3. Consideraciones teóricas y metodológicas
3.1. La naturaleza de la experiencia estética 33
4.2.3. b. Modelo de conducta lectora en ‘Cuentos de pasión’ 89
O território-processo é compreendido como matéria viva e também considerado ponto de partida no planejamento das ações governamentais locais. Para Mendes (1993), o processo de territorialização deve ser compartilhado entre os profissionais de saúde e a população adstrita em suas condições de vida e infraestrutura disponível diante dos problemas existentes e dos fatores reguladores da vida cotidiana no espaço. Na implantação de um modelo assistencial regionalizado, com retorno social, é recomendado atender às demandas coletivas mensuradas a partir das realidades locais definindo os níveis de serviços compatíveis a serem executados pela equipe multiprofissional nas Unidades Básicas de Saúde - UBS.
Diversas terminologias foram apropriadas aos territórios pelo Sistema Único de Saúde através da Norma Básica da Atenção (NOB/96) e da Norma Operacional da Assistência (NOAS/2002). Gondim et al. (2008) destacam que, para a definição de territórios, leva-se em conta os seguintes aspectos:
a) A adscrição da população;
b) O território de abrangência - área sob a responsabilidade da UBS14;
c) A territorialização- ferramenta que permite o mapeamento dos riscos sociais e de saúde da população;
d) Além dos processos de referência e contrarreferência – que dizem respeito
às medidas preventivas de manutenção da saúde dos usuários no Sistema.
Gondim et al (2008) escrevem que primeiramente é preciso entender “a dinâmica da
população, as relações sociais e econômicas e o processo de produção da saúde ou
da doença, como resultantes das interações dessas diversas dimensões” para, em seguida, “criar as condições necessárias a fim de vigiar, regular, controlar, organizar os problemas e necessidades que surgirem ali e intervir neles”.
Nesse prisma, Mendes (1999) apresenta duas correntes de pensamento nos estudos do território: uma que entende o território como espaço físico, geopolítico, em uma visão topográfico-burocrática; e outra corrente que corresponde ao território- processo, o território como fruto das relações sociais. A primeira concepção é a mais tradicional, dá acepção ao território que o define formalmente e, muitas vezes, o confere ao primeiro nível de fragmentação territorial subnacional. Já a segunda visão, de acordo com Santos e Silveira (2001), aproxima o território usado como sinônimo de espaço geográfico.
Nos territórios de saúde, as ações do SUS são verbalizadas quando os cidadãos que participam delas têm acesso a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde Municipais, Estaduais e Federais, públicas ou privadas, as quais desenvolvem seus lastros como contratadas pelos gestores públicos de saúde. Na organização dessas ações, o SUS institucionalizou suas divisões territoriais: o município, o distrito sanitário, a microárea e a área delimitada para a UBS, sendo elas de caráter administrativo, gerencial e político-econômico que, organizadas no espaço, fazem a gestão do território e das práticas do poder.
Para Mendes (1999, p. 89), no processo de municipalização intrínseco à política da saúde da família, podem ser identificados quatro territórios:
a) Território-Distrito - delimitação político-administrativa: no caso da saúde, extrapola o espaço físico demarcado por limite; nele, além das características geofísicas, existe uma organização estrutural, mesmo que precária, pautada nos processos de vivências e atuação da sociedade que habita ali. As particularidades, quanto à cultura, economia, políticas públicas e quanto ao meio ambiente, devem ser respeitadas com base nos princípios de cidadania. Na sua função e na saúde, é concretizada numa lógica dimensionada na interação comunidade e território.
b) Território-área - delimitação da área de abrangência de uma unidade ambulatorial ou de saúde com extensão e população indefinida. Sua lógica baseia- se na quantidade da população e não no número de famílias adstritas no território da unidade de saúde.
c) Território-microárea - Delimitado pela lógica da homogeneidade sócio-
econômico-sanitária, pois está próximo às “áreas homogêneas de risco”. Constitui-
se em uma subdivisão do território-área. Sua função é identificar os problemas de saúde por intermédio das práticas de vigilância, intermediado por um conjunto de ações interdisciplinares e intersetoriais. Atuam na execução de ações direcionadas para a superação das dificuldades identificadas em uma rede causal.
d) Território-moradia - entendido como lugar de residência da família ou também compreendido como espaço de vida da microunidade social, isto é, a família nuclear ou extensiva, de significativo valor operacional.
