Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Ficha de Registos do Utente
Instituto Português de Oncologia de Lisboa
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: xxxx Idade: 71 Data de Nascimento: 08/03/1940 Profissão: Reformada Lateralidade: Dextra
Residência: Leiria
Diagnóstico Médico: Carcinoma Ductal Invasivo da mama esquerda Início dos cuidados em Fisioterapia: 19/12/2011
Motivo do pedido de intervenção: Linfedema secundário do membro superior esquerdo
EXAME SUBJECTIVO
HISTÓRIA CLÍNICA ACTUAL: Descrição (Tipo de Cirurgia, Data)
Em 1998 foi-lhe diagnosticada uma neoplasia da mama esquerda. Na altura fez de imediato uma tumorectomia com esvaziamento ganglionar axilar esquerdo, radioterapia bem como hormonoterapia, não tendo sido identificadas quaisquer metástases. No entanto, já no fim de 2003 foi-lhe realizada uma citologia aspirativa dos gânglios cervicais e supra- claviculares esquerdos e o diagnóstico foi de metástase de carcinoma com padrão compatível com carcinoma ductal da mama. Realizou radioterapia cervico-supraclavicular. Desde 2006 que tem presente o edema ao nível do membro superior esquerdo e desde então tem realizado vários tratamentos de fisioterapia. Para agravar a situação clínica da utente, em 2010 foi-lhe realizado um estudo electromiográfico que admitiu uma intensa plexopatia braquial esquerda atingindo predominantemente o tronco superior do plexo. Ainda este ano foram-lhe diagnosticadas metástases a nível pulmonar. Realizou quimioterapia que terminou em Outubro e encontra-se neste momento em fase paliativa.
Medicação
Referiu que fazia medicação mas não disse para quê.
Terapias Oncológicas
Terminou a quimioterapia há cerca de 2 meses.
HISTÓRIA CLÍNICA ANTERIOR (ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES): Quistos renais.
A mãe teve cancro do útero.
DADOS GERAIS (CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR, CONDIÇÕES HABITACIONAIS, PASSATEMPOS, HÁBITOS DE RISCO):
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
Limitações da Actividade e Restrições da Participação referidas pelo utente:
A utente refere sentir dificuldade em cozinhar, a sua principal distracção, no entanto está muito limitada em todas as tarefas tais como vestir, despir, comer, tomar banho, realizar as tarefas domésticas, etc.
Qual o principal problema (físico, estético, laboral, psicológico)? Físico
Objectivos do doente/família:
Não tem muitos objectivos pois está mentalizada que não irá melhorar muito. Só quer que o edema diminua para se sentir melhor e com o braço menos pesado.
EXAME FÍSICO
OBSERVAÇÃO DA SUPERFÍCIE DA PELE
(COR, RELEVO, CICATRIZES, EDEMA, GRAU DO EDEMA): Edema de grau III predominantemente distal ao nível do antebraço e mão. Rubor. Pele hidratada. Tem presente uma cicatriz que se localiza na região mamária esquerda e que vai até à região axilar.
PALPAÇÃO (TEMPERATURA, TEXTURA,
MOBILIDADE DO EDEMA, PONTOS DOLOROSOS):
Edema muito organizado no antebraço e mão, no entanto encontra-se presente o Sinal de Godeh. Cicatriz sem aderências. Pele espessa com formação de pregas no punho e antebraço. Tem a temperatura
semelhante ao membro contralateral. Não apresenta pontos dolorosos à palpação.
Reavaliação a 22/12/2011:
O edema já não se encontra tão organizado. Sinal de Godeh positivo. Sem pontos dolorosos. Rubor ao nível de todo o M.S. esquerdo.
Reavaliação a 30/12/2011:
A utente sofreu duas quedas, uma no dia 23 de Dezembro e outra no dia 27, tendo sido esta última mais grave pois a utente caiu sobre o lado não afectado (direito), ficando assim com dor e limitação do movimento neste membro. A utente apresenta assim um grande retrocesso na sua recuperação, apresentando o M.S. esquerdo com um edema muito organizado, sobretudo ao nível da mão. Deixou de conseguir tomar banho apropriadamente, custa-lhe muito a deitar, a comer e pondera desistir do tratamento porque como está no lar pertencente ao IPO, não tem apoio e já não consegue manter-se autónoma.
