Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Ficha de Registos do Utente
Instituto Português de Oncologia de Lisboa
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: xxxxx Idade: 81 Data de Nascimento: 04/09/1930 Profissão: Reformada Lateralidade: Dextra
Residência: Vila Franca de Xira Diagnóstico Médico: Carcinoma misto na mama esquerda
Início dos cuidados em Fisioterapia: 03/01/2012
Motivo do pedido de intervenção: Fisioterapia pós-operatória
EXAME SUBJECTIVO
HISTÓRIA CLÍNICA ACTUAL: Descrição (Tipo de Cirurgia, Data)
Foi-lhe diagnosticado em Julho de 2011 um carcinoma misto na mama esquerda tendo entretanto sido operada a 28/09/2011 fazendo uma tumorectomia mais gânglio sentinela. O gânglio sentinela deu positivo para metástases tendo por isso de realizar esvaziamento ganglionar axilar à esquerda a 26 de Novembro de 2011. Apresenta limitações articulares mas pelo que tudo indica já as tinha antes da cirurgia. Não apresenta edema.
Medicação Não referiu.
Terapias Oncológicas Recusou fazer Quimioterapia.
Dia 30 de Dezembro de 2011 foi à consulta de
radiologia que entretanto iniciou no dia 3 de Janeiro de 2012. Vai fazer hormonoterapia.
HISTÓRIA CLÍNICA ANTERIOR (ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES): HTA.
Dislipidemia. Bronquite crónica. Fractura de Colles.
Fractura do colo do úmero esquerdo há 1 ano atrás e ainda apresenta sequelas em termos de amplitudes articulares. Esta fractura só foi diagnosticada mais de 1 mês depois de ocorrer não tendo por isso recebido o devido tratamento.
DADOS GERAIS (CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR, CONDIÇÕES HABITACIONAIS, PASSATEMPOS, HÁBITOS DE RISCO):
Co-habita com dois filhos que não estão muito presentes nos problemas da mãe. Tem empregada doméstica que ajuda nas tarefas domésticas.
Limitações da Actividade e Restrições da Participação referidas pelo utente: Vestir.
Qual o principal problema (físico, estético, laboral, psicológico)? Físico.
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Objectivos do doente/família: Voltar a mexer o braço (sic).
EXAME FÍSICO
OBSERVAÇÃO DA SUPERFÍCIE DA PELE
(COR, RELEVO, CICATRIZES, EDEMA, GRAU DO EDEMA): Presença de duas cicatrizes, uma na mama esquerda, perto do mamilo, e outra na axila. Sem alterações de coloração. Edema infraclínico (grau 0) no M.S. esquerdo. Edema presente na mama direita, no quadrante inferior interno, e na mama esquerda em ambos os quadrantes inferiores bem como no quadrante superior externo, mais próximo à axila.
PALPAÇÃO (TEMPERATURA, TEXTURA,
MOBILIDADE DO EDEMA, PONTOS DOLOROSOS): Cicatriz muito aderente ao nível da axila.
Apresenta ponto doloroso no quadrante superior externo da mama e axila.
Presença de trombóticos linfáticos, muito pouco evidentes ao nível da face anterior do braço esquerdo.
Reavaliação de 05/01/2012:
A cicatriz continua muito aderente ao nível da axila. Continua com alguma dor na mama esquerda. O edema ao nível da mama direita continua muito evidente, tendo havido algumas melhorias ao nível da organização do edema, na mama esquerda, sobretudo nos quadrantes inferiores.
Reavaliação de 09/01/2012:
A cicatriz ao nível da axila ainda apresenta algumas aderências, no entanto, encontra-se mais móvel. Apresenta melhorias significativas ao nível do edema de ambas as mamas, sobretudo nos quadrantes inferiores. Já não apresenta dor ao nível da mama esquerda.
PERIMETRIA:
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
AMPLITUDE ARTICULAR:
COMPRIMENTO MUSCULAR (GRANDE PEITORAL, PEQUENO PEITORAL, GRANDE DORSAL): Pequeno peitoral sem grandes alterações. Grande peitoral com uma distância de 24cm medidos desde o epicôndilo até à marquesa.
Reavaliação de 05/01/2012: Grande peitoral - 21cm
Pequeno peitoral – sem alterações Reavaliação de 09/01/2012: Grande peitoral – 16cm
Pequeno peitoral – sem alterações ACTIVIDADES FUNCIONAIS:
Elevação do ombro em todas as actividades. Sobre-activação do músculo trapézio superior aquando realização da flexão ou abdução do ombro. Muita dificuldade em vestir-se e despir-se. Não consegue realizar a higiene da axila direita.
Reavaliação de 05/01/2012:
A utente refere sentir mais facilidade em vestir-se e em realizar as suas actividades do dia-a-dia, no entanto continua a apresentar muitas compensações sobretudo quando realiza flexão ou abdução do ombro. Refere ter muita dificuldade em manter a flexão do ombro durante os tratamentos de radioterapia, necessitando da ajuda do membro contra-lateral para manter a posição. Diz não conseguir realizar a higiene da axila direita.
Membro Superior Direito Esquerdo Data 03/01/2012 03/01/2012 05/01/2012 09/01/2012 Ombro Flexão 180º 120º 140º 150º Extensão 0º 0º 0º 0º Adução 0º 0º 0º 0º Abdução 180º 110º 130º 130º R.E. 90º 80º 80º 80º R.I. 90º 45º 45º 50º Cotovelo Flexão 150º 150º 150º 150º Extensão 0º 0º 0º 0º
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Reavaliação de 09/01/2012:
A utente continua a não apresentar um bom padrão de movimentos, ao nível da cintura escapular, realizando sobre-activação do músculo trapézio superior, no entanto, no seu dia-a-dia sente o movimento mais fluido, não tem tanta dificuldade em realizar a sua higiene ou noutras actividades da vida diária e diz já suportar mais a posição do membro superior esquerdo durante a radioterapia.
