DOI: 10.1249/MSS.0b013e3181f58d3e

O Plano Decenal de Saúde para as Américas (1971-1980), aprovado ao final da III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas, realizada em outubro de 1972, recomendava aos países, como metas fundamentais da saúde, a extensão significativa da cobertura de serviços de saúde no atendimento a populações desprotegidas, com foco na assistência básica e na busca de melhores indicadores de saúde com redução da incidência de doenças e de agravos prioritários. Isso envolvia o aumento no número de unidades prestadoras de serviços médicos, do número e da qualidade dos profissionais da saúde e de uma nova distribuição de serviços e profissionais no território, assim como uma maior demanda por meios capazes de propiciar melhores condições para uma educação continuada dos recursos humanos (BOLETÍN DE LA OFICINA PANAMERICANA DE SALUD, 1973, maio).

Neghme e outros responsáveis pela direção da Bireme estavam naturalmente atentos a esses movimentos institucionais da saúde internacional. Para a Reunião de ministros da saúde, realizada em Santiago do Chile, e dsicutida no capítulo III, a Opas e a Bireme incluíram, no Documento Básico de Referência, um segmento especialmente dedicado aos temas das bibliotecas e da informação científica e técnica na saúde (BOLETIM INFORMATIVO DA BIREME, 5 (3)). Nesse documento, era proposta uma “mudança estrutural” baseada na constituição de sistemas nacionais, “pelo menos em 11 países”, e no desenvolvimento de recursos humanos necessários para a operação desses serviços. Esses objetivos estratégicos foram integralmente inseridos nas resoluções finais da reunião, passando a integrar o Plano Decenal de Saúde para as Américas – 1971/1980.

O Documento Básico de Referência sugeria, ainda, 21 estratégias para que fossem alcançados os objetivos estabelecidos, sempre contextualizados pelas mesmas ideias presentes na reunião de Santiago, indicando que os papéis a serem

101 _{Ver a crítica elaborada por Abraham Sonis ao processo de implantação da base de dados Medline na} próxima seção deste capítulo.

desempenhados pelas bibliotecas e centros de documentação no âmbito da saúde deveriam ser repensados à luz desses compromissos (BOLETIM INFORMATIVO DA BIREME, 5 (3)). Essas estratégias mantinham atualizados os objetivos que definiam a missão da Bireme e o conjunto de suas atividades preferenciais, estabelecidos desde o convênio de sua criação. Foram, também, adicionadas outras ações típicas dos centros de documentação, dentre elas a elaboração de diretórios de instituições produtoras e distribuidoras de informação. No mesmo documento, sugeriu-se o fortalecimento institucional de bibliotecas locais, dos centros nacionais e da Bireme e dos mecanismos para uma interação colaborativa mais eficiente. Por fim, recomendou-se a ampliação da capacidade nacional e internacional para a formação e capacitação de recursos humanos necessários a essa nova fase e a eleição, como objeto de pesquisa, dos temas da informação e da documentação e das suas relações com a formação profissional e a prestação de serviços de saúde (BOLETIM INFORMATIVO DA BIREME, 5 (3)).

Como discutido no Capítulo III, ao longo da década de 70, a agenda interamericana, expressa no Plano Decenal de Saúde das Américas, de outubro de 1972, seria retomada e atualizada no percurso que culminaria na adesão aos princípios norteadores da meta do Saúde para Todos e da Declaração de Alma-Ata. Isso implicava a afirmação da atenção primária como estratégia central da expansão da cobertura; da intersetorialidade como modo preferencial da promoção da saúde; da necessidade de uma apropriação crítica de conhecimentos e tecnologias frente aos contextos de sua aplicação; e da cooperação técnica como modo desejado de interação entre países. Uma rede latino-americana de bibliotecas médicas teria de passar por trânsitos ainda mais profundos para uma adequação a essa nova situação.

Nos primeiros anos de existência, sob a direção de Neghme, a Bireme introduziu atividades que não estavam previstas na concepção original de biblioteca médica regional, institucionalmente apoiada nas faculdades de medicina e na docência e pesquisa acadêmica. Assim, por exemplo, a Bireme, introduziu o tema da disseminação seletiva de informação bibliográfica como um serviço também dirigido a gestores públicos e profissionais da atenção à saúde, produzindo, também, guias técnicos para a constituição de bibliotecas em hospitais (BOLETIM INFORMATIVO DA BIREME, 1 (2): 3).