Como o estudo desenvolvido é sobre o bairro Morrinhos, no que diz respeito ao território-distrito e ao território-área, alguns dados são aqui apresentados, para comprovar a realidade vivida nesse espaço a partir da instalação da ESF em 2006. Nas informações abaixo disponibilizadas (quadro 01), observam-se alterações nos números e percentuais gerais do bairro, como também em sua área de abrangência. Pode ser verificado que, entre os anos de 2010 e 2012, a população do bairro foi acrescida de 110 pessoas do sexo feminino e 164 do masculino, porém o predomínio da faixa etária entre 20 a 39 anos continuou o mesmo. Quanto ao gênero, o sexo feminino prevalece sobre o masculino. A taxa de alfabetização foi acrescida de 323 pessoas especialmente após a inserção do programa de Educação de Jovens e Adultos - EJA em escolas do bairro.
No destino de fezes/urina, um dado que merece destaque é a redução de fossas sépticas e rudimentares, contribuindo para a melhoria sanitária do sistema de esgoto local e da cidade. Quanto à energia elétrica, 88 domicílios passaram a usufruir do serviço. Ao número de famílias cadastradas na Estratégia foram inseridas mais 90, o que confirma o amadurecimento da população para os serviços prestados pela ESF. Todavia, no que diz respeito ao tratamento de água, houve um decréscimo de 117
domicílios no processo de filtração, uma supressão no de fervura, uma redução no de cloração, além de um aumento de 19% na taxa de domicílios sem tratamento.
Quadro 01: Aspectos gerais – bairro Morrinhos nos anos 2010 e 2012
2010 2012
População
9150 9424
Predomínio de Faixa Etária
20 a 39 anos 20 a 39 anos
Sexo
Feminino 5.073
Masculino 4.077 Feminino 5.183 Masculino 4.241
Taxa de Alfabetização 7.032 7.355 Destino Fezes/Urina Sistema de Esgoto 1.915 Fossa 13 Céu Aberto 01 Sistema de Esgoto 2.494 Fossa 05 Céu Aberto 0
Energia Elétrica Por Domicílio
2.405 2.493
Número de Famílias Cadastradas na ESF
2.409 2.499
Tratamento de Água no Domicílio
Filtração 2.279 Fervura 02 Cloração 04 Sem Tratamento 124 Filtração 2.162 Fervura 0 Cloração 03 Sem Tratamento 334
Fonte: RELATÓRIO: TERRITORIALIZAÇÃO DO BAIRRO MORRINHOS, 2010 e 2012 – SIAB/DATASUS. Org.: SILVEIRA, 2012
Diante dos últimos dados verificados, para esclarecimentos destes, foi consultado o técnico em Meio Ambiente da Superintendência Regional da Companhia de Saneamento de Minas Gerais - COPASA, em Montes Claros, o Sr. José Ponciano
Neto15. Este informou sobre a ampliação dos decantadores da Estação de
Tratamento de Água - ETA feita pela COPASA no Rio Verde Grande, além da adequação dos decantadores ao bairro Morrinhos, ação que melhorou a qualidade da água servida. Esse fato influenciou a não filtração da água nos domicílios e cerceou o processo de fervura.
Em relação aos domicílios sem tratamento de água, o técnico afirmou que alguns moradores, devido às taxas cobradas pela COPASA, optaram indevidamente por fontes alternativas, ou seja, poços, cisternas ou ligações clandestinas, deste modo percebe-se um aumento acentuado no número de domicílios sem água tratada
15
Quando perguntado sobre o tratamento de água nos domicílios dos Morrinhos, em Montes Claros, permitiu citar o nome e função.
(269%). Esse fato com certeza comprometerá a saúde desses usuários, pois estarão em parte consumindo de fontes sem nenhum tratamento.
No gráfico 01, estão destacadas as doenças referidas pelo SIAB/DATASUS no bairro. Pode ser observado que, nos territórios-distritos e territórios-moradias, houve, nos anos pesquisados, acréscimos nos percentuais das seguintes doenças: alcoolismo, diabetes e hipertensão. As demais sofreram um decréscimo mínimo, principalmente devido às ações desenvolvidas em atividades de Educação em Saúde pelos profissionais da UBS.
Os percentuais do referido gráfico demonstram a amplitude e importância dos serviços prestados nas microáreas pelos técnicos em saúde e que serão somados aos resultados finais repassados ao SIAB quando se analisa, de forma ampla, os produtos preestabelecidos para a avaliação do exercício da atenção básica nos anos de 2010 e 2012. 1, 68 % 1, 90 % 1, 68 % 1, 34 % 2, 38 % 2, 24 % 8, 10 % 9, 29 % 0, 00 % 0, 00 % 0, 85 % 0, 67 % 38 ,2 0% 41% 0, 10 % 0, 09 % 0, 00 % 0, 00 % 0, 00 % 0, 00 % 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00% 2010 2012 Pe rc en tu al D o en ça s R efe ri d as
Doenças dos Usuários das ESFs do Bairro Morrinhos da Cidade de Montes Claros-MG em 2012
ALCOOLISMO CHAGAS DEF FÍSICA DIABETES DISTÚRBIO MENTAL EPILEPSIA HIPERTENSÃO HANSENÍASE MALÁRIA TUBERCULOSE
Fonte: RELATÓRIO: TERRITORIALIZAÇÃO DO BAIRRO MORRINHOS, 2010 e 2012 – SIAB/DATASUS. Org.: SILVEIRA, 2012
Gráfico 01: Doenças dos Usuários das ESFs do Bairro Morrinhos da Cidade de Montes Claros-MG em 2010 e 2012
No bairro Morrinhos, a partir de 2006, foi realizado o primeiro processo de territorialização, este tem sido modificado com o passar dos anos, de acordo com as necessidades sanitárias e de saúde ali apresentadas, fato que é comprovado através do Relatório de Territorialização do bairro Morrinhos, escrito por Narciso et al (2006, p. 39-40). O relatório descreve a área de abrangência do território em estudo, quando a Vila Luiza não estava inserida nesse território. Já em 2008, de acordo com Silva (2008, p. 22), esta foi inserida no referido território devido às suas peculiaridades socioeconômicas e de saúde serem bastante semelhantes às do bairro Morrinhos.
A ESF está contextualizada em um território específico, espaço geográfico de responsabilidade de uma equipe de saúde e não está apenas configurado fisicamente ou delimitado por fronteiras geográficas, e sim por um ambiente multifacetado em que as atividades da ESF são realizadas nele. Essas atividades extrapolam os muros das Unidades de Saúde e muito contribuem para uma nova postura por parte da população em relação à melhoria da qualidade de vida, nos territórios adstritos, onde se desencadeiam as ações de promoção da saúde e prevenção das doenças através dos serviços por ela prestados.
No Sistema SUS, as ESFs têm a corresponsabilidade na atenção às necessidades de saúde local, deste modo torna-se imprescindível conhecer os problemas de saúde mais comuns na área adstrita de cada Estratégia. Portanto, identificar e buscar soluções para as dificuldades de saúde no território de abrangência colaborará para maior eficiência na promoção e prevenção da saúde. Esse conhecimento respaldará a formação de grupos específicos de educação em saúde, que veem reforçar os objetivos propostos para a atenção primária dentro da visão preventiva do Sistema.
Outro exemplo pode ser observado nas figuras 03 e 04, que apresentam as imagens dos croquis montados pela equipe da referida UBS no Bairro Morrinhos para a configuração do território de saúde. Cada distrito sanitário foi mapeado com os equipamentos urbanos neles existentes. Os delineamentos foram orientados nos
princípios propostos pelas políticas públicas de saúde referentes às ESFs e demonstram que existe um constante processo de (re)territorialização no bairro.
A ESF, como estratégia, tem papel primordial no desenvolvimento das ações contínuas de (re) organização da atenção à saúde. Rodrigues e Ramires (2008, p. 48) postulam que o antigo PSF, hoje ESF, tem como objetivos:
[...] buscar uma integração com a comunidade na qual se insere, fazer busca ativa de casos com intervenção oportuna e precoce, e dar ênfase a prevenção e a educação a saúde. Propugna a extensão da cobertura e a facilitação do acesso, continuidade das ações de saúde, trabalho de equipe multiprofissional e elevada resolubilidade.
A partir de 1992, o conceito de Promoção da Saúde passou a ser ferramenta importante para a participação popular e na intersetoralidade - um dos seus fins. A ESF tem a família como finalidade, a qual é entendida como núcleo social, isto é, alvo do território adstrito.
Para esse fim, a equidade, na oferta dos serviços, é pressuposto de instrumento de promoção da saúde, além da integralidade como articuladores do SUS. Doravante, um conjunto sucessivo de condutas e serviços individuais e coletivos (preventivo e/ou curativo), permitiu identificar os cidadãos no seu espaço, atendê-los e cuidar deles, sendo esses princípios norteadores das ações educativas de saúde na ESF (RODRIGUES E RAMIRES, 2008, p. 48).
As equipes de Saúde da Família são constituídas por multiprofissionais que se responsabilizaram pela assistência a aproximadamente três ou quatro mil e quinhentas pessoas de determinada área. Esses profissionais passam a ter compromisso com a saúde dessa população, na UBS, nas residências e na mobilização da comunidade envolvida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Figura 03: Croqui do Território do Morrinhos I
Figura 04: Croqui dos Territórios dos Morrinhos II e III
Nas áreas ainda não delimitadas e naquelas já efetivadas pela ESF, há os ACSs que desenvolvem várias responsabilidades, entre elas estão: mapear suas áreas de atuação; cadastrar as famílias e manter os registros atualizados; identificar indivíduos e famílias em situações de riscos, bem como realizar visitas domiciliares; levantar dados importantes no acompanhamento constante das famílias, além de fortalecer as ações de prevenção e promoção. A criação do Profissional Agente Comunitário em Saúde foi regulamentada pelas Leis nº 10.507/2002 e nº 11.350/2006 (BRASIL, 2006 p.60).
Os profissionais das equipes locais são considerados como agentes de mudança no contexto da Atenção Primária. Estes podem ser encontrados em duas circunstâncias: vinculados a uma única UBS ainda não organizada no sentido da Saúde da Família, ou então como integrante da equipe multiprofissional. É importante entender que a promoção da saúde conjuga-se com outras diversas áreas governamentais afins, articulando políticas e ações que viabilizam o aprimoramento nas condições de saúde da população, em sua área adstrita e, consequentemente, no município de origem. Na Unidade Básica de Saúde Eduardo Vasconcelos do bairro Morrinhos, a maioria dos ACSs pertence à comunidade local e exerce o papel de informantes-chave para os demais componentes da equipe multiprofissional, os quais, no exercício diário das atividades, passam a conhecer a realidade do território.
O Médico, também integrante da equipe de especialistas, é quem atende a todos os participantes da comunidade envolvida, para isso, desenvolve ações de prevenção e promoção da qualidade de vida. Para tanto, esse profissional deve ter características necessárias ao exercício da sua função, isto é, gostar do trabalho em equipe, ter equilíbrio, não resistências às frustrações e, ainda, ter facilidade de adaptar-se a novas situações.
O Enfermeiro também é um importante membro do grupo. É ele quem supervisiona o trabalho dos ACSs e Auxiliares de Enfermagem, além de assistir as pessoas da comunidade nos cuidados de enfermagem na UBS e nos domicílios. Suas ações de vigilância à saúde são significativas. A ele estão determinadas as promoções das
ações de Educação em Saúde e a função de intermediar a equipe de profissionais nas relações de saúde e cidadania com a comunidade (BRASIL, 2006).
O Auxiliar de Enfermagem desenvolve procedimentos relativos à sua competência na UBS e colabora nas ações de orientação sanitária, como na identificação dentro do território de abrangência das áreas de situação de risco. Esse também auxilia os ACSs nas visitas em domicílios, na organização das informações, além de discutir o desenvolvimento do trabalho na UBS (BRASIL, 2006).
O Cirurgião Dentista é o responsável por realizar exames clínicos para diagnósticos ligados à epidemiologia, bem como executar procedimentos clínicos previstos nas NOB-SUS/96 e NOAS-MS/2001. Quando ampliados os serviços, pode ainda contar com um auxiliar de consultório dentário e um técnico de higiene dental (BRASIL, 2006).
