Analytic autoethnography

Além do aspecto puramente demográfico, como o aumento da população ou mudança na estrutura etária, outros fatores têm uma estreita relação com a utilização de serviços de saúde, como as características epidemiológicas da população. Da mesma forma que as características demográficas, a relação entre o perfil epidemiológico e a utilização é dinâmica no tempo, e reflete os avanços que ocorreram nas sociedades com impactos sobre a situação de saúde da população.

Ao longo do tempo têm sido observadas mudanças nas características epidemiológicas da população, fruto do processo histórico de organização da sociedade e, sobretudo, evolução de conhecimentos, práticas de saúde, condições de saneamento e tecnologia médica (Olshansky, 1991; Cutler & Miller, 2005). No início do século XX, a precariedade das condições de saneamento, agravadas pela ausência de um sistema de saúde bem estruturado, faziam com que houvesse alta incidência e letalidade de doenças, principalmente as de cunho infeccioso. Ao longo dos anos, o que se observou foi uma mudança dessa tendência, em que a morbidade e mortalidade por doenças crônicas e degenerativas passaram a sobrepor as doenças infecciosas, processo denominado transição epidemiológica (Omran, 2005).

A transição epidemiológica foi acompanhada por uma redução da mortalidade, inicialmente a infantil, fazendo com que a esperança de vida ao nascer aumentasse. O aumento da longevidade passou a ser observado também em idades mais avançadas tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (LaFortune et al, 2007; RIPSA, 2008). Com a queda da mortalidade e evidências sobre melhorias do estado de saúde da população (LaFortune et al, 2007; Parahyba & Simões, 2006), muitos estudos se voltaram para a análise da morbidade (Pol & Thomas, 2001), a fim de verificar qual padrão de morbidade acompanha o aumento da esperança de vida. Três hipóteses foram propostas para descrever o padrão de morbidade que acompanha os estágios da transição epidemiológica: a expansão da morbidade (Gruenberg, 1977; Olshansky et al, 1991), compressão da morbidade (Fries, 1982; 2000; 2003) e a teoria do equilíbrio dinâmico (Manton, 1982).

A hipótese da expansão da morbidade foi proposta inicialmente por Gruenberg (1977). Ela postula que o aumento na esperança de vida é causado pelo sucesso da medicina na postergação dos resultados fatais de saúde, com manutenção do padrão de morbidade. Posteriormente, Olshansky et al (1991) incluiu na discussão as doenças degenerativas não fatais, argumentando que a expansão da morbidade causava um prolongamento desse tipo de doença, como as músculoesqueléticas, restrições cognitivas, artrite, perda de visão e audição e outras condições debilitantes relacionadas à idade. Para os autores, as inovações tecnológicas agiriam apenas no sentido de impedir os casos fatais, mas a progressão das doenças permaneceria inalterada. Além disso, como a mortalidade por doenças fatais seria reduzida, a morbidade associada ao processo de envelhecimento teria mais oportunidade de expressão (Olshansky et al, 1991).

Já a hipótese de compressão da morbidade apresenta o argumento de que, com os avanços na esperança de vida, há também um aumento na idade média em que as doenças começam a aparecer (Fries, 1980; 2000; 2003). Se a postergação na idade em que as doenças surgem é maior que o aumento na esperança de vida, então o tempo de vida com morbidade reduz-se, caracterizando o processo de compressão da morbidade (Fries, 2003). Neste caso, os ganhos em longevidade traduzem-se em ganhos de vida saudáveis. Evidências mostram que o período de prevalência de doenças na população está diminuindo nos países desenvolvidos (Fries, 2000; 2003), com a postergação da idade média de início das incapacidades (Fogel, 2003; 2005). Segundo Fries (2003),

isso tem como conseqüência uma redução na utilização de cuidado médico em cerca de 10% ao ano.

Enquanto a hipótese da expansão da morbidade postula que há um adiamento no resultado final das doenças crônicas, ou seja, na morte, e a compressão da morbidade enfatiza a postergação do início da morbidade, a hipótese do equilíbrio dinâmico de Manton (1982) tem como argumento principal o fato de que a redução na mortalidade é causada, ao menos parcialmente, pelo resultado da redução na taxa de progressão de doenças crônicas. A postergação ocorre, então, em um estágio intermediário da doença, ou seja, no início do aparecimento de complicações mais severas da morbidade. Nesse sentido, um aumento na esperança de vida levaria a uma ampliação do tempo total de prevalência das doenças, mas por processos distintos: a prevalência de condições menos debilitantes aumenta, ao mesmo tempo em que ocorre uma estabilização da severidade da doença (Howse, 2006).

Segundo Howse (2006) existe uma interdependência entre as três hipóteses, mas cada uma delas possui uma característica própria que as distingue. Essa característica é dada pelos fatores que determinam cada um dos cenários. Para a compressão da morbidade o início tardio da doença é resultado da melhoria na prevenção primária; para a teoria do equilíbrio dinâmico, ao contrário, a progressão tardia da doença é resultado da prevenção secundária, a qual arrefece o efeito das doenças para um estágio mais severo. A hipótese da expansão da morbidade, por outro lado, supõe que as melhorias ocorrem apenas na prevenção terciária, ou seja, naquela capaz de impedir que as mortes aconteçam (Howse, 2006).

