Na terceira etapa para revisão e refinamento do mapeamento, os enfermeiros experts receberam por e-mail e pelo correio, após contato prévio, o material composto de: Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE F), instrumento
para identificação do perfil (APÊNDICE G) e instrumento de Avaliação do Mapeamento Cruzado das Intervenções pelos experts (APÊNDICE E).
4.5 Os experts
Após coleta de dados, objetivando avaliar a reprodutibilidade dos dados, os mesmos foram encaminhados aos experts previamente selecionados e convidados a participarem desta etapa. Estes avaliadores foram selecionados após busca em currículo lattes e indicação dos próprios participantes.
Neste estudo, para seleção dos especialistas, buscou-se a inclusão de profissionais que mostrassem domínio tanto na área clínica neonatal como na área de Diagnósticos de Enfermagem. Considerou-se a disponibilidade dos avaliadores em participar do estudo e a capacidade clínica para inferências nas intervenções relacionadas ao diagnóstico. Foi encaminhado convite a 35 enfermeiros, 10 aceitaram participar da pesquisa, entretanto, somente nove finalizaram o processo de refinamento das atividades propostas.
Estudo realizado por Melo et al. (2011), sobre critérios de seleção de experts revelou não haver rigor neste aspecto, em algumas pesquisas, o que não invalidava as mesmas. Dos artigos avaliados, 44% dos estudos adaptaram o modelo de Fehring; 28% estabeleceram critérios próprios; 11% optaram pela versão original do modelo de Fehring; 11% não especificaram os critérios; e 6% utilizaram outros referenciais meto- dológicos.
Chaves, Carvalho e Rossi (2008), em pesquisa de validação, identificaram que na maioria dos estudos predominavam critérios de Fehring (58,3%), embora os critérios mencionados pelo autor para seleção de experts não tenham sido adotados na íntegra. Nestes estudos, 42,8% trabalharam com um número de peritos inferior a 25 (número mínimo de peritos recomendado por Fehring); 35,7% escolheram os peritos durante a participação de eventos de enfermagem; não especificando a pontuação mínima utilizada como parâmetro para sua seleção, como recomenda Fehring (cinco pontos); e 21,4% não esclareceram o número de peritos utilizados para o estudo.
Acredita-se que a adaptação dos critérios pelos enfermeiros tenha sido no intuito de ampliar o número de expertises, pois no Brasil ainda há número restrito de profissionais com experiência comprovada e publicações relacionadas a diagnósticos de enfermagem em Neonatologia. Além disso, a classificação de Fehring foi desenvolvida para aplicação à realidade norte-americana, cuja formação difere da brasileira.
De acordo com o modelo de proposto por Fehring (1987), o pesquisador deve obter opiniões de enfermeiros experts ou peritos no assunto em estudo para que atuem como juízes em relação ao grau em que determinadas características definidoras representam determinado diagnóstico. Os critérios que definem um avaliador incluem sete itens com respectivas pontuações, totalizando 14 pontos, sendo necessário mínimo de cinco pontos para ser considerado um especialista. Neste estudo, utilizou-se o modelo de Fehring adaptado: Mestre em Enfermagem (4 pontos); Mestre em Enfermagem com dissertação relacionada ao DE (1 ponto); Doutor em Enfermagem com tese na área de interesse de DE (2 pontos); ter prática clínica de no mínimo, um ano na área de DE ou Neonatologia (1 ponto); especialização em área clínica relevante ao diagnóstico de interesse (2 pontos); pesquisas publicadas sobre DE ou conteúdo relevante (2 pontos) e artigo publicado sobre DE ou conteúdo relevante em periódico de referência (2 pontos).
Nesta etapa, foi aplicado o Apêndice E, composto por três colunas, uma com as intervenções da NIC e suas respectivas atividades, e outra contendo as atividades indicadas pelos enfermeiros, na primeira etapa do estudo, e outra em branco para anotações dos enfermeiros experts, segundo julgamento. Este instrumento foi adaptado do estudo de Ciryllo (2009) e Napoleão (2005).
Os experts foram orientados a procederem à leitura do título de cada intervenção, da descrição e das atividades que a integram, bem como leitura do instrumento mapeado, fazendo as anotações que considerassem pertinentes, de acordo com o julgamento.
4.6 Organização, análise e apresentação dos resultados
Após julgamento consolidado, a pesquisadora recolheu o parecer dos experts para continuidade ao estudo. Os dados foram processados, discutidos e analisados minuciosamente de acordo com a literatura pertinente, no intuito de evitar erros, informações confusas ou que pudessem vir a prejudicar o resultado da pesquisa. Estes foram apresentados sob forma de gráficos e tabelas através do programa microsoft excel, utilizando-se a estatística descritiva, com distribuição de frequência absoluta e relativa das categorias escolhidas por enfermeiros para cada atividade analisada e quando possível média e desvio padrão (DP).
Almeida, Pergher e Canto (2010), realizaram estudo de validação do mapeamento de cuidados prescritos para pacientes ortopédicos, objetivando contribuir para construção do conhecimento sobre o processo de enfermagem, utilizando a Classificação das Intervenções de Enfermagem em uma abordagem voltada à prática profissional, ao ensino e à pesquisa com a expectativa de fornecer subsídios para sua utilização, agregando avanços à enfermagem brasileira. Neste estudo, os autores mapearam 52 cuidados de enfermagem em pacientes ortopédicos, em que apenas um não atingiu o mínimo de 70% de concordância entre os juízes. Nenhum dos cuidados mapeados atingiu consenso de 100% de concordância entre os juízes, evidenciando as várias possibilidades de comparação e a importância destes estudos. Para os autores, na medida em que a enfermagem busca uma linguagem comum para descrever e comunicar suas práticas, os estudos de validação nessa área auxiliam a acurácia dos mapeamentos realizados.
Também estudos de Cyrillo (2009), Dochterman e Bulechek (2008), utilizaram este modelo metodológico, por serem convenções aceitas para determinar a confiabilidade e estarem descritos no método de validação de conteúdo do diagnóstico de enfermagem de Fehring (1994).
4.7 Aspectos éticos
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética das instituições, sendo aprovado conforme parecer nº. 257/10 (Anexo A); 011/11 (Anexo B); 2480/2011 (Anexo C).
Na primeira etapa, após aprovação, foi comunicado à Chefia de Enfermagem sobre o início da realização do mesmo. Inicialmente, houve contato com os enfermeiros voluntários, antes do início da coleta de dados, e com os enfermeiros experts, para que estes pudessem estar cientes do propósito do estudo, da metodologia e importância da participação nesta pesquisa.
O contato ocorreu na certeza do resguardo da confiabilidade dos dados quanto à manutenção do anonimato e sigilo referente a não identificação das informações fornecidas. Para comprovação do consentimento, foi-lhes solicitado que assinassem o termo de consentimento pós-esclarecimento (APÊNDICE A e F), em duas vias, sendo- lhes entregue a 2ª via, formalizando a participação na pesquisa como sujeitos e avaliadores, respectivamente. Foi-lhes garantido o direito de sair da pesquisa a qualquer momento, assegurada inexistência de riscos para estes, se assim desejassem, bem como de ônus para o participante.
Desta forma, os princípios éticos da Resolução n° 196 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde que regulamenta normas para pesquisa que envolve seres humanos, foram resguardados neste estudo.
A pesquisa que envolve seres humanos requer análise especial dos procedimentos a serem utilizados, de modo a proteger os direitos dos sujeitos (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011).
4.8 Diagrama Metodológico
Diagrama 2: Processo metodológico para realização do mapeamento cruzado das atividades de