Det aggressive barnet- født sånn eller blitt sånn?
En litteraturstudie om hjerneorganiske fenomener hos barn og unge med Callous-Unemotional Traits
Skrevet av studmed Kari Madeleine Gihle Hilde Veiledet av førsteamanuensis Anne Margrethe Myhre
Prosjektoppgave, det medisinske fakultet.
UNIVERSITETET I OSLO
Høst 2016
0 Abstract
Abstract: Conduct problems (CP) are a common psychiatric condition among children and adolescents. It is well known that severe and persistent conduct problems in youth may lead to adult psychopathy. Though not all children and adolescents with CP will develop further adult psychopathy, the aim of modern treatment is to avoid this outcome. Adult psychopathy is associated with poor physical health, low education, criminality, unemployment, drug use and unfortunate family relations with insufficient parenting and child neglect and abuse. In the past decades, scientists have described a phenomena called callous- unemotional traits, which seem to be an important precursor for adult
psychopathy in youths with CP. Callous-unemotional traits are seen in children and adolescents with a more severe and persistent conduct problem including lack of empathy and fear. They commit violent crimes at a younger age, have a preference for novel and dangerous activities and display resistance to common intervention. Several studies suggest that there is a neurobiological deficit in these children, which may explain parts of the complexity in treating and preventing further psychopathy. There are studies documenting a functional abnormality in several brain regions, most importantly the limbic –prefrontal circuit. There is less documentation about a possible structural abnormality in these children, who may explain the functional outcomes.
Method: In this literature study I did a search in the database PubMed, to find studies about structural MRI and adolescents with callous-unemotional traits.
Results: Several studies showed different anatomy in brain regions as insula, amygdala, anterior cingulate cortex and orbitofrontal cortex in children with callous-unemotional traits compared to normal developed controls.
Conclusion: A possible structural neurobiological cause cannot be excluded in
explaining the stereotype pattern of behavior in children and adolescents with
callous-unemotional traits.
Innholdsfortegnelse
0 Abstract ... 2
1.0 Hva er en atferdsforstyrrelse? ... 4
1.1 Atferdsforstyrrelser i DSM 5 ... 5
1.2 Callous-unemotional Traits ... 6
1.3 Atferdsforstyrrelser i ICD-10 ... 7
2.0 Kartlegging av CUT ... 8
2.1 Visuell kartlegging av regioner av interesse ... 9
3.0 Forståelse av atferdsforstyrrelser i lys av den bio-psyko-sosiale modell ... 12
3.1 Oppgavens problemstilling ... 14
4 Metode, innhenting av litteratur ... 14
5.1 Resultater ... 15
5.2 Hovedfunn ... 18
6.0 Diskusjon av resultater ... 19
6.1 Begrensninger med oppgaven ... 22
7 Konklusjon ... 23
Ord Forklaring
CP Conduct problems
DBD Disruptive behavior disorder
ODD Oppositional defiant disorder
CD Conduct disorder
CUT Callous-Unemotional Traits
s-MRI Strukturell Magnettomografi f-MRI Funksjonell Magnettomografi
VBM Voxel-based morphometry
SBM Surface-based morphometry
ACC Anterior Cingulate Cortex
PCC Posterior Cinculate Cortex
OFC Orbitofrontal Cortex
PFC Prefrontal Cortex
vMpc Ventromediale prefrontal cortex
N Antall deltakere i studie
Figur 0: ordliste
1.0 Hva er en atferdsforstyrrelse?
Uønsket atferd hos barn og unge er noe vi alle enten har hørt om, sett eller opplevd selv.
En trassig 3-‐åring som slår lillesøster fordi hun ikke gir fra seg en leke, 13-‐åringen som nasker i den lokale butikken eller 17-‐åringen som spesialiserer seg på å stjele sykler. Det finnes utallige eksempler på slik atferd, og er helt normalt for alle individer som skal gå fra å være små barn til selvstendige voksne. Ved normal barneoppdragelse under sunne forhold vil slik atferd avta hos de aller fleste.
Uønsket atferd som går over lengre tid med vedvarende ulydighet, aggresjon, samt tilbøyelighet for lov-‐ og regelbryting klassifiseres som en atferdsforstyrrelse (Grøholt, B., Sommerschild, H., og Garløv, I., 2008).
Atferdsforstyrrelse er en eksternaliserende tilstand, siden atferden får oppmerksomhet og vises utenfor personen som lider. Vonde følelser og impulser uttrykkes ved utagerende og aggressiv atferd som direkte berører andre. Dette gjør at det skapes mye konflikter rundt et barn med en atferdsforstyrrelse.
Det er mange faktororer som øker risiko for utvikling av atferdsforstyrrelser. De viktigste er streng og inkonsistent barneoppdragelse, hyppige skift av omsorgspersoner, neglekt fra omsorgspersoner, fysisk og seksuell misbruk, foreldre med kriminell bakgrunn eller rusproblemer (American Psychiatric Association; UMD 2015).
Det er også holdepunkter for at maternell post partum depresjon kan bidra i utvikling av emosjonelle og atferdsmessige forstyrrelser hos barn, spesielt hos gutter (Pawlby, et al.
2008).
Atferdsforstyrrelser er i de fleste vestlige land hyppigste årsak til henvising av barn og unge til psykisk helsevern (Scott, et al. 2001). Prevalensen for atferdsforstyrrelser er 7%
blant gutter og 3 % blant jenter (Scott, et al. 2001).
Tall fra Norge viser atferdsforstyrrelser omfatter 1,5 -‐3,4% av hele barne-‐ og ungdomsbefolkningen (Tillman, et al. 2015) (Grøholt, B., Sommerschild, H., og Garløv, I., 2008).
Atferdsforstyrrelser i barne-‐ og ungdomsår er assosiert med høyere sykelighet i voksen alder, både mentalt og fysisk (Odgers, et al. 2007).
I tillegg viser også disse barna tendens til lavere lese-‐ og skriveevne enn normalt utviklede barn (Vaughn, et al. 2011).
Sammenlignet med normalt utviklede barn, har barn som lider av atferdsforstyrrelser en høyere sannsynlighet for å innblandes kriminalitet, utvikle narkotikabruk, rammes av arbeidsløshet og videre få psykiatriske plager som voksen (Copeland, et al. 2015).
1.1 Atferdsforstyrrelser i DSM 5
Majoriteten av forskningslitteratur bruker diagnosemanualen Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder, femte eller fjerde utgave (DSM- 5/DSM-4) og er utarbeidet av American Psychiatric Association.
