MULTIPOTENT STILLHET
-et instrument i den kliniske samtalen
Litteraturstudie ved det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
Februar 2019
MULTIPOTENT STILLHET
-et instrument i den kliniske samtalen
Litteraturstudie ved det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO Februar 2019
Copyright Ian Øystein Jølstad Figenschou 2019
MULTIPOTENT STILLHET – et instrument i den kliniske samtalen Av Ian Øystein Jølstad Figenschou
Bilde på tittelblad og figurer av forfatter.
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
MOTIVASJONSBREV
Multipotent stillhet -et instrument i den kliniske samtalen
Det finnes en rekke bøker og artikler om medisinsk kommunikasjon. Det er lite upløyd mark, og de aller fleste tar for seg mange forskjellige aspekter i medisinsk kommunikasjon på en grundig måte. Et unntak fra dette er bruken av stillhet i medisinsk kommunikasjon. Dette aspektet ved konsultasjonssamtalen er i beste fall mangelfullt og overfladisk beskrevet og diskutert. Hvorfor er det sånn? Hvordan kan noe så monumentalt og essensielt, til de grader overses?
Det skal sies at feltet er mye større innenfor psykologien, der det etter hvert er skrevet en rekke artikler om stillhetens rolle. I andre fagfelt som lingvistikk, virker det også som at stillheten har begynt å bli behandlet som noe faktisk eksisterende, og verdt å vie oppmerksomhet til.
For meg som er utdannet innenfor musikk er bruk av stillhet nesten like fundamentalt som bruken av lyder fra instrumenter. I musikk er stillheter og pauser like viktige som lyden, fordi det ene blir meningsløst uten det andre.
I lys av min bakgrunn, og interesse for spåk og musikk er det ikke tilfeldig at jeg har valgt et tema som dette.
I undervisning har vi ikke lært å bruke stillheten som et klinisk instrument.
ABSTRACT
Project thesis at University of Oslo, Norway, 2019.
English title: Multipotent silence - an instrumental tool in the clinical consultation Language: Norwegian
Author: Ian Øystein Jølstad Figenschou
Department: Faculty of medicine, University of Oslo, Klaus Torgårds vei 3, 0372 Oslo.
Background: The use of silence is a rather neglected aspect in the field of clinical
communication. The purpose of this text is to highlight some of the different facets of silence and provide a more detailed decription of the phenomenon, so as to better be able to use silence in a clinical communicative setting.
Methods: Books and articles relating to clinical communication and use of silence have been read and/or consulted. Searches through databases has been an important part of the work with this project, as has been discussions about, and explorations of: use, implication and meaning of terms and words related to the use of silence.
Results: There is very little written on how to use silence in a clinical consultation. A number of more recent articles discuss some aspects of silence in specific contexts, most of them in the field of linguistics and psychology. We find that the issue of use of silence in a clinical
consultation yields numerous questions, and has promises for further exploration. Silence may have great value if used with skill and consciousness.
Conclusions: Silence is a potent resource in any communicative setting, with a vast array of potential meanings. With such a multipotent tool available, there is need for further investigation to be fully able to 1) comprehend it, and 2) imply it in clinical practice.
Keywords: Clinical consultation, use of silence, communicative silence.
ACKNOWLEDGEMENTS
First and foremost I would like to thank to my supervisor Harald Jodalen for invaluable enthusiasm in discussions on virtually anything; a «black belt» in digressions and a role model for future clinical work. Thank you for engaging in that first conversation during practise the first weeks of my studies.
Without the support of my wife, Kjersti, it would have been impossible to even study medicine, and I am forever grateful for your understanding during intense periods of work.
INNHOLDSFORTEGNELSE
Motivasjonsbrev . . . . Abstract . . .
Acknowledgements . . . Kapittel 1: INNLEDNING . . . Kapittel 2: METODE . . .
2.1 Metodevalg . . . . 2.2 Veiledende samtaler . . . . 2.3 Beskrivelse av datainnsamlingsprosess . . . 2.4 Utvalgsstrategi . . . . 2.5 Litteraturgjennomgang . . . . . . . 2.6 Begrepsanalyse . . . Kapittel 3: RESULTATER . . . Kapittel 4: DISKUSJON . . . . .
4.1 PRESENTASJON AV STILLHETSBEGREPET . . . . 4.1.1 Hva er stillhet? . . . 4.1.2 Filosofi . . . 4.1.3 Religion . . . . 4.1.4 Respekt . . . 4.1.5 Stillhet og sansning . . . 4.1.6 Relativ stillhet . . . . 4.1.7 Fysisk stillhet . . . . 4.1.8 Stillhet i informatikk . . . 4.2 KORT OM MUSIKK . . . .
4.2.1 Musikalitet . . . 4.2.2 Hva består musikk av? . . . . 4.2.3 Stillhet i musikk. . . . 4.2.4 Hva er støy? . . . . 4.3 EN KORT OVERSIKT OVER SPRÅK . . . .
4.3.1 Hva består språk av? . . . . . . . 4.3.2 Skriftspråk . . . . 4.3.3 Tegnspråk . . . . 4.3.4 Paralingvistikk . . . . . . . . 4.3.5 Kroppsspråk . . . . Kapittel 5: BRUK AV STILLHET . . . . 5.1 KLINISK BRUK AV STILLHET . . . . 5.1.1 Konsultasjonssamtalen . . . . . 5.1.2 Generelt om bruk av stillhet . . . . 5.1.3 Bruk av stillhet er tidsbesparende . . . . 5.1.4 Prosesser rundt stillhet . . . . 5.1.5 Ulike stillheter i konsultasjonssammenheng . . . . 5.2 STILLHET AV NEDBRYTENDE KARAKTER . . . .
5.2.1 Ubehagelig stillhet . . . 5.2.2 Klein stillhet . . . . . 5.2.3 Å ikke svare på spørsmål . . . 5.2.4 Pasientstillhet . . . .
V VI VI 1 3 3 3 3 4 4 4 5 6 6 6 6 6 6 7 7 8 8 9 9 9 9 10 11 11 12 12 12 12 14 14 14 15 15 16 16 17 17 17 17 17
5.2.5 Diskontinuasjon . . . 5.2.6 Konfronterende stillhet . . . . 5.2.7 Tvilende stillhet . . . . 5.2.8 Unnvikende stillhet . . . . 5.2.9 Ignorerende stillhet . . . . 5.3 INFORMASJONSINNHENTENDE OG -FORMIDLENDE STILLHET . . . .
5.3.1 Lyttende stillhet . . . . 5.3.2 Avventende stillhet . . . . 5.3.3 Ettertenksom stillhet . . . . 5.3.4 Inviterende stillhet . . . . 5.3.5 Anerkjennende stillhet . . . 5.3.6 Bekreftende stillhet . . . . 5.3.7 Spørrende stillhet . . . . 5.4 EMOSJONSBEHANDLENDE STILLHET . . . . 5.4.1 Medfølende stillhet . . . 5.4.2 Kalibrerende stillhet . . . 5.4.3 Nølende stillhet . . . . 5.4.4 Passiv stillhet . . . . 5.4.5 Spenningsløsende stillhet . . . 5.4.6 Trykkende stillhet . . . . 5.4.7 Terapeutisk stillhet . . . . 5.4.8 Komtemplativ stillhet . . . 5.5 STILLHET SOM VIRKEMIDDEL . . .
5.5.1 Stillhet som forsvar . . . 5.5.2 Teknisk stillhet . . . 5.5.3 Turbyttende stillhet . . . . . . 5.5.4 Fasilitering . . . 5.5.5 Retorikk og “timing” . . . . 5.5.6 Aksentuasjon . . . 5.5.7 Dynamikk . . . 5.5.8 Avsluttende stillhet . . . 5.6 KONKLUSJON . . . . 5.7 OVERSIKT OVER KATEGORIER AV STILLHET . . .
Appendiks 1 Basal Musikkunskap . . . . . . . Musikalske bestanddeler . . . . Musikalske notasjoner av stillhet . . . . Musikk som fyll . . . . Venteromsstillhet . . . Stillhet i billedkunst . . . . Eksempler på bruk av stillhet i musikk . . . Referanse- og litteraturliste . . .
18 18 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 31 32 32 33
Kapittel 1: INNLEDNING
Menneskets kommunikasjon er blant det mest avanserte vi vet om. Det kan argumenteres for at det er selve kjernen i det å være menneske. Vår evne til språk overgår alle våre andre egenskaper.
Det muliggjør vår eksistens, slik vi kjenner den. Det er grunnlaget for menneskets enorme mentale og teknologiske utvikling gjennom historien. Språk kommer så naturlig for oss at vi knapt tenker over hvor fantastisk denne egenskapen egentlig er. Språk kommer som en refleks. Det er ikke så ofte vi tenker på at vi snakker, det bare skjer, og helst kanskje som en respons på at andre snakker;
en dialog. I dialogen finner vi grunnlaget for medisinsk kommunikasjon. Det er i dialogen mellom lege og pasient at informasjon innhentes, bearbeides og svares på, informasjon gis og beskjeder til etterfølgelse ytres. Det er i dialogen vi møter pasienten.
