”Babyen min sover ikke! Hva kan jeg gjøre med det?”
En systematisk litteraturgjennomgang av hvilken effekt planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av søvnvaner og behandling av
søvnproblemer hos spedbarn
Turid Skjerve Leksbø og Cathrine Elisabeth Weyde Wilhelmsen
Hovedoppgave ved Psykologisk institutt
UNIVERSITETET I OSLO
Oktober 2017
”Babyen min sover ikke!
Hva kan jeg gjøre med det?”
En systematisk litteraturgjennomgang av hvilken effekt
planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av
søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn
Copyright Turid Skjerve Leksbø og Cathrine Elisabeth Weyde Wilhelmsen 2017
”Babyen min sover ikke! Hva kan jeg gjøre med det?” En systematisk litteraturgjennomgang av hvilken effekt planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn
Turid Skjerve Leksbø og Cathrine Elisabeth Weyde Wilhelmsen http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Forfattere: Turid Skjerve Leksbø og Cathrine Elisabeth Weyde Wilhelmsen Tittel: ”Babyen min sover ikke! Hva kan jeg gjøre med det?” En systematisk
litteraturgjennomgang av hvilken effekt planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn
Veiledere: Margrethe Seeger Halvorsen og Kari Slinning
Innledning: Det er uenighet om hvordan foreldre kan etablere søvnvaner og behandle søvnproblemer hos spedbarn. Nyere søvnforskning har bidratt til kunnskap om spedbarns normale søvnutvikling og er viktig for å forstå spedbarns søvnatferd. Det første leveåret er tilstandsregulering en sentral utviklingsoppgave, og foreldre bidrar med andreregulering for å støtte spedbarnets utvikling av tilstands- og selvregulering. Evne til innsovning og
opprettholdelse av søvn kan ses på som første steg i selvregulering. Foreldre og fagfolk har ulik teoretisk forankring og oppfatning av hvordan man skal få spedbarnet til å sove, og de kan deles inn i to grupper: Intuitiv og planmessig omsorgsstil. Foreldres atferd og spedbarns søvnmønster kan videre forstås i lys av transaksjonsmodellen som resultat av et kontinuerlig samspill. Denne oppgaven ser på hvilken effekt planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av
søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn med en normal utvikling.
Metode: Det ble utført et systematisk litteratursøk i søkemotoren OVID PsycINFO og gjennomgått 1247 treff. Totalt tre litteraturgjennomganger med 21 enkeltstudier møtte inklusjonskriteriene. Disse er blitt systematisk vurdert og danner bakgrunnen for resultatene.
Resultater: De tre litteraturgjennomgangene fant at planmessige foreldreintervensjoner har effekt på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn. Undervisning til foreldre om å minimere responsen og lære spedbarnet å sovne selv, har effekt på etablering av spedbarnets søvnvaner. Modifiserte ekstinksjonsmetoder ser ut til å ha effekt på behandling av søvnproblemer hos spedbarn over seks måneder.
Diskusjon/konklusjon: Resultatene viser at planmessige foreldreintervensjoner har en positiv effekt på spedbarns søvn, men at bruken av dem er omdiskutert med grunnlag i ulik forståelse av teori. Forskningsfeltet er preget av heterogenitet, og videre forskning bør undersøke hvilke komponenter i planmessige foreldreintervensjoner som har best effekt på spedbarns søvn.
Forord
”Babyen min sover ikke! Hva kan jeg gjøre med det?” Denne fortvilende situasjonen med det håpefulle spørsmålet har opptatt oss som småbarnsmødre det siste året. Vi har selv erfart dette og stusset over at det ikke har vært en tydeligere kunnskapsformidling av hvordan man kan
innarbeide gode søvnvaner til barnets, foreldrenes og familiens beste. Hvordan spedbarn ”bør”
sove er svært omdiskutert og fører til sprikende råd for foreldre. Det er fortvilende ikke å vite hva man kan gjøre når spedbarnet skriker og man selv har behov for søvn, og desto viktigere å være trygg på at man gjør det rette. Gitt disse uklarhetene i søvn- og spedbarnsfeltet, ble vi interesserte i hva forskningslitteraturen sier om hva foreldre kan gjøre for å etablere søvnvaner og behandle søvnproblemer hos spedbarn, og hvorfor dette er så omdiskutert.
Det har vært en interessant og lærerik prosess å jobbe med denne oppgaven. Mange personer fortjener en takk for å ha bidratt til at vi kom i mål. Først og fremst en stor takk til veilederne våre, Margrethe Seeger Halvorsen og Kari Slinning, som hadde tro på oss og ga grundig og motiverende veiledning. Takk til Bjørg Grova, Nina Misvær, Hanne Braarud, Dag Nordanger og Ståle Pallesen for verdifulle innspill underveis, og takk til Birgitte Magnus Weyde for solid korrekturlesing. Takk til våre foreldre som tillot en effektiv skriveprosess ved å tilby barnepass og husrom. En stor takk går også til våre kjære ektefeller, Vetle og Svein Atle, for tålmodighet, oppmuntringer og støtte gjennom hele prosessen. Ikke minst takk til barna våre, Benjamin, Jonatan og Ellinor, for å ha vekket nysgjerrigheten på feltet og gitt oss inspirasjon til å ta fatt på og fullføre arbeidet.
Turid Skjerve Leksbø og Cathrine Elisabeth Weyde Wilhelmsen, oktober 2017.
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ...1
1.1 Kunnskapsfeltet i dag ... 1
1.2 Avgrensning ... 3
1.3 Oppgavens struktur ... 3
1.4 Søvnens utvikling ... 4
1.4.1 Utvikling av døgnrytme ... 4
1.4.2 Søvnens arkitektur ... 6
1.4.3 Søvnmengde ... 7
1.4.4 Søvnregulering ... 8
1.4.5 Amming og søvnutvikling ... 9
1.5 Søvnproblemer ... 9
1.5.1 Klassifisering av søvnproblemer ... 9
1.5.2 Forekomst av søvnproblemer ... 11
1.5.3 Konsekvenser av søvnproblemer ... 11
1.6 Transaksjonsmodellen ... 12
1.7 Foreldres to omsorgsstiler ... 15
1.7.1 Planmessig omsorgsstil ... 16
1.7.2 Intuitiv omsorgsstil... 18
1.8 Problemstilling ... 19
2 Metode ... 20
2.1 Inklusjonskriterier ... 20
2.2 Søkemetode ... 21
2.3 Datainnsamling og analyser ... 23
2.4 Seleksjon av systematiske litteraturgjennomganger ... 23
2.5 Utvelgelse og håndtering av data ... 25
2.6 Vurdering av metodologisk kvalitet på inkluderte litteraturgjennomganger ... 25
2.6.1 Kvalitet på inkluderte litteraturgjennomganger ... 25
2.6.2 Kvalitet på evidens i inkluderte litteraturgjennomganger ... 26
2.7 Sammenstilling av data ... 26
3 Resultater ... 28
3.1 Null til seks måneder: Planmessig omsorgsstil ved etablering av søvnvaner ... 28
3.2 Seks til tolv måneder: Planmessig omsorgsstil ved behandling av søvnproblemer ... 30
4 Diskusjon ... 32
4.1 Effekten av planmessige foreldreintervensjoner ... 32
4.1.1 Effekt på etablering av søvnvaner ... 32
4.1.2 Effekt på behandling av søvnproblemer ... 34
4.2 Innvendinger mot planmessige foreldreintervensjoner ... 35
4.2.1 Spedbarnets tilknytning kan svekkes når foreldrene minimerer responsen ... 36
4.2.2 Spedbarn har ulik evne til selvregulering og skal ikke læres å sovne selv ... 39
4.2.3 Ekstinksjonsmetoder for behandling av søvnproblemer er skadelig for spedbarnet ... 43
4.3 Styrker og svakheter ved oppgaven ... 48
4.4 Fremtidig forskning ... 48
4.5 Kliniske implikasjoner ... 49
4.6 Konklusjon ... 49
5 Vedlegg ... 51
Litteraturliste ... 56
1 Innledning
Søvn er et grunnleggende biologisk behov, og å sove er noe mennesker og spedbarn har gjort til alle tider (Hiscock & Fisher, 2015). Likevel er det ikke like enkelt som det høres ut. Et spedbarn sovner ikke nødvendigvis av seg selv når det er trøtt, og mange foreldre forsøker å finne svar på hvor mye spedbarnet skal sove, når det bør sove, hvordan man kan få det til å sove og ikke minst hva som er normalt i ulike aldre. Som nybakte foreldre møter man et mangfold av informasjonskilder som tilbyr råd og veiledning om spedbarn og søvn, men rådene har ofte utgangspunkt i ulik teori (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Teoriene varierer i prinsipper, strategier, synet på spedbarns
utviklingsmessige behov og hva som er passende spedbarnsomsorg, noe som kan være forvirrende for søvntrengende foreldre (Hiscock & Fisher, 2015). For noen familier er spedbarnets søvn – eller rettere sagt mangel på søvn – så utfordrende at det skaper store problemer for relasjonen mellom foreldrene og barnet, resten av familien og parforholdet (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011; Hiscock & Fisher, 2015; Sadeh, Tikotzky, & Scher, 2010). Når man i tillegg vet at søvn er viktig for
spedbarnets emosjonelle, sosiale, fysiske og kognitive utvikling (Sadeh et al., 2010), er det vesentlig å spørre hva foreldre kan gjøre for å etablere sunne søvnvaner og behandle søvnproblemer hos spedbarn.
