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Os determinantes intermédios relacionam-se com a informação acerca da amamentação e o suporte social percebido, que pode ser proporcionado por diferentes meios e actores sociais.

As atitudes da mãe, do grupo de pares e o suporte social percebido relativamente ao marido, família, amigos e trabalho são factores determinantes da duração do AM (Escobar et al., 2002; Protheroe et al., 2003; Dyson et al., 2006). A percepção de maior suporte resulta em maior duração do AM e a falta de suporte é factor de interrupção (Dunn et al., 2006; Faleiros, Trezza e Carandina, 2006). A qualidade do relacionamento encontra-se associado a maior apoio na amamentação e nos

cuidados à criança (Falceto, Giugliani e Fernandes, 2004). Para Dennis (2006) auto-eficácia na amamentação encontra-se positivamente associada com o apoio de outras mulheres.

A precocidade da primeira consulta de SM e maior número de consultas encontram-se associadas à iniciação e duração mais longa do AM (Bittencourt et al., 2005; Faleiros, Trezza e Carandina, 2006); no entanto, Chaves, Lamounier e César, (2007) constataram que ter menos de cinco consultas ou mais de nove estavam associadas a menor duração.

O parto vaginal facilita o início do AM (Faleiros, Trezza e Carandina, 2006) enquanto as mulheres submetidas a cesariana iniciam menos (Pérez-Rios, Ramos-Valencia e Ortiz, 2008), apresentam maior risco de interrupção do AM (Faleiros, Trezza e Carandina, 2006; Galvão, 2006) e do AME aos seis meses (Audi, Correa e Latorre, 2003); no entanto, Bittencourt et al. (2005) verificaram que o parto cirúrgico foi protector do AM.

A anestesia ou a analgesia durante o parto são identificados como factores de abandono precoce (Clifford et al., 2006); no entanto, Chang e Heaman (2005) não encontram efeitos da analgesia epidural na eficácia do AM às 8 e 12 horas após o parto, nem na sua continuidade.

A amamentação na primeira hora após o nascimento encontra-se associada a maior envolvimento com a criança, mais satisfação com a amamentação e maior duração do AM (Galvão, 2006). No primeiro dia de vida encontra-se associada a maior prevalência do AME e de AM ao ano (Vieira et al., 2004). No entanto, Chaves, Lamounier e César (2007) verificaram que, quando a primeira mamada ocorria mais de 6 horas após o nascimento, a duração do AM era menor.

Mamada a pedido e o alojamento conjunto são determinantes do início e duração do AM (Faleiros, Trezza e Carandina, 2006), do AME, mesmo quando foi administrado suplemento de leite artificial na maternidade (Bakoula et al., 2007), da satisfação com a amamentação e da percepção de menos dificuldades (Galvão, 2006). Para Dunn et al. (2006) e Bolton et al. (2009), a menor duração da amamentação encontra-se associada à introdução de suplemento de leite artificial e, para Pincombe et al. (2008), a sua introdução durante o internamento aumenta o risco de desmame precoce.

A duração do AME está associada positivamente com a continuidade do AM (Dodgson et al., 2003; Pincombe et al., 2008).

O acesso a serviços de saúde privados foi factor de abandono precoce (Vieira et al., 2003; Araújo de França et al., 2007) e a vigilância de saúde no CS teve efeitos positivos na prevalência do AM aos doze meses (Galvão, 2006).

O aconselhamento pelos profissionais de saúde para a introdução de outros alimentos (Escobar et al., 2002; Faleiros, Trezza e Carandina, 2006) e a pressão exercida para continuar a amamentar (Deave, Johnson e Ingram, 2008) influenciam negativamente o AM. A qualidade da informação proporcionada às mulheres, conhecendo e reconhecendo a importância do AM (Kong e

Lee, 2004; Shaker, Scott e Reid, 2004) e a frequência de classes pré-natais de amamentação (Dodgson et al., 2003) influenciam positivamente o seu início e duração.

O suporte informativo proporcionado pelos profissionais de saúde até às 48 horas tem efeito na diminuição das dificuldades com a amamentação (Galvão, 2006) e a técnica incorrecta de amamentação influencia o abandono precoce do AME (Chaves, Lamounier e César, 2007).

Tratando-se de um estudo em que se pretende avaliar os contributos da intervenção das enfermeiras, analisaremos com mais pormenor esta dimensão.

3.3.2.1-I

NTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO

A amamentação com sucesso contribui para o bem-estar materno e da criança. Pode ocorrer em diferentes momentos e contextos, com recurso a estratégias e intervenientes diversificados, abordando multiplicidade de assuntos.

Em termos educacionais e de sensibilização, a intervenção deve iniciar-se o mais precocemente possível sendo a família e a escola um local de eleição. Em termos de intervenção mais focalizada, a mulher depara-se com a necessidade de iniciar ou aprofundar competências relacionadas com a amamentação aquando da gravidez.

Araújo e Almeida (2007) consideram o AM socialmente contextualizado, sendo fortemente influenciado pela aprovação pelo grupo de pertença. Quer o senso comum quer o conhecimento científico têm um peso significativo nas decisões das mulheres, sendo vulgar a utilização por estas de um “discurso médico”. Os profissionais de saúde centram-se frequentemente na dimensão biológica, tendo pouco em consideração os aspectos históricos, culturais e sociais, com discursos sustentados em normas, paternalistas e punitivos.

Nakano et al. (2007) constataram que os profissionais de saúde assumem um papel normalizador e regulador das práticas de AM, sendo considerados autoridades para o estabelecimento do padrão de alimentação. O enfoque das intervenções são os benefícios nutricionais, imunológicos, emocionais e fisiológicos para a criança, baseados em justificações científicas, nem sempre tendo em consideração as dimensões psicossociais de aceitação das diferenças. São intervenções educativas, baseadas na transmissão de conhecimentos, visando enquanto tal o desenvolvimento de competências cognitivas. A procura dos serviços parece ser orientada face ao patológico, nomeadamente traumatismos do mamilo e ingurgitamento mamário. Independentemente das informações veiculadas, as mulheres agem em função das experiências vividas, adoptando práticas comuns ao grupo de pertença.

Os profissionais de saúde encontram-se numa posição privilegiada para proporcionar apoio emocional, na auto-estima, instrumental, informativo e social às mães que amamentam; no entanto, também podem influenciar negativamente quando proporcionam informações inadequadas, contraditórias e pouco precisas, sendo frequente apresentarem conhecimentos insuficientes relativamente à amamentação (Moran et al., 2004). Ciconi, Venâncio e Escuder (2004) e Caldeira et al. (2007) não corroboram estes resultados ao considerarem que a maioria dos profissionais tem conhecimentos actualizados, sendo mais evidente no que se refere aos seus benefícios e duração da amamentação. Observaram que a qualidade da informação das enfermeiras era superior à dos médicos, e que os profissionais são mais eficazes na teoria que na prática.

A este propósito Bassichetto e Réa (2008) avaliaram o efeito de um curso de formação em promoção do aleitamento para pediatras e nutricionistas, tendo verificado o aumento de conhecimentos; no entanto, a melhoria em termos das práticas só se observou na anamnese alimentar, não se observando no aconselhamento, orientação nutricional e avaliação. Para Albuquerque d’Almeida (1996) a formação académica deve capacitar os profissionais para intervirem na promoção e suporte no AM, pelo que deve transcender os conhecimentos.

A qualidade das relações multiprofissionais influencia a eficácia das intervenções sendo mais eficaz quando os profissionais trabalham conjuntamente, assumem um papel de facilitadores e partilham as experiências, e quando as suas relações são fortes (Hoddinott, Pill e Chalmers, 2007).

As enfermeiras investem e são um recurso importante na área da amamentação, e a formação especializada contribui positivamente para atitudes de mais aceitação das opções das mulheres, sendo um recurso reconhecido, devendo a intervenção ocorrer ao longo do ciclo gravídico e após o parto.

Período Pré-Natal

As intervenções relativas ao AM devem iniciar-se nos primeiros meses da gravidez; no entanto, os encontros mais específicos devem ocorrer preferencialmente no último trimestre.

Para Levy e Bértolo (2008) existem três oportunidades preferenciais para a promoção do AM. O terceiro trimestre de gravidez é apontado como a primeira, em que se discute o regime alimentar da criança, se avalia a motivação para amamentar, os conhecimentos, as crenças e os mitos. Bueno e Teruya (2004) corroboram esta perspectiva e consideram que as mulheres têm dúvidas e se sentem inseguras. Os profissionais deverão dar atenção aos sentimentos das mães, proporcionar informação pertinente, relevante, em linguagem acessível e cientificamente sustentada, para que as decisões sejam informadas, respeitando-as e apoiando as escolhas efectuadas.

Tamez (2002) acrescenta que se deve avaliar a qualidade e a extensão da rede de apoio social e propõe que sejam abordados assuntos relacionados com princípios básicos da anatomia e da fisiologia, da composição e do valor nutricional do leite materno, os mitos, as vantagens, a duração, a técnica, as intercorrências e a compatibilização da amamentação com o trabalho.

Relativamente às estratégias, devem articular a transmissão de informação com a demonstração e a disponibilização de suportes escritos, podendo fazer-se recurso a novas tecnologias. Devem sustentar-se na interacção entre a enfermeira e a utente/família, em sessões individuais e em grupo, separadas de outras intervenções, para permitir dar mais ênfase ao processo de amamentação e melhorar a aprendizagem (idem, ibidem).

Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone (2001), num artigo de revisão, verificaram a abordagem de multiplicidade de assuntos (benefícios do AM, mitos, produção, extracção e conservação do leite materno, técnica da amamentação, principais problemas com a amamentação e estratégias para os resolver, estratégias de articulação amamentação-trabalho) e de estratégias (aconselhamento individual, sessões em grupo e demonstração), tendo sido, de uma forma geral, eficazes no prolongamento da duração do AM e na redução de problemas com as mamas. Intervenções em que se utilizava a projecção de slides e a entrega de material escrito, com um período de perguntas e respostas, não foram eficazes.

Também Hannula, Kaunonen e Tarkka (2008), num outro artigo de revisão, verificaram que o tipo de intervenção mais comum foi a EPS, individual ou em grupo, tendo também sido utilizadas a VD, visitas ao hospital, suportes escritos e audiovisuais e, em algumas situações, multiplicidade de estratégias, sendo os conteúdos diversificados. Os programas que incluíam intervenções em grupo sobre aspectos práticos do AM não se mostraram eficazes, no entanto programas interactivos, com situações práticas para aumentar a confiança acerca das escolhas alimentares das crianças, ou de apoio e aconselhamento, foram eficazes na iniciação e duração do AM.

A interacção é fundamental para se envolver a mulher e a família no processo de cuidados, demonstrando-se ter efeitos positivos na amamentação.

Período Pós-Natal

No período pós-natal consideramos separadamente as intervenções durante o internamento e após a alta hospitalar.

Durante o internamento hospitalar - O período de internamento após o parto é cada vez mais curto, o que condiciona a intervenção. Aquando da alta, muitos pais apresentam sentimentos de insegurança, porque as orientações são insuficientes e inconsistentes. Porque é na maternidade que

os pais se confrontam com o bebé real e se deparam com necessidades concretas, os profissionais necessitam de encontrar as intervenções mais eficazes para os orientar, apoiar e ajudar.

