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O AM é reconhecido como o alimento mais adequado para a criança, proporcionando uma alimentação saudável e equilibrada, contribuindo assim para o seu crescimento e desenvolvimento harmonioso. Em termo genéricos, é do senso comum que tem benefícios, biológicos, psicológicos e sociais, a curto e longo prazo, para a criança, a mãe, a família e a sociedade; no entanto, paradoxalmente, encontram-se algumas desvantagens, sobretudo relacionadas com a possibilidade de transmissão do VIH. As mães têm o direito de decidir sobre a alimentação da criança, pelo que necessitam de informação adequada, pertinente e sem influências comerciais, podendo a sua qualidade, o apoio e o acompanhamento influenciar as suas decisões.

Vantagens biológicas

Nas vantagens biológicas consideramos as nutricionais, anti-infecciosas, imunológicas e relacionadas com a doença crónica.

Das vantagens nutricionais, o crescimento é o resultado mais frequentemente utilizado para avaliar a adequação do leite materno. É um alimento vivo, completo e natural, adaptado ao estádio de desenvolvimento da criança (Albuquerque d’Almeida, 1996), com poucas variações das proteínas, lípidos e lactose decorrentes da dieta materna, sendo maiores nas vitaminas (González, 2008).

Em termos populacionais, o AME não tem efeitos negativos no crescimento da criança e, se as mães estão bem alimentadas, as necessidades daquela são geralmente satisfeitas até aos seis meses, através do leite (PAHO e Dewey, 2003) e das transferências que ocorreram durante a gravidez (Butte, Lopez- Alarcon, Garza, 2002). Podem existir necessidades de micronutrientes como o ferro, uma vez que a sua concentração no leite materno é baixa. As crianças nascidas com peso normal, de mães com níveis adequados de ferro, normalmente têm reservas no fígado que asseguram as necessidades até aos seis meses. Até essa idade, nas crianças com necessidades, a utilização de medicamentos é mais eficaz que alimentos complementares (Butte, Lopez-Alarcon, Garza, 2002; PAHO e Dewey, 2003; González, 2008).

Também a concentração de zinco no leite humano é baixa, ainda que exista alta bio- disponibilidade. Baixas reservas ao nascer podem predispor à sua deficiência (PAHO e Dewey, 2003).

As deficiências de vitaminas normalmente são raras. Nos casos em que a dieta materna não seja adequada pode existir deficiência de vitamina A, vitamina B2 (rivoflavina), vitamina B6 (Piridoxina) e vitamina B12 (Cianocobolamina). As crianças pouco expostas à luz solar podem ter deficiência de vitamina D, sendo que também a administração de medicamentos supre esta necessidade (Butte, Lopez- Alarcon, Garza, 2002; PAHO e Dewey, 2003; González, 2008). Relativamente às mães vegetarianas, podem ser necessários suplementos de vitamina B12, visto não existir nos vegetais (González, 2008).

As crianças, alimentadas com leite materno exclusivo ou predominante, comparativamente com crianças alimentadas com leite artificial, apresentam crescimento mais acelerado até aos três ou quatro meses de vida, com inversão após esse momento (Longo et al., 2005; Spyrides et al., 2005); no entanto, Schack-Nielsen e Michaelsen (2007) referem que as crianças amamentadas têm um crescimento mais lento quando comparadas com crianças alimentadas com leite artificial, não existindo um padrão consistente.

Relativamente aos efeitos na obesidade e excesso de peso, Siqueira e Monteiro (2007) verificaram que crianças em idade escolar que nunca foram amamentadas apresentam risco superior de obesidade e Woo (2008), que os adolescentes amamentados até aos 4 meses apresentavam menor risco de IMC superior ao percentil 85 ou 95. Revisões da evidência referem heterogeneidade de resultados, no entanto existe associação entre o AM e a obesidade na vida adulta, sendo reduzida a magnitude, quando são ajustados os efeitos de confundimento (Horta et al., 2007b; Ip et al., 2007).

No que se refere às mães, o efeito do AM no regresso ao peso antes da gravidez é insignificante (menos de 1 kg) sugerindo-se que existem outros factores que têm mais efeito na perda de peso que a amamentação (Ip et al., 2007). No entanto, Rea (2004), WHO/UNICEF (2006) e Hernández Aguilar, Aguayo Maldonado e Gómez Papi (2009) sugerem uma associação entre a amamentação e a perda de peso, referindo os últimos que pode ser de cerca de 0,5Kg/mês de amamentação. Os efeitos não são consistentes.

