Outro problema relatado pelos gestores é a falta de espaço físico para atendimento de enfermagem. Realmente isso é um problema para algumas unidades. Parcerias com associação de moradores, igrejas, escolas e outros espaços públicos podem ser utilizados para palestras e orientações coletivas. Não é o ideal porque exige deslocamento da equipe e dos pacientes. Sempre que possível o trabalho deve acontecer na própria unidade. Os novos prédios construídos para UBS/USF não apresentam esse problema, pois há previsão de espaço específico para reuniões. Tiramos como subsídio norteador que no planejamento de novos prédios é importante prever espaços para trabalhos de grupos com pacientes.
6.8.4.18 A difícil relação com a clientela
As opiniões de alguns membros do grupo médicos apontou algumas dificuldades na relação com a clientela o que pode refletir o quanto é difícil trabalhar com as relações humanas. Uma das queixas diz respeito à falta de autocuidado, porém existem fatores culturais e fatores pessoais de difícil abordagem em alguns casos. Seria preciso conscientizar o paciente, encontrar o que o motiva para o autocuidado e insistir. Não é uma tarefa fácil e exige tempo e formação de vínculo. Apareceu em uma entrevista que esta é uma das causas que tornam o PSA cansativo para alguns membros da equipe e para o cliente. O SUS estimula um investimento na atenção básica à saúde que traz mudanças necessárias no processo de trabalho e isto se configura como um marco que transpõe a discussão dos recursos humanos na saúde para o primeiro plano, aumentando a importância de questões como o cuidado e a interação entre os atores sociais envolvidos neste processo.81
É preciso aprimorar os fluxos e esclarecer melhor a população sobre o funcionamento do sistema de saúde e seus fluxos e a importância da adesão ao tratamento e autocuidado. Poderia ser feito com campanhas na mídia, envolvimentos de outros setores como de Promoção Social e Educação, trabalhos de grupos e abordagem individual. O que é oferecido ao paciente também deve ser aprimorado e para isso as equipes de todas as áreas precisam ser capacitadas e as unidades devem dispor de instalações adequadas para abordagem humanizada e ter recursos audiovisuais. A organização da equipe também poderia ser revista deixando determinadas abordagens para os profissionais com melhor perfil. Poderiam ser feitas oficinas entre os médicos para discutir a melhor forma de abordar a questão da orientação coletiva e a adesão do paciente ao autocuidado e tratamento.
Vale aqui uma reflexão: será que o que a UBS/USF oferece à clientela é aquilo que ela vai buscar? Esta reflexão tem que ser feita com as equipes das unidades. Habitualmente nossa relação com os usuários é unilateral e oferecemos aquilo que estamos acostumados. Quando chegam demandas distantes da nossa capacidade de resolver precisamos ampliar os saberes! Estamos abertos para ouvir o que o cliente traz de fato? O cuidado é um conceito longinquamente tratado e que foi reapropriado no capitalismo como importante categoria. Entretanto, esta apropriação se deu, dentro deste contexto capitalista tomando-o como intervenção normativa e reguladora dos corpos adoecidos para que voltassem a produzir na sociedade, ou seja, entendido sob uma moralidade higiênica.82 Me pergunto, como fica esta questão na sociedade contemporânea? O quanto isto permeia o imaginário das equipes e dos pacientes? Estas perguntas reforçam a importância da educação permanente participando na problematização com as equipes e usuários, discutindo e ampliando os conceitos sobre o cuidado, o autocuidado e a adesão ao tratamento. Com a ampliação do acesso aos serviços de saúde e aos trabalhadores de saúde, a culpabilização pelos fracassos nos cuidados em saúde pode mudar de lado. O que antes era culpa do sistema, pela falta de profissionais e de serviços disponíveis, passa a ser culpa do usuário se, ao ter acesso, não assume o autocuidado seguindo o tratamento indicado.83
É preciso que atitudes autoritárias que visam a “organização do PSA” não prejudiquem o paciente como foi relatado nas entrevistas. Percebo a tendência dos
profissionais de saúde a impingir autoridade sobre o paciente e não acredito que essa postura seja desejável quando o objetivo é torná-lo parceiro no tratamento aumentando a sua responsabilidade e autonomia. Toda ação gera uma consequência e as rotinas criadas para “aumentar a adesão ao PSA” precisam ser bem avaliadas. É preciso possibilitar ao usuário a opção de não participar de trabalhos de grupo sem que sofram “punições” que dificultam a adesão ao tratamento. Os trabalhos de grupo devem ser interativos, atraentes e desejados, possibilitando ao cliente tirar as dúvidas e dividir as dificuldades com o grupo para encontrar apoio.
