertam interesse; (c) Instigá-lo a conversar com diretores de departamentos e coordenadores de cursos universitários, professores e profissionais já inseridos no mercado de trabalho, de modo a tirar dúvidas e melhor informar- se sobre a realidade do mercado de trabalho; (d) discutir os prováveis ambientes de trabalho e todo um provável contexto espaço-temporal que sejam inerentes as profissões selecionadas (estimulá-lo, na medida do possível, a visitar uma série de ambientes profissionais e expor-se a diversas contingências laborais das carreiras de seu interesse); (e) avaliar com Murilo, para as profissões que lhe sejam mais atraentes, quais os esquemas de reforçamento, as prováveis contingências de reforço e toda uma série de implicações de uma determinada escolha profissional; (f) discutir com Murilo seus argumentos de rejeição ou de atração por uma ou outra profissão, de modo a se avaliar se determinadas regras não podem estar impedindo, quando não iludindo, uma visão mais ampla e realista de determinados campos de estudo e atuação profissional; (g) motivar Murilo a pesquisar numa biblioteca universitária o conteúdo dos livros textos básicos utilizados pelas áreas de seu interesse ou repulsa.
• Levar em consideração o fato de Murilo declarar que ainda não teve relacionamento sexual, mas que sente vontade e que pode não demorar muito para que isso aconteça (mesmo havendo ele transmitido a idéia de que “Vai rolar quando tiver de ser...”), tornando-se oportuno, para não dizer necessário, avaliar os conhecimentos de Murilo com relação a princípios básicos de educação sexual.
Objetivos Terapêuticos:
Em meus atendimentos clínicos costumo definir, em conjunto com o paciente, os
objetivos terapêuticos a serem enfocados na terapia, o que tende a ocorrer ao longo das
dentro de um viés behaviorista radical – que aquela efetivamente utilizada com o paciente em consultório, tais objetivos estariam assim resumidos para o caso Murilo:
• Buscar evitar ao máximo o consumo descontrolado de bebidas alcoólicas. Efetuar um registro e coleta dos relatos de Murilo sobre o seu consumo semanal de álcool – tanto no tipo de bebida consumida, quanto na forma, função, efeitos e contexto do consumo.
• Estabelecer um “compromisso” de Murilo em evitar, a partir do início dos atendimentos clínicos, chegar ao estado caracterizado como de “bebedeira”, no qual a perda do controle implica em sérios prejuízos à sua saúde e reações em seus familiares (Murilo não foi proibido pelo psicólogo de continuar a beber);
• Desenvolver um treinamento de gradual auto-observação, auto-controle e aprendizagem, de modo a que o paciente possa antecipar, analisar e compreender os antecedentes e conseqüentes de seus comportamentos.
• Ao desenvolver um aprendizado sobre como evitar o consumo de bebidas alcoólicas levar em conta que, caso isso não aconteça e o paciente continuar a se expor a contingências em que o consumo de álcool ocorre, há de se avaliar de que forma Murilo poderia estar “aprendendo a beber”, de uma forma responsável e auto-controlada, objetivando-se tanto a redução da quantidade e freqüência, como uma reflexão sobre a forma e a finalidade segundo a qual a bebida é ingerida, de modo a que Murilo não mais atinja o estado em que perde o controle sobre as próprias funções corporais e coloca sua vida em risco.
• Observar e discutir, no que se refere ao consumo de bebidas alcoólicas, questões como: a qualidade, a freqüência, a intensidade e a absorção do álcool pelo organismo. Pedir a Murilo que elabore um registro semanal de seu “padrão de consumo e contexto de uso do álcool”.
• Promover ampliação dos repertórios de auto-responsabilidade e maturidade, com vistas a favorecer uma oportuna generalização de tais repertórios para as demais contingências de exposição ao risco (a independência e autonomia de Murilo foi reforçada pela postura e forma como o caso foi abordado pelo psicólogo).
• Ao desenvolver estratégias de enfrentamento que minimizem os prejuízos à saúde do paciente, quando de uma eventual exposição a contingências de consumo de bebidas alcoólicas, considerar e trabalhar a questão do quão reforçadores são para Murilo os seus amigos, os estados vivenciados pela alteração da consciência e as saídas nos finais de semana. • Levar em consideração a questão da co-variação de comportamentos e práticas de risco, sobretudo ao se ter em conta a proximidade do momento da iniciação sexual e do padrão de diversão dos jovens da classe social de Murilo.
