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Fabrícia Silvino Machado¹, Gislane Ferreira de Melo², Lucy Gomes³
¹ Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). Brasília, Distrito Federal. Brasil. E-mail: [email protected]
² Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). Brasília, Distrito Federal. Brasil. E-mail: [email protected]
³ Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). Brasília, Distrito Federal. Brasil. E-mail: [email protected]
RESUMO: O objetivo do estudo foi avaliar a autoimagem dos idosos com FAV submetidos à hemodiálise.
Trata-se de estudo observacional, descritivo e transversal, realizado com 39 idosos em tratamento hemodialítico na cidade de Taguatinga-DF. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista com dois instrumentos: um com dados sócio-demográfico e um questionário da percepção da autoimagem, ambos construídos pelas pesquisadoras. Os resultados evidenciam que 87,4% dos idosos amostrais não sentem vergonha de ter uma FAV como acesso para hemodiálise, 94,6% a consideram como um instrumento importante para o tratamento, 100% mantêm suas relações sociais, 84,6% dos pacientes referem não se incomodar com a aparência que a FAV é percebida pelo outro e 79,5% tem uma percepção de autoimagem muito boa. Logo, neste estudo foi possível perceber que os idosos não apresentaram repercussões negativas significativas quanto à percepção de sua imagem corporal e percebem a FAV como um instrumento fundamental para o tratamento e manutenção de suas vidas.
DESCRITORES: Idoso. Hemodiálise. Autoimagem. Fístula arteriovenosa.
______________________________________________________________________________________ SELF-IMAGE ELDERLY WITH ARTERIOVENOUS FISTULA HEMODIALYSIS
SUMMARY: The purpose of this study was to evaluate the self-image of older adults undergoing hemodialysis
AVF. It is observational, descriptive and cross-sectional study involving 39 older adults undergoing hemodialysis in the city Taguatinga-DF. The data was collected through interviews with two instruments: one with socio-demographic data and a survey of the perception of self-image, both built by the researchers. The results show that 87.4% of the elderly sample were not ashamed of having an AVF as access for hemodialysis, 94.6% consider it as an important tool for the treatment, 100% keep their social relationships, 84,6% did not concerned with the perception of the other as the FAV and 79.5% has a very good sense of self-image. Hence, in this study it was revealed that the elderly showed no significant adverse effects in perceptions of body image and realize the FAV as a key to the treatment and maintenance of their lives instrument.
KEYWORDS: Elderly. Hemodialysis. Self-image. Arteriovenous fistula.
AUTO-IMAGEN MAYOR CON FÍSTULA ARTERIOVENOSA HEMODIÁLISIS
RESUMEN: El propósito de este estudio fue evaluar la propia imagen de los adultos mayores sometidos a
hemodiálisis la FAV. Es un estudio observacional, descriptivo y transversal que incluyó 39 adultos mayores sometidos a hemodiálisis en la ciudad Taguatinga-DF. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas con dos instrumentos: uno con los datos sociodemográficos y un estudio de la percepción de la propia imagen, ambos construidos por los investigadores. Los resultados muestran que el 87,4% de la muestra de edad avanzada no se avergonzaban de tener una FAV como acceso para la hemodiálisis, el 94,6% lo considera como una herramienta importante para el tratamiento, el 100% a mantener sus relaciones sociales, el 84,6% no lo hizo se ocupa de la percepción del otro como la FAV y el 79,5% tiene un muy buen sentido de la auto-imagen. Por lo tanto, en este estudio se reveló que las personas mayores no mostraron efectos adversos significativos en la percepción de la imagen corporal y se dan cuenta de la FAV como una clave para el tratamiento y mantenimiento de su
instrumento vidas.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um dos fenômenos que mais se evidencia nas sociedades atuais figurando, entre os fatores contribuintes, o decréscimo progressivo das taxas de natalidade e fecundidade e a diminuição da mortalidade infantil, levando ao aumento gradual da esperança média de vida. Assim sendo, este escalão etário reflete, atualmente, uma categoria que não pode ser ignorada.¹