Eram, entretanto, alterações bastante tímidas na configuração original. Para Neghme, a Bireme ainda era, e deveria ser, sobretudo, uma “biblioteca para bibliotecas”, dirigida à integração e reforço mútuo das bibliotecas das faculdades de medicina e das demais profissões de saúde (BOLETIM INFORMATIVO DA BIREME, 2 (3); NEGHME, 1975: 174).102 Além de constituir uma fonte de literatura atualizada, a Bireme deveria ser vista, também, como uma biblioteca laboratório, como recurso para uma docência ativa, como espaço para a realização de experimentos, como infraestrutura didática no processo de formação dos novos hábitos e comportamentos, sobretudo, no estudantado médico.

Em janeiro de 1975, o mexicano Héctor Acuña assumiu a direção da Opas, em substituição a Horwitz. Em dezembro do mesmo ano, proferiu o discurso de abertura da VIII Reunião do Conselho Científico Assessor da Bireme realizada em São Paulo. Nesse pronunciamento, mais tarde publicado sob o título Nuevo Enfoque en los Sistemas de Salud en las Américas, como editorial do Boletín de la Oficina Sanitária Panamericana, Acuña explicitou sua orientação para articular os programas da Bireme com a nova agenda da saúde internacional. Comentando sobre a informação biomédica, o novo diretor da Opas afirmava, naquela ocasião, que “os recursos educativos e tecnológicos são meios eficazes para o alcance de uma meta que ocupa um lugar de prioridade entre nossos planos para o decênio; esta meta consiste em estender a cobertura dos serviços de saúde à população insuficientemente assistida” (ACUÑA, 1976: 2). Quando da publicação do discurso, introduziu-se uma alteração na designação da biblioteca regional da Opas, a partir de então seria a Biblioteca Regional de Medicina e Ciências da Saúde (ACUÑA, 1976).

Não seria, porém, a única mudança. Em 1º de março de 1976, Neghme deixou o cargo de diretor da Bireme. Acuña teria feito ventilar sua vontade de mudança, e Neghme, imediatamente, manifestou seu desejo de deixar o cargo. (NEGHME, 2002). Aparentemente, o parasitologista com interesses em malária e doença de Chagas, afeito aos preceitos de uma medicina preventiva tradicional, tinha um perfil não tão adequado

102 _{Abel Packer, em comunicação apresentada à IV Reunião de Coordenação da Biblioteca Virtual de} Saúde (setembro de 2005), utiliza a mesma expressão cunhada por Neghme para caracterizar os primeiros anos da Bireme até 1982. A meu juízo, ela se aplica melhor ao período de Neghme (Packer, 2005).

aos tempos que viriam, de uma maior radicalização da agenda de reformas, rumo à saúde para todos pela via da atenção primária (FERREIRA, 2009; BIREME, 1975).

A substituição de Neghme por Abraham Sonis foi precedida pela interinidade de John Wilkes, o engenheiro de comunicações responsável, na época, pelos trabalhos de instalação da Medline no Brasil. O próprio Sonis foi, primeiramente, convocado a realizar um estudo de avaliação do projeto institucional da Bireme e, depois, nomeado como interino, mesmo após a realização de um processo seletivo presidido por Cummings, diretor da NLM. Em São Paulo, desde meados de 1976, Sonis assumiu, formalmente, o posto de diretor a partir de 1º de janeiro de 1977 (SONIS, 2002 e 2009). Natural de Entre Rios, província do litoral argentino, Sonis, médico de formação, doutorara-se em Saúde Pública na London School of Hygiene and Tropical Medicine. Fora assessor do diretor da Escola de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Buenos Aires, membro da delegação argentina à Conferência de Punta del Este e, na primeira metade da década de 70, dirigira o Centro Latino-Americano de Administração Médica, o Clam, instituído pela Opas, em 1967, na capital argentina. Permaneceu nesse posto até a extinção do centro em 1976, e nessa condição de diretor aproximara-se de Neghme e da Bireme para estabelecer, em regime de cooperação, um centro de informação em atenção médica em Buenos Aires (SONIS, 2002; e SONIS 2009).