O AM tem efeito na educação do gosto. A criança tem tendência para rejeitar novos sabores, pelo que é importante a iniciação precoce aos hábitos familiares. A mãe, quando não faz restrições alimentares, caso não interfiram com os comportamentos da criança, vai transmitir através do leite materno os sabores da alimentação familiar (Gonzalez, 2008), podendo deste modo constituir-se como facilitador da introdução de novos alimentos.

Nas vantagens anti-infecciosas, o efeito protector na morbi-mortalidade por gastroenterites e diarreias é dos mais consistentes nos diferentes estudos.

Conforme Duarte de Barros et al. (1982), Calvano (2002) e Valero (2009) a maior susceptibilidade do recém-nascido e crianças pequenas às infecções decorre da imaturidade do seu sistema imunológico. A dependência imunitária da criança em relação à mãe contínua após o nascimento, ao proporcionar factores de defesa, através do colostro e do leite. As concentrações de imunoglobulinas são elevadas no colostro, chegando a atingir mais de 90% do seu teor proteico no primeiro dia de amamentação. As concentrações de IgA são elevadas no colostro e vão diminuindo à medida que o leite amadurece destacando-se a sua actividade anticorpo para a Eschericia Colli,

Shigiella e Salmonela, bem como algumas bactérias patogénicas para o aparelho respiratório como o haemophyilus influenza, streptococcus pneumoniae, H. pertussis e C. diphteriae e contra o bacilo tetânico, entre outros. Existem indícios que a IgM do leite materno tem actividade contra

enterobactérias constituindo mais um factor de protecção. O nível sócio-económico das mulheres e o seu estado nutricional não interfere com o nível de imunoglobulinas.

O leite materno facilita a colonização por lactobacillus bifidus, que vão competir com outras bactérias, evitando e dificultando a colonização por estas. Também os lípidos, a lactoperoxidase, o interferon, leucócitos vivos, entre outros constituintes do leite materno, cumulativamente com a menor contaminação bacteriana dos recipientes para alimentação têm efeito protector ao nível do tracto gastrointestinal (idem, ibidem).

As crianças com AME apresentam menor morbilidade e mortalidade por infecções e diarreias, nomeadamente nos primeiros seis meses de vida e estes benefícios decorrem de maior imunidade e menor exposição a agentes infecciosos, sendo mais evidentes nas crianças mais pequenas e quando as condições de salubridade são piores (Heinig, 2001; Kramer et al., 2001; Kramer e Kakuma, 2002; Leon-Cava, 2002; Horta et al., 2007b).

Para Schack-Nielsen e Michaelsen (2007), crianças não amamentadas, aos dois meses, têm um risco de morrer por doenças infecciosas respiratórias ou por diarreia, seis vezes superiores às amamentadas e este efeito não se limita a países menos desenvolvidos. Ip et al. (2007) sugerem que o efeito protector se observa durante o primeiro ano de vida, parecendo não persistir para além dos dois meses após a cessação do AM.

Quanto às infecções do tracto respiratório, Kramer et al. (2001) não verificaram efeito protector, tendo verificado menor risco de otite média aguda quando o AME se prolonga por mais de 3 meses.

As vantagens imunitárias não são claras. Albuquerque d’Almeida (1996) considera que ainda não se esclareceu se o AM protege a criança de alergias ou se protege o aparecimento de manifestações alérgicas.

Os estudos apresentam resultados contraditórios. Para Kramer et al. (2001) e Van Odijk et al. (2003), o AM parece proteger contra o desenvolvimento de doenças atópicas, nomeadamente eczema atópico, referindo Ip et al. (2007) que o AME de pelo menos 3 meses está associado a redução no risco de dermatite atópica, parecendo ser maior em famílias com história de atopia. Para Schack-Nielsen e Michaelsen (2007) o efeito do AM em manifestações atópicas não é definitivo, havendo estudos que demonstram protecção e outros que não.

Segundo Schack-Nielsen e Michaelsen (2007) o AM parece ainda ter efeito protector contra a doença de Crohn e a colite ulcerosa.

Os estudos sugerem diminuição do risco de diabetes tipo I, embora possam existir factores de confundimento; e redução do risco de leucemia, sobretudo em crianças com história de amamentação de pelo menos seis meses (Ip et al., 2007; Schack-Nielsen e Michaelsen, 2007).

Hernández Aguilar, Aguayo Maldonado e Gómez Papi (2009) consideram ainda que a diminuição do tempo de amamentação aumenta o risco de doença celíaca, doença inflamatória intestinal e artrite reumatóide juvenil.