Essas alterações no perfil de morbimortalidade da população mundial evidenciam um aumento das doenças crônicas e projetam a doença renal crônica (DRC) no cenário mundial como um dos grandes desafios à saúde pública deste século, com todas as suas implicações econômicas e sociais.²
A perda progressiva da reserva fisiológica renal, consequente às alterações anatômicas e funcionais ocorridas com o envelhecimento, está associada a doenças de alta prevalência nesta faixa etária, tais como diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), que são as principais causas de falência renal. Consequentemente, o idoso terá maior risco de desenvolver DRC, fazendo que este grupo etário represente atualmente o maior número de indivíduos em diálise e, também, o que mais cresce quando consideramos a incidência de diálise por faixa etária.³
Conceitualmente, a DRC é descrita como perda gradual e irreversível da função renal, sendo um processo que ocorre de forma insidiosa e que, na maior parte das vezes, apresenta evolução assintomática.4 É uma condição patológica na qual os rins não realizam as funções reguladoras, não removendo os resíduos metabólicos do organismo.5 Por ter característica lenta, progressiva e irreversível, exige a prática de processos adaptativos que, até certo ponto, permitem ao paciente que permaneça um período com poucos sintomas, embora com restrições e limitações.6 Entretanto, quando diagnosticada a doença renal crônica (DRC), deve ser estabelecido tratamento conservador e em seu estágio final terapias que substituam a função renal, isto é, terapias dialíticas, entre elas a hemodiálise, a diálise renal ou o transplante renal, o mais precocemente possível, pois, caso contrário, acarretará ocorrência de complicações que podem levar à morte.7
Para que o sangue possa ser removido, depurado e devolvido ao corpo no processo estabelecido na hemodiálise é necessário o estabelecimento de um acesso à circulação do paciente. A Fístula Arteriovenosa (FAV) que é a melhor opção de acesso vascular para
realizar a hemodiálise, tanto em adultos como em idosos. A FAV é a maneira mais segura e duradoura de acesso vascular permanente, tendo as seguintes vantagens sobre outros acessos: excelente potência, baixa morbidade associada à sua confecção e baixo índice de complicações. Entre as desvantagens estão: longo tempo de maturação e falência em desenvolver fluxo adequado para realização da hemodiálise. Em alguns casos, a criação de FAV adequada pode não ser possível, como em pacientes muito obesos, idosos (com fragilidade vascular), com doença arterial (devido à diabetes ou aterosclerose grave) e naqueles com vasos lesados por múltiplas punções. 8-9
Diante da FAV, as cicatrizes e, por vezes, os aneurismas provocados por ela causam comprometimento da autoimagem (AI) dos pacientes, podendo causar sofrimentos que, na maioria das vezes, não são verbalizados.8 A AI expressa a percepção que a pessoa tem de si, sendo definida em termos de uma constelação de pensamentos, sentimentos e ações acerca do relacionamento do indivíduo com outras pessoas, bem como acerca do eu como uma entidade distinta dos outros.10
O paciente com DRCT apresenta riscos de apresentar a AI prejudicada, enfrentamento e padrão de sexualidade ineficazes, medo, entre outros. Estas alterações se devem à dependência de tratamento altamente desgastante para sua sobrevivência. Além disso, devido às alterações fisiológicas do processo patológico os indivíduos com DRCT no geral apresentam um envelhecimento precoce em função da deterioração músculo-esquelética, descoloração da pele, emagrecimento e edema, mudanças essas que podem fazer esses indivíduos se sentirem diferentes de outras pessoas consideradas saudáveis. Quando há uma doença crônica sua imagem pode apresentar mudanças imediatas, uma vez que toda estrutura motriz dos instintos de vida do sujeito passa a ser focada no órgão doente e tais alterações orgânicas ativam suas emoções, reestruturando sua imagem corporal. A formação da imagem corporal é o núcleo a partir do qual o ser humano realiza suas escolhas e projetos no mundo. A percepção do corpo e de suas capacidades contribui para que o homem possa atingir o controle da própria vida.11-14
