O Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos, envolvendo todos os substratos energéticos (carboidratos, proteínas e gorduras) e caracterizado principalmente pela hiperglicemia, resultante da deficiência de secreção ou da ação da insulina (FERREIRA et al., 2003). Como definido por Melo et al. (2003) a DM é considerada uma "síndrome heterogênea de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou, também, da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos". O principal órgão responsável por esse controle é o Pâncreas.
3.2.1. Pâncreas
O pâncreas está localizado atrás e discretamente abaixo do estômago. Sua porção endócrina é representada pelas ilhotas de Langerhans as quais são compostas pelas células a, b, d e F e seus produtos são, respectivamente, glucagon, insulina, somatostatina e polipeptídeo pancreático (GARCIA, 2006). Destes, os principais hormônios são a insulina e o glucagon, responsáveis pelo
29 principal controle da concentração de glicose plasmática. Quando este valor está elevado (hiperglicemia), como após uma refeição, o pâncreas recebe sinais para liberar insulina no sangue. Entre suas ações, a insulina facilita o transporte de glicose para o interior das células, especialmente aquelas dos músculos e do tecido conjuntivo, promove a glicogenólise e inibe a gliconeogênese (GUYTON, 1992). O pâncreas secreta o glucagon quando a concentração plasmática de glicose cai abaixo das concentrações normais (hipoglicemia). Seus efeitos geralmente são opostos aos da insulina. O glucagon promove o aumento da degradação do glicogênio hepático em glicose (glicogenólise) e aumenta a gliconeogênese (GARCIA, 2006).
3.2.2. Insulina
A insulina é um hormônio polipeptídico sintetizado, formado por duas cadeias de aminoácidos. Segundo Guyton (1988), a insulina é um hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de Langherans pertencentes ao pâncreas. Bioquimicamente, trata-se de um hormônio polipeptídico constituído de duas cadeias peptídicas, desempenhando papel fundamental no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas (MAUGHAN et al., 2000). Ao promover a entrada de glicose para o interior das células alvo, a insulina apresenta efeitos de manutenção sobre o controle glicêmico, aumento da utilização de glicose como fonte energética e promoção do armazenamento de glicogênio no fígado e nos músculos (GUYTON, 1988). No que se refere especificamente ao controle glicêmico, a Sociedade Americana de Diabetes indica os seguintes valores de referência para glicemia-jejum (mínimo 8 horas):
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Fonte: American Diabetes Association, 2005
Para aferência desses dados, usa-se a coleta do sangue capilar (padrão adotado normalmente pelos pacientes portadores de DM, chamada de auto monitoramento glicêmico, cujos valores são 10 a 15% mais baixos que os no plasma). É uma metodologia de baixo custo (realizada através de aparelhos portáteis), bem reproduzível, tendo poucos fatores interferentes, como o estresse, e exigindo do paciente apenas período mínimo de 8 horas sem ingestão alimentar. Todavia, a glicemia fornece apenas o grau de controle no momento da coleta do sangue (SARTORI, 2005). Alterações significativas nestes valores podem ser entendidas como ausência ou excesso de insulina, quebrando o estado de homeostasia orgânica (COSTA, 2005).
Devido à sua importância, pode-se perceber facilmente que a produção deficiente de insulina, tal como acontece no diabético, irá causar diversos malefícios ao organismo. Um deles é o elevado nível sangüíneo de glicose (hiperglicemia), estado que pode levar à sobrecarga renal e até mesmo à desidratação. Outro efeito observado é que as células passam a utilizar quantidades significativas de lipídios e proteínas como fontes energéticas, devido à ausência de glicose para exercer esta função, acarretando condições de debilidade extrema como perda excessiva de massa corporal, deficiência de crescimento orgânico e produção acentuada de corpos cetônicos no sangue, o
Classificação dos valores glicêmicos (mg/dl)
Normal < 99
Pre-diabetes 101 a 125
31 que pode levar ao coma diabético (cetoacidose) (COSTA, 2006; GUYTON, 1988).