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL:
M.S. Dto. M.S. Esq. (S. Dolorosa) M.S. Esq. (S. Táctil) M.S. Esq. (S. Térmica)
PROCESSO DE DIAGNÓSTICO DA FISIOTERAPIA
Pri nc ipa is P rob le m as ( Pr ob le m as R eai s) Restrição da Participação:
- Dificuldade em vestir-se e despir-se;
- Dificuldade em permanecer com o ombro a 180º de flexão durante os tratamentos de radioterapia; - Dificuldade em realizar a higiene, sobretudo a da axila e do membro superior direitos.
Limitação da Actividade/ Funcional:
- Dificuldade em levar a mão esquerda à cabeça; - Dificuldade em tocar na axila oposta;
- Dificuldade em permanecer com o membro superior esquerdo na mesma posição, ou de abdução, ou de flexão, durante mais de 2 minutos;
Alterações de estrutura e função:
- Presença de edema muito organizado ao nível da mama direita, no quadrante inferior e interno e na mama esquerda, em ambos os quadrantes inferiores e no quadrante superior mais próximo à axila; - Presença de aderências na cicatriz presente na axila;
- Dor ao nível do quadrante externo-superior da mama esquerda; - Presença de trombóticos linfáticos na face anterior do braço esquerdo;
- Limitação da amplitude articular ao nível do ombro esquerdo: 120º de flexão, 110º de abdução, de 45º rotação interna e 80º de rotação externa;
- Encurtamento do músculo grande peitoral (24 cm, distância entre o epicôndilo e a marquesa); - Diminuição da sensibilidade superficial ao nível da face interna do braço esquerdo e axila; - Alterações posturais bastante evidentes ao nível dos ombros, coluna cervical, dorsal e lombar; - Deformidade ao nível do punho.
Problemas Potenciais
- A utente é obesa, facto que poderá levar ao aparecimento do linfedema.
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Diagnóstico em Fisioterapia:
Dificuldade em vestir-se e despir-se, em realizar a sua higiene pessoal e em permanecer na posição indicada para os tratamentos de radioterapia, devido a uma grande limitação articular presente ao nível do ombro desde há cerca de um ano devido a uma fractura do colo do úmero e que foi agravada devido à cirurgia recente, devido também à presença de aderências ao nível da cicatriz axilar e de um edema muito organizado ao nível da mama esquerda e também na direita.
Prognóstico:
A utente já apresentava uma patologia anterior de base ao nível do ombro, sequência de uma queda que resultou em fractura do colo do úmero esquerdo e que não recebeu o devido tratamento. Além disso, a utente já apresenta uma cerca idade avançada. Estes dois factos combinados levam a crer que a utente não ficará a 100% do ombro esquerdo, do ponto de vista de amplitude e qualidade do movimento. No entanto, relativamente ao edema presente na região mamária tanto esquerda como direita, este deverá regredir totalmente, o que deverá contribuir para uma maior sensação de bem-estar por parte da utente. Assim como a sensibilidade superficial também deverá normalizar. Perante os factos, a utente terá algumas melhorias do ponto de vista da sua participação social, mas com algumas restrições.
OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO Curto Prazo
1ª Semana de Tratamento:
- Aumentar a mobilidade da cicatriz presente na axila esquerda;
- Diminuição da presença de edema ao nível da mama direita (quadrante inferior e interno) e mama esquerda (quadrantes inferiores e superior externo);
- Aumentar de 120º para 140º a flexão do ombro esquerdo;
- Aumento de 110º para 130º o movimento de abdução do ombro esquerdo; - Aumento de 45º de rotação interna para 60º;
- Aumento de 80º de rotação externa para 90º;
- Normalização da sensibilidade superficial ao nível da face interna do braço esquerdo e axila homolateral; - Aumento do músculo grande peitoral de 24cm para 21cm.
2ª Semana de Tratamento:
- Aumentar a mobilidade da cicatriz presente na axila esquerda;
- Diminuição da presença de edema ao nível da mama direita (quadrante inferior e interno) e mama esquerda (quadrantes inferiores e superior externo);
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
- Aumentar de 120º para 160º a flexão do ombro esquerdo;
- Aumento de 110º para 140º o movimento de abdução do ombro esquerdo; - Aumento de 45º de rotação interna para 70º;
- Normalização da sensibilidade superficial ao nível da face interna do braço esquerdo e axila homolateral; - Aumento do músculo grande peitoral de 24cm para 18cm;
- Conseguir aguentar a posição de tratamento na radioterapia; - Conseguir realizar a higiene do membro superior e axila direitos.
Longo Prazo
- A longo prazo pretende-se que a utente mantenha as amplitudes articulares conseguidas ao longo dos tratamentos quando iniciar a radioterapia.
PLANO DE TRATAMENTO
- Mobilização dos tecidos cicatriciais ao nível da axila;
- Drenagem do edema presente ao nível da mama esquerda e direita; - Mobilização passiva fisiológica do ombro esquerdo;
- Mobilização activa-assistida do ombro esquerdo; - Exercícios para estabilização da omoplata;
- Exercícios de alongamento e mobilização activa com bastão. - Integração numa classe de movimento.