Para Levy e Bértolo (2008) a segunda oportunidade para a promoção do AM está relacionada com o estabelecimento da lactação, sendo fundamentais as práticas durante o internamento. É um período em que o apoio da enfermeira é crucial para fazer a revisão do que foi abordado no período pré-natal, ajudar nas dificuldades identificadas, na compreensão do comportamento do RN e na resposta às necessidades, avaliar a eficácia da amamentação, e prestar apoio instrumental, devendo ser envolvidos os familiares, de forma a estimular a ajuda da rede de apoio social (Tamez, 2002). Deve ainda proporcionar condições facilitadoras para o início precoce da amamentação, como por exemplo o alojamento conjunto (Bueno e Teruya, 2004).

Múltiplos estudos avaliaram o efeito das intervenções das medidas da IHAB, no início e duração do AM. A quantidade de rotinas hospitalares e as lacunas de conhecimentos dos profissionais podem ter efeitos negativos na implementação do AM. As medidas dão prioridade à mudança de atitudes dos profissionais com vista a favorecerem a amamentação e evitarem o desmame precoce.

As crianças nascidas em HAB têm maior probabilidade de serem amamentadas ou amamentadas em exclusividade durante mais tempo, mesmo quando os hospitais não cumprem a totalidade das medidas (Kramer et al., 2001; Merten, Dratva e Ackermann-Liebrich, 2005; Vitolo et al., 2005; Caldeira e Gonçalves, 2007; Sena, Freitas da Silva e Pereira, 2007; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008; Mydlilova, Sipek e Vignerova, 2009).

O efeito das medidas da IHAB foi protector entre a população mais carenciada (Braun, 2003) e entre a população mais carenciada e negra (Marewood et al., 2007).

Declercq et al. (2009) referem a existência de conflitos entre as medidas preconizadas na IHAB e as práticas das instituições, nomeadamente no que se refere à utilização de suplementos de leite artificial, utilização de chupeta e receber ofertas com amostras de leite artificial; no entanto, nos hospitais onde estavam implementadas seis ou sete das medidas, comparativamente com hospitais onde a iniciativa não estava implementada, as primíparas tinham seis vezes mais probabilidade de conseguir atingir as suas expectativas iniciais.

O treino dos profissionais de enfermagem, com uma enfermeira disponível diariamente para orientar e apoiar as mães nas questões do AM, disponibilizando cumulativamente informação escrita, tinha efeitos positivos no AME (Coutinho et al., 2005).

Pereira (2006), relativamente à intervenção relacionada com a pega correcta na primeira mamada, verificou que tinha efeitos positivos na duração do AME, misto e total.

Intervenções educacionais que se iniciaram na maternidade mostraram resultados ambivalentes (Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008); no entanto, as medidas da IHAB parecem das intervenções mais consistentes e com efeitos mais evidentes.

Após a alta hospitalar - A terceira oportunidade para a promoção do AM relaciona-se com a manutenção da amamentação e ocorre após a alta. É um período crítico, sobretudo nos primeiros quinze dias, em que a mulher deixa um ambiente seguro, com uma rede de profissionais que podem intervir na capacitação e ajuda, para regressar a um ambiente em que terá que resolver as necessidades de forma autónoma (Levy e Bértolo, 2008).

Durante este período os profissionais deverão dar continuidade às intervenções iniciadas em fases anteriores, proporcionado informação, suporte, apoio e ajuda, conforme as necessidades identificadas, prestando particular atenção à articulação entre o descanso, as actividades domésticas/trabalho/estudo e os cuidados à criança, à avaliação do desenvolvimento da criança, à rede de apoio social, à extracção e armazenamento do leite aquando do regresso ao trabalho, aos direitos da mulher relacionados com a maternidade, etc. (Tamez, 2002; Bueno e Teruya, 2004).

A intervenção dos profissionais pode ocorrer no contexto dos serviços de saúde ou no domicílio. Para Tamez (2002, p. 29) “a visita domiciliária é importante para assegurar uma

transição segura entre o ambiente hospitalar e domiciliar”.

Também no período pós-natal se observa diversidade de intervenções, objectivos, assuntos abordados e resultados.

