Det pedagogiske perspektivet og kontekstualisering

Independentemente da patologia subjacente, a adesão a regimes terapêuticos é descrita na literatura, como uma acção essencial entre o processo e o resultado do tratamento (Granger et al., 2005; Heisler et al., 2008; Urquhart, 1996).

Hipócrates foi um dos primeiros a descrever a importância desta variável em contexto clínico, ao referir-se ao facto de ser habitual os doentes mentirem acerca da toma de medicamentos. Apesar da importância demonstrada, o estudo da adesão e o seu papel na evolução do tratamento, apenas começou a ser mais saliente por volta de 1970, com os estudos de Sackett (1979).

Na definição de adesão temos que considerar duas vertentes; uma baseada no processo e outra fundamentada no resultado. Se assumirmos a adesão vinculada no processo está a enfatizar-se o factor temporal. Neste caso pretende-se saber se ao longo do tempo, a pessoa fez o que o seu médico disse. Assim, numa definição possível poderia assumir-se a adesão, como a correlação entre o comportamento do sujeito e o que o médico prescreveu, relativamente à administração medicamentosa (Ingersoll & Cohen, 2008). Numa definição mais orientada para o resultado, o realce é colocado no resultado final, produzido pelas acções do indivíduo. Por exemplo, no estudo da hipertensão, considera-se que ocorreu uma elevada adesão se a pessoa em 80% das vezes cumpriu o regime médico e conseguiu baixar os níveis de tensão arterial. De forma oposta, considera-se baixa adesão se o sujeito apenas cumpriu 50% das recomendações médicas, e não conseguiu baixar a pressão arterial (Dracup & Meleis, 1982; Ho et al., 2008).

Com efeito, não existe um valor consensualmente adoptado entre autores, relativamente ao que se considera como taxa de adesão adequada (Osterberg & Blaschke, 2005). Na prática, esta discrepância entre valores pode implicar uma subvalorização da sua importância (Bryson, Au, Young, McDonell & Fihn, 2007), não sendo por isso usada correntemente. Ainda assim, é relativamente anuente atribuir à adesão um carácter contínuo, e não dicotómico entre aderir versus não - aderir ao tratamento (Spilker, 1991).

As razões para não aderir são multifactoriais (Kripalani, Ya & Haynes, 2007) e podem ser intencionais ou não-intencionais (Clifford, Barber & Horne,

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2008). Quando as razões são intencionais, o sujeito questiona geralmente acerca da utilidade da prescrição médica. De forma oposta, as pessoas podem acreditar nas vantagens terapêuticas, mas não lhes atribuir a importância necessária. Nestes casos os sujeitos mencionam, que não tomam a medicação porque se esqueceram ou porque têm outras prioridades (Cramer, 1991). Diz- se então, que os seus motivos são não-intencionais.

A presença de problemas psicológicos, tais como a depressão, (Gonzalez et al., 2008; Stilley, Sereika, Muldoon, Ryan & Dunbar-Jacob, 2004), a má relação com o técnico assistente, não acreditarem nos benefícios do tratamento (Lacro, Dunn, Dolder, Leckband & Jeste, 2002), ou factores ambientais como a migração (Misra & Ganda, 2007) podem constituir barreiras à adesão pelo sujeito.

Pelos exemplos citados, compreende-se então, que o técnico assistente deve entender a pessoa de forma holística. Isto é, compreender o sujeito de forma individual, e ao mesmo tempo como um ser social. É importante que perceba, que as atitudes e crenças pessoais do sujeito são construídas e influenciadas pelo meio onde vive.

Neste sentido, Osterberg e Blaschke (2005) enumeram e esquematizam os factores que poderão influenciar de forma negativa as acções do sujeito e assim, comprometer a adesão ao tratamento (Figura 3.1).

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Figura 3.1. Obstáculos à Adesão. Adaptado de Osterberg e Blaschke (2005).