I et lege-pasient-forhold er kommunikasjon et viktig verktøy. Det viktigste vil mange si (1, s. 74). Man kommer langt med laboratorieprøver og kliniske undersøkelser, men til syvende og sist er det pasienten som er ekspert på seg selv. En god måte å få en viss innsikt i hva pasientens plager kan være, er å snakke med pasienten. Det er ikke bare ordene i en samtale som gir informasjon til legen. Hvordan noe sies, er nøkkelen til meningsinnholdet. Kroppsspråk er også av avgjørende betydning. Det er ulike tall i forskjellige kilder om hvor mye av kommunikasjonen som foregår med ord og hvor mye som foregår uten ord. I alle tilfellene er det snakk om at non-verbal informasjon er en mye større del av kommunikasjonen enn ordene vi bruker (2), (3), (4). I en slags mellomposisjon finner vi det som ikke sies. En ting er det som leses implisitt, kalt «ellipsis» i teorier om språklig syntaks (5). En helt annen ting er stillhet. Hva skjer når det oppstår stillhet i en dialog? Hva betyr den? Hvordan håndtere og bruke stillheten? Alle disse, og flere, er viktige spørsmål som har inspirert denne oppgaven. Et viktig formål med denne teksten er å belyse fenomenet stillhet i konsultasjonssamtalen. Ved å gjøre leseren oppmerksom på de ulike formene for stillhet som kan oppstå, kan det danne et grunnlag for hvordan de kan brukes som et klinisk instrument.
I lege-pasient-samtalen er det en ubalanse i maktfordelingen. Det var mer før, men det er fortsatt slik at legen er autoriteten. Dette påvirker kommunikasjonen, og alle dets aspekter. I alle forhold er det en maktfordeling. Lege-pasient-forholdet er likevel i en spesiell posisjon. I dette forholdet er det oftest en slags profesjonell emosjonell distanse fra legens side, ved at legen utøver sin viksomhet innenfor rammene av en institusjon. Samtidig forventes det at pasienten forteller åpent om intime detaljer fra sin egen virkelighet (6, s. 130).
For å optimalisere kommunikasjonen med pasienten, og forstå hva vi egentlig gjør med språket i konsultasjonssituasjonen vil det kunne være nyttig å se nøyere på hva som forgår i de stille øyeblikkene.
Alle har et forhold til stillhet. Ikke alle har et bevisst forhold til stillhet i dialogen. Den enkelte kliniker vil raskt oppdage at stillhet er et kraftig virkemiddel. Så kraftig, at det bør advares om potensielt paradigmatiske omveltninger i kommunikasjonen ved bevisst bruk.
Oppgaven befinner seg i skjæringspunktet mellom flere fagfelt som medisin, psykologi, lingvistikk og semiotikk. Alle felt som innbefatter arbeid med kommunikasjon er relevante tilgrensende områder, og vil dermed kunne ha utbytte av teksten.
Kapittel 2: METODE
2.1 MetodevalgDenne teksten er en teoretisk medisinsk oppgave. Ved oppstarten av prosjektoppgaven gir fakultetet noen alternativer for hvilken kategori oppgaven skal tilhøre. Av disse alternativene var det
«litteraturstudie» som var den kategorien som passet best til hvordan denne oppgaven var tenkt.
Mye av utgangspunktet for ønsket om å skrive en oppgave med denne problemstillingen var at det er skrevet lite konkret om tematikken. Det er derimot mye litteratur innenfor tilgrensende og relevante temaer. Mye av oppgavens formål er derfor en bred gjennomgang og analyse av begrepet stillhet, og anvendeligheten i den medisinske konsultasjon.
2.2 Veiledende samtaler
Det har vært til stor hjelp å ha en «bestilt samtale» med en bibliotekar ved medisinsk bibliotek på Rikshospitalet. I dette møtet snakket vi om hvordan man kan gå fram for å finne informasjon og litteratur. Vi snakket om steder å søke, diskuterte forslag til søkeord, kombinasjoner og begrensninger. Vi diskuterte også valg av referansestil, med fordeler og ulemper og bruk av tilleggsprogramvare (Endnote).
I samtaler med veileder har vi utforsket relevante begreper, deres implikasjon og etymologi.
Vi har vært liberale i måten vi har latt diskusjoner utfolde seg. Mange, lange og perifere digresjoner har gitt friske, nye vinklinger til tematikken. Veileder har videre bistått med en rekke forslag til bøker og personer som kan være relevante. I de siste to skriveperiodene (desember 2018 og januar 2019) har vi samlet trådene og hatt et mer pragmatisk fokus med strukturering av tematikk, innhold og oppgaveutforming.
2.3 Beskrivelse av datainnsamlingsprosess
Det er foretatt søk i databasene Oria via UiO, National library of Medicine, herunder Pubmed/Medline, Psycinfo, The Cochrane Library, Mbase, Elsevier og Sciencedirect med søkeord og kombinasjoner som følgende: «stillhet(er)», «stillhed», «silence(s)», «pause(s)», «reticence (and) conversation», «silence (and) consultation», «medical (and/or) clinical consultation (and) silence»,
«medical (and/or) clinical consultation (and) pause(s)», «therapeutic (and) silence», «general practice (and) silence», «intentional (and) silence». Mesh-headings: «silence(s)», «pause(s)».
Søket ble avsluttet 15.12.2018.
2.4 Utvalgsstrategi
Det ble ikke lagt noen begrensninger for tid for publisering eller artikkeltype. Av språk er det gjort begrensninger til skandinaviske språk og engelsk. Utvalg av bøker er basert på titler som inneholder søkeordene, samt tilgjengelighet gjennom medisinsk bibliotek, Rikshospitalet. Artikler ble i første omgang utvalgt på bakgrunn av tittel, og etter gjennomgang for sin anvendelighet til å belyse tematikken.
Da det ikke har blitt funnet noe særlig litteratur som direkte omhandler tematikken, har det i størst grad vært nødvendig å foreta utvalg innenfor tilgrensende temaer. Her er begrensningene for utvelgelse lagt slik at det som tas med skal ha relevans for å forklare, underbygge eller belyse ulike aspekter ved tematikken.
2.5 Litteraturgjennomgang
Bøker om medisinsk konsultasjon har fungert som oppslagsverk og referansekilder. Det er gjennomgått et bredt antall bøker innenfor medisinsk konsultasjon. Verk som er regnet som
anerkjente innenfor medisinsk konsultasjon er spesielt grundig ettergått. Bøker innenfor andre medisinske felt, kroppsspråk, semiotikk og musikk er også konsultert, samt utvalgte bøker innen kunst, skjønnlitteratur og poesi. Artikler er lest i sin helhet, med hovedfokus på metode og resultater.
2.6 Begrepsanalyse
Begrepsanalysen har stått sentralt i arbeidet med oppgaven. I analysen inngår medisin, psykologi, språkteori, musikk, filosofi, fysikk og informatikk.
I samarbeidet med veileder har vi utforsket og sammenlignet en rekke begreper som omfatter stillhet i de overnevnte ulike fagfeltene. Vi har diskutert hva begrepene innebærer, deres relasjon til andre lignende ord og eventuell hierarkisk inndeling. Vi har slått opp og diskutert begrepers etymologi og dermed søkt etter sammenheng og relasjon til andre begreper. Videre har vi utforsket i samtale hva de ulike begrepene impliserer ved bruk i forskjellige situasjoner.
En grundig begrepsgjennomgang mener vi vil bidra til økt mulighet og bevissthet for å benytte stillhet i konsultasjonen.
Kapittel 3: RESULTATER
En rekke bøker som omhandler klinisk kommunikasjon er konsultert. I den relevante litteraturen er det funnet få bøker som omtaler stillhet mer enn summarisk eller overfladisk, hvis den er omtalt i det hele tatt. Selv de bøkene der stillhet tas opp som et tema, er det vanskelig å få noe håndfast og brukelig ut av det som står skrevet, annet enn generelle tips. I beste fall er det skrevet et par sider, og utelukkende om bruk av stillhet som virkemiddel; sjelden eller aldri som en anerkjent bestanddel av samtalen.
Ved søk i pubmed handler nesten alle resultatene ved søk på «silence» om genekspresjon.
Der viser det seg å være kun en håndfull relevante artikler som tilgrenser tematikken. Det er interessant å merke seg hvor lite som er skrevet om dette innenfor faget medisin.
Ved søk i bibliotekdatabaser som Oria og Elsevier, som omfatter en større del av skrevet litteratur innenfor flere fagfelt, åpenbarte det seg derimot en litt større verden av tilsynelatende interesserte skribenter, de fleste innenfor psykologi. Herfra er det hentet et utvalg artikler, som i større eller mindre grad kan være med på å belyse problemstillingen eller deler av den.