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher
TESTES COMPLEMENTARES:
Perimetria:
PERIMETRIA MS Dto. MS Esq. Diferença Reavaliação 22/12/2011 Reav. Final 30/12/2011 Art. M/F 19 23 4 20,5 20,5 Transcarpica 17,5 25,5 8 19,5 21 AE cúbito 15 27,5 12,5 22 22,5 15cm abaixo da prega 15,5 34,5 19 26 26,5 10cm abaixo da prega 18 38 20 31 33,5 Prega do cotovelo 21 39,5 18,5 35 36,5 10cm acima da prega 22 30,5 8,5 31 32 15cm acima da prega 23,5 29,5 6 30 32 Raiz do membro 27 30 3 29,5 29 Volumetria:
Não foi possível realizar o teste devido à grande dificuldade da sua reprodução.
Fotografia:
Zero Tratamentos 3 Tratamentos 6 Tratamentos
Devido ao grande retrocesso da condição clínica da utente, não se achou relevante a realização deste teste.
Mestrado em Fisioterapia, Ramo Saúde da Mulher AMPLITUDE ARTICULAR: Membro Superior Direito Esquerdo Data 19/12/2011 19/12/2011 22/12/2011 30/12/2011 Ombro
Flexão 130º (dor) 110º (dor) 120º (dor) 130º (dor)
Extensão 0º 0º 0º 0º
Adução 0º 0º 0º 0º
Abdução 120º 85º (dor) 90º (dor) 90º (dor)
R.E. 90º DOR DOR DOR
R.I. 90º DOR DOR DOR
Cotovelo Flexão 130º 90º 95º 95º Extensão 0º 0º 0º 0º Mão Flexão 90º 90º 90º 90º Extensão 70º 70º 70º 70º Desvio Radial 20º 20º 20º 20º Desvio Cubital 40º 40º 40º 40º ACTIVIDADES FUNCIONAIS:
Consegue abrir e fechar a mão. Consegue fazer flexão e extensão do punho assim como consegue realizar um pouco de abdução activa dos dedos. Realiza flexão e extensão do cotovelo, contra-gravidade. Não realiza de forma activa qualquer outro movimento ao nível do M.S. esquerdo.
Reavaliação a 22/12/2011: Sem alterações.
Reavaliação a 30/12/2011: Sem alterações.
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL:
Diminuição da sensibilidade táctil, dolorosa e térmica sobretudo ao nível da mão e região interna do antebraço. No entanto, na região externa do antebraço a sensibilidade superficial encontra-se exacerbada.
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A sensibilidade superficial já não se encontra exacerbada na região externa do antebraço. Sem outras alterações relevantes.
Reavaliação a 30/12/2011:
Refere ter uma sensibilidade táctil semelhante ao do M.S. na mão esquerda.
PROCESSO DE DIAGNÓSTICO DA FISIOTERAPIA
Pri nc ipa is P rob le m as ( Pr ob le m as R eai s) Restrição da Participação:
- Não consegue vestir-se de forma funcional;
- Não consegue cozinhar, lavar a loiça ou qualquer outra tarefa doméstica ou de lazer que envolva o membro superior esquerdo;
- Não consegue suportar pesos tais como caixas pesadas ou volumosas ou panelas (sic) visto que tem apenas um membro funcional;
- Toma banho de forma autónoma mas com muita dificuldade; - Come de forma autónoma mas com dificuldade.
Limitação da Actividade/ Funcional:
- Não consegue realizar qualquer actividade que implique movimento do membro superior esquerdo, sobretudo movimento ao nível do ombro. Necessita sempre do apoio do membro oposto para conseguir levantar ou apoiar o membro superior esquerdo.
Alterações de estrutura e função:
- Edema de grau VI predominantemente distal ao nível da mão e antebraço esquerdos;
- Diminuição das amplitudes articulares ao nível do ombro esquerdo, sobretudo nos movimentos de rotação interna e externa devido, sobretudo, a dor muita intensa a este nível;
- Não possui movimentos activos ao nível do ombro esquerdo provavelmente devido à plexopatia e ao peso do edema;
- Diminuição da sensibilidade superficial táctil, dolorosa e térmica ao nível da mão e região interna do antebraço;
- Sensibilidade exacerbada ao nível da região externa do antebraço.