Barn og unge med atferdsproblemer (CP), slik som conduct disorder (CD), oppositional defiant disorder (ODD) og disruptive behavoir disorder (DBD), er karakterisert av aggressiv, antisosial, opposisjonell og kriminell/regelbrytende atferd gjennom barne- og ungdomsår (DSM 5) (Tolan PH, Leventhal BL 2013).
Studier i England vise at barn med DBD koster samfunnet 10 ganger mer enn et barn uten atferdsavvik (Scott, et al. 2001).
Unge med atferdsproblemer er en meget heterogen populasjon som inkorporerer flere subgrupper (Frick and Viding 2009).
Selv om et barn skulle falle inn under DSM-5 definisjonen av Conduct Disorder (CD), er bare 3 av 15 symptomer krevd for å stille sikker diagnose. Slik sett, kan 5 barn hvor alle deler samme diagnose CD ikke ha et eneste symptom til felles. DSM har undergått flere revisjoner, med hensikt å undergruppere pasientene i forhold til klinisk bilde og prognose.
Mye av subtypingen ved antisosial atferd har basert seg på selve atferdens karakteristikk, som for eksempel alder ved start og om det innebærer fysisk aggresjon eller ikke. I DSM-4 ble subtyping tilnærmet ut fra alder ved start først introdusert, altså early- og late onset (DSM-4, 1994).
Denne tilnærmingen har ment å kunne identifisere to distinkte subtyper av CD rent kvalitativt og etiologisk, og har fått blitt mye brukt blant unge jenter og gutter (Moffitt, et al. 2008).
De siste årene har forskningen rundt Callous-unemotioanl Traits (CUT) vist interessante og betydelige utfall (Frick, et al. 2014b). I kontrast til early- og late onset, vil subtyping ved kartlegging av CUT spesifikt basere seg på den affektive og interpersonelle konteksten av selve atferden (Frick, et al. 2014b).
1.2 Callous-unemotional Traits
Det finnes ingen eksakt og presis norsk oversettelse av Callous-unemotional Traits, så derfor vil jeg bruke termen CUT i min oppgave. Callous betyr ved direkte oversetting hardhudet, mens unemotional betyr ufølsom. Traits betyr trekk i flertall. Barnet må ha flere hardhudete og ufølsomme trekk for at de kan falle inn under denne kategorien.
Det vises at barn med en atferdsforstyrrelse som også viser CUT har en annen utvikling og prognose enn dem uten CUT. Det ses en påfallende form for temperament tidlig i livet, som inkluderer en mangel på frykt og engstelse samt forstyrrelser i den moralske utvikling. Over tid vil dette føre til en mer alvorlig og persistent form for antisosial atferd (Frick and Morris 2004).
CUT er personlighetstrekk som viser arrogant interpersonell tilnærming og impulsiv atferd.
CUT inkluderer flere egenskaper som for eksempel mangel på skyld, anger, emosjonelt språk og empati (Moran, et al. 2009).
Det er økende hold for at CUT vil være en indikator for å identifisere en undergruppe av antisosial ungdom, med en spesielt aggressiv og gjennomgripende form for lidelse [Frick, et al. (2014a)].
Callous-unemotional dimensjonen kan deles i tre subgrupper, som følgende:
-‐ Ubarmhjertig og ubøyelig, direkte oversatt av det engelske ordet remorselessness. For eksempel vil påstanden ”jeg angrer aldri på hva jeg gjør, selv om jeg vet at de fleste gjør det om de føler de har gjort feil” være naturlig.
-‐ Ufølsom, direkte oversatt av det engelske ordet unemotionality. Et eksempel på en påstand som kan være naturlig er ”det som skremmer andre vil ikke skremme meg.”
-‐ Hardhudet, direkte oversatt av det engelske ordet callousness. Et eksempel på en plausibel påstand er ”når andre har problemer, er det sikkert deres egen feil og derfor burde jeg ikke hjelpe dem.” (Hillege, et al. 2010).
En større studie fra England tok for seg 7636 barn fra 5-16 år. Disse var plukket ut tilfeldig og skal representere samfunnet. Av disse hadde 88% ingen tegn til CUT, 8% ett, 2% to og 2% tre eller flere. I denne studien ble tilstedeværelsen av CUT assosiert med hannkjønn, ikke-hvit etnisitet, dårlig somatisk helse, foreldre med mentale problemer, større familier og lav inntekt.
Det ble gjort en ny analyse 3 år senere av samme populasjon. Der viste det seg at
atferdsproblemer, emosjonell dysregulering og hyperaktivitet individuelt ble assosiert med høyere alder, dårlig somatisk helse, større familie, foreldre med mentale problemer og CUT (Moran, et al. 2009).
Ut fra denne studien vil prevalensen for å ha 2 eller flere CUT være 4 %.
1.3 Atferdsforstyrrelser i ICD-10
I Norge brukes ICD-10 som manual for å klassifisere diagnostikken for psykiske lidelser.
Diagnosekoden F91 er samlesekken for alle atferdsforstyrrelser som oppstår i barndommen.
Det skal være et gjentagende og vedvarende mønster av dyssosial, aggresiv og utfordrende atferd. I noen tilfeller kan atferdsforstyrrelsen føre til dyssosial personlighetsforstyrrelse (ICD-10).
Atferdsforstyrrelser er noe annerledes delt inn i ICD-10, enn i DSM-5. Her tas det utgangspunkt i hvor selve atferden vises. For noen kommer atferden kun i hjemmet, altså en
”hjemmebråker”. Det tas også utgangspunkt i om atferden er en del av en sosial agenda, som f. eks en vennegjeng som utagerer sammen. Det skilles fra barnet som ikke er en del av sosial agenda, altså den ”usosialiserte” typen.
Denne atferdsforstyrrelsen kjennetegnes ved en kombinasjon av vedvarende usosial eller aggressiv atferd der barnet har et betydelig og gjennomgripende avvikende forhold til andre barn. Mangelen av interaksjon i en venneflokk utgjør den viktigste forskjellen fra
”sosialiserte” atferdsforstyrrelser, og dette kriteriet har forrang fremfor alle andre kriterier.
Forstyrrede venneforhold kommer hovedsakelig til uttrykk ved isolasjon eller avvisning, eller manglende popularitet hos andre barn, og ved mangel på nære venner eller varige empatiske og gjensidige forhold til jevnaldrende. Forholdet til voksne synes preget av disharmoni, fiendskap og sinne (ICD-10).
I dette litteraturstudiet har all litteratur tatt utgangspunkt i diagnosemanualen DSM.