1.1 Kunnskapsfeltet i dag
Som nevnt ser det ut til å være ulike anbefalinger om hva foreldre bør gjøre og hva som er barnets beste når det gjelder søvn (Hiscock & Fisher, 2015). Australian Research Alliance for Children and Youth fremla i 2011 en rapport som fokuserer på hvordan man kan forstå og respondere på spedbarn som ikke sovner eller som ikke opprettholder søvnen (Fisher &
Australian Research Alliance for Children and Youth). I rapporten presenteres to
hovedgrupper kalt «infant behavior management» (planmessig omsorgsstil) og «intuitive parenting» (intuitiv omsorgsstil), og det fremheves hvordan de har ulik teoretisk forankring og omsorgsstil (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Disse to gruppene vil bli mer inngående presentert mot slutten av innledningen. Det ser ut til å eksistere lignende grupperinger i Norge, og dette kommer frem i uttalelser fra ulike fagfolk som jobber med spedbarn, som psykologer, psykiatere, helsesøstre, barnevernspedagoger og
tilknytningspedagoger via avisartikler, nettsteder, blogger, podcaster og bøker, som vi vil presentere i de følgende avsnittene.
Gruppa som minner om den planmessige omsorgsstilen, omtales av enkelte som en ”hard”
omsorgsstil som lar spedbarnet gråte, og fremstår ofte kald og regelbasert (Westerveld, 2012). Representanter for denne tilnærmingen kan være Helsedirektoratet og Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. Helsedirektoratets anbefalinger til søvnrutiner for spedbarn er klare. De oppmuntrer foreldre til å lære barnet å sovne ved å legge det søvnig, men våkent og å prøve å roe barnet uten å gi det mat eller ta det opp. Videre anbefaler de gradvis å forlenge tiden mellom nattmåltidene slik at barnet kan lære å sove lengre økter uten mat. I tillegg fraråder de foreldre og spedbarn å sove i sammen seng, fordi det øker risikoen for krybbedød (Helsenorge, 2016). Det anbefales å innarbeide gode søvnvaner så tidlig som mulig med faste rutiner og konsistent leggerituale (Sørensen, 2011). Dette står i sterk kontrast til representanter for den ”myke” siden, som minner om en intuitiv omsorgsstil. Nettsteder som Sov lille baby, Midt i mellom, Lykkelig barndom, Sovehjelp, Barn og søvn og
Tilknytningspedagogene kan være representanter for en slik tilnærming (Westerveld, 2012).
Felles for disse representantene er at de fremstår varme og oppmerksomme og oppmuntrer foreldrene til alltid å respondere umiddelbart på spedbarnets gråt.
At det er store uenigheter mellom disse gruppene, ser man i hvilke råd som gis, og det kommer frem i offentligheten med jevne mellomrom. I 2012 satte Aftenposten søkelys på at enkelte representanter for den ”myke” omsorgsstilen ønsker å forby helsepersonell å anbefale
”skrikekurer” (ekstinksjonsbaserte søvnmetoder) for spedbarn (Westerveld, 2012). Enkelte talspersoner for dette forslaget hevder det er ”psykisk terror” å la barn ligge alene og gråte og sammenligner det med å bruke fysisk vold mot barn (Westerveld, 2012). Talspersonene oppmuntrer foreldre til å samsove med spedbarnet, bysse, bruke bæresjal og la spedbarnet bestemme hvor ofte og lenge det vil ammes. Helsesøster og høyskolelektor Nina Misvær mener på den andre siden at det er barna som får for mye omsorg, som sliter med søvn, og at tilbud om mat, melk, flaske, smokk, byssing og kos kan gi søvnproblemer på lang sikt.
Misvær påpeker at ”skrikekurer” har vist seg å være effektive for å få spedbarn inn i gode søvnrutiner dersom søvnen er blitt et problem. Uenighetene mellom de to gruppene kom senest frem i september 2017, da podcasten Foreldrerådet inviterte Misvær til å informere foreldre om hvordan man kan etablere gode søvnvaner for spedbarn. Reaksjonene på
Misværs ”harde” råd var mange og sterke fra den ”myke” siden og handlet om hvorvidt dette
var barnets beste eller ikke. Redaktøren bak Foreldrerådet skrev et innlegg i VG der hun etterlyser at søvneksperter går sammen for å bli enige om hva som er de rette søvnrådene å gi til spedbarnsforeldre (Klingenberg, 2017).
Denne oppgaven er et bidrag til å tydeliggjøre den oppdaterte forskningskunnskapen om spedbarn og søvn slik at foreldre kan gjøre det som har best effekt for å få spedbarnet inn i gode søvnvaner og behandle eventuelle søvnproblemer. Vi vil derfor undersøke hvilken effekt foreldreintervensjoner har på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn. Vårt ønske var å sammenligne effekten av foreldreintervensjonene til den planmessige/”harde” og den intuitive/”myke” omsorgsstilen, men dette lot seg ikke gjennomføre og blir utdypet i metodedelen. Oppgaven ser derfor på effekten av en
planmessig omsorgsstil for å etablere søvnvaner og behandle søvnproblemer hos spedbarn.
1.2 Avgrensning
I denne oppgaven velger vi å se på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn fra null til tolv måneder med en normal utvikling. Vi går ikke inn i medisinske tilstander eller somatisk sykdom som kan bidra til søvnproblemer. Oppgaven har som formål å være relevant for helsepersonell i Norge som jevnlig møter spedbarn i sin praksis, som ansatte ved helsestasjoner, fastlegekontorer og BUP spedbarnsteam, samt for foreldre til spedbarn. Av hensyn til oppgavens omfang går vi ikke inn i kulturelle forskjeller som kan tenkes å påvirke foreldres rolle i etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer, som for eksempel individualistiske og kollektivistiske kulturers syn på søvn selv om det kunne vært relevant i dagens flerkulturelle samfunn.
1.3 Oppgavens struktur
Søvnforskning har bidratt med uvurderlig kunnskap man ikke hadde tidligere, og vi vil derfor begynne med å gjøre rede for teori om spedbarns søvnutvikling med hensyn til døgnrytme, søvnens arkitektur, søvnmengde, søvnregulering og søvnproblemer. For å gi et inntrykk av utbredelsen av søvnproblemer, vil vi deretter vise til tilgjengelige tall på forekomst av søvnproblemer og belyse hvilke konsekvenser søvnvanene medfører for individ, familie og samfunn. For å forstå hvordan spedbarns søvnvaner og søvnproblemer utvikles og
opprettholdes i et samspill, ønsker vi å presentere en utgave av transaksjonsmodellen for regulering av våkenhet og søvn. For å forstå hvorfor foreldre får så sprikende råd om
spedbarns søvn, vil vi gjøre rede for den planmessige/”harde” og den intuitive/”myke”
omsorgsstilen og deres ulike teoretiske forankring. Vi avslutter innledningen med oppgavens problemstilling.