Muitos trabalhos têm sido realizados como forma de testar essas hipóteses, e isso é feito com base na análise de tendências da esperança de vida saudável ou livre de incapacidades2. Em geral as teorias com maior corpo de evidência são a do equilíbrio dinâmico, observadas em países como Reino Unido (Jagger, 2000), Nova Zelândia (Graham et al, 2004) e Estados Unidos (Cai & Lubitz, 2007), sendo também verificada a hipótese da compressão da morbidade (Perls, 1997; Cai & Lubitz, 2007). Perls (1997) apontou que compressão e expansão da morbidade parecem coexistir, e que aceitar ou

2 _{Enquanto a esperança de vida saudável baseia-se em informações sobre auto-avaliação do estado de}

saúde, a esperança de vida livre de incapacidades utiliza dados sobre dificuldades com atividades da vida diária (AVD), atividades instrumentais da vida diária (AIVD) ou prevalência de tipos específicos de limitações funcionais, como mobilidade e restrições cognitivas (Howse, 2006).

refutar uma dessas hipóteses depende do grupo etário que se está estudando. Um dos argumentos é de que há uma espécie de seleção da sobrevivência, ou seja, a morte alcança indivíduos mais frágeis que, consequentemente, morrem mais cedo. Quem sobrevive até idades mais avançadas é geneticamente mais apto a enfrentar as doenças. Graham et al (2004) assinalou que cada um dos cenários exerce pressões distintas sobre os serviços de saúde, o que tem levado alguns autores a projetar tendências na morbidade como insumo para projeções da demanda por serviços (Singer & Manton, 1998). Contrariamente à hipótese da compressão, em que o aumento da esperança de vida não se traduz em peso para o sistema de saúde, no cenário de expansão a carga sobre os serviços é maior. No cenário de equilíbrio dinâmico, Graham et al (2004) argumentaram que a duração esperada do suporte aumenta, porém o nível de suporte pode cair, em virtude da distribuição da incapacidade de problemas mais severos para menos severos. Nesse caso, o aumento da demanda decorrente do envelhecimento populacional seria parcialmente compensado por uma redistribuição da demanda entre formas de cuidado mais intensivas para menos intensivas.

Independente de qual das hipóteses tem sido verificada, as evidências do aumento da proporção de idosos e da longevidade resultam em um número crescente de estudos sobre cuidados de longa duração, sendo o fator mais importante o estado de saúde (Norton, 2000). Cuidados de longa duração englobam uma variedade de serviços destinados a tratar pessoas com algum tipo de incapacidade por um tempo indeterminado, normalmente até o fim da vida. Esses cuidados podem incluir cuidados de profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros, ou cuidados informais, como aqueles oferecidos no ambiente familiar. Os cuidados formais são em geral oferecidos em instituições de longa permanência, ou no domicílio que o indivíduo reside através de um enfermeiro ou pessoas treinadas para esse fim. Os cuidados informais são oferecidos em geral por parente do indivíduo (em geral cônjuge ou filhos).

Segundo Lakdawalla & Phillipson (2002), o envelhecimento pode provocar mudanças da demanda e da oferta de serviços no mercado formal caso sejam observadas mudanças na prevalência de doenças na população. Por um lado, melhorias na saúde dos idosos reduzem a demanda, pois menos idosos passam a necessitar de cuidado. Por outro, aumentam a oferta de potenciais cuidadores dentro do ambiente familiar, uma vez que

os próprios idosos tornam-se cuidadores uns dos outros, ficando a maior parte do cuidado ofertado pelas mulheres, as quais vivem mais que os homens.

Para Weaver et al (2009), o aumento da demanda por cuidados de longo prazo e seus efeitos sobre o tipo de suporte (formal ou informal) dependem do grau que a utilização de serviços de saúde está concentrada no fim da vida. Os autores apresentam evidências de que quanto maior a proximidade à morte, maior também é a probabilidade de demandar cuidado de longo prazo. Porém, a disponibilidade de suporte informal reduz a necessidade de institucionalização do cuidado. Ser casado, por exemplo, reduz a probabilidade de demanda por cuidados de longo prazo no mercado formal, pois os cônjuges agiriam como cuidadores de seus parceiros.

De acordo com Norton (2000), as evidências mostram que fatores demográficos e epidemiológicos podem não afetar substancialmente a demanda por serviços de saúde no futuro. Nessa perspectiva, Weaver et al (2009) apontaram que é possível controlar o aumento da demanda por cuidados de longo prazo ao promover a provisão de cuidado informal, sendo a organização e estruturação do sistema de saúde fundamentais nesse processo de controle da demanda por esse tipo de cuidado.