Seleção de casos e critérios de inclusão
Os casos do estudo efetuado foram recolhidos de indivíduos das subespécies Canis lupus familiaris que se apresentaram à consulta no Hospital Vets-Now Referrals, entre Janeiro de 2013 e Abril de 2015 e aos quais foi diagnosticada pancreatite.
Como critérios de inclusão foram considerados os seguintes: 1) história e sinais clínicos compatíveis com pancreatite (de acordo com o citado na revisão bibliográfica); 2) obtenção de um resultado Spec® cPLcompatível com pancreatite; 3) alterações ecográficas sugestivas de pancreatite. Foram ainda incluídos dois animais que apresentaram valores de Spec® cPL na “zona cinzenta” (valores entre a 201-399μg/L) e outro que apenas obteve um Snap® cPL anormal (não realizou Spec® cPL), visto que estes apresentaram sinais clínicos e ecográficos sugestivos de pancreatite e tinham história de episódios anteriores de pancreatite.
Parâmetros em avaliação
Os registos médicos foram revistos e foram recolhidas as seguintes informações: características do animal, que incluem raça, idade, peso, sexo, se é ou não esterilizado, história clínica e estímulo iatrotrópico; sinais clínicos e resultados do exame físico (temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória, tempo de repleção capilar, estado das membranas mucosas, pulso, reação à palpação abdominal, pressão arterial) registados na consulta inicial; exames laboratoriais (preferivelmente no 1º dia de internamento/1ª consulta), nos quais se incluem hemograma, bioquímicas (ureia, creatinina, proteínas totais, albumina, globulinas, bilirrubina total, alanina aminotransferase [ALT], fosfatase alcalina sérica [FAS], gama-glutamil transferase [GGT], Na+, K+, Cl-, Ca2+, Pi, colesterol e triglicéridos) e Spec® cPL; Sinais ecográficos registados, preferencialmente no 1º dia de internamento/1ª consulta; dias de internamento e desfecho (desfecho não fatal ou desfecho fatal, por morte natural ou eutanásia).
Para determinar e classificar a presença de alterações do equilíbrio ácido-base foram avaliados os valores de pH sanguíneo, excesso de base (BE), concentração de HCO3-
sanguíneo e pressão parcial de dióxido de carbono sanguíneo (pCO2), de acordo com o algoritmo presente no Anexo 6.
O estudo de Ruaux & Atwell (1998) serviu de base para a atribuição de uma classificação de organ score a cada indivíduo (Anexo 3). Nem todos os parâmetros avaliados no referido estudo foram avaliados no caso do presente estudo, nomeadamente o número de neutrófilos bastonetes (formas imaturas), atividade de AST, e concentração de β-hidroxibutirato. Também muitos dos indivíduos não tiveram a concentração de bicarbonato nem o anion gap avaliados, tendo ainda assim sido incluídos. Assim sendo, para a avaliação do sistema hematopoiético apenas se considerou a contagem de leucócitos, para o sistema renal foram consideradas as concentrações de ureia e de creatinina, para o sistema hepático apenas foram consideradas as atividades de ALT e de FAS, para o equilíbrio ácido base foram consideradas as concentrações de bicarbonato e o anion gap nos animais em que estes parâmetros foram avaliados (11 em 19 indivíduos), e para avaliação do pâncreas endócrino foram consideradas as concentrações de glucose sanguínea. Assumiu-se ainda a presença de concentrações de β-hidroxibutirato superiores a 1,00mmol/L em animais que foram diagnosticados com cetoacidose diabética.