Interesse for bruk av stillhet i dialogen virker å være en ganske ny geskjeft. Det kan virke som at profesjonell interesse for stillhet, både i musikk, lingvistikk og i kliniske
konsultasjonssammenhenger, har økt i takt med postmodernismens fremvekst de siste 50 årene. Det meste som er skrevet som jeg har funnet, har vært artikler i lingvistikk og psykologi-tidsskrifter fra de siste 15 årene. Det virker som at dette har sammenheng med økende bruk av internett-
publisering. Ting som er skrevet før overgangen til det nye årtusenet, virker å residere i bøker som det er få av, eller mine søkemetoder ikke har klart å fange opp. Det som er funnet, blir presentert i diskusjonskapittelet.
Bevissthet rundt stillhet vil kunne ha stor terapeutisk verdi gjennom å styrke
kommunikasjonen mellom lege og pasient. Bevisstgjøring om stillhetens mange fasetter og hva de kan signalisere, vil kunne bidra til å utvide horisonten med tanke på hva en konsultasjonssamtale kan inneholde. Utforskning av de ulike stillhetenes utgangspunkt vil kunne lette forståelsen for prosesser som skjer i møtet mellom lege og pasient. Korrekt bruk av stillhet i konsultasjonssamtalen vil kunne bidra til å bygge tillitt mellom lege og pasient, lette informasjonsutveksling og være med på å unngå negative konsekvenser av misforståelser eller motvilje hos lege eller pasient.
Kapittel 4: DISKUSJON
4.1 PRESENTASJON AV STILLHETSBEGREPET
4.1.1 Hva er stillhet?
Stillhet er ikke ingenting. Stillhet er ikke det samme som tomhet. Stillhet er ikke det samme som fravær av lyd. Stillhet er multifasettert.
«That it is horrible, but sublime, as well, that it can express so many and nothing at the same time, that it can be both the sign of ignorance and that of total knowledge, that it relates to stupidity and brilliance also, that it expresses all possible emotions, from indifference to interest» (7).
Med disse postulatene i bakhodet; la oss se litt på hva stillhet kan være i forskjellige sammenhenger.
4.1.2 Filosofi
Fra et filosofisk perspektiv kan man si at stillhet er negasjonen av lyd (8), men det er ikke nødvendigvis fravær av lyd. Dette betyr videre at stillhet ikke er det motsatte av lyd. Opplevelsen av fenomenet er det som gir den en væren (9).
Hvordan vi definerer stillhet vil helt avhenge av situasjonen. Vi kan si det er stille i skogen, selv om det rasler og knaker i greiner og en ugle høres i det fjerne. Vi kan si at vi opplever stillhet når vi står helt stille på fjellet og ser ut over en snødekt vidde. Det er aldri helt stille. En kjent filosofisk frase er: Med ingen tilstede faller et tre i skogen. Kan det høres?
4.1.3 Religion
I de fleste religioner utgjør stillhet et viktig element. Fra den enkleste formen, med funksjon å gi rom for ettertanke, eller som et sentralt element, som i Zen-buddismen (10).
4.1.4 Respekt
Stillhet som et tegn på respekt står sentralt både i vanlig folkeskikk og i mange religiøse sammenhenger. Men hva innebærer begrepet respekt? I sin etymologiske betydning betyr respekt bare å «se én gang til», men dette utdyper ikke begrepet. Å ha respekt for noe, innebærer å gi det plass til å være og uttrykke seg.
4.1.5 Stillhet og sansning
Sansene våre er skapt for å ta inn stimuli, og hjernen vår ekspert i å velge ut det den synes er viktig. Hva skjer så når vi i et forsøk fjerner alle sanseinntrykk? I et tankevekkende eksperiment fra 50-tallet av nevropsykiateren John C. Lilly, legges det til rette for nettopp dette. Man blir lagt i en tank med kroppstemperert vann, i et rom som er fullstendig lydtett og stummende mørkt (11).
Denne behandlingen brukes i alternative miljøer, men har påvist effekt på generell velvære og avspenning hos ellers friske (12). Det er veldig vanlig å oppleve hallusinasjoner under slike forhold, og folk rapporterer om alt fra lysglimt til lange samtaler med ikke-eksisterende personer. Stillhet er en begrenset form for sansedeprivasjon, og imiterer på den måten et handicap.
I samme gaten finner vi Ganzfeldt-effekten: konstant stimuli gir mye den samme effekten som sensorisk deprivasjon. I et desperat forsøk på å finne mening oppregulerer visuell cortex nevronal aktivitet. Dette kan gi opphav til hallusinasjoner (13).
Sanseinntrykk er måten vi opplever verden på. Hørselen regnes som den viktigste sansen når man tar hensyn til sosiale aspekter ved tilværelsen (14, s. 31).
4.1.6 Relativ stillhet
Stillhet er relativt. Vi opplever stillhet ulikt. Noen koser seg med stillhet, og andre skyr stillheten. Stillhet er for mange en luksus (15). Livene våre fylles med støy fra maskiner, trafikk og elektroniske hjelpemidler. Stillheten forbindes ofte med naturen, og et økende støynivå i hverdagen er på mange måter med på å fremmedgjøre oss fra naturen. Samtidig kan man diskutere hvor stille det egentlig er i naturen. Mange urbane mennesker får knapt sove hvis det er helt stille. Ofte er det på samme måten med nyfødte, at litt bakgrunnsstøy vil være en forsikring om at de ikke er forlatt.
Kanskje er dette noe som har overlevd gjennom evolusjonen og kommer til uttrykk hos de som ikke kan sove uten støy. En slik forklaring vil da innebære at dette er noe av det mest naturlige som finnes, og slett ikke en fremmedgjøring fra naturen. Det er mulig at mye av grunnen til at mange synes stillhet er ubehagelig, er at hvis det blir helt stille, kan det ha vært et dårlig tegn i tidlig- menneskets omgivelser. Hva enn man foretrekker i det moderne liv, er stillhet noe man kommer over i ulike situasjoner gjennom livet, og et aktivt forhold til den vil uten tvil berike livet.
Når blir en stillhet en stillhet? Går vi ut i fra volum er det åpenbart at terskelen for hva som er stillhet er høyst fluktuerende. Tar vi utgangspunkt i opplevelsen av stillhet er det likedan. Man må alltid ta høyde for hvor man kommer fra og hvor man går til, for å avgjøre om noe er stille.
Allikevel, helt uavhengig av ytre forhold, finnes det antagelig i alle en slags standard for hva vi
opplever som stille. På en skala finnes det en integrasjonsterskel; et punkt der vi går fra en ting til et annet, der vi tipper over i stillheten. Terskelen vil antagelig kunne påvirkes av både ytre og indre forhold (se fig. 1).
4.1.7 Fysisk stillhet
I fysisk forstand er stillhet fravær av lydbølger. Lydbølger dannes ved at luftpartikler settes i bevegelse. Fysisk stillhet vil da være fravær av bevegelse i luft. Et sted uten luft vil derfor være et godt egnet sted å definere stillhet, som for eksempel områder med vakuum eller verdensrommet.
Egentlig er det ganske meningsløst å snakke om stillhet i fysisk forstand, for den vil aldri oppleves.
Alle kropper lager lyd, og er det stille nok vil man høre sine egne hjerteslag.
Lyd i fysikken måles i desibel. Bel-enheten er definert som et forholdstall mellom målt lydtrykk og et referansetrykk som er 20 µPa. (16). Siden 1 Bel tilsvarer ganske høy lyd, brukes kun desiBel. 0 dB skal være den svakeste lyden en ung, frisk person kan høre, mens 50 dB anslås som lydnivået ved en vanlig samtale. Desibelskalaen er logaritmisk, og 60 db oppfattes som dobbelt så høyt som 50 dB, og 70dB 4 ganger så høyt som 50 dB. Hvor høy en lyd oppfattes, avhenger selvsagt også av en rekke faktorer som omgivelser, lydens varighet og hvor godt man hører.
4.1.7 Stillhet i informatikk
Informatikk dreier seg om menneskelig bruk av teknologi. Hva er så en teknologisk stillhet?
Man kan anta det har noe med informasjonstetthet å gjøre. På et eller annet sted langs en akse med minkende informasjonstetthet kan vi definere noe som stille, på samme måte som med
integrasjonsterskelen for opplevd stillhet.
Innenfor matematisk språk er tegnet «Ø» et symbol på et tomt «sett» (5). En menge eller intervall uten innhold. Dette symbolet har blitt plukket opp av lingvister, som kan finne på å bruke dette symbolet for å illustrere en stillhet i en skrevet dialog. Et annet gjenkjennelig symbol for stillhet er «…». Ingen symboler sier noe om hva slags stillhet som uttrykkes. Dette må forstås ut fra sammenhengen.
Fig. 1 Integrasjonsterskelen. Når blir de individuelle punktene til en sammenhengende linje? Antageligvis et sted i nærheten av klammen.
4.2 KORT OM MUSIKK 4.2.1 Musikalitet
Fordi stillhet har så mye å gjøre med lyd, er det naturlig å diskutere bruk av lyd, og dermed stillhet, innenfor et felt som er nært beslektet med språk, nemlig musikk. I tillegg er den praktiske bruken av stillhet avhengig av evne til å lytte, og det å uttrykke det som skal sies noe som krever en viss musikalitet. Jeg vil påstå at evnen til frasering og «timing» er de to viktigste musikalske
trekkene.