No que se refere a intervenções em que foi utilizada a VD observa-se diversidade de objectivos, intervenções, assuntos abordados, número e duração. Os objectivos incluíam lidar com problemas do bebé relacionados com a amamentação, avaliação da frequência e eficácia da mamada, gestão de problemas com as mamas, aumentar a prevalência e duração do AM e do AME (Morrow et al., 1999; Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone, 2001; Coutinho, 2003; Faleiros et al., 2005; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008) ou ainda melhorar a fadiga (Pugh e Milligan, 1998), sendo abordados assuntos em função dos objectivos.

O número de visitas variou entre uma (McKeever et al., 2002) e doze (Faleiros et al., 2005), desde a primeira semana após o parto (Mannan et al., 2008) até aos 12 meses (Faleiros et al., 2005), verificando-se resultados heterogéneos.

Em alguns estudos a VD revelou-se eficaz na duração do AM (Pugh e Milligan, 1998; Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone, 2001; Zadoroznyj, 2006; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008) e na prevalência do AME (McKeever et al., 2002; Coutinho, 2003; Faleiros et al., 2005; Bashour et al., 2008). Albernaz e Victora (2003) verificaram um efeito dose-resposta entre o número

de visitas e a duração do AM e Morrow et al. (1999) no AME aos 3 meses, sendo que entre as mulheres que tiveram seis visitas a proporção é 6,5 vezes superior às que não tiveram visita.

Intervenções idênticas não tiveram no entanto efeitos na prevalência e duração do AM (Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone, 2001; Escobar et al., 2001; Gagnon et al., 2002; Boulvain et al., 2004; Renfrew et al., 2005; Zadoroznyj, 2006; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008; McDonald, 2010).

Pugh e Milligan (1998), num programa com o objectivo de melhorar a fadiga e diminuir dificuldades com a amamentação, com duas VD antes dos 15 dias após o parto, verificaram ter efeito protector.

Mais que uma visita na primeira semana após o parto teve efeitos positivos na gestão da amamentação, de problemas com as mamas e na técnica da mamada (Mannan et al., 2008). Também Boulvain et al. (2004) verificaram que as mulheres com VD referiam menos problemas com a amamentação, não tendo efeitos na duração.

Jansson et al. (2002) constataram maior satisfação com o aconselhamento relativo ao AM e Escobar et al. (2001) com as atitudes, competências e habilidades dos cuidadores, aconselhamento, cuidados à mãe e criança e tempo dispendido.

Bull et al. (2004) numa revisão de revisões acerca da VD, referem que esta apresenta influência positiva nas taxas de AM aos 3 meses, tendo ainda efeitos positivos na promoção da interacção mãe- filho, na detecção e gestão da depressão pós-parto, na redução de taxas de mau trato infantil e no desenvolvimento intelectual da criança, sobretudo entre as que apresentam algum handicap prévio.

Outra das estratégias utilizadas foi o contacto telefónico, que também apresenta diversidade de resultados. Fallon et al. (2005) não observam efeitos na proporção de mulheres a amamentar aos 3 meses, verificando-se maior satisfação com o apoio disponibilizado. Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone (2001) e Hannula, Kaunonen e Tarkka (2008), nas revisões efectuadas, referem a existência de programas em que o contacto telefónico foi eficaz e outros em que não.

No Canadá (1999), o Universal Stay and Postpartum Home Visiting Program permite às mulheres fazerem opções entre ficar internada na maternidade mais de 60 horas após um parto vaginal ou ter alta precoce e ser contactada através de chamada telefónica até às 48 horas após a alta e ter VD. Não sendo expressas as metas a atingir com o AM, nas intervenções é preconizada a avaliação da alimentação da criança e do ajustamento parental. Sheehan et al. (2006) verificaram que 90% das mulheres tinham iniciado a amamentação e 84% destas continuavam a amamentar às quatro semanas, no entanto a continuidade não se encontrava associada a estadia mais prolongada na maternidade, contacto telefónico ou VD, mas a atitudes maternas relativamente à amamentação.