• Trabalhar com Murilo o papel desempenhado por determinadas “convenções sociais” e supostos pequenos “ritos de passagem/transição”, de modo a que ele recontingencie sua relação com a bebida e com os esquemas de reforçamento a que se submete quando está com os amigos;
• Levar Murilo a desenvolver maior auto-confiança e auto-controle de modo a que ele não dependa somente do álcool para sentir-se mais espontâneo e disposto a “chegar junto das meninas”;
• Buscar uma maior aproximação dele com a mãe, estimulando-o a expressar claramente argumentos e sentimentos sempre que ele julgue importante discordar (ou mesmo concordar) de uma determinada postura, opinião ou decisão dos pais;
• Estimular Murilo a pedir que os pais compartilhem de experiências e relatos de suas próprias histórias de vida, numa tentativa de que participem dos próprios enfrentamentos que deram a contingências que guardam semelhança às vividas por Murilo;
• Discutir a questão da realização de um trabalho de orientação vocacional (uma vez que Murilo precisadefinir, em um curto espaço de tempo, uma escolha profissional a seguir, pois logo terá de preencher o formulário integrante do processo seletivo de ingresso na faculdade, no qual deve indicar o curso universitário ao qual irá concorrer).
c) Contextualização do caso Murilo (históricos do paciente)
Para um melhor entendimento do atendimento prestado a Murilo, apresento uma série de históricos que aportam informações relevantes ao caso.
Histórico Familiar
:
• Filho de uma família da alta classe média, Murilo reside com os pais em um amplo apartamento, havendo relatado ter “um bom relacionamento com a família”, embora um pouco distante da mãe, com quem disse ter maior dificuldade de expressão.
• Tem uma irmã 3 anos mais jovem, de 13 anos de idade, com quem diz se relacionar bem, embora não tenham muitos pontos de interesses convergentes em função da diferença de idade.
• Murilo é bastante cobrado pelos pais com relação aos estudos e à construção de um promissor e bem sucedido projeto de futuro. Seus pais manifestam, com reiterada freqüência, sua preferência quanto a Murilo seguir a carreira médica ou jurídica, devendo se dedicar, portanto, ainda mais ao bom desempenho acadêmico nos estudos, mesmo que isso signifique para Murilo o ter que ocupar com o estudo a maior parte de seu tempo extra-escola.
• Os pais de Murilo relataram que há, e já houve, casos de parentes próximos de ambas as famílias que padeceram de severos transtornos causados pelo alcoolismo. Daí sua grande preocupação com uma alegada maior pré-disposição genética de risco de alcoolismo por parte do filho. Ambos os pais demonstraram uma nítida visão médico-patológica do envolvimento do filho com o álcool.
Histórico Afetivo:
• Ao início do tratamento Murilo disse “não namorar”, mas que já “ficou bastante”.
• Dá-se bem com o pai, embora de vez em quando o ache um pouco bobo na repetição de brincadeiras previsíveis e insistentes, a ponto de Murilo irritar-se com certa freqüência. • Diz que bebe para “se animar, para vencer a timidez”.
• Não costuma demonstrar o que sente para ninguém.
• É muito vulnerável ao “reforçamento social” do seu grupo de pares.
• Percebe-se tímido, travado e inadequado nas situações em que gostaria de se aproximar mais de meninas de seu interesse.
• Descreveu-se uma pessoa observadora dos outros, um bom amigo e um bom filho.
Histórico Social:
• Tem o costume de viajar com os amigos nas férias, ficando hospedado em apartamentos ou quartos de hotéis independentes dos pais.
• Costuma ser eleito representante de turma e se percebe como um bom “conselheiro” para os amigos. É querido pelos amigos e dispõe de uma ampla rede de relacionamentos sociais. • Após concluir o 1º ano do ensino médio, saiu de uma tradicional instituição de ensino da rede particular e foi para outra, uma mudança descrita como “de lenta adaptação”.