3.2.3. Tipos de Diabetes
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a enfermidade pode ser dividida basicamente em três grupos de ocorrência:
diabetes mellitus tipo 1 (insulino-dependente): aparece como
resultado de uma destruição das células beta produtoras de insulina por engano, o que ocorre quando o organismo as entende como corpos estranhos. Isso é chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lúpus e doenças da tireóide.
diabetes mellitus tipo 2 (não insulino-dependente): Sabe-se que o
diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior que no tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Uma de suas peculiaridades é a inabilidade do organismo responder adequadamente a ação da insulina produzida pelo pâncreas. Por muitas razões suas células não conseguem metabolizar glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência insulínica". De início, a maior parte dos pacientes do diabetes tipo II apresenta redução do efeito da insulina em seus alvos (os tecidos muscular e adiposo): eles ainda a produzem, mas em quantidade insuficiente para a demanda diária. Por isso, a maioria não precisa ser tratada com insulina. Os níveis glicêmicos podem ser normalizados com atividade física regular, controle do peso e medicação oral (que aumente a sensibilidade dos tecidos à insulina ou à sua produção) (AITA, SOGAYAR e ELIASCHEWITZ, 2004).
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diabetes gestacional: O diabetes gestacional é a alteração das taxas
de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer depois do parto.
Grande parte das pesquisas realizadas concentra seu estudos no diabetes mellitus tipo 1 e 2. Para cada caso de diabetes tipo 1 estima-se de 8 a 10 casos do diabetes mellitus tipo 2.
3.2.4. Etiologia
A etiologia específica do diabetes tipo 2 ainda não está estabelecida como no diabetes tipo 1, e sabe-se que a destruição auto-imune não acontece (GROSS et al., 2002). O diabetes mellitus tipo 2, chamado previamente de não- insulinodependente, vem de uma forte associação da predisposição genética do indivíduo, seu estilo de vida, os fatores ambientais e fatores emocionais (OLIVEIRA e MILECH, 2004).
Embora as causas do DM sejam obscuras, o que se sabe, com certeza, é existirem alguns "gatilhos" que desencadeiam as crises. O principal desses gatilhos é o estresse contínuo, estado em que as glândulas supra-renais liberam doses elevadas de adrenalina. Este hormônio, além de acelerar o coração, tem a capacidade de liberar no sangue a glicose estocada no fígado e nos músculos. Esse processo se chama glicogenólise. Para compensar a liberação aumentada de glicose produzida pela glicogenólise, o pâncreas se esforça em produzir quantidades extras de insulina. Se esse esforço pancreático não for suficiente para reduzir ao normal os níveis aumentados de glicose pelo estresse ou, pior, se o pâncreas chegar a se esgotar, o resultado é o surgimento ou agravamento do Diabetes. É também algo mais ou menos semelhante ao que ocorre na obesidade. Quanto mais obeso e pesado, maior é
33 a quantidade de insulina necessária, levando o pâncreas à fadiga. Certas infecções também funcionam como gatilho para o Diabetes, assim como os casos de algumas mulheres grávidas (BALLONE, 2002).
3.2.5. Tratamentos
Os tratamentos dividem-se em duas vias principais, considerados tratamentos medicamentosos e não medicamentosos. No caso dos tratamentos medicamentosos, dois grupos principais de químicos são usados: a insulina, que é essencial no tratamento de DM tipo 1, mas no caso do tipo 2 não é necessária e os medicamentos hipoglicemiantes, responsáveis por gerar a baixa da hiperglicemia presente no DM. Os tipos mais conhecidos são as sulfoniluréias (que aumentam a secreção de insulina pelo pâncreas), as biguanidas (que aumentam a sensibilidade do organismo à insulina já produzida) e a acarbose (que torna mais lenta a absorção da glicose no intestino, dando tempo ao organismo para manter a glicemia normal). Além destes três tipos básicos, surgiram recentemente os sensibilizadores de insulina de última geração, chamados thiazolidinedionas, cujo principal efeito metabólico é o aumento da sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos, principalmente no músculo esquelético, além de reduzirem também, em altas doses, a produção hepática de glicose (HIRATA e HIRATA, 2006).