Apesar de a FAV ser a opção mais adequada para realização da hemodiálise, há autores que apontam que a FAV é motivo de diminuição da autoestima, incapacidades, série de restrições e alterações no humor, deixando o paciente deprimido e não cooperativo com o tratamento. Apesar de a FAV ser vista como um fator limitante no dia-a-dia dos indivíduos com DRCT em função das dificuldades com o trabalho, além do autocuidado impor
limitações e prejudicar a AI, ela também é percebida como necessária para a sobrevivência, por ser o acesso venoso mais indicado para realização da terapia.16-17
Quando a percepção da imagem corporal é modificada, ocorre sensação de estranheza do próprio corpo e, este estigma impede a desconexão entre a doença e a pessoa.16 Desta forma são criados rótulos, estigmatizando e anulando a individualidade dos indivíduos, considerando as pessoas como portadoras de doenças e classificando-as segundo sua patologia.18 A partir destas evidências o objetivo deste estudo foi avaliar a autoimagem dos idosos com FAV submetidos à hemodiálise.
MÉTODO
Trata-se de estudo observacional, descritivo e transversal, considerando-se que a coleta de dados dos idosos foi feita em um único ponto no tempo.19 O estudo foi realizado no período de junho a julho de 2014, na Clínica de Doenças Renais de Taguatinga (CDRT), serviço particular de terapia renal substitutiva, localizado no Centro Hospitalar Anchieta, na região administrativa de Taguatinga, Distrito Federal.
A amostra foi ao acaso, em conformidade com a demanda atendida pela CDRT. Foram critérios de inclusão: Pessoas com 60 anos ou mais; Idosos com diagnóstico de DRCT em estágio 5, com TFG <15ml/kg/1.73m², inscritos no programa de hemodiálise cronicamente; Idosos portadores de FAV nativa, em pleno funcionamento; Concordância em participar da pesquisa após os esclarecimentos adequados, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Responder aos três questionários aplicados. Foram critérios de exclusão: Idosos com diagnóstico de demência; Idosos com intercorrências na sessão de hemodiálise; Indivíduos portadores dos demais acessos vasculares destinados aos pacientes submetidos à hemodiálise, como: cateter de duplo-lúmen temporário ou permanente (CDL) tipo Shiley® ou Permcath® e a prótese (PTFE – Politetrafluoretileno); Idosos que tenha se recusado a participar do estudo e idosos com transferência temporária ou internação em outras unidades.
Para a coleta de dados, foi confeccionado um caderno contendo dois instrumentos um com dados sócio-econômico-demográficos e o outro com sobre a percepção da autoimagem, sendo identificados como instrumentos A e B, respectivamente. Os dois foram construídos
pela própria pesquisadora principal, com a finalidade de obter dados descritivos e perceptivos da amostra.
O instrumento A apresenta a identificação dos sujeitos, com um inventário sócio- econômico-demográfico, abordando perguntas com referência à idade, escolaridade, religião, transporte utilizado para deslocamento até a unidade de diálise, moradia, estado civil, atividade atual e renda familiar.
O instrumento B apresenta questões relacionadas à imagem corporal percebida pelo indivíduo com FAV, pelo outro e o seu enfrentamento diário, remetendo às seguintes questões sobre a FAV: tempo de terapia hemodialítica, importância da FAV, percepção da FAV na imagem corporal, além de uma pergunta aberta sobre o significado da FAV para o idoso.
Os pacientes foram entrevistados durante a sessão de hemodiálise, com duração média de 30 minutos. A coleta de dados foi realizada nos períodos da manhã, tarde ou noite, dependendo do horário de terapia de cada participante. Foi assegurada proteção e confidencialidade, e foram orientados que caso não se sentissem à vontade, poderiam deixar de responder a qualquer questão. Quando necessário, os idosos foram encaminhados para suporte psicológico na própria unidade.
