Bakkebyråkratenes hverdag

Ledelsesstrukturen ved sykehuset har i praksis vært i endring de siste 5-6 årene.

Administrerende direktør har krevd leger inn i ledende stillinger både i sykehusets

ledergruppe (direktører), og som klinikksjefer representert i hovedledelsen. Det er blant annet for å ivareta både økonomiske utgifter som legene er drivere av, men også faglig forankring av organisatoriske endringer. Legeprofesjonen har ingen tradisjon for å søke slike

utfordringer. Rekruttering til lederstillinger i både linjeledelse og pakkeforløp har blitt gjennomført litt uformelt etter spørre- eller eventuelt pekemetoden.

«Var det frivillig på en måte? Meldte de seg på..? Både og, ikke så entusiastisk kanskje men det er nå et visst engasjement da, fordi alle faktisk er enige om at det er fint å få raskere behandlingsforløp.»

Det ble også gitt utrykk for viktigheten av å gi implementering av pakkeforløpene god lederstøtte fra linjeledelsen, slik at forløpsansvarlig ikke ble stående alene i sitt fagmiljø og forsvare hvorfor dette er besluttet implementert. Det ble også trukket fram betydningen av at ledelsen tilknyttet det enkelte forløp deltar i endringsprosessen og justeringer av hva forløpet skal innebære, slik at man på den måten støtter opp rundt de faglige beslutningene. Dette ble fremhevet som en viktig faktor når man rekrutterte forløpsansvarlige til de ulike

pakkeforløpene.

95

På konkret spørsmål om det har vært nødvendig med sanksjoner for å opprettholde fokus på implementering av pakkeforløpene og god pasientflyt, svarte de fleste aktører at det ikke har vært nødvending. Det ble gitt utrykk for at denne form for samhandling har sykehuset drevet med i mange år og at pasientene blir godt ivaretatt medisinsk, uavhengig av hvilke tidskrav som ikke nås i pakkeforløpet.

«Nei…skulle nå en pasient tippe noen dager over så vet vi jo at det har ingenting å si medisinsk….om det da kommer litt dårligere ut på statistikken så….”so what”….».

4.3.3.2 Endringsledelse

Det er av interesse å undersøke på hvilken måte endringer skjer i organisasjonen og hvordan dette eventuelt blir ledet, spesielt knyttet til implementering av pakkeforløpene. Aktørene avdekker en ulik oppfatning av hva som blir utøvd av ledelse og hva som fagmiljøet «bare»

absorberer av beslutninger fra politisk og administrativt toppnivå. Skillet går mellom nivå 2, dvs klinikksjefene, og nivå 3 og 4. Ikke uventet så har nivå 2 en oppfatning av at de er tett på prosessen, er aktivt tilstede, og tar ansvar for implementeringen. Aktørene på nivå 3 og 4 opplever implementeringen som en oppgave som er gitt fra nivå 2, og så får den enkelte forløpsansvarlig med sine forløpskoordinatorer gjøre det beste ut av det.

Flere helseledere trekker frem betydningen av å gjøre endringer for å tilpasse

driftsorganisasjonen i forhold til implementering av pakkeforløpene. Endringer som er gjort innenfor eksisterende rammer med bruk av tilgjengelig personell og utstyr. Det trekkes også frem viktigheten av å skape en kultur som ivaretar fokuset på kontinuerlig forbedringer som igjen skaper eierskap til endringene hos den enkelte medarbeider.

En lege mente at fokuset og støtten fra nærmeste leder er en suksessfaktor for å lykkes med endringer knyttet til pakkeforløpene. Foreslåtte endringer blir fremlagt for kommentarer og motargument før endelig beslutning tas med god støtte fra klinikkledelsen. Viljen til å gjennomføre og kraften til å sette beslutning om endring ut i live er her essensielt.

«Der fikk jeg i oppdrag å endre det, så innad her på avdelingen så gikk det egentlig ganske fort, vi laget et utkast som var på en kort høring og så bare implementerte vi det. Det var med god støtte fra klinikksjef.»

Alle aktørene beskrev under intervjuet en kultur som er og har over lengre tid vært preget av endringsvilje til det beste for pasientene. Det ble trukket frem eksempler på flere arenaer som var etablert for å fange opp ulike behov for endring knyttet til det enkelte pakkeforløp. Slike praktiske løsninger foregår ifølge alle aktører kontinuerlig. Andre områder som viser en endringsorientert kultur er måten aktørene trekker brukerutvalg, tillitsvalgte og verneombud med inn i ønskede endringer. På den måten opprettholdes det et trykk på prosessen med å implementere pakkeforløpene. De aller fleste aktører, både med medisinsk og sykepleiefaglig

96

bakgrunn, ga et klart budskap om viljen til og ønsket om å løse de problemer de ulike pakkeforløpene står ovenfor. Inntrykket er at de utfordringene som oppstår blir løst uten at pasienten blir unødig skadelidende.