Man kan si at noe er musikalsk, uten at det er musikk. Det kan være rytmen, eller
«timingen», det kan være måten noe sies på, tonefallet, klangkvaliteter, eller det kan ut i fra sammenhengen være ordvalgene, som vakte disse assosiasjonene. Nøyaktig hva vil kanskje være vanskelig å svare på hvis man spør, men man kan anta at et plausibelt svar vil kunne være: «det var måten du sa det på». Dette sier oss ikke så mye. Ved å se på musikalske bestanddeler vil man lettere kunne få en oversikt over hva som gjør noe musikalsk, og dermed åpne opp for å kommunisere mer bevisst.
4.2.2 Hva består musikk av?
Musikk består av lydbølger og stillheter, presentert i et tidsforløp. Lydbølgenes karakter kan enkelt beskrives med basale matematiske parametre. Begreper som frekvens, rytme, form, tekstur og sjikt presenteres i mer utfyllende form i appendiks 1. Dynamikk presenteres i forbindelse med kap. 5.5.
4.2.3 Stillhet i musikk
Stillheten er i musikken mer enn tomrom. Oftere er den preget av musikken i forkant som såkalt etterklang. Man kan snakke om både den rent fysiske etterklangen, der fragmenter av lyd virker å dvele i rommet, eller den tenkende etterklangen; det som sitter igjen i bevisstheten etter et musikalsk fenomen. Vi sleper alltid på en «hale» i vår auditive persepsjon, som et sentralt element i oppfattelsen av setninger. Uten å både kunne ha et minne om hvilke ord som er brukt, og en
forventning om hvilke ord som kommer, er det vanskelig å følge med i samtalen. På samme måte er denne «halen» av avgjørende betydning for oppfattelsen av en melodi, og for mer trenede ører:
musikalsk form. I en studie som ser på hjerneaktivitet mens det er stille, både i samtale og etter en musikalsk akkord er spilt, finner de at temporal korteks aktiveres av stillhet. Dette kan bety at opplevelsen av stillhet er mer enn en passiv prosess (17).
Mange innenfor fagfeltet musikk er opptatt av stillhet. Særlig opptatt av stillhet var
komponisten John Cage (18) som har laget et bemerkelsesverdig stykke som heter 4’33’’. Stykket er for en hvilken som helst kombinasjon av musikere, med instruksjon om å ikke spille i 4 minutter og 33 sekunder. Cage ville antagelig gjøre et nummer ut av at all lyd kan være musikk. Lyden i dette stykket består da kun av alle andre lyder i salen enn instrumentenes. Cage prøvde å påpeke at ren stillhet ikke finnes. Et aspekt ved hans kunstneriske virke, var hans streben etter å anerkjenne alle lyder som likeverdige, og all lyd musikk. Hvor har stillheten sin plass i en slik ideologi? Fordi ekte stillhet egentlig ikke finnes, er også lydene som okkuperer tomrom som vi definerer som stillhet, aktuelle musikalske elementer. Derav stykket 4’33’’. Å lytte til et stykke som dette er krevende. Men hvorfor er det det? Man kan anta at det har en hel del å gjøre med forventning og konvensjon. Et annet resultat av å lytte til stillhet er at man blir konfrontert med seg selv.
Stillhet i musikk er et formelement og bidrar til avgrensning (19, s. 93). På samme måte som et punktum indikerer at en skrevet setning er slutt, vil stillhet kunne indikere at en vokalisert setning er over.
Musikkens medium er tid. Uten tid finnes ikke et forløp. Og musikk er et forløp av lydlige hendelser (20). En komponists virke består i å distribuere tid, akkurat som en malers virke er å distribuere lys. Et uttrykk av et «ingenting» kan være like uttrykksfullt som et «noe». De må allikevel eksistere i et forhold til hverandre. Konstant stillhet eller konstant lyd er begge deler like lite meningsbærende. Stillhet er et strukturelt element (19).
Musikk er en form for kommunikasjon (18), (21). I musikalsk samspill er ikke alle aktive hele tiden. Musikerne har pauser. Disse er ikke kun et «ikke spill nå», men mer som i en dialog; en pause i din egen lydproduksjon, tid til å lytte og gi plass til de andre (22).
4.2.4 Hva er støy?
Å definere støy kan være like lett eller like vanskelig som å definere musikk. En enkel definisjon er at støy er uønsket lyd. Men man kan også snakke om lys-støy, et fenomen som opptrer i urbane strøk. All uønsket sansestimuli som virker forstyrrende vil kunne passe inn i en definisjon av støy. Men støy er også relativt. Det som er støy for noen er ikke det for andre.
En annen definisjon handler mer om informasjonstetthet. På et eller annet sted langs en akse av informasjonstetthet, er det fortsatt mulig å henge med i detaljene, men med en gang man ramler av eller mister tråden, blir det støyete. Støy er også bare støy så lenge vi prøver å ikke gi den oppmerksomhet. Med en gang vi begynner å lytte til den, blir den interessant (18).
4.3 EN KORT OVERSIKT OVER SPRÅK
Den mest åpenbare likheten mellom språk og musikk, er det muntlige språkets lydlige karakter. Brytes det muntlige språket ned til sine bestanddeler er det ingenting som skiller det fra musikkens bestanddeler, med unntak av at lydene i språk har konkret meningsbærende innhold, mens musikkens lyder ikke betyr noe konkret. Begge har tonehøyder og rytmikk, artikulasjon og dynamikk, lydlige teksturer og konturer.
Den største forskjellen mellom språk og musikk illustreres best ved å peke på
meningsinnhold og grad av konkretisering. Språk har en høyere grad av konkret mening enn musikk, men de befinner seg definitivt på samme akse.
4.3.1 Hva består språk av? (21, s. 229 - 246).
Grafemer: Skriftlige symboler som har en meningsbærende rolle.
Fonemer: Lyder og lydkombinasjoner som har symbolsk betydning. Alle har en karakteristisk ansats, durata og avslutning.
Muntlig språk har noen karakteristika i utformingen som det kan være verdt å se på:
1: Muntlig språk produseres ved hjelp av stemmebåndene og mottas gjennom ørene.
2: Lyd beveger seg i alle retninger og kan passere hindre, som gjør at mottakeren kan lokalisere i hvilken retning lydkilden befinner seg.
3: Muntlige signaler forsvinner raskt, og følgelig åpner opp for respons eller nye signaler raskt.
4: Man kan både sende og motta signaler.
5: Avsender vil umiddelbart høre og via feedback monitorere sin egen beskjed.
6: Språk har ikke noen annen fysiologisk funksjon enn å kommunisere.
7: Signal-objekt-relasjonen er arbitrær, ikke ikonisk.
8: Repertoaret av signaler er adskilte og gjentagende enheter, ikke et kontinuum.
9: Språk kan referere til objekter langt unna, både i tid og sted.
10: Nye beskjeder dannes ved å kombinere de lingvistiske symbolene.
11: Språkkonvensjoner videreføres ved læring, og er derfor kulturelt betinget.
12: Vi kan si ting som er meningsløse eller feilaktige.
13: Språk kan brukes til å snakke om språk.
14: Utøveren av ett språk, kan lære et nytt språk.
4.3.2 Skriftspråk
Skriftspråk vil også ha en del fellestrekk med musikk. Som nevnt vil form være en viktig likhet. Den viktigste likheten er kanskje notasjonen. Der det i skriftspråk brukes en hel rekke symboler, eller kombinasjoner av symboler for de enkelte lydene, er det i musikalsk notasjon et noe rikere system der artikulasjon og dynamikk vektlegges spesielt. I tillegg kan man med noter skrive en klang, noe som er vanskelig å få til uten å bli beskrivende med bokstaver. Samtidig, man kan argumentere for at et ord gir en viss klang, men det er meningsinnholdet som er i fokus ved uttrykkelsen av et ord, i motsetning til en klang som i musikk.
4.3.3 Tegnspråk
Tegnspråk er et stillhetens språk i den forstand at kommunikasjonen ikke overføres ved hjelp av lyd. Men fordi det er en heftig informasjonsutveksling, er det ikke stille i kommunikativ forstand. Bevegelser utgjør de meningsbærende symbolene, som fonemer i muntlig språk (20, s.
279).
4.3.4 Paralingvistikk:
Paralingvistikk handler om vokale signaler som kommer i tillegg til, eller ved siden av, meningsinnholdet i en beskjed. Innenfor en slik definisjon vil karakteristika som stemmekvalitet, følelsesuttrykk og kroppsspråk være sentralt. I tillegg vil smålyder som «ø» mellom ord eller stavelser falle inn under begreper paralingvistikk (21, s. 248), (23).