Videre i oppgaven vil vi presentere det metodiske arbeidet med en beskrivelse av litteratursøket som er utført i OVID PsycInfo. Deretter vil vi legge frem resultatene fra litteratursøket basert på spedbarnets alder. Til slutt diskuterer vi effekten av de ulike foreldreintervensjonene og vanlige innvendinger mot å anvende dem samt kliniske implikasjoner og en retning for videre forskning.
1.4 Søvnens utvikling
Søvnutvikling er en biologisk prosess påvirket av et komplekst samspill mellom mange faktorer, blant annet kultur, miljø, familie, foreldre, foreldre og barns interaksjoner samt spedbarnets egenskaper (Sadeh et al., 2010). Et av de mest robuste funnene i litteraturen om foreldre og spedbarns søvn er relatert til sammenhengen mellom spedbarns søvnmønstre og foreldrenes kognisjoner og atferd (George & Solomon, 1996; Sadeh et al., 2010).
Foreldreatferd i foreldre-barn-interaksjoner ved leggetid, nattlige oppvåkninger og
beroligende rutiner er særlig knyttet til spedbarnets søvn (Sadeh et al., 2010). Eksempelvis er foreldres tilstedeværelse ved barnets innsovning den viktigste faktoren for å predikere antall nattlige oppvåkninger og lengste uavbrutte søvnperiode (Adair, Bauchner, Philipp, Levenson,
& Zuckermanm, 1991; Sadeh et al., 2010). Et barn som er vant til å sovne med foreldre til stede, våkner oftere og har kortere uavbrutte søvnperioder om natten (Mindell, Du Mond, Tanenbaum, & Gunn, 2012; Sadeh, Mindell, Luedtke, & Wiegand, 2009; Sadeh et al., 2010).
Dette tyder på at foreldre spiller en viktig rolle i utviklingen og opprettholdelsen av søvnvaner og søvnproblemer i barndommen.
1.4.1 Utvikling av døgnrytme
Utviklingen av en døgnrytme fra mange søvnperioder fordelt på 24 timer til én søvnperiode om natten – kalt søvnkonsolidering – er en kompleks utviklingsprosess som i stor grad engasjerer og utfordrer foreldre i løpet av barnets første leveår (Burnham, Goodlin-Jones, Gaylor, & Anders, 2002). Søvnmønsteret hos sped- og småbarn er i stadig endring, og dette gjør at søvnen forblir en utfordring for mange foreldre (Mindell et al., 2016). Den største endringen i søvnkonsolidering skjer i løpet av de første månedene og årene, og særlig de
første seks månedene ser ut til å være en viktig utviklingsperiode for søvnkonsolideringen (Mindell et al., 2016). Biologisk sett har et nyfødt barn kapasitet til å sove fire timer i strekk, og det sover mellom fjorten og atten timer per døgn (Hiscock & Fisher, 2015; Sørensen, 2011). Det betyr at det er mange søvnperioder og korte våkenperioder. De første ukene kan spedbarnet være like våkent om natten som om dagen og sove like mye om natten som om dagen. Etter fire til seks uker er døgnrytmen (den cirkadiske rytmen) blitt mer etablert, og spedbarnet sover mer om natten og er mer våkent om dagen enn om natten (Pallesen, 2013).
Henderson et al. (2011) har sett på tre aspekter ved spedbarns søvnkonsolidering: Lengste uavbrutte søvnperiode, lengste selvregulerte søvnperiode (dvs. at barnet ikke signaliserer til foreldrene når det våkner, men klarer å finne søvnen igjen selv) og ”å sove gjennom natten”.
Den største utviklingen i lengste uavbrutte søvnperiode skjer de første tre månedene, og gjennomsnittet er på 3,57 timer ved én måneds alder og 5,16 timer ved to måneders alder (Henderson et al., 2011). Den største endringen i lengste selvregulerte søvnperiode skjer fra én til fire måneders alder, og ved tre måneders alder kan de fleste klare å sove sju til elleve timer. Dette utfordrer hva som lenge har blitt oppfattet som å ”sove gjennom natten”, som i lang tid har vært på fem timer, fra kl. 00:00 til kl. 05:00 (Moore & Ucko, 1957). Henderson et al. (2011) sin litteraturgjennomgang indikerer at Moore og Uckos kriterium har undervurdert spedbarnets søvnkapasitet, og at foreldre kan forvente lengre selvregulert søvnperiode allerede ved tre måneders alder. Dette støttes av Mindell et als. (2016) studie, som fant at søvnperiodene varte ca. 3,5 timer de første månedene, og at nattesøvnen utviklet seg til å vare ca. 10,5 timer fra tre til sju måneder. Fra fire til åtte måneders alder har søvnkonsolideringen avtatt slik at søvnvarigheten om natten endres lite. Det skjer en beskjeden økning i
søvnkonsolideringen fra ni til tolv måneders alder (Mindell et al., 2016). Søvnrytmen på dagtid ser ut til å bli konsolidert på et senere tidspunkt. De første sju månedene er det få klare observerbare mønstre i søvn på dagtid. Søvnøktene øker i lengde, og mange har tre til fire blunder, men de har ikke et fast tidspunkt og kan opptre til ulike tider fra en dag til den neste.
Fra åtte til tolv måneders alder har dagsøvnen utviklet seg til to tydelige søvnperioder for de fleste, hvorav én blund starter ca. kl. 09:30 og en annen ca. kl. 14:00 (Mindell et al., 2016).
Fra tretten til atten måneder endres dagsovingen igjen, og rytmen med to blunder skifter til én blund av lengre varighet som starter senere på dagen (Mindell et al., 2016).
Morgenoppvåkningen er relativt konsistent de første par årene på tvers av kultur og alder og opptrer mellom 06:30 og 08:00 for mange sped- og småbarn (Mindell et al., 2016).
Leggetiden varierer mer, og dermed blir den totale nattesøvnen påvirket av når man legges for kvelden. Det antas at nattesøvnen reduseres med en halvtime for hver time senere barnet
blir lagt (Mindell et al., 2016).
Som sagt innledningsvis, sovner ikke spedbarn nødvendigvis av seg selv når de er trøtte.
Foreldrerollen det første året handler derfor mye om å hjelpe spedbarnet med å falle til ro i søvnen ved å være en ekstern regulator og bistå med tilstandsregulering (Møller-Pedersen, 2012). Mennesket har seks kvalitativt forskjellige tilstander: Dyp søvn, lett søvn, døsighet og delvis våkenhet, rolig våkenhet og oppmerksomheten rettet mot sine nære omgivelser, urolig våkenhet og misnøye samt gråt (Møller-Pedersen, 2012; Nordanger & Braarud, 2017).
Foreldres oppgave er å gi tilstrekkelig støtte til tilstandsreguleringen – ikke for mye og ikke for lite – slik at spedbarnet utvikler seg fra å bli ytre regulert til indre regulert og lærer å veksle mellom tilstandene på egenhånd (Nordanger & Braarud, 2017).
1.4.2 Søvnens arkitektur
I tillegg til at man skiller mellom dyp og lett søvn i de seks søvntilstandene som nevnt over, er det nyttig med en grundigere beskrivelse av søvnens arkitektur for å bli i stand til å tolke spedbarnets signaler bedre. Det er for eksempel ikke slik at et spedbarn er våkent og ferdig med å sove selv om det lager noen lyder eller er urolig. Figur 1 illustrerer en typisk
søvnrytme for et spedbarn som er fra null til to måneder gammelt. Ved denne alderen skiller man mellom REM-søvn og non-REM søvn (Nasjonalt kompetansesenter for
søvnsykdommer, 2007). REM-søvn kjennetegnes ved hurtige øyebevegelser og nærmest total muskelavspenning. REM-søvn kalles også for drømmesøvn, og den nyfødte har gjerne mange grimaser og mye bevegelse i ansiktet i denne søvnfasen. 50 % av den nyfødtes søvn er REM- søvn, og ved tre års alder er den blitt redusert til 30 % (Pallesen, 2013, januar).