«Jeg har i alle fall opplevd det at målet må være det å løse problemet. I min hverdag er det det liksom at du får et problem ….enten at du skal implementere et pakkeforløp eller du skal operere en pasient eller hva det er noe du skal gjøre….løs problemet. Er det et lite problem, en enkel løsning…et større problem så tar det bare litt lenger tid tenker jeg.»

I ett historisk perspektiv gir flere aktører utrykk for at endringer til det beste for pasienten har vært en del av sykehusets og de ulike fagprofesjoner fokus gjennom flere tiår. Flere pekte på at fokuset på pasienten og forbedringer knyttet til beste behandlingsmetode og tilbud var noe som startet blant fagprofesjonene nede i organisasjonen som en «buttom-up» prosess eid av profesjonene så langt tilbake som på 1990-tallet.

«Så begynte selvfølgelig dette herre med ventetidsproblematikk å komme opp og det var store regionale forskjeller, og så etter hvert så modnes det gjennom systemet oppover. Så plutselig blir det politisk viktig, og da kommer det ovenfra igjen. Så det har for så vidt vært en sånn fram og tilbake… og det er bra nok det. Men det initiativet kommer nedenifra, det må man være klar over.»

Aktørene gir beskrivelser av krevende utfordringer som det tar tid å løse. I følge enkelte aktører er implementering av pakkeforløp en så stor belastning for organisasjonen at det gir negativ effekt med alt for mye ressursbruk på ikke pasientnært arbeid.

«Slik at dette er uhelse….pakkeforløpene er en form for uhelse sett fra vårt perspektiv når vi allerede hadde standardiserte pasientforløp.»

4.3.4 Empirisk analyse

Dette forskningsspørsmålet undersøker hvordan ledelsesdynamikken endres ved implementering av pakkeforløp.

Vi finner gjennom denne delen av studien et engasjement både fra toppledelse, og ledere og ansvarlige på nivåene under, for implementering av pakkeforløp. I praksis er noe utøvende ledelse flyttet til forløpsansvarlige og koordinatorer, men resultatene viser at

ledelsesdynamikken ikke er vesentlig endret ved implementering av pakkeforløp. Sykehusets hierarkiske struktur med formelle lederlinjer, har over år vært vant til å løse pasientrelaterte oppgaver på tvers, lenge før pakkeforløpene kom på banen. Rammen oppleves mer formell med dagens klare krav til å innfri ventetidene innenfor normert tid. Endringskulturen er godt forankret og det utvises stor lojalitet til pasienten og de forventninger som følger av det å være en del av et pakkeforløp.

97

Implementering krever fokus, og for å kunne være i stand til å ha rett fokus kreves kompetanse. Vi finner i vår undersøkelse ulik prioritering av kurs, kompetanseheving og annen opplæring knyttet til forvaltning av pakkeforløpene. Slik både klinikk- og

avdelingsledere beskriver det, er dette både et ressursspørsmål og fagprofesjonenes oppfatning av nytteverdien.

Andre interessante funn er kravene om koding, og den organisering og arbeid som det har medført. Dette har vist seg å være den største utfordringen med implementeringen. Denne rapporteringen medfører merarbeid som oppleves som unyttig av profesjonene. Våre funn viser at det nye rapporteringsregimet har skapt frustrasjon og blir nedprioritert ved opplevelse av manglende ressurser. Dette til tross for at det er en forutsetning for å ta ut tenkte effekter med pakkeforløpene. Profesjonene setter pasienten først, så får administrative oppgaver gjøres når det eventuelt blir tid.

Forløpsansvarlige opplever å bli hørt i faglige diskusjoner, men er samtidig unisont enige om at det ansvar og myndighet som er gitt rollen som forløpsansvarlig, bare gjelder i teorien.

I et universitetssykehus er det mange klinikker, avdelinger, seksjoner og ledernivåer. Disse lederne har formell makt, som oftest basert på den stillingen man innehar, men også på bakgrunn av etterutdanning, og realkompetanse som ansiennitet og arbeidserfaring gir. Vi har undersøkt om det kan være et mulig konfliktområde når administrerende direktør omfordeler makt gjennom å tildele ansvar og myndighet til enkeltpersoner som ikke nødvendigvis innehar en formell lederposisjon i den vertikale lederlinjen. Våre funn viser at dette ikke oppleves som konfliktfylt og vanskelig, verken vertikalt eller horisontalt. Våre funn viser at beslutningen om å implementere pakkeforløp ikke har medført store protester fra

fagprofesjonene, dels fordi forløpstankegangen og tilhørende metodikk har blitt absorbert over flere år, samtidig som man opplever at dette faktisk er en fornuftig måte å organisere arbeidet på, til pasientens beste.