2.0 Kartlegging av CUT
CUT er ingen en egen diagnose, men et fenomen innenfor atferdsforstyrrelser. For å kunne undersøke CUT hos barn og unge er det en forutsetning å ha gode verktøy som ikke er for tidkrevende, men gir en omfattende og pålitelig vurdering av trekkene som vises (Feilhauer, et al. 2012).
Dette er ikke noe som gjøres hos alle barn som havner innen diagnosegruppen
CD/atferdsforstyrrelser, men vil være et verktøy den enkelte klinikeren kan ta i bruk ved indikasjon eller klinisk skjønn.
ASPD- The antisocial process screening device. Dette er en måte å vurdere forløpere for videre psykopati hos barn. Et av målene er tilstedeværelsen av CUT (De Brito, et al. 2009).
Mennesker med ASPD+P har erfaringsmessig en tidlig kriminell debut, deltar i en bredere rang av større alvorlighetsgrad av kriminalitet og responderer dårligere på
behandlingsintervensjoner sammenlignet med ASPD –P (Frick and White 2008; Hawes and Dadds 2005; Wootton, et al. 1997).
ICU- Inventory of Callous-Unemotional Traits. ICU er et 24-delt rapporteringsskjema som skal fylles ut av foreldre (Wallace, et al. 2014).
YPI- Youth psychopatic Traits Inventory. Skala for vurdering av CUT, samt totalskår indikerer tilstedeværelse av CUT (Fairchild, et al. 2013).
PCL:YV- Hare psychopath Checklist: Youth Version. Dette er en tilbakevirkende utvidelse av utgaven for voksne. Begge, både ungdomsversjon og voksenversjon skal måle alle spekter av psykopati. Instrumentet er konstruert for å samle informasjonen på en standardisert og systematisk måte. Versjonen for yngre ble utviklet for fengslede mindreårige i aldersspennet 12-18 år. I likhet med utgaven for voksne, består metoden av et semistrukturert intervju kombinert med nøye gjennomgang av kriminelt rulleblad. De 20 elementene i intervjuet må vurderes av spesialkvalifisert helsepersonell. Dette er et tidskrevende instrument. I tillegg, er det bare fire av elementene i intervjuet som direkte vedgår CUT (Feilhauer, et al. 2012).
2.1 Visuell kartlegging av regioner av interesse Magnettomografi-MRI
MRI er den mest sensitive nevroradiologiske billeddannende teknikken. Den brukes nesten ved alle sykehus i Norge og er et primærvalg for utredning av de aller fleste lidelser i
sentralnervesystemet. Selve dannelsen av bilder skjer ved hjelp av magnetfelt og radiobølger (Gjerstad, Helseth, Rootwelt, et al. 2010).
Strukturell MRI
Voxel-based morphometry (VBM)
VBM ble først introdusert på 90-tallet, og har etter det blitt brukt ofte i forskning med nevrovitenskapelige spørsmål. I korte trekk er gir VBM en statistisk analyse mellom ulike individer der MRI-bildene sammenlignes i henhold til rommet strukturene opptar. De
forskjellige regioner blir ekspandert eller komprimert til å passe en gitt stereotyp mal. Denne malen er standardisert etter et gjennomsnitt av et høyt nummer av MRI scans. Prosessen kalles også for en normalisering i henhold til rommet (Martin, et al. 2015). VBM er en foretrukket teknikk for å måle volum av grå substans (Baker, et al. 2015).
Surface-based morphometry (SBM)
SBM er en gruppe teknikker som kan analysere og rekonstruere den kortikale overflaten av hjernen med hensyn til individuelle forskjeller i folding. SBM kan fylle ut potensielle hull ved bruk av VBM i å oppdage romlige lesjoner som da blir gjemt i foldingen av hjernebark
(Martin, et al. 2015). SBM er da en foretrukket teknikk for å måle kortikal tykkelse og folding av cortex (Baker, et al. 2015). Local gyrification index (lGI), er en term som brukes senere og referer til foldingsmønstrene i hjernens overflate med henhold til mikrostrukturene i de ulike kortikale lagene (Zilles, et al. 1989).
Funksjonell MRI
I forskning anvendes det ofte avanserte MRI-teknikker. MRI kan gi informasjon om
fysiologiske og biokjemiske prosesser og angi en presis anatomisk lokalisasjon ved hjelp av
teknikker som funksjonell MRI (f-MRI) og MRI-spektroskopi (Gjerstad, Helseth, Rootwelt, et al. 2010). I studier hvor f-MRI er av interesse blir deltakeren utsatt for en type stimuli, som for eksempel lysstimulering og man kunne sett økt aktivitet i synscortex.
Det er gjort en rekke studier med f-MRI hos barn med ulike typer av atferdsforstyrrelser samt CUT. En større metaanalyse konkluderer med en hyporesponsitivitet hos barn med DBD samt CUT for affektive stimuli som syn av mennesker i nød, i kortikale og subkortikale regioner som anterior insula, anterior cingulate cortex og amygdala (Baker, et al. 2015).
Det kan tenkes at disse atypiske responsene kan være knyttet til strukturelle avvik.
2.2 Hjerneorganiske strukturer, regioner av interesse
Limbiske strukturer er hovedsenteret i hjernen for emosjonell regulering og atferdskontroll.
De største limbiske strukturene er gyri cingulatum og parahippocampi, forlenget til insula, lobus temporalis og orbitofrontal cortex i loubs frontalis (Nolte, J., 2010).
Figur 1
Amygdala
Ansamling av nervecellekjerner i lobus temporalis. Her mottas signaler fra luktesenter, cerebellare kjerner og selv sender den videre stimuli blant annet til hypothalamus (Holck, P 2015).
Det er vel etablert at amygdala har en viktig rolle i emosjonell regulering. Den komplekse læringen av assosiasjoner mellom sensoriske stimuli og deres emosjonelle farging er en grunnleggende oppgave. Hvordan et sanseinntrykk oppfattes læres her (Brodal, P. 2007).
Anterior Cingulate Cortex
Anterior Cingulate Cortex (ACC) er fremre del av gyrus cinguli. ACC har betydning i valg av atferd som svar på innbyrdes motstridende stimuli. I litteraturen skilles ofte rostrale og
kaudale del av ACC, på bakgrunn av antatte funksjoner. Rostrale del skal ha mest med affekt å gjøre, mens kaudale del har en mer kognitiv funksjon. På den måten skal ACC ha betydning for overvåkning av handlinger og prosesser. ACC har også en betydelig oppgave i å oppdage konflikter (Brodal, P. 2007).
Prefrontal cortex
Prefrontal cortex (PFC) mottar en rekke stimuli, både fra motoriske og sensoriske områder, samt fra limbiske strukturer. Det er et komplekst samspill, som prosesseres til atferdsmessige reaksjoner. Det er spesielt orbitale og mediale deler av PFC som får stimuli fra limbiske strukturer. Skade eller avvik i denne regionen kan gi forstyrrelse av personlighet, sosial interaksjon, selvinnsikt og empati (Nolte, J., 2010).
.
Figur 2
Orbitofrontal cortex (OFC) samt ventromediale prefrontale cortex (vMpc), blir ofte brukt i
litteraturen i denne oppgaven.
Cavum septum pellucidum Cavum septum pellucidum (CSP) (Figur 3). Septum pellucidum er en komponent av selve septum, og består av en dyp limbisk struktur i midtlinjen dannet av transparente flak av glia som separerer
ventriklene og danner deler av hippocampus (White, et al. 2013).
CSP dannes i gestasjonsuke 13, og skal normalt lukke seg 3-6 måneder etter fødsel (Sarwar 1989). Det er gjort interessante funn av forstørret CSP hos voksne med antisosiale og psykopatiske trekk (Raine, et al. 2010).
I figur 3 vises et åpent CSP hos en 2 uker gammel jente (Sarwar 1989).
3.0 Forståelse av atferdsforstyrrelser i lys av den bio-psyko-sosiale modell
For å forstå komplekse forhold, slik som en atferdsforstyrrelse er det hensiktsmessig å ta i bruk den biopsykososiale modell.
Den biopsykososiale modellen vil alltid se på sykdom og helse i et overordnet
systemperspektiv, se figur 4. Systemet inndeler fenomener i biologiske (på cellebiologiske nivå, organ- og organismenivå), psykologiske og sosiale (inkludert kulturelle og
samfunnsmessige) kategorier (Vaglum, P., Finset, A., 2010). Det er etablert at mange intrapsykiske fenomener, slik som tenking har en biologisk basis som hjerneaktivitet med
Figur 3
følelser knyttet til konkrete hjernesystemer. Selv om det kan være vanskelig å se for seg hvordan ikke-biologiske faktorer skal kunne påvirke hjernens funksjon og struktur, finnes det flere eksempler spesielt fra dyrestudier at dette er tilfelle. En biopsykososial tilnærming til atferdsforstyrrelser kan være å tenke seg at ytre hendelser og interpersonlige forhold påvirker biologiske forhold. Eksempler på ytre hendelser samt interpersonlige forhold kan være omsorgssvikt og traumer. Den biologiske responsen kan gi utslag i forstyrrelse av den genetiske avlesningen som påvirker utvikling av selve hjernen. Hvordan et barn vokser opp, samt barnets relasjoner til medmennesker vil påvirke individets psyke, atferd og personlighet.
Dette viser en rekke studier. Hvordan disse biologiske mekanismene fungerer er ukjent, og svært vanskelig å utforske hos mennesker på grunn av lang observasjonstid samt etiske dilemmaer. Rene biologiske forhold, som for eksempel genvariasjoner kan også forklare hvordan et barns psykiske helse utarter seg (Malt, U., Andreasen, O., Melle, I., 2012). Ved bruk av en slik modell kan en identifisere de ulike faktorer som spiller inn hos hver enkelt pasient når det gjelder diagnose, behandling og forebyggelse (Vaglum, P., Finset, A.,2010”).
Figur 4. Illustrasjon av den biopsykososiale modell. Hentet fra forelesningspresentasjonen ”biopsykososiale modell” av lektor ved universitetet i Oslo Reidar Tyssen, 2014.
CD er en svært heterogen diagnose på bakgrunn av de generelle diagnosekriteriene. Dette kan være uheldig, siden den ikke skiller barna med dårlig prognose fra dem med bedre. Det er vist at atferdsforstyrrelser som gir symptomer før 3 år (”early onset”) helst vil gi antisosiale følger
senere i livet, og at CUT øker denne risikoen betraktelig. Mindre alvorlige symptomer vil heller være forstadier til stemningsforstyrrelser og angstlidelser (Moffitt, et al. 2008).
I DSM er det tilleggselement som tar for seg CUT, siden det finnes så mye grunnlag for at dette øker risikoen for å utvikle antisosial personlighetsforstyrrelse senere i livet (Frick and White 2008).
3.1 Oppgavens problemstilling
Det er foreslått en rekke risikofaktorer når det gjelder atferdsforstyrrelser. Ved å ta i bruk den biopsykososiale modell, får en med flere elementer i det kliniske bilde til hver unike pasient.
Fenomenet CUT har fått betydelig oppmerksomhet, og er som tidligere nevnt en viktig prognostisk faktor.
CUT er et stereotypt atferdsmønster som kan identifiseres i den ellers svært heterogene diagnosegruppen. Derfor kan det tenkes at disse barna har noe som kan måles kvalitativt eller kvantitativt til felles. Min hypotese er da at dette kan være hjerneorganisk. Funksjonell MRI har vist noen fellestrekk som allerede nevnt, men det har ikke blitt etablert en allmenn sammenheng mellom CUT og strukturell MRI utenom enkeltstudier. Derfor vil jeg i denne oppgaven se på om det er noe rent hjerneanatomisk som kan påvises ved bruk av s-MRI som skiller barna med CUT fra dem uten, og om man gjennom dette kan øke forståelsen for fenomenet.
4 Metode, innhenting av litteratur
Jeg gjorde søk i databasen Pubmed for å se på strukturelle hjerneorganiske avvik hos individer med Callous-unemotional Traits. Følgende søkeord ble benyttet for strukturelle hjerneorganiske avvik: (STRUCTURAL MRI). For Callous Unemotional Traits ble (CALLOUS UNEMOTIONAL TRAITS) brukt. Resultatene for disse ble kombinert med søkeordet AND. Søket ble avsluttet 050916 med 11 treff. Inklusjonskriterier var at det skulle være en primærstudie, nyere enn 10 år og skrevet på engelsk. 2 av treffene var ikke
originalartikler, men større sammendragsarbeid og ble ikke inkludert i oppgaven. Et treff viste seg å være en studie gjort med funksjonell MRI. Øvrige treff ble inkludert i oppgaven.
5.1 Resultater
Tabellen nedenfor viser kort resultater av inkluderte studier, rangert etter årstall.
Studie N
% gutter
Alder MRI Funn
Cohn, et al. (2016)
N=134 85%
Hentet fra
kriminalomsorg.
17,7 VBM Negativ assosiasjon mellom CUT og
konsentrasjon av grå substans i høyre insula og venstre amygdala.
(Steele, et al.
2015)
N= 143 Ukjent % Hentet fra
kriminalomsorg.