O estudo de Mansfield, James & Robertson (2008) teve como objetivo a criação em cães com pancreatite, de um “clinical severity índex” (Anexo 4). Foram avaliados os vários sistemas orgânicos e atribuída uma classificação final, sendo apenas somadas as classificações dos sistemas orgânicos que mostraram uma associação estatisticamente significativa com o desfecho no referido estudo (sistemas cardíaco e respiratório, pressões hidrostática e oncótica e integridade intestinal). Assim, a classificação máxima seria de 10 (classificações máximas de 2 para os sistemas cardíaco e respiratório, assim como para as pressões hidrostática e oncótica, e de 4 para a integridade intestinal). Nem todos os parâmetros avaliados no referido estudo o foram no presente estudo, nomeadamente atividade de AST, número de neutrófilos bastonetes (formas imaturas), alterações da coagulação, complexos ventriculares prematuros, taquicardia paroxística e auscultação dos sons intestinais de forma sistemática. Também nem todos os indivíduos tiveram a sua pressão arterial avaliada, tendo ainda assim sendo incluídos e, nesses casos, esta foi considerada normal. Não constam nos registos clínicos de nenhum dos indivíduos a presença de anúria, evidências de CID ou de diáteses hemorrágicas, peritonite, pseudoquistos ou abcessos pancreáticos, evidências clínicas de pneumonia ou de ARDS, pelo que se assume que estas alterações não se encontravam presentes. Assim sendo, para a avaliação do sistema endócrino foi considerada a presença de DM e de cetoacidose diabética; para o sistema hepático as atividades de ALT e de FAS; para o sistema renal a presença de azotemia; para o sistema hematopoiético os valores de leucócitos e neutrófilos; para o sistema cardíaco a frequência cardíaca; para o sistema respiratório a frequência respiratória; para avaliação da integridade intestinal foi avaliada a presença de anorexia (por vezes difícil de estabelecer a sua duração),
hematoquezia, melena e/ou regurgitação (por vezes difícil de distinguir do vómito); e para a avaliação das pressões hidrostática e oncótica foi considerada a pressão arterial sistólica e a concentração sérica de albumina.
Para determinar o número de doenças concomitantes foram somadas todas as doenças previamente diagnosticadas a cada indivíduo; de forma semelhante, para determinar o número de alterações hematológicas e eletrolíticas foram somadas todas as alterações a nível de hemograma e bioquímicas, e alterações nos valores de Na+, K+, Cl-, Ca2+ e fosfato respetivamente.
Os valores de referência para a temperatura, frequência cardíaca e respiratória foram estabelecidos de acordo com o BSAVA Manual of Pratical Animal Care (Hotson & Hughes, 2007). Os exames laboratoriais foram requisitados a diferentes laboratórios consoante os casos (Axiom Veterinary Laboratories Ltd, Langford Veterinary Services – Diagnostic Laboratories, IDEXX Laboratories). Os valores de referência considerados são os constantes do Langford Veterinary Services – Diagnostic Laboratories [com exceção dos valores de pH sanguíneo, BE e de pCO2, que foram retirados de Kerl (2010)]. Os valores de referência podem ser consultados no Anexo 5.
Os estudos ecográficos foram realizados por um especialista em imagiologia ou em medicina interna.
Análise estatística
Os dados recolhidos foram organizados no Microsoft Excel (Microsoft® Office Excel 2013) e a análise estatística realizou-se com o programa R© version 3.2.2 (R Foundation for Statistical Computing, 2015) para o Windows e a sua extensão, R Commander© version 2.2-2.
Para avaliar se as variáveis quantitativas seguiam uma distribuição normal foi usado o teste de Shapiro-Wilk. Uma vez que a amostra tinha um número de indivíduos reduzido, a distribuição normal foi ainda confirmada através da interpretação do gráfico de comparação de quantis. Para variáveis que não seguiam uma distribuição normal, a associação entre estas e o desfecho foi avaliada pelo teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes. Para variáveis com uma distribuição normal, a associação entre estas e o desfecho foi avaliada pelo teste t de Welch para amostras independentes. A associação entre as variáveis qualitativas e o desfecho foi avaliada pelo teste exato de Fisher.
Para avaliar a correlação entre o tempo de internamento e cada um dos sistemas de classificação usados neste estudo, assim como a correlação entre os dois sistemas de classificação (organ score e clinical severity índex) foi usado o teste de Spearman.
Devido às diferenças de porte entre espécies, o peso foi transformado numa variável qualitativa, tendo os indivíduos sido classificados como tendo ou não excesso de peso, conforme os valores de referência de cada raça (Anexo 5). Os valores de todos os parâmetros hematológicos foram também transformados em variáveis qualitativas, tendo sido agrupados em classes (valores normais, valores elevados, valores diminuídos, de acordo com os valores
do intervalo de referência, com exceção dos valores de Spec® cPL, onde foram criadas classes com diferentes intervalos de valores, todos eles acima dos valores considerados normais). As doenças concomitantes foram avaliadas como base na presença ou ausência de doença.
Para todo o estudo estatístico considerou-se um intervalo de confiança (IC) de 95% (valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos).