A Pesquisa do PPSUS foi desenvolvida entre o início de 2013 a junho de 2015, por uma equipe de pesquisadores vinculada à diferentes Instituições de Ensino102. Como cenário de
102Instituições de Ensino distribuídas: i) como proponente e executora do Projeto, a Universidade Federal do
partida, tomou a regionalização da saúde do Ceará, cujo desenho organizacional está constituído por 22 Regiões de Saúde (RS) e cinco Macrorregiões de Saúde (MR), conforme Figura 3, desta Tese.
Tratou-se de um estudo de abordagem qualitativa, que teve como centralidade constituir, problematizar e analisar o processo da regionalização da saúde do Ceará, destacando o período de 2012 a 2014, pós implantação dos COAP nas Regiões de Saúde cearenses. Para isso, tomou como referência os discursos de gestores públicos estaduais de saúde e de documentos governamentais afins ao tema, destacando: o Plano Estadual de Saúde, 2012 - 2015 (Ceará, 2012a), os Planos Diretores de Regionalização das Ações e Serviços de Saúde, 2011 e 2014 (Ceará, 2011a; Ceará, 2014a) e os Contratos Organizativos de Ação Pública da Saúde, de 2012 a 2013 (Ceará, 2012c), além de produções acadêmico-científicas pertinentes à área em questão.
A escolha dos gestores públicos estaduais de saúde, como participantes do estudo, seguiu a pista de serem estes os condutores políticos e técnicos da regionalização da saúde do Ceará, colocando-os como alguns dos “sujeitos do discurso” (Foucault, 2008c; Araújo 2007). Por esta e nesta condição, são os sujeitos autorizados a falar, a induzir e a produzir práticas discursivas e não discursivas, que organizam e asseguram o cumprimento das regras e das normas da política pública de saúde no estado, traçada em consonância com a base normativa nacional.
Compondo a condição de “sujeitos do discurso”, os participantes do estudo foram escolhidos, considerando os seguintes critérios: i) experiência vinculada à gestão do processo de regionalização da saúde do Ceará; ii) lotação do profissional na Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA), como também nas Coordenadorias Regionais de Saúde103 (CRES),
Comunitária; ii) como instituições âncoras, a Universidade do Vale do Acaraú, a Universidade Regional do Cariri e a Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará; iii) como colaboradoras, a Universidade Estadual do Ceará, a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz, o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e a Faculdade de Ciências Aplicadas da Universidade de Campinas.
103No Ceará, cada Região de Saúde tem um “[...] órgão de representação da Secretaria Estadual da Saúde,
denominada Coordenadoria Regional de Saúde – CRES, com exceção da região de Cascavel, criada pela Resolução n.º 10/2005 do Conselho Estadual de Saúde – CESAU, que ficará técnico-administrativamente sob a responsabilidade da Coordenadoria Regional de Fortaleza. A Coordenadoria Regional dispõe de uma estrutura organizacional, com um responsável: o coordenador regional de saúde e dois assessores diretos: um assessor técnico e um assistente técnico administrativo financeiro. Conta também com uma equipe técnica de apoio. São atribuições da CRES: i) implementação das políticas estaduais de saúde em âmbito regional; ii) assessoramento na organização dos serviços nas regiões; iii) orientação, planejamento, acompanhamento, avaliação e monitoramento das atividades e ações de saúde em âmbito regional, segundo normas técnicas; iv) promoção e articulação inter-institucional; v) gestão do sistema de referência e contra-referência no âmbito regional; vi) execução de outras atividades e ações de competência estadual no âmbito regional. Extraído de: <http://www.saude.ce.gov.br/index.php/regionalizacao>.
considerando as funções gestoras exercidas em ambas as instâncias; iii) exercício de coordenação e articulação para a elaboração do COAP, seja no nível Central da SESA como nas CRES.
Os discursos dos gestores públicos estaduais de saúde foram construídos por meio de entrevistas em profundidade, feitas pelos pós-graduandos da equipe da Pesquisa do PPSUS. Foram entrevistados um total de 23 gestores, sendo cinco do nível central da SESA e 18 coordenadores regionais das CRES. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas, constituindo o corpo discursivo analisado.
Os entrevistados foram informados sobre os objetivos da Pesquisa do PPSUS e sua aprovação104, no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará, além de terem sido convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme Anexos105 A e B, respectivamente. O sigilo e o anonimato dos envolvidos foram devidamente garantidos, além de sua condição de livre participação.
A ideia inicial, contida na Pesquisa do PPSUS, era a de contemplar a participação de todos os gestores regionais de saúde, ou seja, dos 21 coordenadores de CRES, considerando que a Regional de Cascavel e de Fortaleza compreendem um único coordenador. Entretanto, no desenrolar da Pesquisa, isto não foi possível.
Embora considerando a singularidade das experiências e dos discursos de cada coordenador regional e, mais do que isso, a singularidade produzida no ato mesmo de entrevistar, tal fato não foi problemático ao desenvolvimento do estudo. Não por tomar como razão explicativa o quantitativo de entrevistas feitas, considerando o universo de 21 sujeitos e de 18 entrevistados, mas pelos discursos produzidos, os quais possibilitaram a captura de “acontecimentos discursivos” (Foucault, 2006c; Castro, 2014) da regionalização da saúde do Ceará, analisados nos capítulos seguintes desta Tese.
Nas entrevistas realizadas, a questão disparadora utilizada foi a de solicitar que cada entrevistado falasse da regionalização da saúde do Ceará. Antecedendo a este pedido, como forma de estabelecer um vínculo entre entrevistado e entrevistador, ainda que inicial, foi pedido a ele que abordasse sobre sua trajetória profissional.
O uso da técnica da entrevista em profundidade teve a intenção de possibilitar a formação de uma ‘narrativa livre’, por parte do entrevistado, cabendo indagações para
104Aprovado com o Parecer nº137.055, em 01 de novembro de 2012. (ANEXO A).
105Refiro-me aos Anexos A e B não como Apêndices, por considerá-los uma produção da Pesquisa do PPSUS, portanto, de elaboração e uso coletivos, os quais tomo de ‘empréstimo’ nesta Tese para compor seu primeiro momento metodológico.
esclarecimentos e aprofundamentos das questões, tanto pelo entrevistador quanto pelo entrevistado, quando necessário fosse.
O ato de entrevistar constituiu-se como um aprendizado que se desenhou em minha formação, e ainda se desenha. Compreendo, hoje, que para além da ‘narrativa livre’, há que se constituir modos de como fazer a entrevista, vivenciá-la como experiência e analisá-la como discurso produzido, atentando para os seus efeitos na realidade investigada, mas também nos sujeitos em relação em sua experimentação.
Este aprendizado colocou-se, para mim, durante as entrevistas do PPSUS. Em meu percurso cartográfico, deparei-me com o artigo “A entrevista na pesquisa cartográfica: a
experiência do dizer”, de autoria de Tedesco, Sade e Caleman, (2013). Uma pista valiosa que
acabou compondo em intensidade minha formação cartógrafa, guiando-me em ambos os momentos metodológicos desta Tese.
Um bom encontro! Não uma receita de bolo e sequer um conforto para as minhas inquietações, na medida em que essa leitura suscitou questões para o aprendizado do manejo cartográfico na entrevista, o qual “[...] privilegia a experiência construída nas falas, isto é, prioriza a experiência da entrevista em detrimento da entrevista sobre uma experiência”. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 307, grifos meus).
Pensamos na entrevista como experiência compartilhada do dizer que, como vimos, em sua performatividade cria mundo, sempre. E é ao assumir esse caráter performativo da fala na entrevista que se torna fundamental pensar sobre que direção queremos seguir, que realidades queremos criar e potencializar em nossas pesquisas e como fazê-lo. O manejo cartográfico visa a, portanto, por meio do redirecionamento ininterrupto das falas, de relances, perguntas e comentários, alimentar e privilegiar a vivacidade da linguagem. A entrevista deve intervir na abertura ao caráter intensivo da experiência do processo do dizer em curso, resistindo aos discursos unificadores e totalizantes. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 316-317, grifos meus).
Tal perspectiva requer a composição de um “[...] ethos cartográfico como orientação geral dos procedimentos ligados à sua construção”. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 299, grifo dos autores). Como tal, indica a positividade em estar atento não apenas ao conteúdo informacional, que o entrevistado traz em decorrência da sua experiência, mas de se colocar em atenção às múltiplas expressões que compõem o dizer. Pôr em conexão forma de conteúdo e de expressão, processo, este, não realizado muitas vezes.
Ao não se relacionar forma de conteúdo e de expressão, o dito acaba por constituir um discurso preso à língua em sua estrutura formal e lógica, produzindo significados que transitam entre o verdadeiro e o falso. Para a descrição de uma dada realidade ou de um
fenômeno em estudo, opera-se a perspectiva representacional pelo privilégio do aspecto descritivo e lógico da linguagem.
A linguagem representacional precisa ser refratária às inconstâncias dos fatos sob o risco de estas carregarem para o interior da linguagem a irregularidade do mundo. A função representacional dos signos exige a eliminação das variações de expressão, as modulações presentes ao dizer, que passam a ser consideradas aspectos extralinguísticos, tal como qualquer outro aspecto da realidade exterior. Como impurezas e ruídos, as alterações nos modos de dizer são desconsideradas por comprometerem a correspondência fiel da linguagem com a ordem do mundo (RECANATI, 1979). Justifica-se, então, a afirmação da dicotomia entre expressão e conteúdo, pressuposto da representação, presente nas modalidades de entrevista que buscam extrair informações claras e organizadas, independente da narrativa que as engendrou. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 302-303).
Já a entrevista na perspectiva cartográfica
[...] não visa exclusivamente a informação, isto é, o conteúdo do dito, e sim o acesso à experiência em suas duas dimensões, de forma e de forças, de modo que a fala seja acompanhada como emergência na/da experiência e não como representação. Esta iniciativa se torna possível se lançamos mão da perspectiva pragmática da linguagem que mantém a distinção, mas sublinha a inseparabilidade, entre expressão e conteúdo (AUSTIN, 1990; DUCROT, 1987 apud TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 303, grifos meus).
A pragmática da linguagem compõe-se, assim, pela articulação e engrenagem do duplo, conteúdo e expressão, potencializando o aparecimento não só da experiência de vida em relato, mas também a processualidade da experiência em curso, no ato mesmo da entrevista, no ato mesmo do dizer. Dessa forma, no discurso do entrevistado, não está em jogo
[...] a re-apresentação em palavras de ocorrências que são externas à entrevista. Não há uma experiência em si, externa ao dizer, e que seria então relatada pela dimensão neutra dos signos. [...] a linguagem, estabelecida na reciprocidade entre expressão e conteúdo, sofre a ação dos fatos e age sobre eles, ostenta em si a própria realidade e, portanto, pode produzir-se como experiência. A entrevista não funciona como procedimento que media o acesso à experiência, ela se efetiva como tal. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 305, grifos meus).
Trata-se, ainda, de trazer para o dizer a possibilidade de constituí-lo como ato de fazer. O discurso como portador de um agir e de acontecimentos, compondo o falar e o fazer em coexistência, na experiência do dizer. Uma prática que não se descola do dito. Assim, a entrevista, em seu dizer e agir, compõe-se como um ato de produção de algo. Algo que visibiliza e relaciona acontecimentos. Por isso, mais do que responder às questões, a entrevista constitui- se como uma experiência de fabricação de questões, conforme sinalizam Deleuze e Parnet (1998).
A experiência do dizer, mas também do agir, é relacional e producente, desenhando- se como espaço de intervenção e de afetações mútuas entre entrevistado e entrevistador. Um processo que possibilita uma produção de si, do outro e da realidade, operando no entre dois o devir. Um traçado de um devir.
Adentrar na experiência do dizer (Tedesco, Sade e Caleman, 2013) e habitar o ‘lugar da entrevista’, na perspectiva de Alvarez e Passos (2014), requereu uma certa inventividade e disponibilidade para o fazer-aprender. Em um rol de entrevistas, que não foram por mim vivenciadas e construídas, como algumas da Pesquisa do PPSUS, adotei a ‘prática’ de escutar suas gravações e não apenas ler suas transcrições.
A pretensão era a de sentir as entonações de voz, as respirações, tentando estabelecer vínculo e afetação com as expressões do outro. Tentar se deslocar, no que fosse possível, do contexto informacional que os discursos traziam. Certamente, não se tratou de uma entrada na experiência em si da entrevista, dada minha não participação nela, mas de uma busca para a captura de componentes extra-linguísticos; um processo para afetação e relação com outro pela experiência de escuta que eu estava vivendo.
Ao conceber as relações de determinação mútua entre expressão e conteúdo, priorizamos a experiência produzida na própria fala que se manifesta em enunciações constituídas não apenas por componentes linguísticos da frase - léxico e sintaxe - , mas também e, principalmente, por componentes extralinguísticos como variações de entonação, de ritmo e de velocidade somados a componentes como expressões faciais e corporais (GOBART, 1976; DEPRETO, 1997 apud TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 304-305).
Esta técnica de aproximação-afetação me levou, em vários momentos, a me colocar na entrevista entre seus sujeitos em intervenção e diálogo – entrevistado e entrevistador. Por apreciá-la, passei a escutar, também, algumas das entrevistas feitas por mim. Especialmente nas entrevistas que realizei, pela escuta atenta, pude perceber momentos de indução, de fechamento e de abertura para o outro, de prolongamento de temas, intensidades, relações entre o dito e as emoções expressas na voz e na respiração, regularidades e variações discursivas, afetos em circulação.
Desenhou-se, nesse sentido, um processo de aprendizagem do entrevistar com a experiência produzida e (re)tomada. Ou com o não experimentado, mas posto em escuta, análise e atenção. Em ambas as possibilidades, a constituição de uma outra experiência, possibilitando- me a abertura para experimentar a “perfomatividade” da entrevista.
Tendo em conta a performatividade da entrevista como prática que interfere diretamente sobre a realidade, precisamos estar atentos aos efeitos das intervenções do entrevistador sobre a experiência do dizer em curso. Algumas falas podem contribuir para a abertura e diferenciação das questões, outras, para o seu fechamento. (TEDESCO; SADE; CALEMAN, 2013, p. 308).
Então, a busca-construção foi a de (re)visitar os procedimentos metodológicos da Pesquisa do PPSUS em diálogo com a constituição do método cartográfico. O uso da cartografia e da arqueogenelogia requeria, necessariamente, outra pegada, outro pousar de olhos e de corpo no que vinha sendo produzido.
Valorizar os procedimentos teórico-metodológicos da entrevista destacou-se nesse processo, considerando a pista de tomá-la como técnica-experiência para a constituição discursiva e não discursiva da regionalização da saúde do Ceará. Nesse sentido, a busca se estendeu, ainda, em relação à análise dos discursos produzidos.
Neste caso, a perspectiva foi a de uso das lentes da arqueogenealogia. Debruçar-me sobre os discursos dos gestores públicos estaduais de saúde; ater-me às narrativas documentais da regionalização da saúde; e olhar as experiências por mim vivenciadas em meu caminhar implicado, para, então, dar visibilidade e dizibilidade ao percurso da regionalização da saúde no estado.
Os discursos dos gestores públicos estaduais de saúde foram analisados e refletidos no grupo de supervisão da Pesquisa do PPSUS. Lá, as entrevistas para análise forma divididas entre a equipe, onde cada pós-graduando deveria fazer leituras do texto discursivo, identificando categorias temáticas para compreensão do processo da regionalização da saúde.
Considerando meu interesse pela arqueogenealogia, associei a este percurso outras tecnologias metodológicas de inspiração foucaultianas, adotadas na e para a produção desta Tese. Para isso, adotei algumas pistas, como forma de proceder a analítica dos enunciados, tanto das entrevistas como dos documentos vistos. Tratou-se de um processo que requereu atenção e cuidado teórico-metodológico por não estar ‘acostumada’ a essas novas pegadas e olhares.
Seguindo a (Com)posição desta Tese, os instrumentos, os procedimentos e os modos utilizados para o processo de análise, tanto no Momento Um quanto no Dois, será descrito e problematizado na seção 4.4. Na sequência, dedico-me a destacar a constituição e a problematização metodológicas do Momento Dois.
4.3.2 Momento Dois: a experiência de habitação dos lugares da regionalização na Região de