17,29 VBM Signifikant redusert volum og konsentrasjon av grå substans hos deltakere med CUT i nesten alle områder av interesse,
sammenlignet med friske kontroller.
Se figur 5, samt egen kommentar om funn nedenfor.
(Fairchil d, et al.
2015)
N=56 100%
Hentet fra utdannings- instutisjoner
18,0- 18,5
SBM CUT positivt korrelert med økt folding av cortex i insula.
(Wallace, et al.
2014)
N= 49 67%
Hentet fra spesialisthelse- tjenesten
14,85- 15,04
sMR scan
Signifikant invertert forhold mellom grad av CUT og gjennomsnittstykkelsen høyre cortex temporalis superior.
(Fairchil d, et al.
2013)
N=44 0%
Hentet fra utdannings- institusjoner og Kriminal- omsorgen.
17,23- 17,55
VBM Volum av mediale og superiore OFC positivt korrelert med selvrapportert CUT bilateralt.
(White, N=59 14,38- sMR Forstørret CSP ble observert i 7 av 32
et al.
2013)
75%
Hentet fra spesialist- helsetjenesten.
14,90 scan ungdommer med DBD, men ikke hos noen av kontrollene. Det kunne ikke vises noe
sammenheng mellom størrelsen av CSP og alvorligheten av DBD, altså ingen
sammenheng med CUT.
(Gregory , et al.
2012)
N=66 100%
Hentet fra kriminal- omsorgen.
32,4- 38,9
VBM Det er signifikant redusert volum av grå substans bilateralt anteriort og rostralt i både mediale og temporale regioner i populasjon med psykopatiske trekk.
(De Brito, et al. 2009)
N=48 100%
Hentet fra tvillingstudie.
(Trouton, et al.
2002)
11,5- 11,8
VBM Gutter med CUT presenterer økt konsentrasjon av grå substans i mediale orbitofrontalcortex og cortex cinguli anterior.
Tabell 1
Kommentar til studien med flest funn:
I studien (Steele, et al. 2015) gjøres det absolutt flest funn. Studien tar for seg en rekke av regioner av interesse, som er vist nedenfor i figur 5.
Figur 5
Dette er studien med flest deltakere (n=143). For å kartlegge CUT ble PCL:YV brukt. I tabell 1 er resultatene ikke angitt med anatomiske navn, men som regioner av interesse.
Først viser den forskjeller mellom deltakere med henholdsvis høy og lav score på PCL:YV.
De deltakerne som scorer høyest i psykopatiske trekk skiller seg fra de med lavere score med signifikant redusert volum av grå substans i området rundt temporale pol, samt marginal reduksjon i høyre parahippocampus.
Deretter viser studien sammenligning mellom deltakere med høy score av CUT og friske kontroller. Her var volum av grå substans signifikant redusert hos gruppen med CUT i alle regioner av interesse utenom venstre amygdala, høyre parahippocampus og cortex cingulate posterior. I samme sammenligning var konsentrasjon av grå substans redusert i alle regioner av interesse utenom høyre hippocampus.
Ut fra disse resultatene er det klart størst forskjeller mellom deltakerne med høy score på PCL:YV og friske kontroller. Der de som scorer høyt på PCL:YV sammenlignet med lav er strukturer rundt høyre temporal pol samt høyre parahippocampus.
5.2 Hovedfunn
Insula
Det er flere funn som angår insula etter gjennomgang av studiene. De nyeste studiene forteller om en negativ assosiasjon mellom CUT og konsentrasjon av grå substans på høyre side (Cohn, et al. 2016), økt folding bilateralt (Fairchild, et al. 2015), og redusert volum av insula anterior bilateralt (Fairchild, et al. 2013; Gregory, et al. 2012). Den eldste studien, derimot forteller om økt volum av grå substans i insula hos barn med CUT (De Brito, et al. 2009).
Amygdala
To av de nyeste studiene forteller om redusert konsentrasjon av grå substans i venstre
amygdala hos deltakerne med høy CUT sammenlignet med lav/friske kontroller (Cohn, et al.
2016; Steele, et al. 2015).
Se figur 6.
Figur 6: Til høyre vises redusert konsentrasjon av grå substans lineært med score av CUT. Hentet fra oppgavens nyeste studie. (Cohn, et al. 2016)
Anterior Cingulate Cortex
En av de ferskeste studiene viser både redusert volum og konsentrasjon av ACC hos barn med CUT sammenlignet med friske kontroller (Steele, et al. 2015). I likhet med funnene om insula står dette i kontrast med den oppgavens eldste studie som finner et økt volum av ACC, da dorsalt og rostralt (De Brito, et al. 2009).
Orbitofrontal cortex
OFC ble også vist å ha redusert volum og konsentrasjon hos deltakere med CUT
sammenlignet med friske kontroller i en av de nyeste studiene (Steele, et al. 2015). Dette står i kontrast med funn av økt volum av OFC i to av studiene (De Brito, et al. 2009; Fairchild, et al. 2013).
Hippocampus
Igjen viser overnevnte nyere studie (Steele, et al. 2015) redusert volum av grå substans
bilateralt, samt redusert konsentrasjon på venstre side. Her står også eldste studie (De Brito, et al. 2009) i kontrast og viser økt volum av grå substans i hippocampus posterior.
Striatum
Det ble funnet redusert volum av grå substans i venstre striatum i et av studiene hos jenter med selvrapportert CUT. Likevel ble ikke funnet vurdert som signifikant etter kontroll av CD symptomer (Fairchild, et al. 2013).
6.0 Diskusjon av resultater Regioner av interesse
Insula
Insula spiller en stor rolle i sosial kognisjon og har blitt etablert som en nøkkelregion når det gjelder patofysiologien til atferdsproblemer og psykopati (Blair and Mitchell 2009).
Ut fra resultatene er det rapportert negativ assosiasjon mellom CUT og konsentrasjon av grå substans på høyre side (Cohn, et al. 2016) og redusert volum av insula anterior bilateralt (Fairchild, et al. 2013; Gregory, et al. 2012).
En av studiene rapporterte om økt kortikal folding (Fairchild, et al. 2015).
Økt folding av cortex hos gruppen med høy CUT kan representere en ren
utviklingsabnormalitet som fører til forstyrrelse av empati. Det bemerkes også at det har blitt rapportert om økt lGI ved andre nevrologiske utviklingsforstyrrelser som autisme og
schizofreni (Palaniyappan and Liddle 2012; Wallace, et al. 2013).