4.3.5 Kroppsspråk
Kropsspråkets rolle i kommunikasjonen er at det er avgjørende for meningsinnholdet. Det er i stillheten at kroppsspråket kommer mest til sin rett. Ett enkelt «tegn» som leses i et kroppsspråk, er like lite verdt som ett enkelt ord i en setning, eller mindre. Det må ses i sammenheng med kontekst, og alle andre tegn som vises samtidig. Å trekke en konklusjon om hva noens kroppsspråk betyr på bakgrunn av én gest, er å tro at man kan et helt telefonnummer basert på ett siffer. Å lese kroppsspråk er mer som å løse kryssord. Man har et utgangspunkt, og må ta høyde for alle de andre interagerende «ordene». Kanskje er det også mer enn to dimensjoner.
Kroppsspråk skiller seg markant fra verbalt språk, av den åpenbare grunn at muntlig språk er bygd på koder av lyder. Kroppsspråk er mer universelt, men det er allikevel kulturelle forskjeller i mange tilfeller. Disse kulturelle forskjellene finner man tydligst der kroppsspråket glir over i noe
eksempel på en kulturell variabel, mens anspenthet er ikke det. Her skal vi se litt på det universelle kroppsspråket.
Kroppsstilling: Fremoverlent positur indikerer engasjement. Tilbakelent stilling innebærer en viss passivitet. Det kan også være avspenthet og/eller selvsikkerhet. Å vende seg bort er en tydelig avsluttende gest (2, s. 19).
Hender: Hendene våre snakker mye. Åpne hender, med håndflaten opp, er en ikke-truende gest, og kan indikere ærlighet. Håndflaten ned er mer autoritært. Fingerpositurer har ofte en
pekefunksjon. Tommelfingeren indikerer selvsikkerhet, mens fingre i ansiktet heller mot usikkerhet.
Gestikulasjon: Gester er kroppsspråkets artikulasjon. Her er det store kulturelle og interpersonlige forskjeller. Mer om artikulasjon finnes i kapittel 5.5.6.
Hodebevegelser: Hevet hake forteller om autoritet, undring eller trass, mens senket hake kan være tvilende eller underkastende.
Mimikk: Det er i ansiktet det skjer mest på kroppsspråksfronten. Selv ekstremt subtile bevegelser av ansiktsmuskulatur er oppfattbare, men som ellers i kroppsspråk, alt må ses i sammenheng. Noen deler av mimikken er tydeligere enn andre. Hevede øyebryn gjør at vi ser tydeligere, og signaliserer derfor ofte at man trenger litt tid på det som blir sagt. Det kan være uttrykk for tvil, overraskelse eller redsel for å nevne noen. Senkede øyebryn har som funksjon å lette fokusering, og kan bety både sinne, konsentrasjon, tvil og tristhet.
Øyekontakt: Det er klare koder for hvor lenge øyekontakt skal vare. Det vanligste i vestlig kultur er rundt 1 sekund (3, s. 182). Man har generelt mer blikkontakt når man lytter ennn når man snakker. Jo mer intime man er, jo lengre varer gjerne øyekontakten.
Blikk: I hvilken retning blikket går, kan indikere hva som skjer i den andres tanker. Å se oppover kan bety å se for seg noe, mens nedover kan bety å kjenne på følelser.
Stemmebruk: For å kunne oppfatte endringer i stemmebruk, kreves det at man har snakket litt med pasienten, så man har et sammenligningsgrunnlag. Det er ofte subtile endringer som kommer til uttrykk.
Speiling: I hjernen finnes egne speilnevroner, hvis hovedfunksjon er å bidra til oppfattelse av hva andre tenker og føler. Speiling er et fenomen der man inntar de samme positurene og gjør de samme tingene som den man snakker med, og bidrar til økt tillitt og enighetsfølelse (24 s. 264), (4, s. 83).
Kapittel 5: BRUK AV STILLHET
5.1 KLINISK BRUK AV STILLHET
Bruk av stillhet fordrer at man vet hva man driver med. Det er et sterkt virkemiddel. Det krever en god forståelse for dynamikken i dialogen og følsomhet for når stillhet kan anvendes. Feil bruk kan føre til tap av trygghet og tillitt i lege-pasient-forholdet. Alle stillhetene som blir presentert i dette kapittelet er uttrykk for prosesser som foregår i møte mellom lege og pasient.
Stillhet kan regnes som et terapeutisk middel. På samme måte kan legen i seg selv være den rette medisinen (24, s. 143). Som alle medisinske intervensjoner har stillhet en virkningsprofil, og en bivirkningsprofil. Effekten er også høyst variabel. Noen vil ha stor effekt, andre mindre. Noen vil oppleve negative bivirkninger. Så da er det opp til oss i den hvite frakken å avgjøre om stillhet kan være den rette medisinen, om det så er for å få samtalen tilbake på sporet, anerkjenne pasientens utsagn, understreke våre egne poeng eller avslutte samtalen. På samme måte som i musikk, vil stillhet kunne være formdefinerende.
«The theoretical literature is contradictory about the advisability of using silence in therapy. Some theorists suggest that silence can convey empathy and help clients reflect on their thoughts and feelings, whereas others suggest that silence raises client anxiety, exerts pressure on the client to communicate, and results in the client feeling misunderstood or abandoned and experiencing the therapist as withholding and critical.» (25)
5.1.1 Konsultasjonssamtalen (1), (26), (27), (28)
I møtet mellom lege og pasient står samtalen sentralt. Lege-pasient-forholdet i
allmennmedisinsk praksis er et spesielt forhold. Tillitt danner grunnlaget for samarbeidet (29), og anledningen til å kunne følge pasienten over tid er et viktig aspekt. Kultivering av forholdet er viktig for å kunne utøve en god praksis. Dette innebærer å bruke tid på samtale, for å investere i en god arbeidsallianse.
Lege-pasient-samtalen stiller i en klasse sammen med andre profesjoner der innhenting av informasjon står sentralt. Andre eksempler er avhørssituasjonen. Politiet ønsker å få ut relevant informasjon fra en person med tilknytning til den aktuelle saken. Avhøret foregår mye på samme måte som en lege-pasient-samtale, selv om omgivelsene og omstendighetene er annerledes. Den viktigste forskjellen ligger kanskje i at i en avhørssammenheng vil informasjon fra flere parter belyse en sak, mens i lege-pasient-samtalen på fastlegekontoret vil stort sett all informasjonen
avhøret vil det også være en ubalanse i maktforholdet mellom den som spør og den som svarer, i større grad enn i lege-pasient-samtalen. Teknikkene for å uthente informasjon derimot, kan være ganske overlappende. De samme virkemidlene kan brukes. En annen lignende situasjon er ved en muntlig eksamen, der vi finner igjen mange av de samme elementene.
Prester og andre religiøse lederes samtale med sitt klientell vil også ha mange overlappende aspekter med den kliniske konsultasjonen. I en artikkel i «Tidsskriftet for den norske legeforening»
av Harald Jodalen, beskrives den kliniske konsultasjonen som «et møte mellom eksperter», der pasienten er ekspert på seg selv, mens legen er ekspert på tilstanden og behandlingen (30).
5.1.2 Generelt om bruk av stillhet
Stillhet er en ressurs. Det viser at vi har tid til pasienten. For å kunne bruke stillhet, må man senke handlingsterskelen i samtalen. «Den som tier samtykker» er et kjent uttrykk. Dette er feil.
Stillheten er et multipotent fenomen, med like mange (om ikke flere) aspekter og fasetter enn det finnes samtaletemaer.
Bruk av stillhet har mye til felles med improvisasjon. En improvisatør både erfarer og responderer på omgivelsene i sanntid. At man har rammer for hva som skal sies og hvilke temaer som kan være aktuelle, er ikke en motsetning til improvisasjon. Tvert om vil det bidra til bedre flyt og et mer strukturert forløp. Forsiktighet bør utvises ved bruk av stillhet (31), (32), (33). For en uerfaren vil det å tre inn i stillheten uten å ha gjort seg noen refleksjoner kunne være en voldsom opplevelse. Det vil kunne åpenbare seg en ny verden av kommunikative aspekter som man tidligere ikke la så stor vekt på. Et godt første steg vil kunne være å gjenkjenne stillheten når den oppstår, og la den leve for å bli kjent med den.
5.1.3 Bruk av stillhet er tidsbesparende
Ved å la pasienten velge retningen, kan vi spare oss for mange tekniske og potensielt
invaderende spørsmål, som er helt på siden av saken. Det gir også legen tid til å tenke mer. Å bruke stillhet kan virke avklarende ved å gi tid til å tenke gjennom hva som er sagt (34).
I undervisningen ved UiO har vi lært at legen svært ofte avbryter pasienten kun etter få sekunder. Videre har vi lært at å la pasienten få snakke fritt, vil gjøre at vi raskere kommer til kjernen i saken, fremfor å gripe fatt i det første som sies og handle ut i fra dette umiddelbart, i et forsøk på å være effektive. Dette kan virke mot sin hensikt.