Colaborador da Opas e dirigente dedicado aos temas da atenção à saúde, da administração de serviços e do ensino de saúde pública, Sonis estava, no terreno da educação médica, afinado com as tendências que buscavam promover uma aproximação mais radical entre as atividades docentes e os serviços públicos de atenção à saúde (SONIS, 1976). Da mesma forma, compartilhava das concepções que defendiam o estabelecimento de estratégias orientadas à atenção primária de saúde e que a Opas, muito mais do que repercutir, ajudava a construir na região das Américas.

A avaliação de Sonis sobre os rumos do projeto institucional da Bireme teve, indiscutivelmente, um tom engajado. Em agosto de 1976, dirigiu ao diretor da Opas um relatório com uma primeira aproximação crítica sobre os programas de trabalho da

Bireme.103 Seus comentários e recomendações seriam posteriormente incorporados aos documentos de cunho programático do início de sua gestão (BIREME, 1977, 1977a). Estes, por sua vez, foram apresentados à IX Reunião do Comitê Científico Assessor da Bireme, realizada em São Paulo, em maio de 1977, e à XVI Reunião do Comitê Assessor sobre Investigações Médicas da Opas, na sede da Opas, em junho. A análise desses registros, em seu conjunto, evidencia os elementos centrais da crítica de Sonis ao projeto da Bireme, expondo de que forma, segundo a sua visão, as dificuldades poderiam ser superadas.

Os programas e serviços da Bireme foram considerados, de saída, como sendo preferencialmente orientados para a escola médica e a pesquisa acadêmica. Apesar de, a princípio, ter obtido resultados satisfatórios no atendimento às necessidades dessa clientela, o modelo de biblioteca e o sistema de informação biomédica adotados implicavam um reforço de um ensino considerado de natureza individualista, que promovia uma especialização tão excessiva quanto precoce dos estudantes (BIREME, 1976):

“las características tradicionales de la formación

universitaria han sido descritas minuciosa y profusamente: enseñanza teórica basada en la transmisión de conocimientos; preparación de profesionales, generalmente divorciados da realidad sanitaria; conocimientos tabicados en disciplinas; falta de una visión integral del fenómeno salud-enfermedad y aún del hombre dentro del ámbito en que vive; súper- especializaciones; énfasis en la enfermedad y no en la salud, etc.” (SONIS, 1976: 234).

103 _{Este documento não é assinado ou datado. Ele certamente foi escrito entre julho e agosto de 1976, ano} em que Sonis esteve em São Paulo como consultor e na condição de diretor interino. A autoria de Abraham Sonis me foi confirmada ao tomar seu depoimento, em outubro de 2009, em Buenos Aires. O tom adotado no documento corresponde ao de um avaliador interno, mas com forte intenção prescritiva. Ver Bireme (1976, 1977b) e Sonis (2002, 2009).

Essa concepção foi responsável pelo que Sonis considerava uma hipertrofia do papel da Bireme como biblioteca da Escola Paulista de Medicina.104 Segundo seu argumento, a simples reprodução, em maior escala, do tipo de serviço oferecido em âmbito local, segundo a lógica de uma “biblioteca das bibliotecas” voltada para o atendimento regional, foi considerada insuficiente e inadequada, exatamente porque sustentava a mesma concepção de atendimento dirigido a indivíduos e suas demandas individuais. Sonis indicava que a Bireme deveria tornar-se, de fato, um centro de documentação e informação, Para tanto, deveria adotar objetivos de trabalho e realizar escolhas técnicas distintas, orientadas para uma dimensão coletiva (BIREME, 1976).

A concentração, quase absoluta, dos serviços no atendimento aos usuários provenientes das escolas médicas e, portanto, a ausência quase completa de consultas originárias da esfera da prestação de serviços foram igualmente criticadas. Esse quadro seria idêntico à ausência de equidade na provisão de serviços de saúde. Nos seus próprios termos:

“En esencia no se trata sino del mismo problema que en la atención de la salud: quienes demandan atención son quienes tienen mayores posibilidades de obtenerla; los que más necesitan son quienes menos demandan” (SONIS, 1976:. 234).

