Este estudo permitiu a avaliação dos possíveis fatores de risco para aquisição de bacteremia por MRSA causada por diferentes linhagens presentes no complexo UNIFESP/HSP. Considerando-se a escassez de conhecimento sobre a epidemiologia molecular de bacteremias por MRSA na realidade brasileira, este estudo adicionou os seguintes dados: (i) a persistência do clone epidêmico brasileiro dentro do ambiente hospitalar; (ii) a emergência de novos clones, diferentes do CEB, no HSP nos últimos anos avaliados; (iii) a utilização de antibioticoterapia prévia como fator de risco para bacteremia por SCCmec tipo III; (iv) a semelhança das taxas de sobrevida dos pacientes analisados no decorrer dos anos do estudo, independente do tipo de SCCmec.
Evolução molecular do CEB no UNIFESP/HSP
O estudo de Conterno, realizado na mesma instituição, mostrou que 86% das amostras de MRSA de hemoculturas na década de 90 pertenciam ao CEB, distribuídas entre 3 subtipos deste clone (Conterno, 1999). De acordo com os relatos de trabalhos brasileiros mais recentes, nos quais observou-se a diminuição do CEB, nossa hipótese era a de que a freqüência de infecções por este clone estaria diminuindo em nosso meio também. Portanto, um dos objetivos primordiais deste trabalho consistia na identificação de amostras SCCmec tipo III (predominantemente o Clone Epidêmico Brasileiro) dentre amostras isoladas de hemoculturas do Hospital São Paulo.
Encontramos, no presente estudo, a maioria das amostras de hemoculturas causadas por MRSA pertencentes ao tipo III. Como este genótipo
DISCUSSÃO está estreitamente associado ao CEB, verificamos que não houve uma diminuição significativa desta linhagem clonal CEB neste período. Estes dados, obtidos por PCR multiplex, foram corroborados pelos resultados do PFGE, no qual 86% das amostras pertenciam a um único cluster relacionado a este clone. Apesar da predominância do CEB, verificamos também uma grande diversidade de “subtipos” desta linhagem dentre as amostras avaliadas, ao contrário do estudo anterior realizado por Conterno (Conterno, 1999). Este fenômeno foi também recentemente observado por Trindade (2005) em amostras de hemocultura do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e por Andrade (2008) no HSP em diversos sítios de infecção. Esta diversidade pode indicar a evolução temporal deste clone nestes ambientes nosocomiais.
A persistência do CEB em amostras invasivas de MRSA é preocupante. De acordo com os trabalhos conduzidos por Miranda e colaboradores, este clone teria algumas vantagens adaptativas, como maior capacidade de produzir biofilme, aderir e invadir as vias respiratórias (de Miranda et al. 2007). Estas características podem ter contribuído, em parte, para a continuidade desta linhagem no HSP, desde a sua primeira descrição no Brasil em 1993 (Sader et al. 1993).
O Hospital São Paulo, onde foi realizado este estudo, é uma instituição terciária, sendo referência em atendimento de pacientes de alta complexidade. O aumento de procedimentos invasivos na prática clínica, tais como uso de cateteres e procedimentos cirúrgicos, também poderia auxiliar na disseminação deste clone, dadas as suas características adaptativas descritas anteriormente. Além disso, a capacidade deste clone de carrear um maior número de genes
DISCUSSÃO de resistência a antimicrobianos frente às outras linhagens já descritas em nosso país, faz com que este persista em ambientes de alta pressão seletiva, pelo uso de diversas classes de antimicrobianos (Haddadin et al. 2002). Estudos adicionais realizados em hospitais de menor complexidade no Brasil seriam necessários para verificar se este clone também é predominante em infecções de corrente sanguínea causadas por MRSA.
Emergência de outras linhagens de MRSA no complexo UNIFESP/HSP Adicionalmente, durante os quatro anos avaliados no presente estudo, observou-se o surgimento de amostras portadoras de SCCmec tipos I, II e IV principalmente nos últimos dois anos analisados (2004 e 2005). É difícil precisar o momento exato no qual se iniciou este fenômeno, porém resultados obtidos por um estudo realizado em nossa instituição (Andrade, 2008) e por dados preliminares do projeto SCOPE – Brasil, coordenado pelo nosso laboratório em hospitais brasileiros (dados não publicados), corroboram a hipótese de que esta mudança se acentuou nos últimos cinco anos.