Optou-se pela coleta de dados do tipo entrevista, considerando-se a possibilidade dos sujeitos apresentarem dificuldade visual, baixo nível instrucional e dificuldade para escrever devido à imobilização do membro durante a sessão de hemodiálise. Contudo, quando o entrevistado não compreendia alguma das perguntas dos questionários, a mesma era relida de forma pausada, evitando-se mencionar sinônimo ou explicação às palavras, bem como a escala de respostas. Na questão aberta, para se conseguir maior fidelidade, procurou-se registrar na íntegra as declarações dos participantes a respeito de suas expectativas sobre o assunto, tomando-se o cuidado de não induzir as respostas, entretanto, as entrevistas não foram gravadas.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Católica de Brasília sendo aprovado mediante CAAE 31944314.6.0000.0029 e com número de parecer 681.487 em 09 de junho de 2014. Foram cumpridos os princípios éticos dispostos na Resolução 466/2012 do CNS/MS.20
RESULTADOS
Caracterização dos participantes
Dos 141 pacientes atendidos na Unidade, 54 (38,3%) eram idosos e, destes, 39 (72,2%) atenderam os critérios de inclusão e exclusão. Portanto, a amostra estudada foi composta de 39 pacientes.
As características sociodemográficas da amostra estudada estão apresentadas na Tabela 1. A idade média foi de 68,3 ± 6,92 anos (60 a 84 anos), com predomínio da faixa etária entre 60 e 64 anos, que agregou 35,9% da amostra. Tivemos 66,7% da amostra do sexo masculino e 33,3% do sexo feminino.
Tabela 1 – Dados sócio-econômico-demográfico de 39 idosos em tratamento por hemodiálise, Taguatinga- DF, 2014. Porcentagem Total Sexo Masculino 66,7 26 Feminino 33,3 13 Total 100 39 Idade 60-64 35,9 14 65-69 25,6 10 70-74 20,6 8 75-79 5,1 2 80 e + 12,8 5 Total 100 39 Escolaridade 6,36±4,5 (0-16) Religião Católica 71,8 28 Evangélica 20,5 8 Não tem 5,1 2 Outras 2,6 1 Total 100 39 Ativo na religião Sim 66,7 26 Não 33,3 13 Total 100 39 Transporte residência/clínica Privado 59,0 23 Ônibus/Metro/Táxi 23,1 9 Público (SUS) 17,9 7 Total 100 39 Tipo de Residência
Própria 79,5 31
Alugada 20,5 8
Total 100 39
Pessoas que moram na casa 3,54±1,68 (1-9)
Estado Civil Solteiro 7,7 3 Casado 69,2 27 Viúvo 17,9 7 Separado 5,2 2 Total 100 39 Trabalha Não trabalha 2,6 1 Aposentado 64,1 25
Aposentado por conta da hemodiálise 15,4 6
Trabalham 5,1 2 Pensionista 12,8 5 Total 100 39 Renda Familiar 1 a 3 SM 46,2 18 4 a 6 SM 30,8 12 7 a 9 SM 10,3 4 10 a 12 SM 0 0 13 e acima 12,7 5 Total 100 39
SM = salário mínimo valor vigente em junho/julho - 2014 R$ 724,00.
Figura 1 Figura 2
Figuras 1 e 2: Imagens dos pacientes P4 e P19, respectivamente, apresentam aneurisma/pseudoaneurisma na FAV. Taguatinga, DF, 2014.
Quando questionados se conheciam a causa real da doença, evidenciou-se que 11 (28,2%) desconhecem e 28 (71,8%) idosos referiram ter conhecimento sobre a causa etiológica da doença, sendo as principais causas: hipertensão em 14 (35,9%); diabetes em 11 (28,2%); outras causas 4 (10,4%).