No que se refere às mães verifica-se redução do risco de cancro da mama e diminuição da probabilidade de cancro da mama antes da menopausa, verificando-se também redução do risco de cancro do ovário (Rea, 2004; Ip et al., 2007; Hernández Aguilar, Aguayo Maldonado e Gómez Papi, 2009; WHO/UNICEF, 2009).

Relativamente às doenças crónicas, alguns estudos referem efeitos do AM na tensão arterial, colesterol total, LDL e diabetes tipo II.

Os resultados acerca dos efeitos na tensão arterial do adulto são pouco consistentes. Owen et al. (2003) não encontrou diferenças na tensão arterial diastólica; Martin, Gunnell e Smith (2005), num artigo de revisão, encontrando diferenças, verificaram heterogeneidade nos resultados, sendo o efeito influenciado negativamente pelo tamanho da amostra. Horta et al. (2007b), dos resultados de uma meta-análise, referem que se verifica um pequeno efeito protector na tensão arterial sistólica e diastólica. Schack-Nielsen e Michaelsen (2007) e Ip et al. (2007) corroboram estes resultados, no entanto consideram que as implicações em termos de saúde pública não são claras.

No que se refere ao colesterol total e LDL, os resultados indicam valores ligeiramente menores nos adultos que foram amamentados, no entanto não existe evidência relativamente ao efeito protector nas doenças cardiovasculares (Ip et al., 2007; Schack-Nielsen e Michaelsen, 2007).

As crianças amamentadas apresentam menor risco de diabetes tipo II, na vida adulta comparativamente com os que foram alimentados com leite artificial (Ip et al., 2007), o que, conforme Horta et al. (2007b), poderá estar relacionado com os ácidos gordos da cadeia longa polinsaturada, que estão presentes no leite materno, considerando ainda que a concentração basal e pós-prandeal de neurotensina e de insulina são mais elevadas nas crianças alimentadas com leite artificial.

Relativamente às mulheres, a maior duração da amamentação está associada a redução de risco de diabetes tipo II, entre as que não têm história de diabetes gestacional, não se encontrando diferenças nas que tiveram diabetes gestacional (Ip et al., 2007).

Outras das vantagens para as mães é a diminuição da hemorragia decorrente do efeito da oxitocina na involução uterina (Leon-Cava, 2002; Hernández Aguilar, Aguayo Maldonado e Gómez Papi, 2009; WHO/UNICEF, 2009), tendo também efeitos na promoção da vinculação e na secreção láctea.

O efeito protector na osteoporose não é consensual. Ip et al. (2007) referem que não existe evidência da associação entre a duração da amamentação e a osteoporose e que o AM não parece ter efeito a longo prazo nas alterações da densidade óssea. Para Rea (2004) o menor risco de fracturas da anca não é consistente nos estudos, enquanto a WHO/UNICEF (2009) refere menor prevalência de osteoporose pós-menopausa entre as mães que amamentam.

Globalmente o AM é protector na morbi-mortalidade da mãe e da criança e, posteriormente, desta quando adulto, necessitando-se no entanto de investigação mais consistente em algumas áreas.

Vantagens psicológicas

Para o desenvolvimento da criança, para além das componentes biológicas, há necessidade de afecto. O contacto próximo com a mãe durante a amamentação, a troca de sons, odores e olhares, a secreção de oxitocina, entre outros, favorecem sentimento de bem-estar, reduzem o stress e ajudam a estabelecer laços sociais e o vínculo mãe-filho (Kennell, 2005; Hernández Aguilar, Aguayo Maldonado e Gómez Papi, 2009).

Gomes-Pedro (2005) considera que as interacções mãe-bebé são reguladores de sistemas fisiológicos e comportamentais, em fases iniciais da vida. Em algumas espécies a mãe regula funções básicas dos filhos e os comportamentos destes conduzem a respostas fisiológicas das mães, como por exemplo a subida ou a secreção do leite. Isto é indicativo de sincronia biológica em que a

criança organiza respostas bio-comportamentais de forma a regular a homeostasia e a manter-se atenta e receptiva à comunicação com os pais.

Kennell (2005) acrescenta que o primeiro contacto deve ser o mais precoce possível, isto porque, durante a primeira hora após o nascimento, o recém-nascido se encontra num estado de vigília mais activa e de reactividade, apresentando-se sereno, atento, segue a voz da mãe e o cheiro. É um período em que a privacidade é fundamental para a promoção de adaptações recíprocas.

A amamentação parece ter efeitos positivos no desenvolvimento psicomotor, que aumentam quando se minimizam factores de confusão. Os mecanismos para estas diferenças não são completamente claros, no entanto podem estar relacionados com os ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa do leite materno, que são importantes no crescimento e desenvolvimento cerebral. Além disso o contacto físico estabelecido durante a amamentação leva ao estímulo psicossocial e à vinculação, proporcionando benefícios para o desenvolvimento (Leon-Cava, 2002).