O estudo de Andrade avaliou amostras do período de 1997 a 2006 de sete centros médicos participantes do programa SENTRY localizados em três países na América Latina - Brasil, Argentina e Chile. Tanto nas amostras provenientes do HSP quanto do restante das outras localidades, representantes do tipo IV foram predominantemente isolados após o ano de 2000. O projeto SCOPE processou, ate o momento,15 isolados clínicos de MRSA provenientes de hemoculturas coletadas em 2007 em hospitais paulistanos, das quais seis de pacientes do complexo UNIFESP/HSP. Dentre as seis amostras, três pertenciam ao SCCmec tipo II e eram relacionados ao
DISCUSSÃO clone Nova Iorque/ Japão e duas amostras pertenciam ao SCCmec tipo IV, relacionadas também ao clone pediátrico. Estes clones também foram encontrados nas amostras dos demais hospitais avaliados (dados não publicados).
Outro ponto de relevância neste trabalho foram as 10 amostras de SCCmec tipo IV. Diferentemente dos MRSA identificados nas cidades de Porto Alegre e Rio de Janeiro (Ribeiro et al. 2005;Ribeiro et al. 2007), associados aos clones USA300, USA400 e OSPC, os isolados do HSP foram predominantemente relacionados ao clone pediátrico. Apenas duas amostras foram geneticamente relacionadas aos clones USA300 e USA400.
Isolados portando SCCmec IV são comumente relacionados a amostras provenientes da comunidade (Fey et al, 2003). O clone pediátrico, apesar de possuir SCCmec tipo IV, é uma exceção à regra, pois foi descrito primeiramente como uma linhagem hospitalar em Portugal (Sa-Leão et al., 1999). A presença de quatro amostras com SCCmec tipo IV, relacionadas a crianças internadas em unidades da pediatria, reforça os dados obtidos em outros estudos, nos quais observou-se menores médias de idade dos pacientes portando SCCmec tipo IV (Trindade et al., 2005; Andrade 2008). No estudo de Trindade e colaboradores, vários dos pacientes infectados por MRSA com SCCmec tipo IV estavam internados em unidades neonatais. A média de idade dos pacientes infectados por SCCmec tipo IV no estudo de Andrade era significativamente menor que os infectados por tipos I e III (Andrade, 2008). Assim como em Portugal, estes dados indicariam que o clone pediátrico estaria intimamente ligado a populações jovens, talvez relacionado às características mais rigorosas da política do uso racional de antimicrobianos nestas unidades,
DISCUSSÃO como sugerido pelos pesquisadores portugueses (Sa-Leão et al., 1999). Este ambiente, de menor pressão seletiva e baixa rotatividade de pacientes, auxiliaria na disseminação e manutenção de linhagens específicas - no caso, o clone pediátrico - nestas unidades.
Dentre os dez MRSA com tipo IV, apenas um foi positivo para produção de PVL. O estudo caso controle realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo por Vidal, que avaliou 33 casos de pacientes com bacteremia por MRSA SCCmec IV no período de 2002 a 2003, também não detectou a presença de PVL em nenhuma das amostras (Vidal, 2007). Apesar de não terem sido comparados com o clone pediátrico por nenhum método de tipagem molecular, a ausência de PVL e a realização deste trabalho em um hospital universitário na mesma localização geográfica do presente estudo (cidade de São Paulo), indica que estas amostras podem estar relacionadas também ao clone pediátrico.
A amostra do HSP positiva para o gene produtor de PVL foi isolada de um paciente de 77 anos internado na enfermaria de pneumologia, o qual não recebeu tratamento especifico para MRSA. Apesar de não ter evoluído para choque séptico, o óbito do paciente foi claramente associado à bacteremia por MRSA
Os dois pacientes dos quais foram isolados os perfis USA300 e USA400 tinham menos de 30 anos de idade, o primeiro com 29 dias de idade e infecção considerada não hospitalar (parto não realizado no HSP), e o segundo com 10 dias de idade e infecção considerada hospitalar (parto realizado no HSP). É interessante notar que o recém nascido que não recebeu tratamento com vancomicina, infectado por USA300, foi a óbito em 48 horas. As duas amostras
DISCUSSÃO foram negativas para PVL. Estes dados sugerem que, apesar de pouco freqüente, outros tipos clonais contendo SCCmec IV possam estar emergindo como causa de bacteremia na cidade de São Paulo.
Curiosamente, as amostras SCCmec tipo I do presente estudo não foram relacionadas ao clone Chile/Córdoba, descrito na Argentina e Chile e portador de SCCmec tipo I (Sola et al. 2002), Andrade atribuiu a maior parte das 23 amostras tipo I encontradas na Argentina e Chile ao clone Chile/Córdoba, porém não foram encontrados representantes desta linhagem no Brasil (Andrade, 2008). Por estarmos diante de um SCCmec diferente do comumente relacionado ao CEB e considerando-se que o SCCmec destas amostras foram identificadas somente pelo protocolo de multiplex de Zhang e colaboradores (2005), novos estudos moleculares nessas amostras são recomendados para confirmação destes resultados.