Assim, Sonis considerou um erro estratégico da Bireme, quando esta, diante de dificuldades orçamentárias, paralisou as atividades de disseminação seletiva de informação dirigida aos profissionais da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, ao mesmo tempo que mantinha inteiramente gratuito o provimento de cópias no empréstimo interbibliotecário (BIREME, 1976; ).

Outra crítica de Sonis era quanto à realização de pesquisas bibliográficas com base, prioritariamente, senão unicamente, no Index Medicus e daMedline. Essa prática, considerando-se a baixa representação da produção latino-americana nesses

instrumentos de referência, promoveria um reforço do hábito de se desconsiderar a produção local, os temas e as experiências vinculadas às realidades latino-americanas. Dessa forma, planejar os serviços da Bireme segundo o perfil e as necessidades de seus usuários, socializados segundo esses padrões, apenas tenderia a reproduzi-los indefinidamente (BIREME, 1976). A Bireme, portanto, deveria ser também capaz de, segundo uma visão estratégica, induzir a formação de novos públicos e novas demandas.

Para Sonis, o estoque de informações, baseado sobretudo em periódicos, também era merecedor de críticas. Por um lado, como o intervalo de tempo despendido entre a elaboração e a publicação do artigo era, usualmente, cada vez maior, o artigo de periódico vinha se tornando mais um instrumento de registro do que de comunicação. Por outro lado, à margem do sistema de informação, permanecia não processada uma crescente produção documental de natureza política e técnica, não publicada, especialmente importante para o planejamento, execução e avaliação de políticas públicas, processos e ações em saúde. Reclamava-se, igualmente, a cobertura inexistente ou incompleta de temas referidos à sociologia, economia, administração e planejamento. Uma ampliação da informação disponível expandiria as possibilidades de transformação das práticas educacionais e de atenção, uma vez que, para Sonis, “grande parte da mudança que desde a década de 1950 se tentava com a educação no campo da saúde dependia da informação que se fornecesse ao estudante”. Uma ampliação da oferta de informação gerariam novas atitudes, principalmente se o mundo do trabalho em saúde propiciasse espaços para novas práticas de informação (BIREME, 1977a: 5 e 8-9).

Em um aspecto decisivo, Sonis colocou sob interrogação a pertinência e o alcance da instalação da Medline no Brasil. Considerou que esse componente do projeto da Bireme fosse analisado segundo sua condição, ou não, de “tecnologia apropriada” para o seu contexto concreto de aplicação, tanto no que concerne aos custos envolvidos na sua transferência, quanto às condições da sua absorção e à sua possibilidade real de influir positivamente na qualidade de serviços de saúde.105 E indagava:

105 _{Uma noção de “tecnologia apropriada”, no contexto da cooperação técnica entre países, e também nos} termos mais tarde firmados na Declaração de Alma-Ata, de 1978, diz respeito às condições de aquisição,

“dada su complejidad y alto costo, lo que se debe hacer para

que Medline - el sistema más potente de la información biomédica disponible para nosotros – sea realmente útil al proporcionar información acerca de los problemas críticos de salud en América Latina.” (BIREME, 1977a: 11).

Para explicitar seu programa alternativo para a Bireme, Sonis estabeleceu um conjunto de enunciados conceituais e, em seguida, propôs as linhas em torno das quais deveria tomar forma um novo projeto. Definiu a informação científica em saúde com base na sua função ou naquilo que é capaz de produzir ao ser acionada. Assim, para Sonis, a informação científica em saúde era “aquela que contribui para promover a geração, transformação, aplicação e aprendizagem de conhecimentos que implicam melhoramentos da saúde” (BIREME, 1977a:1). Pressupunha, portanto, que a informação deveria servir aos objetivos dos sistemas de saúde, principalmente como insumo. Desse modo, a Bireme, como um centro regional da Opas, deveria nortear-se pela política e os programas da organização e dos governos do Brasil e dos outros países da região, apoiando os programas de cooperação técnica (BIREME, 1976).

