No final de 2006, Joinville oferecia à sua população 917 leitos hospitalares, distribuídos entre as clínicas cirúrgica, com 229 leitos, obstétrica, com 99, clínica médica, com 329, 31 para a psiquiátrica, três para a tisiologia, 121 para a pediatria e 105 leitos de UTI. Dados do SIOPS apontam que em 2004, a saúde do município recebeu um investimento de R$ 137.702.247,72. Em 2006, 233.357 habitantes do município catarinense foram beneficiados com o PACS/PSF, um número que representa 31,9% da população. No mesmo ano, o SUS aprovou 1.905.199 procedimentos de Atenção Básica, dos quais 1.127.130 foram destinados às ações de enfermagem, 398.277 para as ações médicas básicas, 274.521 ações básicas em odontologia, 99.231 de ações executadas por outros profissionais de nível superior e 6.040 procedimentos básicos em Vigilância em Saúde.
Até dezembro de 2006, o município oferecia uma rede ambulatorial com um total de 737 estabelecimentos de saúde, com cinco Centrais de Regulação de Serviços de Saúde, 63
centros de saúde, 142 Ambulatórios de Unidade Hospitalar Especializada, 459 consultórios isolados, dois hospitais especializados, cinco hospitais gerais, oito policlínicas, dois prontos- socorross, 43 serviços de apoio de diagnóstico e terapia, três unidades de vigilância em saúde, duas unidades móveis de urgência-emergência e três unidades móveis terrestres e/ou fluviais. 4.10.3 O PSF no município: Joinville (SC)
A SMS de Joinville adotou o PSF como uma política de base local, ainda que tenha sido induzida pela Secretaria Estadual de Saúde e pelo Ministério da Saúde. Todavia, tinha como propósito ampliar o acesso da população ao serviço de saúde mais qualificado e humanizado, de forma que pudesse atender com maior eficiência e qualidade o usuário do SUS. Informa, portanto, a coordenadora municipal, que o PSF foi assumido em Joinville como uma estratégia política para reorganizar a atenção básica.
O desenho do modelo de atenção à saúde daquela cidade foi influenciado, segundo os profissionais participantes do grupo focal, também pela experiência de Niterói, que seguiu o modelo cubano, segundo expressa as seguintes idéias centrais:
[...] na verdade, Joinville foi a Niterói procurar profissionais, procurar
médicos que trabalhavam já no PMF, só que não adotamos o mesmo modelo, nossa organização segue as orientações do Ministério da Saúde... aqui temos muitos médicos que vieram de Niterói, isso é muito bom, porque eles já chegavam com outra mentalidade.
A implantação das equipes começou pela periferia da cidade, depois na zona rural. Os critérios para definir as prioridades no processo de organização das equipes foram as distâncias existentes nas periferias e na zona rural para chegar aos serviços localizados no centro e as áreas de maior risco epidemiológico e social (populações mais prejudicadas sócio- economicamente). A tentativa foi fazer o cinturão, aonde as equipes vinham da periferia para o centro da cidade.
O processo de implantação do PSF se deu inicialmente pela seleção interna dos profissionais da saúde e pela re-estruturação da rede física das unidades básicas de saúde, com a finalidade de modificar as práticas curativas predominantes na rede assistencial. Nessa direção apontam os respondentes:
[...] o PSF vem sendo conduzido aqui como um grande interventor social...
eu acho que ele deixou de ser um grande interventor médico, vamos dizer assim, científico, e passou a ser um grande interventor social... o meu sonho
de consumo é ter na equipe do PSF o assistente social. Eu acho que não se pode falar em Saúde da Família sem o assistente social.
Deve ser mencionada ainda a ênfase dada aos objetivos do PSF que eles consideram mais importante:
a) a territorialização e o mapeamento da área a ser trabalhada pelas equipes; b) a co-responsabilização e o vínculo com as famílias e comunidades adscritas;
c) a promoção e mobilização para a participação dos indivíduos, sobretudo aqueles de riscos – controle de agravos, nas reuniões comunitárias;
d) a organização da demanda, por agendamento. Desse último item falam objetivamente:
[...] têm uma organização melhor no atendimento das famílias, porque
antigamente existiam filas e filas de espera, e isso não acontece mais... está trabalhando com a demanda organizada a gente ganha tem para cuidar melhor de cada pessoa que cadastramentos ... a gente tem uma descrição de clientela, antes a gente não tinha, a porta era aberta.