Interessant nok, viser økt kortikal folding en utviklingsmessig overbelastning i den
normalutviklede hjerne, hvor lGi øker under det prenatale stadium, når sin topp rundt 1,5 år etter fødsel og så gradvis synker opp mot voksen alder (Armstrong, et al. 1995). Det er en mulighet at den økte lGI i insula hos Fairchild´s studiepopulasjonen reflekterer en feil i syklusen til hjernenerveceller og dannelse av nettverk under spedbarn- eller barndomsperiode (Fairchild, et al. 2015).
Disse strukturelle funnene sett i ett kan gi en strukturell basis for tidligere f-MRI funn som viser en signifikant hyporesponsitivitet i insula hos mennesker med psykopatiske trekk (Cohn, et al. 2013; Sebastian, et al. 2012).
Som allerede nevnt, ga søket også et funn i insula som står sterkt i kontrast til de allerede diskuterte. Dette diskuteres i avsnitt 6.1.
Amygdala
Amygdala har en rolle i et funksjonelt nettverk som er med på å utløse atferds- og
handlingsmessig respons på iøynefallende stimuli. Dette kan for eksempel være emosjonelle inntrykk som lidende ansiktsuttrykk (Viding, et al. 2012).
I søket ga to av studiene informasjon av redusert konsentrasjon av grå substans i venstre amygdala hos deltakerne med CUT (Cohn, et al. 2016; Steele, et al. 2015). Det er tidligere funnet ved bruk av f-MRI avvikende amygdalaaktivitet hos nettopp barn med CUT (Cohn, et al. 2013; Lozier, et al. 2014; Viding, et al. 2012).
En redusert aktivitet i amygdala hos unge med CUT (Jones, et al. 2009; Marsh, et al. 2008;
Sebastian, et al. 2012)kan delvis være en forklaring på fenomener som mangel på empati, uttalt aggresjon og den fraværende respons på avstraffelse (Rutter´s Child and Adolescent Psychiatry, Blackwell Publishing, 2008).
Muligheten er tilstede for at dette kan ha en strukturell basis.
Anterior Cingulate Cortex
ACC er nært tilknyttet amygdala og er direkte involvert i affektiv prosessering av aversive stimuli og empati. Avvikende aktivitet i ACC, spesielt i rostrale og dorsale del har blitt sett hos voksne diagnostisert med psykopati med f-MRI studier (Schunck, et al. 2008).
To av studiene viser strukturelle avvik i ACC, og en nevner spesielt dorsale del (De Brito, et al. 2009), Strukturelle avvik innenfor ACC, kan gi en spesifikk forklaringsmodell på
forstyrrelser i prosess av aversive stimuli og empati som karakteriserer barn med CUT (Blair, et al. 2006).
Orbitofrontal cortex
Orbitofrontal cortex (OFC) ble vist å ha redusert volum og konsentrasjon hos deltakere med CUT sammenlignet med friske kontroller i en av studiene (Steele, et al. 2015). Dette står i kontrast med funn av økt volum av OFC i to av studiene (De Brito, et al. 2009; Fairchild, et al. 2013)
OFC spiller en viktig rolle i hjernens belønningssystem samt læring av atferd (O'Doherty 2004), og strukturelle avvik her kan forklare hvorfor CUT assosieres med mer resistent atferdsmønster hvor vanlige intervensjoner ikke nytter som en del av atferdsterapi (Budhani and Blair 2005).
OFC, som en av flere hjerneområder er en av kjerneregioner for moralsk dømmekraft. Et viktig kjennetegn hos både voksne med psykopatiske trekk og unge med CUT er forstyrrelser i moralsk aktivitet (Moll, et al. 2008).
Det kan da hende at strukturelle avvik i OFC har en sammenheng med inadekvat moralsk resonering hos denne gruppen (Blair 2013).
Mulige årsaker til at funnene spriker fra redusert volum og konsentrasjon til økt volum diskuteres i avsnitt 6.1.
Hippocampus
Hippocampus har ikke en antatt etablert rolle i empati og sosial kognisjon, men det finnes studier som foreslår at strukturen er med i empatiske prosesser (Schnell, et al. 2011). Det er
blant annet vist at individer med hippocampal skade viser en redusert empatisk evne (Beadle, et al. 2013).
I denne oppgaven viser et studie redusert volum av grå substans bilateralt, samt redusert konsentrasjon på venstre side (Steele, et al. 2015).
Studien med de yngste deltakerne viser i kontrast et økt volum bilateralt (De Brito, et al.
2009). Kontrasten i funn her kan forklares av deltakerens alder og diskuteres i avsnitt 6.1
6.1 Begrensninger med oppgaven Alder
Det bemerkes etter gjennomgang av resultater at det særlig er en studie som står i kontrast til funn. Dette er oppgavens eldste studie (De Brito, et al. 2009). Der den store objektive
forskjellen mellom De Brito og de andre studiene, som for eksempel Steele er deltakernes alder. Utvalget består av 48 gutter med gjennomsnittsalder fra 11,5-11,8 år.
Som tidligere nevnt finner DeBrito økt konsentrasjon av grå substans i ACC, mediale
orbitofrontalcortex samt hippocampus og mediale gyrus frontalis. Ved analyse av hele hjernen ble det ikke observert noen områder med økt volum av grå substans. Her er kontrasten stor fra de andre studienes resultater. DeBrito har brukt VBM, i likhet med Steele der det er spesielt mye uenigheter rundt funn.
En plausibel forklaring på hvorfor disse resultatene spriker sammenlignet med Steele, som har et utvalg av med 17,3 år som gjennomsnittsalder er selve modningsprossessen og pubertetens påvirkning av sentralnervesystemet (Juraska and Willing 2016).
CUT kan assosieres med forsinkelser i hjerneutviklingen, som da bidrar til økt volum av grå substans hos unge med CUT (De Brito, et al. 2009).
Kjønn
Alle studiene har et dominerende antall gutter utenom et hvor kjønnsfordeling er ukjent (Steele, et al. 2015), og et studie med kun jenter (Fairchild, et al. 2013).
På grunn av ujevn kjønnsfordeling i denne oppgaven kan man tenke seg at funnene ikke sier noe om hva man eventuelt kan forvente seg av strukturelle avvik hos jenter med CUT.
Utvalg
Utvalget av deltakere i de fleste studiene kommer fra spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorg og utdanningsinstitusjoner. Den eldste studien har hentet sine deltakere fra en større
tvillingstudie (Trouton, et al. 2002)
Utvalget i studiene er relativt lite, og spenner fra 44-143 deltakere per studie.
Det er lett å tenke seg at dette er en utfordrende gruppe å samle til et vitenskapelig studie på grunn av den gjennomgående psykososiale belastningen CUT assosieres med (Waschbusch, et al. 2007).