Grupos de apoio que incluíam profissionais e grupos de pares, programas de intervenção que articulam a EPS, o apoio e a ajuda, e campanhas de informação nos meios de comunicação social, em combinação com alterações estruturais no sector da saúde, demonstraram ser eficazes (Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone, 2001; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008; McDonald, 2010). Gill, Reifsnider e Lucke (2007) corroboram os resultados de que multiplicidade de intervenções (EPS pré-natal, contacto telefónico e VD) aumentam a probabilidade de iniciar e continuar a amamentação.

A eficácia das intervenções não é consistente, existindo intervenções semelhantes com resultados diferentes, sendo que, em alguns casos, não são claros os objectivos a atingir com a intervenção.

Continuidade pré-pós natal

Os resultados das intervenções que se iniciam no pré-parto e se prolongam para o pós-parto apresentam comportamento idêntico às anteriormente referidas.

Os programas incluíam diferentes contextos de intervenção (CSP, hospital/maternidade, domicílio), modalidades de intervenção (consultas individuais, de grupo, VD, contacto telefónico), intervenientes (profissionais, conselheiras em AM, e/ou grupos de pares) e objectivos (desenvolvimento de competências e apoio). Em alguns, para além do contacto pessoal, era proporcionada informação escrita ou audiovisual e, noutros casos, eram culturalmente sensíveis. Recorriam a apoio prático, orientação e disponibilização de material escrito e/ou audiovisual. As intervenções que combinavam informação oral e escrita e apoio no período pré e pós-natal mostraram- se eficazes. O efeito cumulativo de intervenções educativas e de apoio para promover o AM parecem ter efeitos positivos no seu início, prevalência e duração, no entanto disponibilizar exclusivamente informação escrita parece ineficaz. A combinação da EPS e o apoio é mais eficaz que somente o apoio, no entanto não é mais eficaz que somente a EPS (Fairbank et al., 2000; Couto de Oliveira, Camacho e Tedstone, 2001; Albernaz e Victora, 2003; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008). Para Fairbank et al. (2000) os resultados mais sensíveis observam-se ao nível do aumento de conhecimentos.

Tal como nos momentos anteriores, programas com desenhos idênticos apresentam efeitos heterogéneos (Fairbank et al., 2000; Couto, Camacho e Tedstone, 2001; Albernaz e Victora, 2003; Hannula, Kaunonen e Tarkka, 2008).

Chung et al. (2008), numa revisão sistemática com meta-análise, avaliaram efeitos da intervenção no AM, tendo verificado heterogeneidade de resultados entre os estudos; no entanto, grupos com intervenção apresentavam taxas mais elevadas de iniciação e duração do AM a curto prazo (1 a 3 meses), comparativamente com os que tiveram cuidados de rotina. Quando excluíram os estudos de países em vias de desenvolvimento (Bielo-Rússia e Brasil), só verificaram efeitos na duração do AME a

curto prazo e a longo prazo (6-8 meses), não se observando na taxa de iniciação e de AM. Constataram ainda que as intervenções no período pré e pós-natal são mais eficazes, que somente num dos períodos.

Segundo os mesmos autores (idem, ibidem), no que se refere aos intervenientes, o efeito positivo foi observado quando a intervenção era efectuada por conselheiras em AM. Também Moran et al. (2004) constataram que a percepção do apoio proporcionado pelas parteiras era inferior ao proporcionado por voluntárias, no entanto Kuan et al. (1999) referem que o apoio do sistema de saúde durante o internamento e após a alta são importantes, e as enfermeiras o principal recurso que abordou o AM, sendo as informações consideradas úteis pela quase totalidade das mulheres. Para Dusdierker, Dungy e Losch (2006) as parteiras são o grupo profissional que proporciona mais informação, aconselhamento e apoio, comparativamente com médicos de família e obstetras/ginecologistas.

Ekström e Nissan (2006) consideram que mulheres que frequentaram um programa de treino

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