A primeira acção conhecida de uma integração concertada da saúde nas diversas políticas terá tido início em 1972 na Finlândia. Essa acção resultou de uma iniciativa integrada de promoção de alteração de estilos de vida, com o objectivo de reduzir a alta taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, em particular na população masculina da região centro interior do país, que contava com a participação de diversos agentes da sociedade, nomeadamente escolas, sector agrícola, comércio retalhista, indústria alimentar, ONGs,
caso de sucesso tendo conseguido alterar os estilos de vida da população e, desse modo, reduzir a exposição a factores de risco cardiovascular. Esta mudança teve como consequência a diminuição da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, que na altura era a mais elevada de todo o mundo. Sublinhe-‐se que em 1995, a avaliação do projecto North Karelia demonstrou que a mortalidade por DCV naquele país desceu, desde 1972, cerca de 8% por ano (Puska, 2002).
Como foi visto, a implicação da sociedade no seu todo como agente na promoção da saúde não é recente e a discussão teórica sobre este assunto tem pelo menos um quarto de século. Uma das primeiras referências foi publicada no Relatório Lalonde, em 1974, que começa por discutir o papel dos factores ambientais, sociais e de estilos de vida, no Canadá, como responsáveis na promoção da saúde (Simões, 2007). Numa perspectiva institucional, a Organização Mundial de Saúde (OMS) começou por introduzir o conceito de acção intersectorial para a saúde no sentido de salientar esta necessidade de integrar a saúde nas diversas políticas sectoriais. Este conceito viria a ser formalmente referido em 1986, na Carta de Otava (resultante da primeira Conferência Internacional para a Promoção para a Saúde), com a designação de política pública saudável. Dois anos mais tarde, na segunda Conferência Internacional para a Promoção para a Saúde, em Adelaide, Austrália o conceito ficou assumido nas recomendações finais da Conferência. Neste documento ficou definido que uma política pública saudável significa integrar saúde e equidade em todas as políticas públicas, assim como avaliar o impacte destas políticas no sector da saúde (Kickbusch, 2008).
Em 2006, a presidência da União Europeia, assumida pela Finlândia, seleccionou como tema prioritário do seu mandato, a saúde e seus determinantes, tendo dado especial atenção à integração da saúde nas políticas europeias (Ståhl et al., 2006). Impulsionadas por estas iniciativas, foram adoptadas pelo Conselho Europeu as conclusões do relatório sobre a integração da saúde em todas as políticas (HiAP -‐ Health in all policies), assumindo-‐se assim um compromisso da União Europeia (CE, 2007). Este aspecto ganha maior relevo se tivermos em consideração que já a presidência anterior à finlandesa, assumida pelo Reino Unido, tivera um papel importante na centralização da atenção europeia para a saúde. Recorde-‐se que a presidência do Reino Unido em 2005 estabeleceu como uma das medidas prioritárias do seu mandato o conceito de iniquidade na saúde (MackenbacK, 2006).
5.2.1 Integração da saúde nas diversas políticas públicas em Portugal
Em Portugal foram também já dados passos importantes na integração da saúde em diferentes políticas públicas. O Plano Nacional de Saúde 2011-‐2016 (PNS), cuja versão se encontra em discussão pública, revela uma nova postura perante a integração da saúde, na medida em que identifica como um dos seus eixos estratégicos a criação de Políticas
Saudáveis. Neste aspecto, o novo plano assume um papel mais inovador do que o plano
anterior (PNS 2004-‐2010). Para além disso, o PNS 2011-‐2016, reforça o conceito ao referir que a saúde em todas as políticas é uma estratégia explícita de abordagem intersectorial,
baseada na evidência de que acções e políticas da iniciativa dos sectores fora da saúde têm repercussões positivas ou negativas na saúde e na equidade (ACS, 2010b).
De salientar que no âmbito do PNS 2011-‐2016 foi elaborado um documento de estudo sobre a integração das políticas do ordenamento do território nas de saúde, tendo sido identificada, entre outras, a importância da consolidação de comunidades saudáveis (Gonçalves e Miranda, n/d).
Esta sugestão referida no estudo que acompanha o PNS22011-‐2016 aborda um outro exemplo digno de destaque: as cidades saudáveis. Este conceito tem a sua origem na Organização Mundial de Saúde e pretende implementar nas áreas urbanas os conceitos de saúde e de bem-‐estar. De acordo com o conceito, a cidade é vista como um meio de excelência para a promoção da saúde, tanto através do planeamento urbano, como através da adopção de estilos de vida saudáveis (Simões, 2007).
O conceito de cidade saudável reveste-‐se de particular interesse, na medida em que não procura distinguir as cidades que já atingiram níveis de saúde excelentes ou diferenciadores das demais, antes procura valorizar aquelas que desenvolvem processos e acções no sentido de promoção da saúde dos seus habitantes, estimulando assim o processo de integração da saúde em meio urbano (Simões, 2007).
Tal como se adivinha, este conceito abrangente tem implicações em diversos sectores da vida urbana e envolve dimensões como o bem-‐estar físico e mental, suportando uma visão mais clássica da saúde, mas também envolve outros aspectos relacionados com a saúde humana dependentes da equidade, do combate à pobreza, das necessidades dos grupos vulneráveis, da participação e de outros determinantes da saúde sociais e económicos.