Figur 1. Hypnogram for søvnrytme for spedbarn null til to måneder (Grigg-Damberger, 2016). Pilen viser innsovning, de mørke områdene er REM-søvn og de røde områdene non- REM- søvn.
Ved seks måneders alder skilles det mellom non-REM stadium 1 til 4 og REM-søvn
(Pallesen, 2013, januar). Non-REM Stadium 1 er en overgangsfase mellom våkenhet og søvn, og det er lett å bli vekket (Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer, 2007). Stadium 2 kalles lett søvn, og barnet befinner seg i dette stadiet 50 % av søvntiden. Det er middels lett å bli vekket. Stadium 3 og 4 regnes som dyp søvn og er den viktigste søvnen for å bli uthvilt og fungere godt neste dag. I disse stadiene ser man ofte at spedbarnets hender slipper opp
gripetaket. Det er vanskelig å bli vekket, og det er i den dype søvnen veksthormoner skilles ut (Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer, 2007). De første tre til fire timene av nattesøvnen har spesielt mye dyp søvn. Når man har vært gjennom alle søvnstadiene, har man sovet én søvnsyklus. For spedbarn over seks måneder varer en søvnsyklus ca. 30-45 minutter, men yngre spedbarn kan ha enda kortere syklus (Fisher & Rowe, 2014). Ved endt syklus er barnet ofte urolig og våkner litt til før det går inn i en ny syklus. Når foreldre er tilgjengelige på dagtid, kan de oppfatte overgangen mellom to sykluser som et tegn på at barnet er våkent og ferdig med å sove. Mange tar dermed barnet opp på dette tidspunktet i stedet for å gi det mulighet til å lære å sove flere søvnsykluser etter hverandre. Hvis dette blir et mønster, vil barnet etter hvert forvente å bli tatt opp etter én søvnsyklus og sjelden sove mer enn 30-45 minutter per blund på dagtid. Dette kan også bli et problem for nattesøvnen fordi barnet ikke har lært å sove mer enn én syklus etter hverandre uten foreldreinnblanding (Fisher & Rowe, 2014).
1.4.3 Søvnmengde
Det er viktig å lære spedbarnet å sove mer enn én syklus av gangen slik at det får nok søvn i løpet av et døgn. Dette er en viktig del av å etablere gode søvnvaner, og det kan være lettere for foreldre å legge til rette for nok søvn dersom de vet hva som er normal søvnmengde. Den amerikanske National Sleep Foundation har gjennomført en verdensomfattende studie for å oppdatere sine anbefalinger om hvor mye søvn mennesker trenger til enhver tid (Hirshkowitz et al., 2015), se figur 2. Denne forskningen viser at nyfødte spedbarn på null til tre måneder i snitt trenger 14–17 timer søvn og spedbarn på fire til elleve måneder trenger 12-15 timer, mens småbarn på ett og to år trenger 11–14 timer søvn. Det er ikke anbefalt at nyfødte sover mindre enn 11 timer eller mer enn 19 timer i døgnet. Spedbarn bør ikke sove mindre enn 10 timer eller mer enn 18 timer.
Figur 2. Anbefalt søvnmengde etter alder (Hirshkowitz et al., 2015)
1.4.4 Søvnregulering
For at spedbarnet skal klare å sovne og opprettholde søvnen gjennom flere sykluser, er søvnregulering et viktig begrep. Søvnregulering er et samspill av ulike faktorer, og hvor dypt og hvor lenge man sover, avhenger av søvnbehov (homeostatisk faktor), døgnrytme
(cirkadisk faktor) og vaner (atferdsfaktor) (Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer, 2007). Døgnrytmen utvikles etter hvert til å ha en indre klokke på litt over 24 timer og styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN), som er lokalisert i hypothalamus (Pallesen, 2013).
Nevronene i SCN er koblet til konglekjertelen som utskiller hormonet melatonin (Zhdanova
& Wurtman, 1997). Melatonin har en avslappende og søvndyssende effekt og påvirkes av lys og mørke. Tendensen til å sove påvirkes av kroppstemperaturen, og man sovner lettest når kroppstemperaturen synker (Pallesen, 2013). Av den grunn er det viktig at spedbarnet ikke har det for varmt når det skal sove. Søvnbehovet avgjør hvor dypt man sover. Jo større behov, jo dypere søvn. Døgnrytmen og søvnbehovet er dermed svært viktig for søvnlengde- og dybde. I tillegg spiller atferdsfaktorer inn på søvnreguleringen. I denne oppgaven er vi særlig opptatt av den sentrale rollen foreldres atferd har på utviklingen av spedbarnets søvnvaner (Hiscock, 2010). Vi vet at dårlige vaner kan føre til søvnproblemer, og at ubehandlede
søvnproblemer i spedbarnstiden har en tendens til å vedvare til småbarnsalderen (Byars, Yolton, Rausch, Lanphear, & Beebe, 2012). Søvnproblemer kan også bli kroniske og følge en videre inn i ungdoms- og voksenlivet (Lam, Hiscock, & Wake, 2003). Det er derfor viktig å forebygge søvnproblemer ved å etablere gode søvnvaner på et tidlig tidspunkt (Sadeh &
Anders, 1993). Forskningslitteraturen tyder på at faste og gode rutiner bidrar til bedre søvnutvikling (Crichton & Symon, 2016; Sadeh et al., 2010).
1.4.5 Amming og søvnutvikling
I tillegg til at gode rutiner ser ut til å bidra til bedre søvnutvikling, tyder forskningen på at amming er en faktor som påvirker søvnutviklingen (Mindell et al., 2012). Amming er universelt vurdert som den beste ernæringen for spedbarn, og ammebarn ser ut til å sove totalt mer i løpet av et døgn og ha flere blunder på dagtid enn spedbarn som får
morsmelkerstatning (Mindell et al., 2012; Ramamurthy et al., 2012). På den andre siden er amming assosiert med hyppigere og lengre oppvåkninger om natten og dermed mer
fragmentert søvn for mor og barn sammenlignet med spedbarn som får morsmelkerstatning (Mindell et al., 2012; Ramamurthy et al., 2012). Helsedirektoratet (2017) anbefaler i dag gradvis introduksjon av fast føde i tillegg til morsmelk for spedbarn fra seks måneders alder.
Videre anbefales det å gi fast føde fra fire måneders alder dersom spedbarnet uttrykker behov for mer næring (Helsedirektoratet, 2017).
1.5 Søvnproblemer
1.5.1 Klassifisering av søvnproblemer
Selv om søvn er noe mange spedbarnsforeldre strever med (Galland, Taylor, Elder, &
Herbison, 2012) er det ingen universell definisjon på hva som kan regnes som søvnproblemer hos spedbarn (Blunden, Thompson, & Dawson, 2011; Hiscock & Fisher, 2015). Årsaken til dette er blant annet at det er uenighet om hvor mye søvn spedbarn trenger for optimal helse og utvikling, og at kulturelle og sosiale variasjoner former spedbarns søvnmønstre (Hiscock
& Fisher, 2015). Søvnproblemer betegner et søvnmønster som oftest fører til søvnmangel eller en døgnrytme som ikke samsvarer med hverdagslivets krav (Lode-Kolz & Hansen, 2017). Det kan skyldes vansker med innsovning, vansker med opprettholdelse av søvn på grunn av hyppige oppvåkninger og/eller tidlig morgenoppvåkning. Slike vansker kalles insomni (søvnløshet) og er de vanligste søvnrelaterte problemene det første leveåret og i
barndommen (Hiscock & Fisher, 2015; Hysing et al., 2014). Det foreløpig beste kriteriet for spedbarns søvnproblemer er dermed om foreldrene opplever at det er et problem (Hiscock &
Fisher, 2015). Dersom de gjør det, vil helsepersonell, for eksempel på helsestasjonen, enten justere foreldrenes forventninger til hva som er normalt i ulike aldersfaser, eller gå inn med tiltak for å bedre spedbarnets søvn.
