Economic case

Ao refletirem sobre as suas ações alguns participantes percebem sua prática como boa e que não há o que mudar. Referem, ainda, que a condição de morte encefálica do potencial doador não é um fator que interfira na qualidade da assistência realizada.

E assim, eu vejo que pelo menos eu, quanto minha atividade, minha experiência, eu acho que trato a assistência igual, não tem o que acrescentar não. (T17)

Acho que não. Porque, assim, eu acho que eu fiz naquele momento o que ele estava precisando. (T4)

Não. Eu acho que não. Porque assim, eu acho que o cuidado é o mesmo. O cuidado é o mesmo não tem como se diferenciar um paciente em morte encefálica com um paciente cardíaco, que esteja... Eu acho que os cuidados são os mesmos. Não tem como diferenciar não. (T19)

Ao referirem-se a sua prática como boa e que não há o que mudar pode estar implícito dois ou mais fenômenos: os sujeitos não conseguem refletir sobre as suas ações e, portanto, não percebem se há situações que necessitem ser ajustadas. No entanto, agem mediados pelo conhecimento que foi sendo construído ao longo de sua experiência, como normas internalizadas que servem de base concreta para orientar suas ações, ao qual pode-se considerar como conhecimento tácito. (VALENÇA, 1997).

Ainda Valença (1997, p. 80 e 116) cita que toda vez que a situação for tensa, inovadora, ou ameaçadora implicará na diminuição da capacidade do sujeito refletir sobra as suas ações, sugerindo que falta-lhes as habilidades especiais relacionadas a compreensão da natureza dos problemas e a capacidade de superar as atitudes defensiva e disfuncional que contribui para uma forma equivocada de raciocinar.

Ainda refletindo sobre as ações de cuidado, uma participante diferenciou o cuidado técnico do humanístico e cita que se sente incomodada devido à falta de comunicação na relação interpessoal entre o cuidador/ser cuidado agravada pela condição de morte encefálica do potencial doador:

Na questão do cuidado, assim, da técnica em si, a gente não faz muita diferença se ele é um paciente em morte encefálica ou um paciente vivo e consciente. Eu acho que é a mesma técnica que a gente faz né? É o mesmo cuidado, a mesma atenção que a gente tem que ter. Lógico que a diferença é que você num... Por exemplo, num paciente consciente e orientado, ou até mesmo um que não esteja consciente, você conversa com ele. Você fala: ah vamos dá o banho? Vamos fazer isso ou aquilo? Mesmo que ele não responda. Mas ai, um paciente em morte encefálica não teria essa comunicação. Eu acho que a única diferença é que a gente não tem essa comunicação com ele, né? Incomoda... Incomoda porque... É como... É... Se tivesse dando banho num boneco, né? Num sei, é uma pessoa, ele tá ali, né? Mas, não tá. Tá e não tá, né? (T2)

Ao enfatizar a importância da comunicação com o paciente, este participante do estudo, mesmo sem explicitar conscientemente o uso de teorias da enfermagem em sua prática, evidencia a teoria humanística de Paterson de Zderad, a qual considera a comunicação entre cuidador e ser cuidado como fundamental na realização do cuidado. (OLIVEIRA; COSTA; NÓBREGA, 2006).

A teoria humanística de Paterson e Zderad tem como característica fundamental a relação interpessoal entre o ser que cuida e o ser cuidado, na qual estão presentes os conceitos de encontro, relação, presença, chamado e resposta, emergindo, assim, como uma ação humanizadora da assistência da enfermagem, à medida que está focalizada mais no paciente e em suas necessidades do que na técnica em si (OLIVEIRA; COSTA; NÓBREGA, 2006).

Ao valorizar esta relação interpessoal entre o cuidador e ser cuidado, a qual não ocorre com o potencial doador em morte encefálica, T4 sente-se incomodada, no entanto, relata que isto não interfere no cuidado realizado, já que ao cuidar usa a mesma técnica, evidenciando assim a característica tecnicista do cuidado nas UTI.

Observa-se que ao refletir sobre sua prática alguns participantes enfatizam a importância dos aspectos éticos do cuidado ao PD como explicitada no código de ética da profissão:

Não. Acho que não. O que eu faço até agora eu creio que tenho feito com cuidado, com carinho e não faria diferente não. E se pudesse melhoraria até o cuidado. Mas assim, de uma forma o que eu tenho feito até hoje eu não... Tenho feito... Eu acho que tenho feito dentro do que manda a profissão. Agindo com ética e respeitando todos os preceitos, né?(T12)

Não. Eu acho que tudo que, pelo menos o contato que eu tive com potenciais doadores, eu acho que, na... A minha consciência me diz: tudo foi feito certinho. (T14)

O Padrão de conhecimento ético envolve mais do que conhecer o código de ética profissional. Relaciona-se com a capacidade de estabelecer objetivos e realizar intervenções que sejam adequadas às necessidades do paciente. Portanto, conduz o profissional a examinar cuidadosamente a situação e identificar o que é certo, o que é errado, o que é bom, valioso e desejável, e finalmente decidir. Para isso, é necessário que tenha conhecimento das diferentes posições filosóficas, a fim de orientar sua decisão. Portanto, é uma questão de consciência moral. (CESTARI, 2003)

A fala seguinte denota a presença de conhecimento sobre o exame para diagnosticar a morte encefálica e evidencia também a importância de que as ações realizadas não tragam prejuízos ao paciente, de forma a contribuir com a piora do seu quadro clínico e neurológico pondo em risco sua vida:

Se esse paciente tiver uma chance por mínima que seja, eu acredito que com o teste de apneia esse paciente pode vir a piorar o seu diagnóstico e, principalmente, puxar mais pro lado da morte encefálica. Eu mudaria isso no teste de apneia no paciente. Não sei se existe outra forma.