Mudanças no perfil epidemiológico de bacteremias por MRSA em nossa instituição
Nosso estudo proporcionou a comparabilidade com dados de estudo anterior, desenvolvido também no HSP na década de 90 (Conterno 1999). Para melhor avaliação dos mesmos, construímos uma tabela com os resultados dos fatores de risco dos dois trabalhos, e calculamos as diferenças entre as taxas obtidas (Tabela 8). A tabela foi estratificada de acordo com o período do estudo: Período 1 (1995-1996) (Conterno 1999) e Período 2 (estudo atual). Pudemos observar que em muitos pontos não houve diferenças significantes em relação aos fatores de risco para aquisição de bacteremia por MRSA. A média de idade manteve-se semelhante (49,1 no Período 1 e 52,6 no Período
DISCUSSÃO 2), assim como a porcentagem de pacientes do sexo masculino (60,8% no Período 1 e 63,5% no Período 2). A média de dias de hospitalização até a bacteremia por MRSA também se manteve estável. Porém, ao se comparar as taxas de infecções relacionadas à assistência à saúde, observa-se um aumento significante no segundo período. Com relação às fontes de infecção, observa-se que houve mais bacteremias primárias ou relacionadas a catéter também no segundo período, havendo um aumento de 13,1% para 38,5%.
Outro ponto interessante nesta comparação foi com relação às porcentagens praticamente idênticas ao uso prévio de antimicrobianos (76,8% no Período 1 versus 77,0% no Período 2). Embora a utilização adequada de antimicrobianos tenha sido maior no segundo período, esta diferença não foi estatisticamente significativa. As taxas de mortalidade permaneceram elevadas nos dois períodos.
DISCUSSÃO Tabela 8. Comparação de bacteremias por MRSA no período 1995-1996 e 2002 - 2005 no Hospital São Paulo.
1995 - 1996 2002 - 2005
Características total n=69 (%) total n=148 (%) p*
Idade (anos)
Média ( DP) 49,14 (19,08) 52,6 (22,2)
Sexo
masculino 42 (60,8) 94 (63,5) 0,708 feminino 27 (39,2) 54 (36,5)
Dias de hospitalização até
bacteremia por MRSA - média 18,8 18,86
Infecção relacionada à assistência à
saúde 58 (84,1) 137 (92,6) 0,053
Fonte da infecção
primária ou associada a catéter 9 (13,1) 57 (38,5) < 0,001 pulmonar 19 (27,5) 52 (35,1) 0,267 outros 24 (34,8) 39 0,203 Uso de antimicrobianos antes do
diagnóstico da infecção por MRSA 53 (76,8) 114 (77,0) 0,972 Procedimentos cirúrgicos prévios 16 (23,2) 72 (48,6) < 0,001
Tratamento
adequado 52 (75,4) 123 (83,1) 0,179 inadequado 17 (24,6) 25 (16,9)
Óbito 29 (42,0) 77 (52,0) 0,17
*Cálculos realizados no programa MINITAB versão 14 (Minitab Inc, State College, USA).
DISCUSSÃO Análise dos fatores de risco para aquisição de bacteremia por MRSA segundo tipo de SCCmec.
Optamos pela análise das 148 amostras de MRSA estratificada em dois grupos: SCCmec tipo III e outros SCCmec, visto que a quantidade de isolados não pertencentes ao SCCmec tipo III era de apenas 19. Esta abordagem também foi usada por Davis (Davis et al. 2006), que agrupou as amostras de MRSA em dois grupos distintos: SCCmec II/III e SCCmec IV.
A maioria das infecções pelos tipos III e não tipo III foi maior no sexo masculino. Estes dados estão de acordo com estudo realizado por Cho e colaboradores, no qual mais de 70% das infecções dos tipos III e IV foram identificadas no sexo masculino (Cho et al. 2006). No entanto, nenhum estudo faz menção de hipóteses consistentes para estas taxas.
Identificamos o uso prévio de antimicrobianos, em especial os - lactâmicos, como fator de risco para bacteremias por SCCmec III. Esta classe de drogas possui amplo espectro, sendo capaz de selecionar linhagens mais resistentes de MRSA, contendo mais determinantes de resistência inseridos em seu cassete cromossômico. Apesar de diversos estudos terem relacionado previamente bacteremias por MRSA ao uso de antimicrobianos (Shorr 2007;Tacconelli et al. 2008), poucos avaliaram se havia correlação entre o tipo específico de SCCmec e/ou “sequence typing”. Os únicos três relatos desenhados para esta finalidade foram conduzidos nos Estados Unidos (Davis et al. 2006;Seybold et al. 2006) e Coréia (Cho et al. 2006), porém somente um utilizou amostras exclusivamente de hemoculturas.