Resultatene kan ha sett annerledes ut med større studiepopulasjoner.
Søk
Det er mulig at det finnes flere s-MRI studier hos populasjonen med CUT, som ikke kom opp i mitt søk grunnet tilgjengelighet i database, språk, annet valg av nomenklatur, etc.
7 Konklusjon
I denne litteraturstudien er det gjort flere interessante funn. Det kan ikke utelukkes at
strukturelle avvik, spesielt i insula, amygdala, OFC og ACC kan ha en sammenheng med den utfordrende atferden man ser hos barn med CUT. Det er noe uenighet rundt hvordan disse avvikende utarter seg rent kvalitativt, hvor spesielt studien med de yngste deltakerne står i kontrast med de øvrige. Likevel enes det om avvik hos barn med CUT sammenlignet med kontroller. Alder er en viktig faktor, og særlig med henhold til sentralnervøse forandringer hvor det normalt skjer store endringer i tenårene. Dette er en faktor som er viktig å ta hensyn til når en vurderer ulikheter av funn.
I klinisk praksis kan et avvikende s-MRI hos et barn som antas å ha CUT, særlig i regionene som nevnt tidligere i konklusjon gi en ekstra advarsel om nødvendighet av intervensjon.
Hypotetisk kan det tenkes at det er mulig å innføre ulike standarder i for eksempel kortikal tykkelse og folding i ulike hjerneregioner i forhold til alder og kjønn som cut-off som en del av diagnostikken og indikasjon for multisystemiske intervensjoner hos barn og unge med CUT. Denne hypotesen tar forbehold i at flere omfattende s-MRI studier gjøres og det ses en signifikant assosiasjon. I denne oppgaven er ikke funnene ved s-MRI så konsise at det kan tenkes at det kan anbefales som et nyttig diagnostisk verktøy i klinisk praksis.
8 Referanser
Fra artikler:
Armstrong, E., et al.
1995 The ontogeny of human gyrification. Cereb Cortex 5(1):56-63.
Baker, R. H., et al.
2015 Neuroimaging findings in disruptive behavior disorders. CNS Spectr 20(4):369-81.
Beadle, J. N., et al.
2013 Empathy in hippocampal amnesia. Front Psychol 4:69.
Blair, R. J.
2013 The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci 14(11):786-99.
Blair, R. J., and D. G. Mitchell
2009 Psychopathy, attention and emotion. Psychol Med 39(4):543-55.
Blair, R. J., et al.
2006 The development of psychopathy. J Child Psychol Psychiatry 47(3-4):262-76.
Budhani, S., and R. J. Blair
2005 Response reversal and children with psychopathic tendencies: success is a function of salience of contingency change. J Child Psychol Psychiatry 46(9):972-81.
Cohn, M. D., et al.
2013 Fear conditioning, persistence of disruptive behavior and psychopathic traits:
an fMRI study. Transl Psychiatry 3:e319.
Cohn, M. D., et al.
2016 Regional grey matter volume and concentration in at-risk adolescents:
Untangling associations with callous-unemotional traits and conduct disorder symptoms. Psychiatry Res 254:180-7.
Copeland, W. E., et al.
2015 Adult Functional Outcomes of Common Childhood Psychiatric Problems: A Prospective, Longitudinal Study. JAMA Psychiatry 72(9):892-9.
De Brito, S. A., et al.
2009 Size matters: increased grey matter in boys with conduct problems and callous- unemotional traits. Brain 132(Pt 4):843-52.
Fairchild, G., et al.
2013 Brain structure abnormalities in adolescent girls with conduct disorder. J Child Psychol Psychiatry 54(1):86-95.
Fairchild, G., et al.
2015 Cortical thickness, surface area, and folding alterations in male youths with conduct disorder and varying levels of callous-unemotional traits. Neuroimage Clin 8:253-60.
Feilhauer, J., M. Cima, and A. Arntz
2012 Assessing Callous-Unemotional traits across different groups of youths: further cross-cultural validation of the Inventory of Callous-Unemotional traits. Int J Law Psychiatry 35(4):251-62.
Frick, P. J., and A. S. Morris
2004 Temperament and developmental pathways to conduct problems. J Clin Child Adolesc Psychol 33(1):54-68.
Frick, P. J., et al.
2014a Annual research review: A developmental psychopathology approach to understanding callous-unemotional traits in children and adolescents with serious conduct problems. J Child Psychol Psychiatry 55(6):532-48.
—
2014b Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review. Psychol Bull 140(1):1-57.
Frick, P. J., and E. Viding
2009 Antisocial behavior from a developmental psychopathology perspective. Dev Psychopathol 21(4):1111-31.
Frick, P. J., and S. F. White
2008 Research review: the importance of callous-unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior. J Child Psychol Psychiatry 49(4):359-75.
Gregory, S., et al.
2012 The antisocial brain: psychopathy matters. Arch Gen Psychiatry 69(9):962-72.
Hawes, D. J., and M. R. Dadds
2005 The treatment of conduct problems in children with callous-unemotional traits.
J Consult Clin Psychol 73(4):737-41.
Hillege, S., J. Das, and C. de Ruiter
2010 The Youth Psychopathic traits Inventory: psychometric properties and its relation to substance use and interpersonal style in a Dutch sample of non-referred adolescents. J Adolesc 33(1):83-91.
Jones, A. P., et al.
2009 Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits. Am J Psychiatry 166(1):95-102.
Juraska, J. M., and J. Willing
2016 Pubertal onset as a critical transition for neural development and cognition.
Brain Res.
Lozier, L. M., et al.
2014 Mediation of the relationship between callous-unemotional traits and proactive aggression by amygdala response to fear among children with conduct problems.
JAMA Psychiatry 71(6):627-36.
Marsh, A. A., et al.
2008 Reduced amygdala response to fearful expressions in children and adolescents with callous-unemotional traits and disruptive behavior disorders. Am J Psychiatry 165(6):712-20.
Martin, P., B. Bender, and N. K. Focke
2015 Post-processing of structural MRI for individualized diagnostics. Quant Imaging Med Surg 5(2):188-203.
Moffitt, T. E., et al.
2008 Research review: DSM-V conduct disorder: research needs for an evidence base. J Child Psychol Psychiatry 49(1):3-33.
Moll, J., R. De Oliveira-Souza, and R. Zahn
2008 The neural basis of moral cognition: sentiments, concepts, and values. Ann N Y Acad Sci 1124:161-80.
Moran, P., et al.
2009 Predictive value of callous-unemotional traits in a large community sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(11):1079-84.
O'Doherty, J. P.
