A preparação e administração de medicamentos antineoplásicos para administração parentérica é uma importante área de intervenção profissional dos farmacêuticos hospitalares. Tratando-se de medicamentos que acarretam um risco elevado, dada a sua natureza, potência farmacológica e margem terapêutica estreita, a sua manipulação requer procedimentos técnicos particulares e pessoal especializado (87). Os efeitos adversos observados em doentes oncológicos podem ocorrer em profissionais de saúde que manipulam citotóxicos regularmente, especialmente se a roupa e o equipamento de proteção não forem os mais adequados, e portanto, o DL nº 301/2000, de 18 de novembro regula a proteção dos trabalhadores ligados à exposição de agentes cancerígenos durante o trabalho. Sempre que possível a preparação deve ser centralizada nos SFH (86), pois oferece benefícios económicos e assistenciais, considerando o uso adequado dos fármacos, a racionalização dos recursos humanos e técnicos existentes, a proteção do pessoal manipulador e do ambiente e o papel interventivo do farmacêutico na equipa de saúde, garantindo a qualidade farmacêutica da preparação final ao doente (65).
No CHTV o setor do Hospital de Dia ainda não se encontra informatizado e, portanto, a prescrição de quimioterapia e outros fármacos biológicos é feita pelo médico, em formato de papel, segundo protocolos definidos, baseados em guidelines internacionais. Quando não existem protocolos a folha de prescrição deve conter imprescindivelmente a dose de cada citotóxico, o tempo previsto para a perfusão, a solução de diluição a utilizar e o respetivo volume, o ritmo e a velocidade de administração e a área da superfície corporal e/ou peso corporal. Recentemente no CHTV foram instituídas folhas de prescrição protocoladas, para alguns regimes de quimioterapia, como é o caso do FOLFIRI, FOLFOX e Gramont, facilitando a prescrição e a interpretação pelo farmacêutico. A posologia é na maior parte dos casos expressa em função da área da superfície corporal, calculada com base no peso corporal e na altura do doente, e quaisquer reduções de dose
devem constar na prescrição. Tanto a preparação como a não preparação deve ser confirmada pelo serviço clinico no próprio dia, mediante novas prescrições se for caso disso ou no caso dos doentes se encontrarem neutropénicos, o tratamento é adiado.
Após a receção da prescrição, esta é validada pelo farmacêutico que analisa a coerência e segurança relativamente a dosagens da substância ativa, inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a ação medicamentosa e segurança do doente; caso surja alguma dúvida o médico prescritor é contatado. Neste âmbito, o farmacêutico é responsável por registar e arquivar qualquer anomalia ou erro na prescrição de acordo com o registo de erros de medicação implementado no CHTV, em modelo próprio. Após a validação, a hora da receção da prescrição é anotada numa agenda para o efeito e são elaborados os rótulos, em duplicado, que servem de base para a preparação dos tabuleiros de quimioterapia e que contêm: nome do doente, serviço, data de administração, medicamento, dose total, volume correspondente, solução e volume de diluição, volume final, número mecanográfico do farmacêutico e outras informações pertinentes, como por exemplo a via de administração, que nem sempre é endovenosa.
A manipulação e a preparação de medicamentos citotóxicos e biológicos ocorrem num sistema modular de salas limpas com condições de temperatura e pressão definidas; é feita por medicamento e tem início quando aproximadamente 80% das prescrições previstas estiverem validadas, começando preferencialmente pelos anticorpos monoclonais e dando prioridade aos tratamentos com tempo de administração mais prolongado. A ordenação da sequência de preparação é da responsabilidade do farmacêutico.