O estudo conduzido por Davis e colaboradores avaliou 100 pacientes infectados por MRSA, estratificando-os após a análise molecular em dois
DISCUSSÃO grupos: (i) SCCmec II e SCCmec III e (ii) SCCmec IV. Apesar do uso de antibioticoterapia prévia não ter sido considerado um dos fatores de risco para infecção pelo tipo III, apenas 22 dos 100 pacientes tinham bacteremia por MRSA. Os demais pacientes tinham infecções por MRSA em outros sítios como pele e trato respiratório (Davis et al. 2006).
O trabalho desenvolvido por Seybold e colaboradores comparou os fatores de risco para bacteremia pelo clone USA300, SCCmec IV, com outros clones predominantes na região, como o USA100 e USA500 (Seybold et al. 2006). Dentre outros, os autores identificaram o uso de antimicrobianos nos últimos 12 meses como um dos fatores associados à aquisição do USA300, em comparação às demais linhagens. Entretanto, nenhuma amostra do CEB foi incluída neste estudo, dificultando a comparabilidade com nossos resultados.
Cho e colaboradores estudaram amostras de múltiplos sítios de infecção pela técnica de MLST, com dois STs predominantes, classificados como ST239 (relacionado ao CEB), e ST5 (relacionado ao Nova Iorque/Japão) (Cho et al. 2006). Os pacientes infectados com MRSA ST239 fizeram uso prévio de antibióticos por maior tempo que o grupo com ST5, o que foi considerado um fator de risco para aquisição desta linhagem. O estudo caso-controle realizado por Vidal, na cidade de São Paulo, comparou fatores de risco para bacteremias causadas por MRSA portando SCCmec IV versus outros tipos de SCCmec. Neste trabalho observou-se que pacientes infectados por MRSA tipo IV eram predominantemente crianças menores de um ano, que tiveram também menor freqüência de uso de antibióticos (Vidal, 2007).
Entretanto, no presente estudo, o uso prévio de antibióticos não continuou estatisticamente significante (p = 0,063) após análise multivariada.
DISCUSSÃO Este fenômeno talvez possa ser atribuído a um número reduzido de amostras com SCCmec diferente do tipo III utilizado para análise dos fatores de risco. A continuação deste trabalho, incluindo um maior número de amostras de bacteremias por MRSA, poderá ratificar esta hipótese.
O uso de catéter venoso central é um fator de risco freqüentemente citado para infecções por MRSA. Entretanto, o mesmo não estava associado em nossa amostragem à infecção por nenhum dos dois grupos de SCCmec. É provável que o uso deste dispositivo invasivo esteja associado portanto à bacteremias por MRSA, independente do tipo de cassete cromossômico carreado pelo patógeno.
Taxas de sobrevida de acordo com o tipo de SCCmec
Em relação à mortalidade, esperava-se que a emergência de outros tipos de SCCmec, como o tipo IV, poderia alterar as taxas de óbito ao longo dos anos. O tipo IV conhecidamente produz toxinas relacionadas a complicações clínicas graves, como pneumonia necrotizante. Entretanto, não se observou, entre os dois grupos analisados, diferenças entre a mortalidade dos pacientes infectados. Este fato pode estar relacionado ao tipo clonal específico de SCCmec IV em nosso meio, pertencente predominantemente ao clone pediátrico. Ao contrário das outras linhagens clonais tipo IV, representantes de MRSA do clone pediátrico geralmente não carreiam a toxina PVL. Estes resultados, portanto, devem ser interpretados de acordo com o perfil de epidemiologia molecular dos isolados de MRSA da região geográfica brasileira em questão. Seria interessante conduzir estudo semelhante em outras localidades brasileiras nas quais já foram relatados casos de infecção
DISCUSSÃO por outras linhagens do tipo IV produtoras de PVL (Melo et al. 2004;Ribeiro et al. 2007).
CONCLUSÃO
6. CONCLUSÃO
A maioria das amostras de bacteremias por MRSA no HSP continham SCCmec III e foram relacionadas geneticamente ao CEB. Outras linhagens clonais foram detectadas portando SCCmec I e IV.
As amostras que continham SCCmec tipo IV foram relacionadas geneticamente ao clone pediátrico e aos clones USA300 e USA400, esses últimos em pacientes de unidade neonatal. Apenas uma amostra de SCCmec tipo IV, relacionado ao clone pediátrico, foi produtora de PVL.
Antibioticoterapia prévia, pela análise multivariada, foi considerado o único fator de risco para aquisição de bacteremia por SCCmec III em nosso meio.
A emergência de novas linhagens de MRSA não interferiu nas taxas de sobrevida dos pacientes com hemoculturas positivas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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