2004 Reward representations and reward-related learning in the human brain:
insights from neuroimaging. Curr Opin Neurobiol 14(6):769-76.
Odgers, C. L., et al.
2007 Prediction of differential adult health burden by conduct problem subtypes in males. Arch Gen Psychiatry 64(4):476-84.
Palaniyappan, L., and P. F. Liddle
2012 Aberrant cortical gyrification in schizophrenia: a surface-based morphometry study. J Psychiatry Neurosci 37(6):399-406.
Pawlby, S., et al.
2008 Postnatal depression and child outcome at 11 years: the importance of accurate diagnosis. J Affect Disord 107(1-3):241-5.
Raine, A., et al.
2010 Neurodevelopmental marker for limbic maldevelopment in antisocial personality disorder and psychopathy. Br J Psychiatry 197(3):186-92.
Sarwar, M.
1989 The septum pellucidum: normal and abnormal. AJNR Am J Neuroradiol 10(5):989-1005.
Schnell, K., et al.
2011 Functional relations of empathy and mentalizing: an fMRI study on the neural basis of cognitive empathy. Neuroimage 54(2):1743-54.
Schunck, T., et al.
2008 Test-retest reliability of a functional MRI anticipatory anxiety paradigm in healthy volunteers. J Magn Reson Imaging 27(3):459-68.
Scott, S., et al.
2001 Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. Bmj 323(7306):191.
Sebastian, C. L., et al.
2012 Neural responses to affective and cognitive theory of mind in children with conduct problems and varying levels of callous-unemotional traits. Arch Gen Psychiatry 69(8):814-22.
Steele, V. R., et al.
2015 Machine learning of structural magnetic resonance imaging predicts psychopathic traits in adolescent offenders. Neuroimage.
Tillman, C., et al.
2015 A longitudinal examination of the developmental executive function hierarchy in children with externalizing behavior problems. J Atten Disord 19(6):496-506.
Trouton, A., F. M. Spinath, and R. Plomin
2002 Twins early development study (TEDS): a multivariate, longitudinal genetic investigation of language, cognition and behavior problems in childhood. Twin Res 5(5):444-8.
Vaughn, M. G., et al.
2011 Juvenile psychopathic personality traits are associated with poor reading achievement. Psychiatr Q 82(3):177-90.
Viding, E., et al.
2012 Amygdala response to preattentive masked fear in children with conduct problems: the role of callous-unemotional traits. Am J Psychiatry 169(10):1109-16.
Wallace, G. L., et al.
2013 Increased gyrification, but comparable surface area in adolescents with autism spectrum disorders. Brain 136(Pt 6):1956-67.
Wallace, G. L., et al.
2014 Cortical and subcortical abnormalities in youths with conduct disorder and elevated callous-unemotional traits. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 53(4):456- 65.e1.
Waschbusch, D. A., et al.
2007 Social problem solving, conduct problems, and callous-unemotional traits in children. Child Psychiatry Hum Dev 37(4):293-305.
White, S. F., et al.
2013 The relationship between large cavum septum pellucidum and antisocial behavior, callous-unemotional traits and psychopathy in adolescents. J Child Psychol Psychiatry 54(5):575-81.
Wootton, J. M., et al.
1997 Ineffective parenting and childhood conduct problems: the moderating role of callous-unemotional traits. J Consult Clin Psychol 65(2):301-8.
Zilles, K., et al.
1989 Gyrification in the cerebral cortex of primates. Brain Behav Evol 34(3):143-50.
Referanser fra bøker:
Bok: Brodal, P: "Sentralnervesystemet, 4. utgave" Universitetsforlaget, Oslo 2009. ISBN 978- 82-15-00958-2
Bokkapittel: Chapter 22 “Cerebral Cortex” and chapter 23 “Drives and emotions; the
hypothalamic and limbic system” in; Nolte, J: “Essentials of the human brain”. Mosby Elsvier Publishing, Philadephia USA 2010. ISBN 978-0323-0470-4. Comment: I used the digital version of the book, explaining why page numbers aren´t given.
Bokkapittel: Grøholt B, Sommerschild H, Garløv I: kapittel 6 "Atferdsforstyrrelser" side 93- 109 i boken "Lærebok i barnepsykiatri, 4. utgave". Universitetsforlaget, Oslo 2008. ISBN 978-82-15-01355-8.
Bokkapittel: Chapter 15 "Disruptive and Conduct Disorders" page 209-218 in: American Psychiatric Associations "Understanding Mental Disorder, Your Guide to DSM-5. American Psychiatric Publishing, Washington USA 2015. ISBN 978-1-58562-491-1
Bokkapittel: Nakstad P, Gjertsen Ø, Aagenæs I: kapittel 6 "Nevroradiologisk bildediagnostikk" side 99-122 i: Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T: "Nevrologi og
nevrokirurgi fra barn til voksen, 5. utgave." Forlag Vett og Viten, Høvik, Norge 2010. ISBN 978-82-412-0686-3
Bokkapittel: Vaglum, P: kapittel 1" Pasienten din har ikke bare en sykdom. Om den
biospykososiale modellen." side 13-26 i: Valgum P, Finset A(red.): "Helse sykdom og atferd, 2. utgave". Cappelens Akademiske Forlag, Oslo 2010. ISBN 978-82-02-26987-6
Bokkapittel: Malt U, Andreassen OA, Melle I, Årsland D(red.): kapittel 6 "Biopsykososial forståelsesmodell" side 131-138 i Malt U, Andreassen OA, Melle I, Årsland
D(red.): "Lærebok i psykiatri, 3. utgave". Gyldendal Norsk Forlag, Oslo 2012. ISBN 978-82- 05-39739-2
Bokkapittel: Moffit TE, Scott S: chapter 35 "Conduct Disorder of Childhood and
Adolescence" page 543-564. In: Rutter M, Bishop D, Pine D: "Rutter´s Child and Adolescent
Psychiatry, fifth edition". Blackwell Publishing, Massachusetts USA 2008. ISBN 978-1-4051- 4549-7
Bokkapittel: American Psychiatric Association: “Conduct Disorder” page 86-89 in:
Diagnostic and statistical manual of mental health, fourth edition (DSM-4).” Washington, USA 1994. ISBN 0-89042-061-0
Nettbaserte referanser:
Per Holck, 2015 “amygdala”. Hentet fra store norske leksikons nettversjon.
https://sml.snl.no/amygdala
ICD-10: “Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer.” Av sosial og helsedirektoratet, publisert av Gyldendal Akademiske.
https://helsedirektoratet.no/Documents/Medisinske%20koder%20og%20kodeverk/ICD- 10/Komplettt-Blå-bok_230905.pdf