Mas, acredito eu que sim. Que poderia ser um teste que não existisse. Porque ele poderá acarretar prejuízo ‘pra’ o paciente. (T11)

Esta fala de T11 explícita o conhecimento científico acerca dos riscos que o teste de apneia representa para o paciente em coma. Além do conhecimento científico evidenciamos também os padrões de conhecimento ético e pessoal. Ético no sentido de zelo e preocupação em não trazer prejuízos para o paciente; e o conhecimento pessoal visualizado na certeza do que o teste representa para o paciente adquirido em suas experiências vividas na sua prática.

A literatura traz divergentes opiniões sobre a realização deste teste. Há aqueles que afirmam a possibilidade de sua realização sem riscos a segurança do paciente, contanto, que o médico intensivista ou neurocirurgião detenha um conhecimento técnico-cientifico adequado para a realização do mesmo e tome as devidas precauções de reversão da hipotermia e da hipotensão arterial sistêmica antes de sua realização. (ANDRADE et al, 2007).

Ainda Andrade et. al. (2007, p. 140) afirma que a hipotensão arterial sistêmica é a causa mais comum de complicações do teste de apneia e os pacientes deverão ser reconectados imediatamente ao ventilador quando a pressão arterial sistólica for inferior a 70 mmHg, apresentar queda na saturação de oxigênio e arritmia cardíaca.

Qualquer movimento respiratório torácico ou abdominal no intervalo de tempo de 6 a 10 minutos, ou se a PaCO2 não atingir níveis maiores ou iguais a 55mmhg, não se caracteriza apneia, devendo, pois, ser reconectado o respirador mecânico imediatamente. (ANDRADE et al, 2007).

No Brasil, o teste de apneia é obrigatório na determinação do diagnóstico de ME, conforme consta na Resolução 1.480/97, que se orienta pelos conceitos de ME e determinações da Comunidade Científica Mundial. (SILVEIRA, 2009).

Na próxima fala é possível observar que uma participante percebe-se realizando o cuidado de forma mecânica e rotineira e que a reflexão sobre as ações realizadas pode contribuir para melhorar a qualidade da assistência:

Então, muitas vezes, faz aquilo mecanicamente e não para pra pensar que se você se dedicar mais àquele paciente, vai está ajudando a outras pessoas. O que eu mudaria é mais refletir sobre isso, né? Que você pode dá uma assistência melhor porque você vai está ajudando outras pessoas. (E2)

E nos remete as considerações de Schön sobre o ‘conhecer-na- ação’. Ele diz que quando aprende-se a fazer algo, se estar apto a executar sequências fáceis de atividade, reconhecimento, decisão e ajuste sem ter que pensar a respeito. De forma que se agi mecanicamente orientados apenas pelo conhecer-na-ação, ou seja, um conhecimento que foi adquirido e repetido sem, contudo, ter sido questionado sobre a sua eficácia, de forma que muitas vezes um erro se repete porque não se consegue identificá-lo como erro. (SCHÖN, 2000, p.32).

Assim, ao perceber a sua prática como mecânica e que desejaria mudar isso ela reconhece a reflexão como um meio para identificar os pontos que necessitam ser ajustados a fim de tornar a sua prática eficaz.

Schön (2000, p. 32) cita que se pode refletir sobre uma ação pensando retrospectivamente sobre o que se fez de duas formas: após o fato ocorrido, em um ambiente de tranquilidade; ou pode-se fazer uma pausa durante a ação. A diferença entre elas é que na segunda, ao pausar uma ação para refletir sobre ela, é possível mudar o curso da ação dando-lhe uma nova forma enquanto ainda se estar executando-a. Este elemento diferente o qual se percebe como erro e que precisa ser modificado ou ajustado, Schön (2000, p. 33) o nomeia como “surpresa” (a descoberta da oscilação) ou problema.

De modo que, a reflexão-na-ação tem uma função crítica, ou seja, conduzir a pensar sobre o que levou a tal situação e a agir de tal forma, ao mesmo tempo em que se reelabora estratégias de ação, que leve a compreensão do problema e a buscar soluções. Contudo, a reflexão-na-ação difere de outras formas de reflexão devido a sua imediata significação para a ação. (SCHÖN, 2000).

Neste estudo os participantes foram convidados a refletirem retrospectivamente sobre as suas ações, em um tempo passado distante, quando estas já haviam terminado, no entanto, estavam registradas em suas memórias. Schön (2000, p.35-36) afirma que ser capaz de refletir-na-ação é diferente de ser capaz de refletir sobre a reflexão-na-ação. Contudo traz a possibilidade de que a reflexão sobre a reflexão-na-ação possa conformar indiretamente a ação futura, de modo que ao se realizar novamente será diferente do que se fez anteriormente.