Quanto aos dados referentes ao tratamento, observou-se que os pacientes têm em média 53,56±53,15 meses (1-240 meses) de tempo de terapia hemodialítica, com a frequência
semanal média de diálise de 3,26±0,88, variando de 2 a 6 sessões. A grande maioria (87,2%) dos idosos fazia três sessões por semana.
O tempo médio de confecção da FAV foi de 45,59±45,66, variando de 3 a 216 meses, sendo que em 21 (53,8%) não foi o primeiro acesso vascular e nos restantes 18 (46,2%) tratava-se do primeiro procedimento cirúrgico, ou seja, primeira FAV realizada para o tratamento hemodialítico. No momento, 30 (76,9%) relataram que não apresentavam complicações com o acesso, enquanto 9 (23,1%) referiram já ter apresentado ou estar apresentando complicações sendo as mais comuns: hipofluxo 2 (22,2%), edema 2 (22,2%), trombose 2 (22,2%), descamação da pele 1 (11,1%) e sangramentos excessivo pós-retirada das agulhas 2 (22,2%), foi possível observar que apesar de não haver relatos pelos idosos do aneurisma e pseudoaneurisma como uma complicação referida, até pelo desconhecimento desse sinal como uma complicação, muitos apresentam na sua FAV.
Quanto as limitação das atividades de vida diárias (figura 3), 23 (59%) informaram que o fato de possuírem uma FAV não trazia nenhuma limitação para o dia-a-dia, 8 (20,5%) que apresentavam muita limitação, 7 (17,9%) limitação intensa, 1 (2,6%) limitação moderada e ninguém relatou ter pouca limitação.
59%
0% 2,60%
20,50%
17,90%
Figura 3 – Limitação das atividades diária de 39 idosos com FAV submetidos à hemodiálise, Taguatinga, 2014.
Percepção da imagem da FAV
Feitas perguntas referentes à utilização de vestimentas com o intuito de tampar a FAV, bem como questões se havia incômodo quanto à autopercepção, a percepção dos outros sobre
a fístula e a participação em eventos sociais. Afirmaram não se preocuparem em tampar a fístula com roupas de manga longa ou outros acessórios 34 (87,2%), e estes mesmos idosos afirmaram que a fistula não atrapalhava sua percepção corporal. Todavia, 5 (12,8%) cobrem a fistula com roupas de manga longa.
Quanto à própria percepção da FAV, 37 (94,9%) disseram que não se incomodavam com a mesma uma vez que ela significava a possibilidade de sua sobrevivência. Todos (100%) idosos informaram que participavam de eventos sociais sem problemas ou constrangimentos. Quando questionados se concordavam que a presença da FAV era motivo de vergonha do próprio corpo, 35 (87,4%) disseram que discordavam totalmente, 3 (7,7%) concordavam plenamente e 1 (2,6%) respondeu que era indiferente.
A figura 4 apresenta a percepção que os idosos tiveram em relação a imagem que os outros tem quando vêm o aspecto da FAV.
Pessima Ruim Indiferente Boa Muito Boa 10,30%
35,90% 38,50%
15,40%
0%
Figura 4 – Imagem do outro sobre a FAV em 39 idosos, Taguatinga, 2014.
Variando a nota de 1 a 5, onde foi classificado no comando do item: 1- péssima; 2- ruim; 3- indiferente; 4- boa e 5- muito boa, questionados sobre a nota que dariam hoje para sua AI (figura 5), 31 (79,5%) tem uma imagem corporal muito boa, 4 (10,3%) boa, 2 (5,1%) ruim e 2 (5,1%) péssima.
Péssima Ruim Indiferente Boa Muito Boa 5,10% 5,10% 0% 10,30% 79,50%
Figura 5 – Percepção da imagem corporal sobre a FAV em 39 idosos, Taguatinga, 2014.