5.1.4 Prosesser rundt stillhet
Å tre inn i stillheten krever et visst mot. Det kan virke fra naturens side at vi er disponert for å fylle tomrom. Et godt eksempel er sanseinntrykk. Hjernen finner mening selv i abstrakte figurer, og deler av synsfeltet som ikke eksisterer, opplever vi likevel at er der, som den blinde flekken. Et annet eksempel er i dialog. Når stillhet oppstår i en dialog, vil de fleste prøve å komme på noe å si.
Av en eller annen grunn oppleves stillhet i en dagligdags dialog ofte som flaut. Kanskje er det samfunnets ideal om utadvendthet og omgjengelighet som gjør at vi føler det på denne måten.
Stillhet i en vanlig dialog kan oppfattes som passivitet, eller det kan oppleves som at den man snakker med ikke klarer å følge tråden helt. Det kan også rett ut virke som den andre parten er uenig. Stillhet kan bidra til at det føles som om tiden går saktere.
Disse aspektene ved stillheter i en vanlig dialog må vi ha med i bakhodet når vi trer inn i stillheten i konsultasjonssamtalen. Det danner bakteppet for hvordan pasienten kan forstå stillheten når vi bruker den aktivt.
5.1.5 Ulike stillheter i konsultasjonssammenheng
Hvis man ser nøyere etter, vil man se at det i en konsultasjon kan oppstå mange typer stillheter. De fleste av disse må man aktivt legge til rette for at skal oppstå. Når man tilrettelegger for stillhet, kan man bruke den. Likevel er det et stykke igjen til man kan bruke de ulike stillhetene som et verktøy eller virkemiddel, med klar klinisk intensjon.
Det er kroppsspråket, som avgjør om en stillhet skal bli inviterende eller ignorerende. Man kan dele inn stillhetene etter om de har en oppbyggende eller nedrivende effekt. Kanskje ser man ikke effekten før etterpå.
For å legge til rette for gjenkjennelse av de ulike stillhetene og anvendeligheten i ulike sammenhenger, er en rekke stillheter her forsøkt kategorisert. Dette er kun ment som en veiledende inndeling, og ikke et forsøk på definere noe absolutt.
5.2 STILLHET AV NEDBRYTENDE KARAKTER
5.2.1 Ubehagelig stillhet
Ubehagelig stillhet er et sekkebegrep som omhandler flere typer stillheter. Pasienten kan fort føle seg ensom eller forlatt til sine egne tanker og følelser dersom stillhet ikke brukes med
varsomhet. Det er fort gjort å bli tvilende når ens samtalepartner blir for stille. Tvilen kan
manifestere seg som tvil på at legen er interessert i det pasienten sier, tvil om det pasienten sier er
«riktig», det kan vekke mistanke om at tematikken er upassende eller det kan gi følelsen av å ikke bli sett. Ikke minst vil mange pasienter kanskje lure på hva legen sitter der og tenker på under upassende brukte stillheter.
5.2.2 Klein stillhet
Klein stillhet er moderne ord for ubehagelig stillhet. Det foreligger likevel en subtil
distinksjon, der den kleine stillheten også innebærer en viss grad av forlegenhet. Kanskje vet ingen helt hva de skal si. Denne stillheten kan oppstå ved uprofesjonell atferd, og sosiale overtramp.
Kroppsspråket kan domineres av fikling med småting og manglende øyekontakt.
5.2.3 Å ikke svare på spørsmål
Å svare på siden av spørsmålet, eller på noe helt annet er ikke helt uvanlig, både blant leger og pasienter og munner ofte ut i misforståelser. I praksis vil dette kunne oppfattes som stillhet rundt et tema. Det kan både være bevisste og ubevisste prosesser som ligger til grunn. Tabubelagte temaer er ofte offer for bevisst unngåelse. Det kan også være tilfellet at det ikke foreligger et gjensidig tillittsforhold, misforståelser eller et forsøk på å snakke seg ut av noe man ikke vet svaret på.
5.2.4 Pasientstillhet.
Hvordan kan stillheten fra pasienten håndteres? Pasientstillhet kan være uttrykk for en sjenert eller innadvendt personlighet. Her er det viktig å bruke tid. En vennlig og oppmerksom stillhet vil kunne virke oppmuntrende, men like gjerne fremmedgjørende og angstprovoserende. Det viktigste er å få etablert en god kontakt. Dette er ikke nødvendigvis gjort i en fei. Er pasienten der mot sin vilje, kan det oppstå mange typer stillheter. Stillhet kan være uttrykk for en indre konflikt.
Stillhet kan også være et uttrykk for at pasienten ikke finner de rette ordene for å beskrive det aktuelle, eller at det er vanskelig å snakke om. Det viktigste spørsmålet en bør stille seg når det oppstår stillhet fra pasientens side er: skal man avbryte stillheten? Og hvordan gjør man det? (35)
Deprimerte pasienter har en tendens til å være stille. Disse vil kreve en annerledes bruk av stillhet enn andre pasienter. Sitter man der i stillhet sammen med en deprimert pasient, kan timen bare sildre forbi, uten at det å være stille nødvendigvis hadde noen positiv effekt. Ifølge Malt et al.
(36, s.440) vil et av de viktigste tiltakene være aktivisering. For mye avventing kan føre til at man ikke får gjort noe.
Noen ganger kan man møte pasientens stillhet med selv å være stille. Hvilken stillhet man bruker, om det er nyanser av avventende, inviterende eller annen stillhet, må bli opp til den enkelte klinikers skjønn. Til slutt er enten timen over, eller pasienten fyller stillheten med seg selv (38, s.
106).
5.2.5 Diskontinuasjon
En diskontinuasjon innebærer en avbrytelse av dialogen. En stopp i samtalen eller ordflyten.
Hva som er årsaken til avbrytelsen kan ha mye å si for utfallet av den påfølgende stillheten fra pasienten. Var det en telefon, og i så fall: hvordan snakket legen i telefonen mens pasienten sitter og venter? Eller omvendt: pasienten avbrytes av at vedkommendes telefon ringer, eller stadige
tekstmedlinger som til slutt bare må sjekkes? Var det en kollega som kom inn med et spørsmål?
Brannalarmen? Sirener på utsiden?
Pasientens personlighet vil naturligvis også spille en stor rolle: er det en utadvendt person, vil det være lettere å sette i gang samtalen igjen. Tematikken i samtalen da avbrytelsen kom vil være av avgjørende betydning. Jo mer personlig eller intim tematikken var, desto større er sjansen for at det er vanskelig å ta opp tråden igjen.
Det er funnet en klar sammenheng mellom bruk av smålyder som «e»/«ø» og lignende, etter ord, midt i ord, og hvordan dette påvirker prosessering av, og minnet om, hva som ble sagt i
samtalen (23). Det viser seg at smålyder gjør at vår forventning om hvilket ord som kommer videre avbrytes, og dermed må prosesseringen i temporallappen starte på nytt, noe som gjør at vi husker bedre hvilket ord som blir sagt etter slike avbrytelser.
5.2.6 Konfronterende stillhet
En konfronterende stillhet har noe passivt-aggressivt over seg og vil nok ikke ofte være en del av et sunt lege-pasient-forhold, selv om det naturligvis vil kunne oppstå situasjoner der det kan være på sin plass å konfrontere pasienten. Da er kanskje ikke stillhet veien å gå. Det kan derimot oftere være pasienten som tar i bruk en slik stillhet, dersom det ikke foreligger tillitt. Den
tillegg foreligger det en forventning om at den andre parten vet hva saken dreier seg om, noe som ikke sjelden ikke er tilfellet. Det hele bunner i et ønske om oppklaring eller forklaring om et tema.
Dersom det har blitt foretatt et overtramp, vil en konfronterende stillhet være en kraftig metode å signalisere at man ønsker en oppklaring.
5.2.7 Tvilende stillhet
Når en påstand eller et spørsmål ikke svares på ganske raskt, vil det kunne gi inntrykk av at man ikke tror på det som er sagt, eller er uenig. Typiske tegn som å se ned til siden, flakke med blikket eller stivt blikk med hevede øyebryn. Andre tegn som å klø seg, senke haken og se over brillene og å flytte på seg i stolen kan også indikere tvil (3).
5.2.8 Unnvikende stillhet
Unnvikelse kan man oppleve ved å ta opp tabu- eller andre følsomme temaer. Resultater kan være svar på siden, eller kroppsspråk som indikerer ubehag. Ansiktet vendes typisk bort som en unnvikende gest. Humor kan også fungere som en unnvikelse i noen sammenhenger.
I en artikkel om bruk av stillhet i ekteskapsforhold, undersøkes bruken av stillhet i
forbindelse med konflikter i intime relasjoner. Ikke uventet finner de «myriader av måter deltagerne bruker stillhet på», men velger å fokusere på to typer de kaller den kontemplative og den
komplimentære. Her beskrives den kontemplative som en måte å trekke seg tilbake på for å tenke over situasjonen på nytt, og å reflektere over konfliktårsaken. Den komplimentære varianten innebærer også å bruke stillhet som midlertidig unnvikelsesmanøver, for å begrense skadeomfang av en utagerende spontan krangel (32).