O processo de trabalho varia de acordo com a UBS porque depende do número de funcionários, se é UBS ou ESF, perfil, espaço físico e características da clientela. Durante as entrevistas percebeu-se que cada unidade procurou adaptar o que está no protocolo e isso às vezes gerou outros problemas ("efeitos colaterais") como já foi relatado. O problema relatado sobre o fato de o paciente buscar “atualização da receita” em outras unidades poderá melhorar com a informatização do atendimento como já foi dito. Existe outra questão a ser discutida relacionada ao processo de trabalho que diz respeito à oferta de vagas quando o paciente perde a consulta de retorno do programa. A questão é: como garantir o fornecimento de uma nova receita quando “vence o prazo de validade” da atual? Se a questão não for enfrentada o cliente vai continuar buscando alternativas. Essas alternativas, como a procura de um PA para troca de receita, pode trazer como consequência a alteração da medicação prescrita por despreparo daquela equipe, por isso que é importante trabalhar sistemicamente e ter todos os serviços integrados, capacitados e utilizando o mesmo protocolo. Quando o paciente não entende a importância do atendimento programático, para ele, apenas renovar a receita é suficiente!
6.8.4.19 Integração com a universidade
No aspecto da formação em saúde e das ações profissionais do cuidado, nos reportamos o tempo todo às transformações que devem se dar simultaneamente nos dois processos. É um desafio integrar as necessidades da universidade e da SMS, mas, o que não podemos perder de vista que é preciso resultar para o usuário algo
bom na perspectiva de seu desejo e expectativa, e ser mais completo e solidário nas ações desenvolvidas por toda a equipe.84
A universidade precisa de espaço e pacientes para ensinar e formar estudantes e residentes, em locais preferencialmente de fácil acesso para o deslocamento dos estudantes, nos horários programados na grade curricular e com volume de alunos proporcional ao número de docentes. Para isso a unidade precisa acolher, em alguns momentos, até vinte alunos mais o professor. A grade curricular e a distribuição de alunos por unidade é feita nas universidades, sem o envolvimento da prefeitura. Algumas vezes, coincidem dois cursos ao mesmo tempo em uma mesma unidade ampliando muito o número de estudantes. Isso ocorre inclusive com alunos da mesma universidade. Um fluxo grande de estudantes atrapalha a dinâmica da unidade que precisa atender todas as pessoas agendadas em consultas programáticas e a demanda do acolhimento. A organização da unidade está voltada à assistência e não para acolher as instituições de ensino. Também existe pouco envolvimento de alguns profissionais da prefeitura e não são todos que se dispõe a receber estudantes e adaptar seu processo de trabalho para envolvê-los no aprendizado. Isto aparece também em outros trabalhos da literatura onde se discute a relação ensino-serviço. Albuquerque85 et al. afirmam que:
[...] deparamo-nos com muitos conflitos decorrentes de problemas e dificuldades na interseção desses dois mundos. Há queixas que dizem respeito, muitas vezes, ao fato de a universidade estar no serviço sem levar em consideração os trabalhadores que lá estão. Tal crítica se amplia quando entra em cena a percepção de que os objetivos acadêmicos estão definidos à priori e não podem se afastar da estrutura já estabelecida. Ou, ainda, que não há participação do profissional do serviço, a não ser na supervisão do estudante, feita em alguns casos de modo assistemático e solitário, sem uma discussão ou presença mais efetiva do docente. Por outro lado, há críticas à diferença marcante entre a lógica da organização dos serviços, muito centrada na produtividade de seus procedimentos técnico-operativos, e a lógica do trabalho da instituição formadora, muito centrada na produção de seus conhecimentos teóricos e metodológicos dos campos pedagógicos e núcleos específicos.85
Outro problema surge quando os profissionais dos serviços, muitas vezes se envolvem de forma profunda com as atividades rotineiras do trabalho, deixando de lado o processo de atualização e a educação permanente. Isto os torna pouco atualizados.86 Se houvesse um envolvimento maior com as instituições de ensino isto poderia ser amenizado.
A falta de médicos na rede pública também compromete a docência quando, na programação da atividade, os estudantes deveriam acompanhar o atendimento
do médico da unidade. Existem situações em que a universidade utiliza protocolo diferente daqueles da SMS. A prefeitura por outro lado, não ampliou suficientemente o número de unidades que trabalham com ESF para disponibilizar maior número de unidades como campo de estágio. A estrutura física de algumas unidades ESF é bastante inadequada para receber alunos e professores. Apesar dos problemas apresentados ambos têm objetivos comuns na formação adequada de profissionais para trabalhar no SUS.
Embora existam algumas dificuldades, as partes estão abertas para ampliar as ações conjuntas. Acredito que com a implantação da residência multiprofissional que iniciou neste ano, todas as instituições envolvidas (ensino-serviço) deverão repensar os processos e a integração vai se transformar uma em necessidade para ambos, ou seja, vai entrar na "ordem do dia"! Esta integração deverá contribuir com novos aprimoramentos ao PSA e a implantação de novos protocolos será outra necessidade. Por isso, deixamos aqui nossos subsídio norteadores.