Basert på det vi har lest i forskningslitteraturen, er vårt inntrykk at International
Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) er det mest brukte klassifiseringssystemet for søvnproblemer. Siden det ikke er vanlig praksis å diagnostisere spedbarns søvnproblemer, velger vi kun kort å gjøre rede for den delen av systemet vi vurderer som relevant for vår oppgave, og som spedbarns søvnproblemer kan være en forløper til. ICSD-3 definerer en insomniforstyrrelse som at 1) personen har problemer med innsovning, opprettholdelse av søvn eller tidlig morgenoppvåkning, 2) søvnvansker oppstår til tross for adekvate muligheter og omstendigheter for søvn, og 3) personen beskriver svekket fungering på dagtid grunnet søvnvanskene (Sateia, 2014). Alle tre kriterier må bli møtt for å bli diagnostisert med
insomni. Dernest har man bygget inn to symptomer som er typiske for barn i kriteriene for en insomniforstyrrelse: Motstand mot å legge seg til passende tidspunkt, og vanskeligheter med å sove uten intervensjoner fra omsorgsgiver (Sateia, 2014). Videre beskrives atferdsbasert insomni hos barn som en av flere undergrupper til en insomniforstyrrelse, og det er vanlig å skille mellom to typer (Pallesen & Sørensen, 2016; Sateia, 2014). Den ene typen, ”sleep onset association type” (SOA), er relatert til assosiasjoner til innsovning som gjør at man krever spesielle betingelser for å falle i søvn, eksempelvis foreldres tilstedeværelse, byssing, bilkjøring eller mat (Kuhn, 2014; Sateia, 2014). Den andre typen, ”limit-setting type” (LS), er relatert til grensetting og foreldres evne til å etablere passende søvnatferd hos barnet (Kuhn, 2014; Sateia, 2014). Dersom foreldrene mangler evnen til konsekvent grensesetting, kan denne type søvnløshet utvikles. En større andel av barn med søvnproblemer er førstefødte, og det kan forklares med at førstegangsforeldre har en lavere toleranse for å høre gråt uten å gripe inn, at de har større problemer med å sette tydelige grenser og større mulighet til å tilby mat, byssing eller lignende (Kuhn, 2014). Til tross for uenighet om begrepet søvnproblemer, har det en klinisk nytteverdi (Kuhn, 2014), og begrepet brukes i forskning, av klinikere og av foreldre. Vi velger å bruke det videre når det er snakk om problemer med innsovning,
hyppige, nattlige oppvåkninger som signaliseres til foreldre, og/eller tidlig morgenoppvåkning hos spedbarn over seks måneder.
1.5.2 Forekomst av søvnproblemer
Søvnproblemer er vanlig i alle aldersgrupper, og insomni er det vanligste søvnproblemet i befolkningen (Folkehelserapporten, 2014). Grunnet uenighet om hva som regnes som søvnproblemer hos spedbarn, er det sprikende tall på forekomst for denne gruppen. En del studier ser likevel ut til å enes om en forekomst av søvnproblemer hos spedbarn på 15–35 % (France, Blampied, & Henderson, 2003). Problemer med innsovning og hyppige
oppvåkninger om natten er dessuten vanlig for småbarn fra ett til tre år, og nyere tall fra Norge viser at ett av fem førskolebarn har et diagnosebasert søvnproblem (Hysing et al., 2014; Steinsbekk, Berg-Nielsen, & Wichstrom, 2013). Videre viser forskning at forekomsten av innsovningsvansker øker blant barn i Norge, og at 25 % av norske barn har kroniske vansker med innsovning eller opprettholdelse av søvn (Pallesen et al., 2008; Pallesen &
Sørensen, 2016). Insomni er også utbredt blant ungdom og voksne og øker med alderen (Folkehelserapporten, 2014; Hysing, Pallesen, Stormark, Lundervold, & Sivertsen, 2013).
Forekomsten av søvnproblemer blant voksne har økt i perioden 2000–2010 (Pallesen,
Sivertsen, Nordhus, & Bjorvatn, 2013). Siden søvnproblemer i spedbarnstiden har en tendens til å vedvare og søvnproblemer er et økende problem i den generelle befolkningen på tvers av alder, gir det støtte til viktigheten av å etablere gode søvnvaner tidlig for å forebygge senere søvnproblemer (Pallesen & Sørensen, 2016; Sadeh & Anders, 1993).
1.5.3 Konsekvenser av søvnproblemer
Forekomsten av søvnproblemer i befolkningen økt, og her følger en kort presentasjon av hvilke konsekvenser dette har for individet, familien og samfunnet for øvrig.
Individ: Søvnproblemer i spedbarnstiden, hyppige, nattlige oppvåkninger og redusert søvnmengde, er assosiert med vektproblemer ved tolv og tretten års alder (Field, 2017).
Studier har også vist at det kan bidra til vanskeligheter med atferds- og emosjonsregulering (Crncec, Matthey, & Nemeth, 2010; Field, 2017). Hos skolebarn er søvnproblemer forbundet med dårligere skolefunksjon og utvikling av somatiske og mentale helseplager (Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof, & Bogels, 2010; Shochat, Cohen-Zion, & Tzischinsky, 2014).
Søvnproblemer i ungdomstiden har vist seg å være forbundet med økte psykiske helseproblemer, problematisk alkoholbruk samt økt skolefravær og reduserte
skoleprestasjoner (Hysing, Harvey, Linton, Askeland, & Sivertsen, 2016; Hysing, Posserud, Lundervold, & Sivertsen, 2015; Sivertsen, Harvey, Lundervold, & Hysing, 2014; Sivertsen, Skogen, Jakobsen, & Hysing, 2015). For voksne har søvnproblemer en negativ påvirkning på
en rekke områder, og søvnproblemer er assosiert med redusert arbeidskapasitet og doblet risiko for å bli sykmeldt og uføretrygdet (Sivertsen et al., 2013; Sivertsen, Overland, Bjorvatn, Maeland, & Mykletun, 2009; Sivertsen et al., 2006). Samlet sett viser dette at søvnproblemer kan ha en rekke negative konsekvenser for enkeltindividet.
Familie: Spedbarns søvnproblemer kan føre til store belastninger i familien og er assosiert med dårligere familiefungering, økt stress og depresjon hos mor (Gelman & King, 2001;
Meijer, Godfried, & Wittenboer, 2007; Sadeh et al., 2010). Foreldre til barn med insomni kan oppleve mer stress og irritabilitet knyttet til foreldrerollen, dårlig nattesøvn og større misnøye i parforholdet (Byars, Yeomans-Maldonado, & Noll, 2011). I verste fall kan søvnproblemer føre til avsky og vold mot barnet (Hiscock & Fisher, 2015).
Samfunn: For samfunnet er det også store økonomiske kostnader knyttet til søvnproblemer. I USA er disse kostnadene anslått til over 90 milliarder dollar i året. Dette inkluderer direkte medisinske kostnader og indirekte kostnader som søvnrelaterte ulykker og tapt
arbeidskapasitet (Kessler et al., 2011). Det finnes ingen tilsvarende tall for Norge, men det er grunn til å anta at de økonomiske kostnadene er store også her.
1.6 Transaksjonsmodellen
Når man kjenner til konsekvensene av søvnproblemer for individ, familie og samfunn, er det viktig å prøve å forstå hva søvnproblemene og søvnvanene handler om.