O município de Joinville conta hoje em 36 Unidades básicas de saúde com 45 equipes, 545 Agentes Comunitários de Saúde, cuidando de 31,9% da população residente. No entanto, para chegar nesse estágio o município enfrentou dificuldade de ordem técnica, onde poucos eram os profissionais com perfil adequado, conhecedores do SUS e comprometidos com as responsabilidades do PSF. Teve dificuldades ainda de ordem política na troca de gestores que assumiram cargo de Secretário sem o conhecimento do SUS e dos princípios orientadores do PSF, além das dificuldades de ordem financeira: faltam recursos para custeio das equipes, para revitalizar a rede básica e para equipá-la, ainda que se reconheça que o município vem destinando recursos como contrapartida ao Projeto de Expansão e consolidação do Saúde da Família - PROESF, esses dirigidos a ampliação das unidades básicas e capacitação das equipes.
Por outro lado, o município dispõe de mecanismos de referência e contra-referência, viabilizado mediante um sistema informatizado de agendamento de consultas especializadas, o que facilita o trabalho das equipes do PSF, aumentando com isso a capacidade de resolver os problemas de maior complexidade e suas relações com os outros níveis do Sistema. Nesse ponto, ainda há fragilidade porque algumas ESF não dispõem de mecanismos sistemáticos para o planejamento e programação local das unidades básicas de saúde; poucas utilizam o SIAB como instrumento para organizar as ações e serviços de forma programada.
Não obstante, deve-se ressaltar que as ações de saúde ofertadas a partir da implantação do PSF, segundo os respondentes são (a) atenção à saúde da criança, (b) atenção à saúde da mulher, c) atenção à saúde do idoso e (d) vigilâncias aos agravos controlados, diabetes, hipertensão e hanseníase. Dentre as ações ofertadas pelas unidades básicas de Saúde da Família, as mais utilizadas são o programa de diabético e hipertenso, assistência ao pré-natal e as consultas médicas e de enfermagem dirigidas a crianças, mulheres e idosos.
Os informantes expressam que as mudanças que consideram mais importantes na organização da atenção básica são
[...] o acesso humanizado ... a questão do acolhimento... da nova educação,
uma visão diferenciada ...uma coisa que é mudança e que eu acho importante é o vínculo que a gente consegue criar com a comunidade. O vínculo é muito forte de confiança, muito grande.
Quanto às mudanças que o PSF trouxe para situação de saúde da população, afirmam:
[...] um bom acompanhamento desses agravos, diabéticos, hipertensão,
tuberculose, hanseníase...cobertura de 100% das gestantes... o PSF deu uma qualidade de vida muito grande, principalmente a quem não tem o acesso...Um acesso humanizado... Eu acho que quando você dá o acesso humanizado, isso acaba revertendo em prevenção e promoção da saúde.
Em síntese, pode-se dizer que a efetividade do PSF é expressa nos protocolos de acolhimento, planejamento local, assistência ao pré-natal e puerpério humanizado, hipertensão arterial, diabetes melitus, saúde bucal; visitas domiciliares dos ACS e participação comunitária nos Conselhos Locais de Saúde. Os informantes expressam:
[...] eu acho que a finalidade do PSF e da atenção primária de Saúde da
Família é assim, oferecer acesso, porque isso mudou drasticamente, pelo menos, como funciona aqui a comunidade que eu atendo tem acesso franco, livre. Há vários níveis de resolução, e ela tem esse acesso. Então esse acesso mudou francamente.
Por fim, a coordenação municipal do PSF reconhece que essa estratégia vem contribuindo para ampliar o acesso aos serviços básicos de saúde, mas os outros níveis do sistema deixam muito a desejar em função do número restrito de vagas. A relação oferta-demanda ainda é muito deficitária, sobretudo nas ações de média e alta complexidade.
Os informantes esperam para o futuro do PSF no município que ele possa se consolidar de fato como uma estratégia capaz de organizar o modelo de atenção à saúde. E com isso poder continuar contribuindo com a diminuição das desigualdades na saúde.