Na pergunta aberta utilizada na investigação do significado da FAV na vida destes pacientes. Foram encontradas respostas com diferentes significados que, em sua maioria foram avaliados como positivos, ou seja, 15 (38,5%) dos idosos afirmaram que a FAV significava tudo, 10 (26%) que era uma forma de sobrevivência, 9 (23%) que ela era importante, 3 (8%) a percebiam como boa e 1 (2,6%) a definiram como saúde, apenas 1 (2,6%) paciente considerou a FAV horrível.
Logo, se faz necessário enfatizar verbalizações, algumas emocionantes, feitas pelos idosos, na qual podemos perceber o significado da FAV para esses indivíduos, como: “minha fístula é tudo, eu tenho um carinho, trato ela muito bem” (P25); “minha fístula é ótima, não posso viver sem ela, é necessária para minha sobrevivência” (P13); “a fístula é tudo, se eu ficar sem, como eu vou continuar o tratamento” (P17); “a fístula é uma coisa muito boa, é uma joia preciosa, que eu tenho que amar, pois dependo dela para viver” (P2).
Quanto à importância 94,6% consideraram a FAV um instrumento extremamente importante para o seu tratamento (índice 5), em uma escala gradual (Likert) de intensidade de 1 a 5, na qual o cinco é extremamente importante. O idoso que deu nota 1 afirmou que a FAV não era importante, verbalizando que a mesma era horrível. Entre os relatos descrevemos os que expressam valorização da FAV: ―é fundamental, melhor que o cateter‖ (P28); ―ela é tudo para mim e mais alguma coisa, melhor que o cateter, não tem comparação,
aquilo não existe‖ (P24); ―é tudo para mim, sem ela não tem como sobreviver, porque o cateter tem muita preocupação‖ (P18); ―é muito boa, melhor do que o cateter, eu gosto mais da fístula‖ (P16); ―ela é muito importante para mim, estou satisfeito, sem ela eu estaria com o cateter. Vou ficar com ela até realizar o meu sonho que é o transplante‖ (P14); ―é importante
para a minha sobrevivência eu morro de medo de perder e ter que passar o cateter‖(P8);
―facilidade para o meu tratamento, porque com o cateter eu tinha impedimento, não podia
tomar banho‖(P22).
Destarte, vale lembrar um ponto importante referido pelos idosos, que no cotidiano eles se deparam com questionamentos refere a FAV como: “Moço o que é isso? Explico a situação e agradeço a Deus por ter tratamento” (P2); “Por que têm esses caroços?” (P1); “Vê a fístula e fica perguntando sobre a doença, me incomoda, fico chateada em falar sobre a minha doença com outras pessoas, as pessoas me olham com pena” (P9); “Vô o que é isso? Uma minhoca?” (P36).
DISCUSSÃO
Em consonância com a literatura e dados da SBN, 201315 há uma predominância dos pacientes do sexo masculino quando realizado a distribuição de indivíduos em diálise por sexo, dado que não divergiu neste estudo, na qual 66,7% desta amostra é composta por homens. Entretanto, não são claros os motivos pelas quais isto ocorre.
O procedimento de hemodiálise só é possível com a confecção de um acesso vascular adequado.16 Pela alta indicação de um procedimento relevante na realização da terapia, a FAV é um instrumento fundamental para uma sobrevida com mais qualidade. Entretanto, autores relatam que a FAV pode ser vista como um fator limitante no dia-a-dia dos indivíduos com DRCT, em função das dificuldades com o trabalho, além do autocuidado impor limitações e prejudicar a AI, mas ela também é vista como necessária para a sobrevivência, por ser o acesso venoso mais indicado para realização da hemodiálise.17 Neste estudo, 59% dos idosos afirmaram que o fato de possuírem uma FAV não trazia nenhuma limitação para o seu dia-a- dia, enquanto 20,5% referiram que trazia muita limitação e 17,9% que os limitava imensamente. Entre as maiores limitações referidas estavam pegar peso com o membro com a FAV, recomendação dada pelo profissional de saúde para evitar a perda do acesso. À vista