- Graves alterações da postura: inclinação direita do tronco, encurtamento do hemicorpo direito, elevação do ombro esquerdo, rotação interna do ombro esquerdo, apresentando já alterações da coluna dorsal e cervical (escoliose).
Problemas Potenciais:
- Ocorrência de infecções cutâneas;
- Devido às alterações posturais podem ocorrer outros problemas associados tais como degeneração óssea que pode levar a dor, fraqueza muscular em alguns grupos musculares ou até mesmo deformidades;
- Agravamento da depressão.
Diagnóstico Fisioterapia:
Diminuição da funcionalidade e da qualidade de vida devido ao edema exacerbado a nível distal do membro superior esquerdo que levou a grandes limitações articulares, dor ao nível do ombro e pode também estar na origem da plexopatia que impede a utente de realizar movimentos activos do membro superior esquerdo e que limitam, por isso, em todas as actividades do dia-a-dia.
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Prognóstico:
A utente encontra-se muito fragilizada tanto do ponto de vista físico como psico-social, encontrando-se também pouco nutrida pois refere falta de apetite. Todos estes factores acumulados, tornam-se extremamente negativos para o sucesso da intervenção e recuperação da utente. No entanto, esta é muito participativa e colaborante nos tratamentos, pelo que se espera que venha a reduzir em grande parte o edema da mão e antebraço (sobretudo). Poderá também ganhar alguns graus de amplitude ao nível do ombro bem como poderá haver uma diminuição da dor que a utente refere ao nível do ombro consequência da diminuição do volume e do peso do membro superior esquerdo. Estes ganhos irão melhorar o conforto e a qualidade de vida da utente, no entanto, do ponto de vista funcional obter-se-ão poucos ganhos.
OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO Curto Prazo
1ª Semana de tratamento:
- Diminuição do edema presente ao nível do antebraço e mão esquerdos (diminuir cerca de 4,5cm na região localizada 15cm abaixo da prega do cotovelo e cerca de 3cm na região localizada 10cm abaixo da prega do cotovelo. Relativamente à mão, diminuir em cerca de 2,5cm o edema presente ao nível do punho).
- Diminuir o desconforto da utente causado sobretudo pelo peso do edema;
- Aumentar a funcionalidade da utente nomeadamente nas actividades do dia-a-dia como vestir-se ou realizar a higiene do membro superior esquerdo. Ao diminuir o peso do membro superior esquerdo, a utente terá mais facilidade em realizar estas tarefas e poderá também vestir roupas que já não conseguia vestir, aumentando desta forma a sua auto-estima e conforto (só veste manga curta).
- Normalizar o mais possível a sensibilidade do membro superior esquerdo através da redução progressiva do edema.
2ª Semana de tratamento:
- Diminuição do edema presente ao nível do antebraço e mão esquerdos (diminuir cerca de 6,5cm na região localizada 15cm abaixo da prega do cotovelo e cerca de 6cm na região localizada 10cm abaixo da prega do cotovelo. Relativamente à mão, diminuir em cerca de 4,5cm o edema presente ao nível do punho).
- Diminuir o desconforto da utente causado sobretudo pelo peso do edema;
- Aumentar a funcionalidade da utente nomeadamente nas actividades do dia-a-dia como vestir-se ou realizar a higiene do membro superior esquerdo. Ao diminuir o peso do membro superior esquerdo, a utente terá mais facilidade em realizar estas tarefas e poderá também vestir roupas que já não conseguia vestir, aumentando desta forma a sua auto-estima e conforto (só veste manga curta).
- Normalizar o mais possível a sensibilidade do membro superior esquerdo através da redução progressiva do edema.
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Longo Prazo
- Tendo em conta a situação clínica da utente torna-se um pouco difícil criar objectivos a longo prazo, no entanto tentar-se-á que mantenha os ganhos obtidos ao longo dos tratamentos o máximo de tempo possível e desta forma tenha mais qualidade de vida.
PLANO DE TRATAMENTO
- Drenagem linfática manual no braço, antebraço e mão;
- Pressoterapia ao M.S. esquerdo de 30 a 40 mmHg durante 40 a 60 minutos; -Bandas multicamadas;
- Aconselhamento de cuidados de higiene e hidratação do membro superior esquerdo; - Manga elástica.
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