O funcionamento da ESF é baseado no processo de territorialização após delimitar a área geográfica. Nesta, a Equipe de Saúde da Família é responsável pela população adstrita e de subdividir o território em microáreas. O enfermeiro, gestor da equipe, tem a responsabilidade de avaliar as dificuldades locais levantadas, realizar o mapeamento da “área de abrangência” juntamente com a equipe, dando atenção às “microáreas de risco”. (MENDES, 1999 p. 272-274). O território, a população e a área a ser delimitada são definidos privilegiando os contextos aos quais à comunidade está exposta. Tal estratégia facilita a prestação da assistência integral e permanente, além de assegurar a qualidade na promoção da saúde e atividades de educação contidas nela. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Na territorialização da ESF Morrinhos, houve participação de grupos organizados, que se reuniram para decidirem quanto à orientação do processo, inclusive com registro de Ata da reunião final, que ocorreu entre a equipe de saúde, representações e a população envolvida (ANEXO I), entre eles são destacados: a “Associação de Moradores das Casas Populares, Morrinhos e Adjacências”, a “Associação de Moradores do Bairro Morrinhos”, a “Agente Jovem”; os acadêmicos dos Cursos de Enfermagem e Medicina da Unimontes; os profissionais das escolas
públicas do bairro; os representantes da Pastoral da Criança, além dos profissionais da saúde e gestão administrativa da Prefeitura Municipal de Montes Claros. (NARCISO et al, 2006, p. 96-97). Todo o processo foi complementado com fontes secundárias a partir de dados fornecidos pelas Secretarias de Agricultura e Educação Municipais, COPASA, CEMIG, UNIMONTES e outras instituições.
A fim de conhecer a metodologia usada na implantação do PSF do bairro, no dia 08/02/2013, foi entrevistado o atual Secretário Adjunto de Atenção Primária da
Prefeitura Municipal de Montes Claros (2013-2016) 16, que, em 2006, era o preceptor
de campo da residência em Medicina da Família e da Comunidade da Unimontes, além de ser um dos coordenadores da territorialização da saúde no local. Segundo o entrevistado,
o primeiro instrumento de coleta foi a observação direta e reconhecimento pelos pesquisadores do ambiente físico e socioeconômico local. O segundo foi a adoção da estimativa rápida participativa fundamentada nos estudos de Annett, Rifkin (1988) e de Tancredini et al (1998), onde a principal técnica de coleta de dados utilizada foi a entrevista semiestruturada com questões preparadas de acordo com os princípios apontados por Acúrcio, Santos e Ferreira (1999, p. 6). Nessa perspectiva a metodologia perpassou pelo respeito aos princípios de coleta de dados pertinentes e necessários, reflexo das condições locais com a participação da comunidade envolvida.
(SIC – E1 – APÊNDICE 03).
É no espaço que se desenvolve o cenário estabelecido pelos diversos agentes sociais na comprovação com os serviços prestados, ou seja, em uma superfície geográfica com um perfil populacional, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político e social, diretamente vinculado às condições de vida, habitação, poder aquisitivo, educação e lazer, fundamentos necessários para o planejamento e programação dos serviços da UBS/ESF.
Nesse prisma, é necessário ressaltar que a população envolvida está dotada de vontades políticas que podem ou não influenciar nas mudanças de posturas em favor da saúde ou permanecerem na mesma situação que se encontram.
É importante que a equipe multiprofissional procure, com ética, mudar esse paradigma. Os informantes-chave correspondem aos membros do grupo que merecem confiança por parte da comunidade e que traduzem as reais necessidades do território. Serão, portanto, os intermediadores entre o grupo social e a equipe de saúde que juntos deverão obedecer às orientações dos princípios psicossociais, isto é, ao “entrosamento das realidades da sociedade”, pois dessas orientações dependem o êxito do trabalho na coletividade. Costa e Rocha (2009, p.7) escrevem que os informantes-chave devem:
conhecer, estudar, dialogar, fazer entender propostas, agir, educar, aprender ou intervir com soluções desejadas, participantes, coerentes e ecológicos, e, especialmente, saber despertar na coletividade o interesse de acender ao poder, que subjetivamente o tem, porém não utiliza para o seu próprio interesse porque outros dele se apropriam.
O mapeamento do território tem como objetivo definir as prioridades diante dos problemas e das articulações futuras que serão empreendidas pela equipe técnica no projeto local definido pela UBS. Isso acontecerá através das práticas sanitárias em um conjunto de operações interdisciplinares. O mapa possibilitará conhecer as diferentes realidades do território, a saber: problemas prioritários e sua distribuição espacial, situações de risco e seu comprometimento com os agravos da saúde.