Schack-Nielsen e Michaelsen (2007) corroboram estes resultados acrescentando que os benefícios são maiores em crianças de baixo peso. Verificaram um padrão consistente de associação positiva entre o AM e os testes de inteligência, que uma vez estabelecido parece estável na idade. Sugerem a existência de efeito dose-resposta, em que a inteligência melhora com a duração do AM. Ip et al. (2007) e Kramer et al. (2008), pelo contrário, referem que a associação entre o AM e o desempenho cognitivo da criança é baixa ou inexistente, sobretudo quando se controla o nível de inteligência materna.

Quanto às mães, Ip et al. (2007) referem uma associação entre a depressão e a não amamentação ou amamentação por um período curto; no entanto, consideram necessária mais investigação para avaliar a natureza da associação. É plausível que a depressão pós-parto possa levar à cessação precoce do AM contrariamente a este alterar o risco de depressão, podendo os efeitos ocorrer em simultâneo.

Independentemente da ambiguidade de alguns resultados não existem referências a efeitos negativos do AM e é consensual a existência de períodos críticos no desenvolvimento, que são favorecidos pelo contacto íntimo, pela satisfação da díade e pelo bem-estar da mãe e da criança, que a amamentação pode favorecer.

Vantagens económicas

É do senso comum que a alimentação artificial é mais dispendiosa que a amamentação. Conforme Albuquerque d’Almeida (1996), os custos, no primeiro mês de vida, se todas as crianças fossem alimentadas com leite artificial, rondaria os 3.500.000 euros. Para Moura de Araújo et al. (2004) a alimentação de um lactente com leite artificial no Brasil corresponderia a 35% do salário mínimo, comparativamente com 8,7% se amamentado.

Em Espanha, a poupança familiar anual com o leite artificial e complementos para alimentação artificial poderia ser de cerca de 600 euros. Em Inglaterra, em 1998, os custos hospitalares com crianças com gastroenterites relacionadas com o leite artificial foi de cerca de 34 milhões de euros e nos EUA de 238 milhões (Gallardo, 2003).

Para além dos custos directos é importante considerar-se os custos relacionados com a saúde, o absentismo, a higienização de biberões e tetinas, bem como os custos com a aquisição destes materiais.

Outras vantagens

Estudos de maior ou menor dimensão referem outras vantagens. A WHO/UNICEF (2009) considera que o AM tem contributos para o ambiente sustentável, ao diminuir os desperdícios industriais relacionados com a produção do leite artificial e dos plásticos, mas também para o aumento da participação social dos cidadãos, através da criação de redes de suporte. Pugh e Milligan (1998) corroboram esta opinião ao referirem-se ao lema da semana mundial do AM de 1995, em que consideram ser uma forma de empoderamento das mulheres de mais baixos rendimentos, uma vez que permite maior controlo sobre o corpo, menor dependência económica, diminuição dos poderes comerciais dos produtores de substitutos do leite materno, entre outros.

O AME, sem restrições de horário, tem efeitos no espaçamento entre os nascimentos (Kramer e Kakuma, 2002; Leon-Cava, 2002; Rea, 2004).

Saavedra et al. (2003) verificaram efeito protector do AM nas cólicas, relacionando-o com as preocupações da família com a alimentação da criança, as disfunções da díade, a manipulação da criança, a ansiedade dos pais, a depressão, a imaturidade, as alergias ou intolerância ao leite de vaca. Para Antunes et al. (2008), o AM proporciona o desenvolvimento harmonioso da face, que decorre do exercício físico durante a sucção, permitindo o crescimento do seio maxilar, crescimento antero-posterior da mandíbula, prevenindo o retrogmatismo, a hipotonia labial, atrésia do palato e maloclusões, com efeitos na adequada postura da língua, encerramento dos lábios, respiração e fonação.

Martin et al. (2007) sugerem associação com mobilidade social ascendente, sendo que os adultos que foram amamentados apresentam maior probabilidade de ascenderem socialmente que os que não foram, sendo que esta associação também existe para a duração do AM.

Ip et al. (2007) referem uma associação negativa entre o AM e a redução do síndrome de morte súbita do lactente.

Actualmente a maioria das vantagens do AM são consensuais, no entanto a prevalência e duração do AME e do AM ainda estão muito aquém do preconizado pela OMS, pelo que se torna necessário conhecer factores determinantes de sucesso.