De acordo com o Caderno de Diretrizes do NASF (Ministério da Saúde, 2009b) o trabalho da equipe NASF deve se articular de forma a atender a duas dimensões da atenção: uma dimensão técnico-pedagógica, ofertando apoio matricial com caráter educativo às equipes Saúde da Família; e uma dimensão assistencial, que se efetiva na ação clínica direta aos usuários (ressaltando-se na pg.22 do Caderno de Diretrizes do NASF: “atividades assistenciais diretas, quando for o caso”).
Considera-se que estas duas dimensões devem misturar-se, agindo de maneira integrada para atender as demandas da comunidade atendida. Desta forma, o atendimento clínico direto ao usuário surge como uma atividade a ser realizada diante da necessidade de tal acompanhamento especializado, no entanto, sem desvincular-se da dimensão técnico-pedagógica, relacionando os atendimentos ambulatoriais com a
80 construção de saberes entre as equipes e mantendo a coordenação do caso na responsabilidade da equipe Saúde da Família.
É explícito nas diretrizes para o processo de trabalho no NASF que deve-se priorizar intervenções por meio de discussões de casos juntamente com os profissionais da equipe Saúde da Família, de forma que o atendimento individual realizado pelo NASF diretamente com o usuário seja reservado para “situações extremamente necessárias” (Ministério da Saúde, 2009b) e, ainda assim, mantendo o contato estreito com a equipe de referência que continua sendo a responsável pelo caso. Tal contato possibilita que a equipe Saúde da Família reorganize a atenção àquele usuário/família/comunidade de maneira a complementar de forma coerente o atendimento específico oferecido.
A coordenação do cuidado, que se pretende pela ESF, deve manter-se mesmo quando esta equipe não está executando diretamente algum procedimento pelo qual o usuário tenha que passar. Para que assim se concretize é fundamental a manutenção do diálogo e participação da equipe Saúde da Família no contato que a equipe NASF estabeleça diretamente com o usuário. O NASF, sendo um dispositivo estritamente vinculado às equipes Saúde da Família, deve em todo momento corroborar com a resolutividade e a coordenação integrada do cuidado na Atenção Básica, sendo base para tal compromisso o compartilhamento de responsabilidades e o apoio às equipes de Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2009b).
Nas entrevistas realizadas nesta investigação, observamos que todas as equipes NASF (assim como todos os psicólogos) realizam atendimentos ambulatoriais individuais diretamente com o usuário. Os psicólogos entrevistados indicam que organizam suas atividades mensais reservando uma carga horária para o atendimento
81 clínico direto. Tal carga horária pode representar um dia por semana dedicado exclusivamente a esta modalidade de atendimento, uma semana por mês, ou mesmo a carga horária total de trabalho do psicólogo no NASF – como observamos ocorrer de maneira peculiar com o Psicologo 7 que dedica-se no NASF exclusivamente ao atendimento clínico direto ao usuário.
Quando falamos do atendimento ambulatorial em psicologia nos referimos ao atendimento individual (atendimento direto a um usuário, realizado por um profissional – no caso o psicólogo) pautado pelas orientações da psicologia clínica tradicional e suas abordagens, assim como avaliações psicológicas com base na psicometria. Desta forma, um usuário é atendido regularmente (semanal, quinzenal ou mensalmente), por tempo indeterminado, nos moldes da psicologia individual e privada.
Fazer uma transposição tão direta da atividade clínica liberal ao campo da saúde pública implica primeiramente em profundas dificuldades operacionais em termos de viabilidade em oferecer a uma comunidade este tipo de atenção (individual e de longo prazo) sem cercear o acesso universal a atenção à Saúde.
Além da limitação operacional é notória a incompatibilidade da primazia pelo atendimento clínico direto tradicional no contexto do NASF. Tal atendimento realizado somente pelo psicólogo não proporciona a troca de conhecimento e a capacitação das equipes. Por ser de grande importância o aspecto individual do atendimento para este modelo de atuação, este finda por tornar-se (neste contexto) individualizante, configurando-se como entrave para a gestão compartilhada do cuidado, desdobrando-se em uma deficiência na integralidade da atenção. A lógica que rege o funcionamento do SUS (e o NASF enquanto dispositivo que o compõe) concebe um conjunto de fatores biológicos, sociais e econômicos, que determinam a saúde dos indivíduos e da
82 comunidade, assim a atenção à saúde se realiza por meio de ações articuladas que necessitam ir além do que diz respeito exclusivamente ao indivíduo, se remetendo assim às suas condições de vida e saúde no território em que habita.
Pensar a atuação na equipe NASF é compreender-se em um modelo de trabalho centrado no apoio matricial às equipes de referência (Saúde da Família), sendo assim um potencializador e multiplicador do cuidado integral e de qualidade, não se trata de uma ampliação da equipe de referência. Retomemos aqui dois dos quatro pontos de síntese da missão do NASF:
- A equipe do NASF e as equipes de Saúde da Família criarão espaços de discussões para gestão do cuidado: reuniões e atendimentos compartilhados constituindo processo de aprendizado coletivo;
- O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilização, gestão compartilhada e apoio à coordenação do cuidado que se pretende pela Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2009b, pg.16).
Vemos assim que toda a ação do NASF deve voltar-se para o apoio e colaboração para/com as equipes Saúde da Família, possibilitando (em todas as ações que desenvolve) a aprendizagem coletiva, o apoio, e a capacitação das equipes de referência.
O fortalecimento da ESF se reflete diretamente no reforço aos princípios de prevenção de agravos e promoção de saúde, contribuindo não só com a melhora na qualidade de vida e saúde da população, como para facilitar o fluxo da rede. Nesta perspectiva, o atendimento clínico tradicional que vem sendo transposto sem adequação ao contexto do NASF - ignorando os ideais de apoio e corresponsabilização que devem
83 reger as ações da equipe - atua de forma contraproducente à concretização do acesso universal ao sistema, e da atenção integral ao usuário.
Constatamos também que muitas das outras atividades realizadas pelos psicólogos se subordinam a este modelo clínico tradicional, tornando-se não mais que uma nova roupagem para este atendimento, como iremos melhor observar quando falarmos de Grupos Terapêuticos e Visitas Domiciliares.