En kan bli fristet til å tenke at ved å bruke stillhet som konfliktunnvikelsemanøver signaliseres det tydelig hva man tenker. Dette stemmer ikke. Det ligger i stillhetens natur å være ambivalent og mangetydig, og kan tolkes i utallige retninger. Bruk av stillhet som unnvikelse vil være i nærheten av å forvente at andre kan skjønne hva en tenker, og kan være en rot til
misforståelser og konflikt. På en annen side bør man samtidig velge sine kamper med omhu.
5.2.9 Ignorerende stillhet
Bruk av stillhet kan tolkes som et forsøk på å ignorere. Hvordan forskjellige personligheter takler å bli ignorert er veldig ulikt. Noen virker å ikke bry seg med det i det hele tatt, mens andre tar det som en personlig fornærmelse. I et lege-pasient-forhold der tillitt er av avgjørende betydning, er denne stillheten noe man bør ha øynene åpne for, og unngå hvis mulig. Resultatet kan være et
alvorlig tillittsbrudd, der pasienten lukker seg og føler seg sviktet av legen. For å motvirke å fremstå ignorerende er det viktig å forklare pasienten hva man skal gjøre, når oppmerksomheten må vendes vekk. For å unngå å fremstå ignorerende ved et forsøk på bruk av stillhet, må man ha et kroppssråk som indikerer interesse for pasienten.
5.3 INFORMASJONSINNHENTENDE OG -FORMIDLENDE STILLHET
5.3.1 Lyttende stillhet
«Lytting er å tilby sin oppmerksomhet til pasienten på en måte som får pasienten til å fortelle» (24 Wifstad Å. Helsefagenes etikk. Oslo: Universitetsforlaget 2013. Som sitert i Schei (24 s. 151)
Man kan ikke lytte uten selv å være stille. Så lenge interessen for det det andre sier i en dialog opprettholdes, blir den ikke ensidig. Å lytte innebærer noe mer enn å høre etter. Paradoksalt sagt, vil det å lytte være å se. Å se i utvidet forstand innebærer empatisk forståelse, konsentrasjon og en viss åpenhet for det den andre sier.
5.3.2 Avventende stillhet
Avventende stillhet kan springe ut av et ønske om mer informasjon. Både lege og pasient vil kunne benytte seg av denne typen stillhet. Det eneste man trenger å gjøre for å initiere en
avventende stillhet er å innta en nøytral stilling, vende seg mot pasienten og ikke si noe.
Hva skjer når både pasient og lege benytter seg av avventende stillhet samtidig? Da blir det et spill, der man føler hverandre på tennene. Hvis denne situasjonen oppstår bør den få leve. Her er det mye bak kulissene som man kanskje aldri ville fått tak i med mindre denne situasjonen oppstod.
Så lenge man opprettholder interessen for det som skjer, er det stor sannsynlighet for at resultatet blir et positivt møte mellom lege og pasient.
5.3.3 Ettertenksom stillhet
Hva som krever ettertanke er gjenstand for individuell variasjon. Det gjelder å fange opp situasjoner der man kan anta at noe trenger litt prosesseringstid. Kjennetegnet ved en ettertenksom stillhet er at informasjon prosesseres. Noe som kan virke åpenbart for legen er ikke nødvendigvis det for pasienten. Grad av refleksjonsevne og/eller kunnskapsnivå rundt temaet vil til en viss grad gjenspeile behovet for ettertanke hos ulike individer. Eksempler er implikasjoner og konsekvenser
også respekt for pasienten. Ved å se opp og til siden og lene seg tilbake vil man kunne signalisere at man tenker etter.
5.3.4 Inviterende stillhet
For at en stillhet skal bli inviterende kreves det et tydelig åpent kroppsspråk. Med det menes en holdning som viser interesse for det pasienten sier eller skal si. Å lene seg fremover rundt 30-50 grader fra en 90 graders utgangsposisjon vil vise interesse tydelig. Å løfte haka bare et par cm vil også være en gest som kan forsterke det inviterende signalet.
5.3.5 Anerkjennende stillhet
Noen ganger er det på sin plass å gi anerkjennelse, og særlig rundt vanskelige temaer. Når pasienten forteller noe dyptfølende vil det kunne virke anerkjennende med en stillhet. Ved å innta en lyttende holdning, vil man kunne signalisere anerkjennelse, og samtidig oppmuntre til utfyllelse, hvis det er behov. Om det som er sagt er sagt, vil stillheten gli over i en annen form, for eksempel avventende, spørrende, ettertenksom eller avsluttende.
5.3.6 Bekreftende stillhet
Denne kan brukes av både lege og pasient, og er viktig å være oppmerksom på. Store opplevelser krever stillhet. Bekreftelse er nødvendig for å vise at man tar pasienten på alvor. Det er fint mulig å slenge på en fasiliterende lyd som for eksempel et bekreftende «hm», eller annet situasjonen tillater.
Kanskje er både bekreftende, anerkjennende og ettertenksom stillhet fasetter av det samme, men i ulike situasjoner får de ulik betydning, og dermed ulik funksjon.
5.3.7 Spørrende stillhet
Stillhet er det ultimate åpne spørsmålet (38). Men som vi har sett er det mange typer stillhet, og det må ligge til grunn at stillheten foreligger som en henvendelse. Dette gjøres gjennom
kroppsspråk, mimikk og sammenhengen. Spørrende stillhet er i slekt med tvilende stillhet, men er en mer vennlig variant. En spørrende gest kan være å legge hodet litt til siden kombinert med en lett heving av øyebrynene.
5.4 EMOSJONSBEHANDLENDE STILLHET
5.4.1 Medfølende stillhet
Medfølelse er et litt vanskelig konsept, som i aller høyeste grad hører hjemme i en helse- og omsorgsprofesjon. Det er ikke det samme som empati. Der empati er å kunne sette seg inn i og forstå hvordan andre føler det, vil medfølelse være å faktisk føle det den andre føler. Å bli fanget inn i medfølelse kan være forstyrrende for yrkesutøvelsen, både på lang sikt der det kan fungere utmattende, og på kort sikt, der en skal ivareta pasientens behov på en profesjonell måte. Det er nok store individuelle variasjoner i hvor mye medfølelse en person har eller utviser, og det er en viktig del av det menneskelige følelsesliv. Å vise medfølelse behøver ikke å gå så langt som å gråte sammen med pasienten; det vil kunne virke forstyrrende for profesjonaliteten og rollen man skal spille som lege (6), (39), (40). Samtidig vil det virke spesielt tilknyttende både for lege og pasient å vise medfølelse. Dette kan gjøres ved å la det man føler selv som person komme til uttrykk i mimikk eller holdning. Det kan bidra til økt tillitt, og man vil kunne fremstå mer «ekte». På mange måter brytes de profesjonelle barrierene ned, men med noen pasienter er det å ofre litt av sin
posisjon et kraftig virkemiddel som vil få samarbeidet på glid. En stillhet som er medfølende er å si masse, men uten ord.
5.4.2 Kalibrerende stillhet
Noen ganger kan det være vanskelig å vite helt hvor dypt man trenger å dykke ned i
pasientens indre for å komme til kjernen i den aktuelle saken. Andre ganger kan det være vanskelig å vite i hvilket lag i samtalen vi egentlig befinner oss. Mabeck (41) skriver i sin bok om samtalens lag. Han deler inn i 4 lag, inndelt i hvor langt innpå pasienten man kommer. De fire lagene blir presentert som:
Klisjé-laget: Småprat. Det er et viktig lag med kontaktetablerende funksjon.
Rolle-laget: Et mer teknisk lag, der for eksempel funksjon i arbeidslivet eller hjemme, samt symptomer og tidligere behandling diskuteres. Mange konsultasjoner stanser her.
Det fortrolige laget: Krever tillitt. I dette laget tør pasienten betro seg til legen, og innebærer en større emosjonell blottlegging.
Det autentiske lag: I dette laget har vi kommet til det fullstendig blottlagte indre, og forbi alle forsvarsverk. Pasienten tør fortelle om sine følelser på en måte som er genuin og ekte.
Ikke alle konsultasjoner trenger å «gå helt i kjelleren» for å hjelpe til å løse problemene. En
stillhet. Om pasienten ønsker det, vil det komme fram i hvilket lag vi er, og hvor vi skal. En kalibrerende stillhet har aspekter av avventende og inviterende stillhet i seg, men med hensikt å avgjøre hvor problemet ligger.
5.4.3 Nølende stillhet
For ivrige leger vil en nølende stillhet kunne være en fallgruve å gå i, dersom man
umiddelbart vil fylle det nølende rommet med forslag til hva pasienten ønsker å uttrykke, antagelig med gode hensikter for å hjelpe pasienten på vei, eller vise at man forstår hvor pasienten vil. Å tro at man vet hva eller hvor pasienten vil er ofte feil.
Den nølende stillheten vil arte seg hos pasienten som at det virker som at det er vanskelig å finne de rette ordene. Dette kan også være en pågående vurdering om hvorvidt man skal fortro seg (jf. tvil om hvor man er i samtalens lag). Ved å gi plass i form av stillhet kan man fasilitere en resolusjon til den nølende stillheten.