Transaksjonsmodellen til Sameroff (1975, 2009) viser at barns utvikling er et resultat av samspill mellom individ og kontekst over tid. Modellen er dermed relevant i denne sammenheng fordi den er et nyttig perspektiv for å forstå spedbarns søvnvaner og
søvnproblemer som et samspill mellom foreldre og barn. Den er dessuten sentral innenfor utviklingspsykologi. I denne oppgaven er vi opptatt av samspillet i situasjoner forbundet med innsovning og oppvåkninger, og derfor vurderer vi Sadehs (1993) utgave av
transaksjonsmodellen for regulering av søvn og våkenhet (figur 3) som relevant. Ifølge Sadeh et al. (2010) er det mest vedvarende funnet i litteraturen om foreldres rolle og spedbarns søvn relatert til sammenhengen mellom omsorgsrelatert nattlig atferd og spedbarns søvnproblemer (2010). Men foreldres atferd er ikke upåvirket av spedbarnets atferd. Barnet påvirker
foreldrenes atferd og påvirkes også selv av foreldrenes atferd. Måten barnet påvirker og blir påvirket endrer seg kontinuerlig ved at både barnet og foreldrene endrer og utvikler seg (Sameroff, 2009). Et vesentlig poeng er at barnets eller omsorgsgivers karakteristikker, henholdsvis temperament og personlighet, er verken skjebnesvangre eller beskyttende i seg
selv for barnets utvikling av søvnproblemer. Foreldres holdninger, forventninger, indre arbeidsmodeller, følelser og atferd relatert til spedbarnets søvn påvirkes av deres sosiokulturelle og miljømessige kontekst, familie, utviklingshistorie, personlighet og
psykopatologi samt barnets alder, utviklingsegenskaper og søvnmønster (Sadeh et al., 2010).
Spedbarnets søvn påvirkes av biologisk utviklingsnivå og modning, temperament, somatisk helse, mer akutte forhold som sult, trøtthet og kroppstemperatur og foreldres påvirkning og interaktive atferd (Sadeh et al., 2010).
Figur 3. Transaksjonsmodell for regulering av spedbarnets søvn og våkenhet (Sadeh & Anders, 1993). Vi har valgt å beholde de engelske begrepene for å øke gjenkjenneligheten i forskningslitteraturen.
Innen utviklingspsykologien blir andreregulering, det vil si den primære omsorgsgiverens regulering av barnet, fremhevet som en av de mest sentrale omsorgsfunksjonene (Nordanger
& Braarud, 2017). Spedbarn er avhengige av stabile og trygge omsorgspersoner som hjelper dem med å regulere sine kroppslige og fysiologiske funksjoner (som motorikk, søvn,
sult/metthet) og affekter (som frykt og frustrasjon), og de trenger også beskyttelse mot
stimuli som er for intense (som taktile sansninger, lys og lyder) (Møller-Pedersen, 2012). Når den primære omsorgspersonen toner seg inn på og imøtekommer spedbarnets behov, utvikler spedbarnet ”indre arbeidsmodeller” av omsorgspersonen og samspillet som noe
grunnleggende trygt (Nordanger & Braarud, 2017).
I kontrast til andreregulering kan selvregulering enkelt sagt defineres som evnen til å kontrollere tanker, følelser og atferd (Backer-Grøndahl & Nærde, 2015). I tidlig
spedbarnsalder handler dette om å regulere svært lave eller høye tilstander av aktivering på en måte som gjør at barnet klarer å delta i et meningsfullt samspill med andre, eller å beskytte søvnen mot forstyrrende ytre stimuli (Hansen, 2012). Evnen til selvregulering begynner å dannes i spedbarnstiden på grunnlag av barnets predisposisjoner og omsorgspersoners atferd.
Et tidlig tegn til selvregulering hos spedbarn er å suge på totten for å roe seg eller å ta en pause fra kontakt ved å se bort eller lukke øynene (Møller-Pedersen, 2012). Selvreguleringen utvikles i en sosial sammenheng der en annen som har kommet lenger i utviklingen, bidrar med andreregulering (Sameroff, 2009). Det kan være ved å hjelpe, trøste og sette ord på følelser. Det er andrereguleringen som støtter den stadig mer komplekse sosiale, emosjonelle og kognitive erfaringen av selvregulering, og som fungerer som et sikkerhetsnett når
selvreguleringen svikter. Selvregulering og andreregulering ligger slik på en linje der samreguleringen befinner seg et sted i mellom. Barnets kapasitet til selvregulering varierer innenfor forskjellige områder. Disse områdene omhandler regulering av syklus mellom våkenhet og søvn (tilstandsregulering), opprettholdelse av bevissthetstilstand, mekanismer som beskytter barnet mot forstyrrende stimuli, barnets egne muligheter til å roe seg,
regulerende bearbeiding av sanseinntrykk, trøstbarheten hos barnet og rytmens regulerende funksjon (Møller-Pedersen, 2012).
Forutsetninger for utvikling av tilfredsstillende selvregulering er at barnet har en relasjon til en primær omsorgsperson, og at denne støtter barnet med regulering av følelser og atferd (Møller-Pedersen, 2012). Disse er nært knyttet sammen fordi barn ikke kan hente ut reguleringsstøtte uten å være i relasjon til en som er tryggere, klokere og sterkere enn dem selv (Nordanger & Braarud, 2017; Powell, Cooper, Hoffman, & Marvin, 2014). En
forutsetning for god reguleringsstøtte er at omsorgsgiver har kapasitet til å reflektere rundt egne og barnets indre mentale opplevelser (Kelly, Slade & Grienenberger, 2005), det vil si har en høy grad av refleksiv fungering. Dette er en kognitiv og emosjonell prosess som
muliggjør å bearbeide mellommenneskelige opplevelser og oppfatninger av seg selv og andre. Omsorgspersonens oppgave er å regulere spedbarnet, det vil si å holde det innenfor den optimale aktiveringssonen eller hjelpe det tilbake dit. Denne reguleringen av barnets tilstander kalles reguleringsstøtte. Når spedbarnet etter hvert internaliserer reguleringsstøtten som ligger i relasjonen til omsorgsgiver (Kogan & Carter, 1996), etableres indre
arbeidsmodeller for hvordan barnet kan regulere seg selv. Stadig flere stimuli som før var overveldende, er ikke lenger det fordi barnet har erfart at det er håndterbart eller at
omsorgsgiver kan mobiliseres for å hjelpe. Slik utvides evnen til selvregulering litt etter litt (Nordanger & Braarud, 2017).
1.7 Foreldres to omsorgsstiler
Som nevnt innledningsvis ser det ut til at foreldres omsorgsstil i møte med å forstå og respondere på spedbarn som ikke sovner eller som ikke opprettholder søvnen, kan fordeles i to grupper: En planmessig/”hard” og en intuitiv/”myk” omsorgsstil (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011; Westerveld, 2012). Fisher og Australian Research Alliance for Children and Youth fremla rapporten ”Understanding and Responding to Unsettled Infant Behaviour” i 201). Rapporten oppsummerer forskning og praksis i
spedbarn- og søvnfeltet og beskriver to foreldreomsorgsstiler som har en ulik tilnærming til spedbarns gråt og uro. Forfatterne bak rapporten påpeker at det er ulike begreper for de to omsorgsstilen, og at de befinner seg på forskjellige steder langs et kontinuum, men at de av praktiske grunner deler dem inn i to grupper. For å tydeliggjøre hvilke begreper som brukes og hvilken omsorgsstil de tilhører, har vi laget en tabell (tabell 1). Radene representerer begrepspar som brukes sammen for å beskrive de to omsorgsstilene, og kolonnene viser ulike begreper for samme omsorgsstil. Siden grupperingene ser ut til å eksistere i Norge, vurderer vi det som nyttig å bruke denne todelingen videre. Vi velger å bruke begrepene planmessig omsorgsstil (gruppe 1) og intuitiv omsorgsstil (gruppe 2), og under følger en presentasjon av de to omsorgsstilene.
Tabell 1. Begreper for de to foreldreomsorgsstilene. Vi har valgt å beholde de engelske begrepene for å øke gjenkjenneligheten i forskningslitteraturen.