O processo prévio à preparação envolve a retirada do stock do número de embalagens de citotóxicos necessários para os tratamentos consoante as preparações validadas e o registo do lote e da validade de cada medicamento utilizado, por doente, com o auxílio de umas etiquetas próprias que contêm essa informação; posteriormente, todos os citotóxicos são colocados em tabuleiros de inox e transportados para a Unidade Centralizada de Preparações de Citotóxicos (UCPC). A UCPC é constituída por duas salas: pré-sala, onde o manipulador e o adjunto se equipam e efetuam a lavagem e desinfeção das mãos e a sala de preparação dos citotóxicos injetáveis, onde se efetua a reconstituição/diluição de citotóxicos e medicamentos biológicos injetáveis. No interior da sala de preparação encontra-se uma câmara de fluxo de ar laminar vertical (CFALV) de classe II B2, de exaustão total, que é ligada 10-15 minutos antes do início da manipulação, contribuindo para a estabilização do fluxo. No interior da UCPC é retirada toda a cartonagem e todos os frascos/ampolas são dispostos em tabuleiros de inox, tendo como princípio de organização o princípio ativo. Anteriormente à manipulação, a CFALV é desinfetada com etanol a 70% e todo o material que irá ser utilizado é pulverizado igualmente com etanol a 70% em dois momentos: o primeiro à entrada do tranfer e o segundo, aquando a utilização. O tranfer permite o acesso à sala limpa e é através dele que todo o material é enviado para o interior da mesma. Tal como a CFALV, deve ser desinfetado com etanol a 70% anteriormente à colocação dos tabuleiros de inox com todos os frascos/ampolas bem como solventes de reconstituição, soros de diluição e sistemas de administração a utilizar (bombas infusoras portáteis e prolongadores com ou sem filtro).
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sentido da esquerda para a direita e portanto, as preparações prontas são colocadas do lado direito da CFALV sendo posteriormente rotuladas pelo TDT adjunto e colocadas no saco protetor exterior que já se encontra rotulado pelo farmacêutico. Para garantir um maior controlo da qualidade, qualquer anomalia detetada pelo TDT, aquando a preparação (ex. dose incorreta, integridade da física das embalagens, presença de partículas em suspensão, existência de precipitação, separação de fases) é comunicada ao farmacêutico responsável que tomará as ações a considerar. Para além da dupla verificação dos volumes, pelo TDT manipulador e adjunto, diariamente, são registados os volumes remanescentes dos fármacos que não têm estabilidade comprovada (75). O farmacêutico após conferir a medicação a enviar aos serviços e de proceder à selagem, coloca as preparações dentro do carro de transporte, devidamente identificado com o símbolo biohazard/citotóxico e contata o serviço requisitante, para que este proceda ao levantamento da medicação.
O material cortante/perfurante, seringas e frascos de citotóxicos (vazios ou contendo alguma quantidade remanescente de citotóxico devem ser colocados em contentores amarelos de plástico rígido. Após a conclusão do trabalho as luvas e o restante equipamento são colocados em sacos de lixo de cor vermelha, assim como compressas e frascos de soros que estiveram na CFALV. Todo o lixo não citotóxico (ex. cartonagem) é colocado em sacos transparentes. Os resíduos tóxicos são encaminhados para o circuito de incineração. No final da sessão de trabalho é registado o número total de preparações efetuadas e o tempo de laboração dos TDT’s, dado estarem em causa substâncias com elevado grau de toxicidade, são verificadas as pressões da pré-sala e da sala de preparação. Posteriormente são imputados os consumos aos serviços clínicos.
O farmacêutico, para além do acima citado também é responsável pelo fornecimento individual da terapêutica adjuvante, pré-medicação e citotóxicos orais bem como do respetivo débito informático por doente; do controlo do stock de citotóxicos e requisição de material de consumo clinico.
O controlo microbiológico compreende o controlo do ar interior e exterior da câmara, das superfícies e do pessoal. A monitorização microbiológica é efetuada, preferencialmente, na primeira segunda-feira de cada mês, no interior e exterior da CFALV. Nas segundas-feiras remanescentes é realizado apenas controlo microbiológico das placas correspondentes à monitorização no interior. O farmacêutico identifica as placas do meio de cultura com o local de colheita em que foi efetuada e após o acondicionamento de todas as placas procede ao envio para o laboratório de microbiologia.
Semanalmente, no fim da sessão de trabalho, é feita uma limpeza mais profunda com ANIOS® ou outro produto instituído pela Comissão de Controlo e Infeção (CCI) do CHTV (75).
Caso ocorra um derrame, este pode ser resolvido por recurso a um kit de derrame, disponível junto do armário de armazenamento dos citotóxicos ou dentro da UCPC.
Durante duas semanas tive oportunidade de acompanhar todo o circuito dos citotóxicos, desde a validação da prescrição, passando pelo cálculo das doses individualizadas para cada doente, preparação dos tabuleiros de quimioterapia, manipulação e terminando com a administração ao doente, pela equipa de enfermagem. Tive ainda, oportunidade de acompanhar, quase diariamente, a farmacêutica ao Hospital de Dia, apercebendo-me da dimensionalidade que a equipa multidisciplinar, constituída por médicos, farmacêuticos e enfermeiros adquire neste contexto.