Oppstår en nølende stillhet fra legens side kan det være et forsøk på å formulere seg om et tema uten å vekke unødvendig redsel eller påvirke andre emosjoner på en negativ måte.
5.4.4 Passiv stillhet
Når pasienten blir passiv er det egentlig noe som de fleste bør oppdage. Hva som er årsaken til at pasienten blir passiv er avgjørende for veien videre. Desverre er det noen ganger slik at legens store ego fullstendig overskygger pasientens behov for å uttale seg. Det er ødeleggende for tillitten og relasjonen om konsultasjonen utvikler seg til en monolog. Om en dialog blir ensidig har det noe paradoksalt ved seg som vekker reaksjoner hos de fleste. Å bli overkjørt i en dialog er ikke noe å strebe etter.
En annen årsak kan være at informasjonen som gis fører til tanker og følelser hos pasienten som krever prosesseringstid. Noen ganger vil det være på sin plass å ikke følge pasienten inn i sine tankerekker, men holde fokuset på det som skjer her og nå, både på grunn av en hektisk hverdag med dårlig tid, og viktigheten av å styre samtalen.
Å merke når pasienten blir passiv kreves for å kunne unngå at slike situasjoner blir nedbrytende på lege-pasient-forholdet. Hvis pasienten er den som overkjører legen, kan det være mulig å bruke en passiv stillhet. Med det signaliserer man at man hører det pasienten sier, men opplever det ikke som relevant for saken. For de pasientene som oppfatter slike subtile hint, vil det kunne fungere som et styringsvektøy i samtalen. For de som ikke oppfatter hintet, vil bruk av passiv stillhet kunne virke som en underkastelse, og ikke spille positivt inn på alliansen, dersom man har
til intensjon å beholde maktubalansen. Passivitet signaliseres ved å unngå øyekontakt og se til siden eller ned.
5.4.5 Spenningsløsende stillhet
Stillhet kan virke spenningsforløsende, så vel som spenningsutløsende, helt avhengig av situasjonen. For at en stillhet skal virke spenningsforløsende, kreves det at ting er avklart. Det er ikke så mye mer å si om saken, og man kan få tid til å kontemplere på konklusjoner eller annet og falle til ro på bakgrunn av disse.
Ved å gjenkjenne når det bygger seg opp spenninger i en relasjon vil man kunne bruke dette til sin fordel, ved å legge til rette for en spenningsløsende stillhet etter at luften har gått ut av ballongen.
5.4.6 Trykkende stillhet
Trykkende stillhet kan oppstå i kjølvannet av monumental informasjon, eller rett før
«ballongen sprekker» og «katta er ute av sekken». For at en stillhet skal bli trykkende, må det foreligge en viss spenning. Én måte å navigere i en trykkende stillhet er å «stå oppreist» i den. La den være - det er ikke sikkert den oppleves trykkende for pasienten. Dersom stillheten var et uttrykk for en konflikt (indre eller ytre), vil det etter slike situasjoner kunne være på sin plass med litt spenningsløsende stillhet.
5.4.7 Terapeutisk stillhet
Terapeutisk stillhet er når stillheten i seg selv er den rette medisinen. Stillhetens evne til å indusere introspeksjon er mektig. I Halden fengsel, som forøvrig er radikale innenfor
kriminalomsorgen, finnes det nå et tilbud for insatte de kaller «retreat» (42). Kriminalomsorgen sammenligner det må være i kloster. «Behandlingen» varer i 14 dager av gangen, og resultatene er lovende. Her er det antagelig introspeksjonen og den påfølgende refleksjonen som er årsaken til resultatene, mens stillheten er middelet.
I kunstterapi er stillhet en naturlig faktor. «Kunst fasiliterer tilstedeværelse i stillhet» (33).
5.4.8 Kontemplativ stillhet
Kontemplasjon innebærer fordypelse. Gjennom introspeksjon kan man bli bevisst en
endring i sin egen atferd. Om man ikke føler man har tid til å legge til rette for kontemplativ stillhet
i konsultasjonssamtalen, kan det allikevel være verdifullt å informere aktuelle pasienter om
muligheten, og ikke minst praktisere litt refleksjon rundt sin egen virksomhet som lege innimellom.
«There are situations in which the client disconnects from the therapeutic dialogue to focus on the inner self and gain insights» (33).
5.4 STILLHET SOM VIRKEMIDDEL Stillheten er et subtilt hint, eller en knyttneve i bordet.
5.4.1 Stillhet som forsvar
Innenfor psykoterapien er stillheten et velkjent virkemiddel. Det finnes ulike teorier for hva stillhet er et uttrykk for innenfor den psykodynamiske teorien. Freud mente at stillhet er en sterk form for motstand, forsvarsmekanisme eller unnvikelse. «Silence was conceptualized as a ‘form of inhibition, withholding, transference resistance, and severe ego regression’» (35), (43).
5.4.2 Teknisk stillhet
En teknisk stillhet oppstår når det ikke snakkes mens man finner frem kanyler eller
blodtrykksapparat. Å holde flere tankerekker og ressonnementer i hodet samtidig kan bli krevende for noen og enhver, og er en viktig del av den kliniske konsultasjonen. Den tekniske pausen kan være tenkepausekamuflasje for legen.
En variant av teknisk stillhet er skrivestillhet. Når legen tar notater kan det bli stille mellom lege og pasient. Hvordan man tar notater kan være med på å fargelegge konsultasjonen. For mye skriving vil paradoksalt nok ofte føre til at pasienten ikke føler seg sett, på tross av at det
(forhåpentligvis) er pasienten legen skriver om.
5.4.3 Turbyttende stillhet
Smålyder som «e»/«ø» og lignende vil være en diskontinuasjon i setningen, men som lar oss holde på turen vår i dialogen. Ren stillhet derimot er lett å avbryte, og dermed fungerer den fint som turbyttende metode (44), (45, s. 125). Jo lengre stillheten varer, jo større er sjansen for at den vil ha en turbyttende funksjon.
5.4.4 Fasilitering
Med fasilitering menes oppmuntrende signaler til pasienten om å fortsette. Det kan være verbale signaler, som små ord og setninger, eller det kan være lydord som «m-hm» og lignende,
eller det kan være nonverbale signaler som nikking, blikk, stans i skriving eller andre små signaler som virker oppmuntrende. Fasilitering er en sentral del av å lytte. Det signaliserer at man følger med på det pasienten sier og er engasjert. I boken til Finset og Guldbrandsen «Skreddersydde samtaler», sies det at fasilitering avgjørende for det de kaller «aktiv lytting» (39). Silverman (46), forteller i sin bok at «Det meste av verbal fasilitering er ineffektiv, med mindre det følges opp av nonverbal aktiv stillhet». Han nevner også ventetid, og bruken av korte pauser kan fasilitere på en effektiv og naturlig måte. Han sier også at lengre stillhet kan være på sin plass når pasienten har problemer med å uttrykke seg, eller blir overveldet av følelser. Silverman sier videre at målet med lengre pauser er å motivere pasienten til å uttrykke tanker og følelser som oppstår.
5.5.5 Retorikk og «timing»
For at bruk av stillhet skal kunne settes i sammenheng med kroppsspråk, dialog og musikalitet til et klinisk anvendelig verktøy, kreves det at vi ser litt på retorikk. Den klassiske retorikken handler om å formidle på en gjennomgående solid måte. Virkemidlene som retorikken tar i bruk er fortsatt potente, men som med alle virkemidler er de lett gjennomskuelige når man kjenner dem. Når man kjenner virkemidlene i klassisk retorikk fremstår formidlingen litt som skuespill.
Allikevel er de virkningsfulle. Vi spiller alle roller i alle aspekter ved livet, og hvordan vi velger å forme de ulike rollene, er opp til oss selv.
Et viktig retorisk aspekt er kairos, som kort sagt er evnen til å skjønne når man skal si noe.
Kairos er kontekstavhengig, og handler om «timing». «Timing» er i aller høyeste grad en musikalsk evne. Evnen til å «time» noe, er vanskelig å analysere. Noen er bedre enn andre til dette, og man kan anta at det krever en viss musikalitet, noe man forøvrig ikke trenger å være musiker for å inneha. Evnen til god «timing» kan også være et resultat av erfaring og øvelse.
Det er ingen tvil om at hvor lenge stillheten varer, har mye å si på hva den signaliserer. En veldig kort pause understreker et poeng, en litt lengre pause gir pusterom etter mye informasjon, og de lange pausene fasiliterer. I en studie fra 2015 utforsker Kristina Lundholm Fors (45) hvilken rolle pauser har i samtalen, og forsøker å kvantifisere hvor lenge en ideell pause skal være for å gjøre innholdet i setningen best forstått. Ikke uventet finner hun store variasjoner i pauselengder mellom ulike individer og i ulike situasjoner. Hun finner at den vanligste lengden på en pause er rundt 200ms (45, s. 60). Hun konkluderer med at en pause på et halvt sekund, er best egnet for å sikre forståelse av innholdet.