Gruppe 1 (planmessig) Gruppe 2 (intuitiv) Kilde
Strictness Permissiveness (Liedloff, 1975/1986; Spock,
1979)
Scheduled (Ford, 2002)
Structured (Ford, 2002)
Routinebased (Ford, 2002)
Attachment parenting (Pantley, 2002)
Infant-demand (St James-Roberts, 2012)
Infant-led (St James-Roberts, 2012)
Natural parenting (St James-Roberts, 2012) Limit-setting Infant-cued care (St James-Roberts, 2012) Behavioural approach Immediately responsive (Crncec et al., 2010) Infant behavior management Intuitive parenting (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011) Planmessig omsorgsstil Intuitiv omsorgsstil Vår oversettelse
1.7.1 Planmessig omsorgsstil
En planmessig omsorgsstil vektlegger utviklingstilpassede strategier for å vurdere når man skal respondere på spedbarnet (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Strategiene tar utgangspunkt i spedbarns behov for rutiner, forutsigbarhet og trygghet og er forankret i teori om fysiske og kognitive utviklingstrinn og læringsteori.
Omsorgsstilen er mer strukturert. Strategiene – eller intervensjonene – blir definert som en praksis gjennomført av en forelder med det formål å tilrettelegge for gode søvnvaner og behandle søvnproblemer (Crichton & Symon, 2016). En grunnleggende antakelse innenfor denne omsorgsstilen er at mye innblanding fra foreldre når barnet skal sove, forstyrrer barnets mulighet for å utvikle selvregulering (Sadeh et al., 2010). De fleste planmessige intervensjoner er derfor opptatt av å redusere foreldres innblanding. Læringsteorien som ligger til grunn, impliserer at spedbarnets atferd kan formes av omsorgsmiljøet (Fisher &
Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Et forutsigbart miljø med
regelmessige måter å respondere på spedbarnets gråt og uro fremholdes fordi det kan forme spedbarnets søvnmønster. Å innføre en spise-våken-sove-syklus kan bidra til gode rutiner, forutsigbarhet og regelmessighet gjennom døgnet samt å skille amming fra innsovning (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Det oppfordres til oppmerksomhet på trøtthetstegn, overstimulering og å legge barnet døsig, men våkent slik at spedbarnet kan lære å finne søvnen selv uten uhensiktsmessige assosiasjoner til innsovning . Dersom barnet gråter, oppfordres det til å gi en forsinket respons på spedbarnets gråt for å se om barnet klarer å finne roen og søvnen selv (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Det samme gjelder hvis spedbarnet våkner etter én søvnsyklus.
Dersom det ikke roer seg selv, skal forelderen trygge barnet ved å snakke, vise sitt kjente ansikt eller klappe forsiktig rytmisk på spedbarnets mage (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Psykoedukasjon om spedbarns søvn og utvikling, trøtthetstegn og foreldreferdigheter er en viktig del av intervensjonene. Kunnskapen i denne tilnærmingen er hovedsakelig utledet av forskningsresultater som er publisert i
fagfellevurderte tidsskrift, og klinisk erfaring (Hiscock & Fisher, 2015).
Planmessig omsorgsstil fremholder at urolig spedbarnsatferd vanligvis ikke skyldes fysisk sykdom, men gjenspeiler forskjeller i spedbarnets temperament som kan håndteres med ulike strategier (Hiscock & Fisher, 2015). En annen antakelse er at foreldre som søker hjelp på grunn av et urolig spedbarn, sannsynligvis har et spedbarn som gråter mer enn normalt og at dette øker sjansen for at babyen ikke får en optimal mengde søvn samt at mangel på søvn påvirker foreldrene og familiens fungeringsevne (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Omsorgsstilen anerkjenner at spedbarn kan ha søvnproblemer hvis foreldrene opplever det som et problem.
For spedbarn over seks måneder kan det gis større rom for å utvikle og lære
selvreguleringsferdigher (Crncec et al., 2010). Ekstinksjonsbaserte strategier kan anvendes hvis spedbarnet har problemer med innsovning, opprettholdelse av søvn på dagtid eller hyppige, nattlige oppvåkninger som signaliseres til foreldrene (Kuhn, 2014).
Ekstinksjonsmetoder baserer seg på læringsteori om klassisk og operant betinging, hvor man tenker at sannsynligheten for at en atferd inntreffer, reduseres ved at opprettholdende stimuli fjernes (Crncec et al., 2010). Eksempelvis er sannsynligheten for at barnet slutter å gråte når det ligger i sengen for å sove, avhengig av at foreldrene slutter å ta barnet opp hver gang det gråter. Ved å endre responsen, vil atferden kunne endres. Foreldrene kan istedenfor roe
barnet ved å stryke det på kinnet og si at det er natt. Ekstinksjonsmetoder kalles for skrikekur (”cry-it-out-approach”), søvntrening, trøstekur og systematisk ignorering (Kuhn, 2014), og finnes i ulike varianter. Gradert ekstinksjon, kjent som Ferbers metode, baserer seg på at barnet legges i sengen, og at en forelder går inn og roer barnet i sengen etter et økende eller fast tidsintervall før den går ut igjen (Hill, 2011). Ekstinksjon med tilstedeværelse går ut på at barnet legges i sengen, og at en forelder sitter ved sengen eller legger seg på madrass ved siden av sengen og gir barnet minst mulig oppmerksomhet. For hver kveld plasserer forelderen seg lengre unna sengen slik at spedbarnet til slutt sovner med forelderen utenfor rommet (Kuhn, 2014). Det presiseres at strategiene kun skal anvendes dersom barnet er utenfor fare og fysisk sykdom er utelukket. Barnet skal gis oppmerksomhet dersom det er sykt eller har smerter (Pallesen & Sørensen, 2016).
1.7.2 Intuitiv omsorgsstil
I kontrast til en planmessig omsorgsstil, anbefaler talspersoner for en intuitiv omsorgsstil at foreldre følger sin intuisjon snarere enn et sett med strategier for å bestemme når de skal respondere på spedbarnets gråt i forbindelse med soving (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Siden alle barn er ulike, vektlegges det at foreldre er eksperter på å tolke sitt barn. Det er opp til hver enkelt forelders intuisjon å avgjøre hvordan de skal møte spedbarnets signaler og om det har behov for mat, søvn, stell eller kos.
Omsorgsstilen har sitt utgangspunkt i tilknytningsteori (Bowlby, 1958) og psykodynamisk teori om spedbarns emosjonelle utvikling (Winnicott, 1988). Tilknytningsteoretikere er ofte talspersoner for denne omsorgsstilen, og de vektlegger spedbarnets behov for nærhet, kroppskontakt og tilhørighet sterkt.
Tilknytningsteoretikere anser barnets gråt som en overlevelses- og
kommunikasjonsmekanisme og et sterkt signal man skal respondere umiddelbart på (Pantley, 2002). Foreldre blir rådet til å svare på babyens gråt med aktiv trøst (Pantley, 2002). Dette innebærer intervensjoner som å ta opp barnet fra sengen for å bysse det i søvn, ha det i
bæresjal, trille eller tilby mat. Når det gjelder evne til innsovning, mener representanter for en intuitiv omsorgsstil at spedbarn trenger aktiv foreldrehjelp for å klare å sovne – når som helst og så lenge som de trenger det (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011). Barnet kan legges ned når det er døsig, men foreldrene skal reagere raskt og ta barnet opp dersom det ikke klarer å sovne eller signaliserer med gråt eller annen lyd på natten
(Crncec, et al., 2010). Et hovedprinsipp er at søvnvaner skal endres gradvis og med minimalt ubehag og stress for barnet (Pantley, 2002). Spedbarns nattlige oppvåkninger anses som helsefremmende og med beskyttende funksjoner og betraktes derfor som adaptivt.