Tendo em conta, as possíveis variáveis preditivas de má adesão, de que forma podem então, os técnicos avaliar se o indivíduo está a cumprir o programa terapêutico? Isto é possível através de dois tipos de medidas, umas directas e outras indirectas (Gordis, 1979; Ostenberg & Blanschke, 2005). As medidas directas implicam um maior custo para o Sistema Nacional de Saúde e podem ser bastante invasivas para a pessoa. Neste tipo de medidas inclui-se por exemplo, o hemograma e o perfil metabólico. Apesar de serem bastante objectivas, não têm em conta factores individuais. A utilização de medidas indirectas é mais frequente, e têm menos custos. A objectividade mantém-se presente, e não é invasiva sob o ponto de vista físico. Nestas medidas incluem- se os questionários, as entrevistas, as tabelas de contagem de comprimidos e a avaliação de marcadores físicos (por exemplo, o electrocardiograma em sujeitos com risco cardiovascular). As medidas indirectas auto-reportadas, têm a desvantagem de estarem dependentes de contingências pessoais e sociais,

Má comunicação médico - doente quando, por exemplo:

- O sujeito tem pouco conhecimento da doença;

- O sujeito não entende os benefícios e riscos inerentes à doença; - O sujeito não entende a forma correcta de tomar os medicamentos;

- O médico prescreve uma terapêutica complexa

Interacção do doente com o sistema de saúde:

- Dificuldade de acesso aos serviços;

- Pouco acesso à medicação; - Elevados custos dos

medicamentos

Interacção dos técnicos com o sistema de saúde

- Pouco conhecimento custo medicamentoso

- Baixo nível satisfação emprego

Sujeito Técnico de Saúde

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como sejam o optimismo e a desejabilidade social (Gossec, Tubach, Dougados & Ravaud, 2007).

Uma vez feita a avaliação, o técnico possui as ferramentas necessárias para aumentar ou manter a adesão da pessoa. A baixa adesão é geralmente originária da má relação técnico - doente (DiMatteo & Hays, 1992; Joosten et al., 2008). A melhor maneira de colmatar esta situação é desde o primeiro momento seguir uma estratégia empática sem julgar a conduta do indivíduo. Adicionalmente, as instruções dadas ao sujeito devem ser as mais claras possíveis, e adaptadas às expectativas e características individuais (Osterberg & Blaschke, 2005). Esta abordagem educacional e comportamental tem sido demonstrada, como tendo mais efeitos positivos, do que usadas isoladamente (Joosten et al., 2008; Morris & Schultz, 1992).

A complexidade deste tema está patente no próprio conceito de adesão, que na língua inglesa pode ser assumida como “compliance”, “ adherence” ou “concordance”. O termo “compliance” refere-se à dimensão concordante entre o comportamento da pessoa e as recomendações médicas. Nesta nomenclatura está implícito pouco envolvimento do sujeito no tratamento e por isso alguns autores defendem a utilização da palavra “adherence”. Contrariamente à primeira, no conceito de “adherence” assume-se a existência de uma harmonia entre as recomendações médicas e a decisão do sujeito em adoptar o que foi proposto (Delamater, 2006). Outros autores sustentam no entanto, que “compliance” e “adherence” constituem termos semelhantes, podendo por isso serem usados indiscriminadamente (Cramer et al., 2008).

Mais recentemente surgiu o termo “concordance”, que diz respeito ao processo que incorpora a visão do técnico e do doente, num contexto comunicacional de suporte (National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organization Research and Development, 2005; Vermeire, Hearnshaw, Van Royen & Denekens, 2001). Por vezes a expressão “persistência” é usada quando se referencia um comportamento. E embora semelhante em termos conceptuais da palavra “adesão” difere desta. O termo “adesão” reporta-se à intensidade (percentagem) de fármaco utilizado no tratamento; a “persistência” refere-se à duração da toma medicamentosa durante a terapia (Caetano, Lam & Morgan, 2006).

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Independentemente do termo assumido, a adesão pressupõe uma alteração do estilo de vida, tornando-se pertinente o seu estudo no sujeito obeso.

Nesta população parece existir uma relação inversa, entre a procura de cuidados médicos e o IMC (Kaly et al., 2008). Ou seja, quanto maior for o IMC, maior é a probabilidade do indivíduo evitar ajuda especializada (Hainer et al., 2008; Drury & Louis, 2002). Contudo, as investigações ainda não são totalmente claras acerca do papel do peso na adesão (Xu & Ragain, 2005).

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