Referindo-se agora à abordagem não medicamentosa, algumas vias são indicadas, a saber:
a) Educação alimentar: Adequar o paciente a alimentar-se de forma adequada e com os alimentos adequados para que a sua glicemia permaneça estável; b) Realização de atividade física: A indicação de exercícios físicos aeróbios e
34 benefícios para o portador de DM, principalmente para o portador de DM tipo 2. O cuidado com o excesso de atividade deve existir para que não se gere a hipoglicemia (COSTA, 2005). Pesquisas surgem para comprovar o valor da atividade física para o indivíduo diabético. Conforme em um grupo composto de doze indivíduos diabéticos tipo 2, um indivíduo com o tipo 1 e um com diabetes secundário, após atividades físicas durante um período de três meses, os valores da hemoglobina glicosada daqueles que persistiram no treinamento diminuíram drasticamente (DIAS et al., 2007). Em outro estudo foi constatado que a glicemia de jejum isolada após o treinamento físico baixou. Isso poderia ser justificado pelo efeito benéfico do exercício, tal como a melhora da captação de glicose que se encontra aumentada durante o exercício físico, mesmo com baixos níveis insulinêmicos. A pesquisa conclui que um programa de exercício físico regular, de intensidade moderada, auxilia no controle glicêmico do indivíduo com DM2, tratado ou não com insulina, sendo que seu efeito já é observado em uma sessão de exercício (SILVA e LIMA, 2002).
c) Tratamentos Complementares: Fazem parte desse grupo a indicação dos chamados tratamentos adjuvantes, muitas vezes tidos como acompanhamentos alternativos. São recomendados para uso em conjunto com os outros tratamentos, ou seja, não excluem as outras intervenções. Segundo Kostic e Secen (2000), pesquisas usando treinamento autógeno de Shultz têm mostrado eficiência no controle da glicemia de pacientes diabéticos tipo 2, ajudando a reduzir o nível de glicemia de maneira significante. Outro tratamento complementar indicado são aulas de gerenciamento de stress que tem ajudado a prevenir e controlar doenças como o diabetes (NODA e HAMADA, 2000). Nessa mesma linha de pensamento, a Federação
35 Americana de Diabetes (2005) indica algumas intervenções que também podem ajudar o paciente diabético, dentre elas, exercícios de respiração, terapias de relaxamento progressivo (Shultz e Jacobson) até mesmo substituir maus pensamentos por bons pensamentos. De uma maneira um pouco mais específica, estudos mostraram que uma técnica em particular, o biofeedback, pode ser capaz de ajudar os pacientes com diabetes tipo 2 a manterem os níveis de glicose sob controle. No biofeedback, um terapeuta pede ao paciente para que ele relaxe. Enquanto isso, sensores aplicados à pele fornecem informações a um monitor de computador sobre as alterações das funções biológicas como a circulação, a temperatura da pele ou a tensão muscular. Receber esse "feedback" reforça a capacidade inata do paciente de diminuir a pulsação ou reduzir a tensão muscular, o que possui um efeito de relaxamento (GOWER, 2007). No campo das chamadas terapias alternativas, pesquisadores indicaram até mesmo o uso do Reike no cuidado com pacientes diabéticos, constatando que o uso de tal intervenção ajuda a reduzir o sofrimento dos pacientes e que, em associação a cuidados usuais de saúde, o Reike poderia trazer benefícios terapêuticos diretos para o paciente (GILLESPIE et al., 2007). Já em outro estudo, os autores apontam que o potencial das terapias baseadas em energia é ótimo. Indica que tais terapias têm poucos efeitos colaterais conhecidos e muitos efeitos benéficos possíveis, como diminuir o nível de glicose no sangue e de sofrimento dos pacientes. Entre essas terapias são citadas massagem corporal, acunpressura, acupuntura, uso das cores, toque de cura, terapia magnética, ressonância de microondas e Reiki, indicando que todas elas trabalhando equilibrando o fluxo energético do corpo e promovem relaxamento (GUTHRIE e GAMBLE, 2001).
36 Até mesmo recursos como hipnose tem sido usados com pacientes diabéticos. Em uma pesquisa foi demonstrado o uso da hipnose com adolescentes para melhorar a aderência deles ao tratamento para diabetes. O estudo mostrou em um acompanhamento de seis meses que seis dos sete sujeitos aderiram e tiveram uma incrível melhora na taxa de glicose no sangue (de 476 para 148) (RATNER et al., 1990).
Muitas dessas intervenções visam propiciar aos pacientes bem estar e felicidade, proporcionados através de situações nas quais os portadores de DM, seja tipo 1 ou 2, vivenciem situações prazerosas. Temática explanada logo a seguir.