• Pratica esportes nos quais se destaca e estuda idiomas, para os quais apresenta facilidade e interesse no aprendizado.
• Costuma sair nos finais de semana com um grupo de pares da mesma faixa etária, alunos da mesma escola em que estuda, bem como com alguns amigos da sua antiga escola e amigos da quadra na qual reside.
• Freqüenta eventos sociais, dos quais pode-se destacar uma alta freqüência de “churrascos” em finais de semana, festas e reuniões entre amigos, nos quais costuma ocorrer o consumo de altas quantidades de bebidas alcoólicas.
• Apresenta um bom repertório de comunicação, articula bem as idéias e revela uma personalidade inteligente e muito perspicaz.
Histórico Acadêmico:
• Estuda em uma renomada instituição da rede particular de ensino do Distrito Federal. • É excelente aluno, destacando-se, com freqüência, entre os melhores desempenhos acadêmicos da escola.
• Revelou-se preocupado com o seu rendimento no PAS (Programa de Avaliação Seriada do Distrito Federal), programa que possibilita o ingresso direto de alunos do ensino público e privado na Universidade Federal de Brasília (UNB) sem passar pelo vestibular, a depender da pontuação obtida ao longo de três grandes provas anuais aplicadas no 2º grau escolar.
• Há uma expectativa dos pais quanto a que ele curse medicina ou uma profissão tida como “mais sólida”, na qual “nunca se passe fome”. Parece haver por parte de seus pais, contudo, uma aceitação inconformada quanto a outras possibilidades que Murilo vier a escolher, desde que ele passe numa boa universidade federal.
• Após algumas sessões de orientação vocacional, ao longo do trabalho psicológico desenvolvido, Murilo ficou na dúvida entre quatro ou cinco cursos/profissões. Após reduzir a dúvida para dois ou três cursos de sua preferência, há de se dizer que nenhum destes ia ao encontro das expectativas e preferências dos pais.
Histórico Médico-psicológico:
• Murilo nunca freqüentou um psicólogo antes.
• Apresenta corpo saudável, de porte atlético. Murilo disse não ter problemas com sua auto- imagem. Já quanto a auto-estima, esta foi relatada por ele como “estando meio baixa”.
• Revelou que quase nunca toma medicação, preferindo evitá-los ao máximo. Procura seguir princípios de uma boa alimentação. Freqüenta uma academia de ginástica, pratica esportes e procura relaxar ouvindo música e conversando com amigos pelo computador, quando não é possível estar no meio de seu grupo de pares.
Havendo sido disponibilizados os dados supra referidos nas páginas anteriores, de modo a possibilitar uma contextualização do caso Murilo que parta, por ordem, de: dados técnicos do atendimento prestado; queixas da mãe de Murilo; queixas de Murilo; uma visão da demanda e dos objetivos terapêuticos; e de uma série de históricos (familiar, afetivo, social, acadêmico, médico-psicológico e acadêmico) do paciente atendido, torna-se pertinente, agora, desenvolver uma análise funcional do caso, pelo desenvolvimento de uma formulação comportamental do mesmo.
Antes, contudo, serão apresentados alguns objetivos terapêuticos efetivamente alcançados com a terapia e breves elementos de embasamento para uma “análise metacontingencial” (a qual será posteriormente enriquecida e melhor discutida pelos aportes das ciências humanas ao longo dos próximos capítulos) do contexto dos comportamentos de
risco de Murilo enquanto comportamentos e práticas de um grupo social, na dimensão cultural da sociedade brasileira e levando-se em conta a classe social de Murilo – objetivos esses que não foram atingidos pela mera aplicação de uma intervenção univocamente cunhada de “behaviorista” ou respaldada integralmente por um título de especialização em “Análise Clínica do Comportamento”.
d) Alguns objetivos clínicos alcançados com a terapia:
• Até o encerramento do atendimento, Murilo não relatou nenhum novo episódio de embriaguez crônica, embora não tenha deixado de beber socialmente com os amigos, fato que seus pais nunca aceitaram e que foi, em grande parte, responsável pelo encerramento da terapia. Ao que tudo indicava e a depender apenas de Murilo, o trabalho não haveria sido