Resolução do Conselho de Ministros n.º 91/2008. No próprio documento da Resolução vem esclarecida a importância do contributo multissectorial para a elaboração do Plano, envolvendo a colaboração de 11 Ministérios.
Os principais objectivos do PNASS são :
i) intervir ao nível dos factores ambientais para promover a saúde do indivíduo e das comunidades a eles expostos;
ii) sensibilizar, educar e formar os profissionais e a população em geral, de forma a minimizar os riscos para a saúde associados a factores ambientais;
iii) promover a adequação de políticas e a comunicação do risco;
iv) construir uma rede de informação que reforce o conhecimento das inter-‐ relações ambiente e saúde.
Para atingir estes objectivos o PNASS estrutura as suas propostas em cinco vectores, sendo que para cada um deles existem 9 domínios prioritários e um total de 36 acções. Dentro destes, são aqui evidenciados aqueles que se consideram que desempenham um papel importante na temática central da presente dissertação, ou seja, a relação entre exposição ao frio, doenças cardiovasculares e habitação (Quadro 5.1).
Deste quadro sublinha-‐se a importância do reforço dos estudos sobre a relação entre o ambiente e a saúde, em especial os que procuram evidenciar efeitos dos espaços construídos; e também da implementação de medidas de monitorização e/ou prevenção de situações extremas, como sejam, os sistemas de alerta ou os planos de acção de habitação e saúde.
Quadro 5. 1 -‐ Acções e medidas do PNASS com relevo para a exposição ao frio Fonte: Adaptado de PNASS, 2008 (APA e DGS, 2008)
No seguimento das preocupações da Organização Mundial de Saúde com o contributo da habitação na saúde (WHO, 1985; 1988; 1989; 2005), foi publicado em 2007 o Manual para
Projectos de Implementação de Planos Locais de Acção em Habitação e Saúde, tendo sido
traduzido para português em 2009 (DGS, 2009). Este documento assume um papel de grande utilidade prática, na medida em que, para além de apresentar fichas técnicas sobre diversos aspectos da habitação que podem condicionar a saúde, apresenta também métodos de levantamento de informação no terreno, promovendo assim um melhor
ACÇÃO MEDIDAS
Acção I.12 Sistematização dos efeitos na saúde humana associados a parâmetros de conforto e bem-‐estar dos espaços construídos e a técnicas e materiais de construção
Proceder ao levantamento de estudos em parâmetros de conforto e bem-‐estar associados aos espaços construídos e a materiais e técnicas de construção, bem como respectivos efeitos na saúde dos ocupantes, por tipologia de espaços construídos.
Acção I.15 Investigação em fenómenos meteorológicos extremos e respectivos efeitos na saúde
Identificar lacunas de conhecimento sobre os riscos e factores protectores para a saúde associados a fenómenos meteorológicos extremos, visando adoptar estratégias mais efectivas de prevenção e redução de riscos, designadamente no desenvolvimento de um quadro conceptual de recomendações baseadas na evidência, e promover a investigação sobre os impactes desses fenómenos na saúde humana
Acção I.16 Criação de sistema de indicadores de ambiente e saúde
Definir um sistema de indicadores de Ambiente e Saúde e criar mecanismos para a sua actualização permanente
Acções II.5 Planos locais de acção em habitação e saúde
Desenvolver a matriz para Planos Locais de Acção em Habitação e Saúde e a metodologia para a sua implementação por Municípios interessados
Acção II.8 Sistema de informação, registo e alerta para fenómenos meteorológicos extremos e situações de maior risco de exposição a radiação ultravioleta
Criar um sistema integrado de informação, registo e alerta para fenómenos meteorológicos extremos e situações de maior risco de exposição a radiação ultravioleta, ou introduzir melhorias aos já existentes.
Acção II.9 Sistema de alerta e resposta a questões emergentes
Planear as respostas apropriadas a questões emergentes, em articulação com os modelos instituídos nas redes internacionais, criando um sistema integrado de monitorização e vigilância permanentes na área Ambiente e Saúde implementando um sistema de resposta integrada, que possibilite intervenções atempadas e apropriadas conducentes à diminuição dos efeitos dos factores de risco na saúde
acompanhamento das condições da habitação e os seus impactes na saúde dos indivíduos por parte dos agentes locais. De salientar que um dos aspectos que são abordados nas fichas técnicas tem a ver com a relação entre o ambiente atmosférico e a saúde (Freire, 2009).
Tal como foi visto no capítulo anterior, as causas da exposição ao frio podem ser várias e a sua mitigação poderá ser alcançada através de políticas de natureza diferente. Considera-‐se que reduzir a exposição ao frio, como um contributo para uma melhor saúde, em especial a cardiovascular, pode conseguir-‐se através da implementação de programas educacionais com vista à adopção de comportamentos de protecção adequados, i.e., o uso de vestuário, o controlo do tempo despendido na rua, os padrões de alimentação, entre outros. Adicionalmente, terão de ser implementadas alterações na arquitectura e planeamento urbano, de modo a minimizar as condições de exposição, tais como: alterações no desenho urbano, melhoria na qualidade da habitação, medidas de incentivo ao uso de aquecimento e de insolação da habitação, implementação de abrigos nas ruas.
Se a primeira abordagem requer uma aposta em estratégias direccionadas para a programação educacional da população; a segunda tem como campo de acção primordial as políticas territoriais e de habitação.