Considerando o setor saúde como um sistema, Sonis assumiu que a informação deveria estar igualmente disponível para todo e qualquer um de seus componentes e instâncias, inclusive a todos os trabalhadores da saúde. Esse acesso ampliado, por sua vez, não deveria desconsiderar as especificidades dos ambientes nos quais a informação é solicitada e utilizada na produção de novos conhecimentos ou em apoio a uma determinada prática. No que concerne à pesquisa, por exemplo, as investigações de laboratório, clínica, epidemiológica ou de atenção à saúde teriam, cada uma delas, suas próprias demandas legítimas por informação, segundo seus requisitos específicos (BIREME, 1977a).

Sonis considerava as esferas da aplicação do conhecimento quase como um sinônimo de atenção à saúde, assim preocupava-se com a busca de atendimento das necessidades de informação tanto para o procedimento médico voltado para o paciente

individual, quanto para a organização e gestão de estabelecimentos, programas e planos de saúde. Da mesma forma, segundo sua concepção, um sistema de informação moderno, que se pretendesse integral, deveria moldar-se, flexivelmente, de modo a corresponder às necessidades tanto do profissional engajado em uma unidade terciária de alta complexidade, quanto daqueles em exercício nas comunidades mais remotas do continente.

Dessa forma, para Sonis, era fundamental destacar o caráter central a ser assumido pelas relações entre um centro de documentação e informação em saúde, tal como ele propunha, e as necessidades dos programas e práticas de educação continuada que pretendessem alcançar a todos os profissionais da saúde, médicos e não médicos, e em todos os níveis da atenção à saúde. Assim, "la expansión de la cobertura a todos los programas y áreas del sector de la salud hace que la preparación y difusión de información es un verdadero programa de educación continuada para todos los trabajadores de la salud" (BIREME, 1977a: 14).

Sonis atribuía à informação considerável poder estruturante e, se bem conduzido, transformador. Para tanto, ela deveria estar disponível de forma ajustada às necessidades de uma agenda transformadora. Assim propôs transformar a Bireme em um centro de informação e documentação que pretendia privilegiar o atendimento de necessidades coletivas, compromissado com a agenda da saúde pública. Para tanto, deveriam ser fortalecidos os programas de disseminação seletiva da informação, em temas definidos segundo as prioridades do setor. Os agentes estatais envolvidos no planejamento e operação de sistemas e serviços deveriam ser levados a uma condição, senão de usuários preferenciais, de paridade em relação aos públicos acadêmicos. Ao mesmo tempo, deveriam ser adotados modos criativos de fazer chegar a informação a hospitais e outras unidades não supridas por bibliotecas ou serviços similares (BIREME, 1976; SONIS 2009).

Os acervos e a produção de informação de referência deveriam receber maiores cuidados. Seria preciso conferir atenção especial à catalogação e disseminação da literatura latino-americana, especialmente em temas como epidemiologia, atendimento a doenças prioritárias e organização de serviços de saúde (BIREME, 1976, 1977). A formação de novos estoques de informação deveria incluir, também. a coleta,

processamento e acessibilidade de uma literatura não publicada, formada por relatórios, pareceres, programas, informes, entre outros materiais, considerada fundamental para o desenvolvimento das políticas de saúde. Sonis sugeriu, também, que o processamento desse tipo de material se fizesse acompanhar de comentários, resumos críticos e outras formas de agregar novos conteúdos informacionais, que ficariam a cargo de um grupo de especialistas, os quais, eventualmente, também seriam acionados para a elaboração de documentos de revisão de literatura em temas considerados estratégicos (BIREME, 1976).

Assim, Sonis concebia a possibilidade de a Bireme também operar como uma espécie de centro de suporte aos trabalhos dos consultores e representantes da Opas e de difusão da agenda do desenvolvimento em saúde, tornando-a estrategicamente importante para o núcleo político-decisório da organização, ao mesmo tempo que explicitava seu papel como instância de apoio à cooperação técnica entre os países da região.

Além de reiterar as responsabilidades normativas da Bireme quanto aos processos, métodos e técnicas bibliográficas, de modo a facilitar o intercâmbio de informações, Sonis introduziu outro enunciado de implicações inovador: se as políticas de saúde pretendiam promover uma participação ativa da comunidade na organização dos serviços e o seu engajamento em ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, também deveria ser reconhecida a necessidade de “proporcionar ao membro da