Oppvåkningene skaper muligheter for emosjonell påkobling og stimulering for optimal hjerneutvikling, og det tillater hyppig amming og inntak av nødvendig næring for å vokse (Mobbs, Mobbs, & Mobbs, 2016). I tillegg hevder enkelte at det er potensielt beskyttende mot krybbedød fordi det hindrer spedbarn i å være i dyp søvn lenge, noe som i seg selv er en risikofaktor for krybbedød (Narvaez, 2011). Videre oppfordres det til samsoving, som vil si felles seng for foreldre og spedbarn. Dette representerer "et integrert tilpasningssystem" som beskytter mødres og spedbarns helse og fremmer amming (McKenna & McDade, 2005;
McKenna & Gettler, 2016). Det argumenteres for at omsorgsstilen samsvarer med barnets tilknytningsbehov, og at umiddelbar respons fremmer trygg tilknytning og emosjonell utvikling (Mobbs et al., 2016). Det finnes lite forskning på denne omsorgsstilen, og
kunnskapen er hovedsakelig basert på teori og klinisk erfaring (Fisher & Australian Research Alliance for Children and Youth, 2011).
Både teori, forskning og klinisk erfaring fremhever foreldrenes sentrale rolle i spedbarnets utvikling av reguleringsferdigheter og således også søvnvaner. For å oppsummere kan vi si at det finnes to ulike former for omsorgsstiler med tilhørende foreldreintervensjoner relatert til spedbarns søvn: Den planmessige og den intuitive. Disse anbefaler på mange måter
diametralt motsatte foreldrestrategier i møte med spedbarns søvn.
1.8 Problemstilling
Hensikten med denne oppgaven er å gjøre en systematisk litteraturgjennomgang for å finne ut hvilken effekt planmessige foreldreintervensjoner har på etablering av søvnvaner og
behandling av søvnproblemer hos spedbarn. Vi vil undersøke dette spørsmålet ved å dele spedbarnets første leveår i to slik at det handler om å etablere søvnvaner ved null til seks måneder og å behandle eventuelle søvnproblemer hos spedbarn fra seks til tolv måneder.
Med utgangspunkt i teorien som er presentert her, er følgende problemstilling utarbeidet:
Hvilken effekt har planmessige foreldreintervensjoner på etablering av søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn?
2 Metode
Innen feltet spedbarn og søvn finnes det svært mye og heterogen forskning. For å få et bredest mulig inntrykk av forskningsfeltet, valgte vi å gjøre en systematisk gjennomgang av tidligere systematiske gjennomganger. Vi har latt oss informere av fremgangsmåten til Cochrane Overviews of Reviews (Becker & Oxman, 2011). Den er beregnet på å summere flere Cochrane Intervention Reviews som ser på effekten av to eller flere intervensjoner for en tilstand eller helseproblem. En slik gjennomgang innebærer dermed inklusjon av
litteraturgjennomganger med kun randomiserte kontrollerte studier. Det er langt utover denne oppgavens omfang å gjennomføre en slik systematisk gjennomgang av systematiske
gjennomganger, men vi tar utgangspunkt i den metodiske oppbygningen til Cochrane Overviews of Reviews.
Som kommende psykologer skal vi arbeide i henhold til prinsipperklæringen om
evidensbasert praksis som ble godkjent for American Psychological Association (APA) i 2005 og tilsluttet av Norsk Psykologforening i 2007, for å kunne ivareta brukernes rettigheter (Norsk psykologforening, 2007). Evidensbasert psykologisk praksis (EBPP) er ”integrering av den beste tilgjengelige forskningen med klinisk ekspertise sett i sammenheng med
pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål” (Norsk psykologforening, 2007).
Hensikten med EBPP er å fremme virksom og effektiv psykologisk praksis og forbedre folkehelsen ved å bruke empirisk underbygde prinsipper. Prinsipperklæringen fremmer et bredt spekter av forskningsdesign, hvorav randomiserte kontrollerte studier (RCT) er det designet som kan si noe om effekten av en intervensjon (Rønnestad, 2008). Siden vi ønsker å se på effekten av planmessige foreldreintervensjoner på spedbarns søvn, vurderte vi RCT som det mest passende forskningsdesignet for denne oppgaven. Den beste tilgjengelige forskningen handler i vårt tilfelle om å formidle oppdatert kunnskap om etablering av
søvnvaner og behandling av søvnproblemer hos spedbarn. Litteratursøket ble gjennomgått og vurdert av begge oppgaveforfatterne. Alle inkluderte studier ble kodet inn i et
registreringsskjema (Helsebiblioteket, 2016), se vedlegg 1.
2.1 Inklusjonskriterier
Før vi gjennomførte søket vårt, bestemte vi oss for hvilke inklusjonskriterier vi skulle bruke for å finne relevante litteraturgjennomganger om etablering av søvnvaner og behandling av
søvnproblemer hos spedbarn. Vi satte følgende inklusjonskriterier: a) artikler som ble
publisert fra januar 2010 til april 2017, b) artikler som undersøkte søvn hos spedbarn fra null til tolv måneder med en normal utvikling, c) engelskspråklige artikler, d) artikler hvor intervensjonene ble utført i vestlige kulturer med fokus på foreldreintervensjoner, e) artikler som beskrev forskningsdesignet som ble brukt og f) systematiske litteraturgjennomganger og enkeltstudier med randomiserte kontrollerte studier (RCT). Vi satte en nedre tidsgrense for søket til 2010, ettersom Fisher et al. (2011) sin rapport inkluderer studier publisert frem til 2010 med unntak av én fra 2011, og Helsedirektoratets anbefalinger om Leggerutiner for spedbarn sist ble oppdatert i 2011 (Sørensen, 2011). Vi mente dermed at vi var oppdaterte på hva forskningen indikerte frem til 2010/2011 og ønsket å se om det var kommet noen nye indikasjoner de siste seks–sju årene. Siden én av motivasjonene for å skrive denne oppgaven var å bidra til oppdatert kunnskap om dette i Norge, valgte vi at intervensjonene skulle være utført i vestlige kulturer for å ha størst mulig overførbarhet til vår kultur. RCT ble satt som inklusjonskriterium fordi dette designet er vurdert som det beste for å si noe om effekten av en intervensjon (Helsebiblioteket, 2016). Eksklusjonskriterier var artikler som hadde hovedvekt på amming, krybbedød, psykiske lidelser, mors søvn og spedbarn med utviklingsforstyrrelser.
2.2 Søkemetode
Som vi skrev innledningsvis, startet prosessen med søk i Google for å danne oss et inntrykk av hvilken informasjon foreldre møter om spedbarn og søvn. Treffene ga oss et inntrykk av at foreldre får motstridende råd om hvordan man kan etablere sunne søvnvaner og behandle søvnproblemer hos spedbarn. Videre utførte vi et utforskende søk i Google Scholar med de samme søkeordene og oppdaget at forskningslitteraturen ikke var like motstridende som rådene i populærlitteraturen selv om det var et stort meningsmangfold også her.
Før vi gjennomførte det systematiske litteratursøket, utarbeidet vi en liste med aktuelle søkeord basert på litteraturen vi hadde lest i Google Scholar. Denne listen (figur 4) danner utgangspunkt for søket som ble gjort i søkemotorene OVID PsycINFO og OVID Medline.
Søkemotoren OVID inneholder artikler fra over 1400 fagfellevurderte tidsskrifter innen medisin, sykepleie og helseprofesjoner, atferdsvitenskap, basalforskning, humaniora og teknologi. OVID PsycINFO administreres av American Psychological Association (APA), og OVID Medline administreres av National Library of Medicine.
Med veiledning fra hovedbibliotekar Glenn Karlsen Bjerkenes gjennomførte vi litteratursøk i OVID PsycINFO og OVID Medline 4. april 2017. Det ble brukt samme søkeord og
fremgangsmåte i begge søkemotorene. Vi fikk ca. 500 treff på litteraturgjennomganger, metaanalyser og systematiske oversikter (fra nå: litteraturgjennomganger brukes
udifferensiert om alle disse tre oversiktene for enkelhets skyld) i de to søkemotorene, i tillegg til at Medline ga mange treff av medisinsk karakter som ble vurdert som uvesentlige for problemstillingen vår. Vi vurderte også 500 litteraturgjennomganger som et for omfattende datamateriale å gå gjennom med tanke på oppgavens omfang. I samråd med
hovedbibliotekaren valgte vi derfor bort Medline og gikk videre med PsycINFO. For å utvide søket i PsycINFO inkluderte vi enkeltstudier i tillegg til litteraturgjennomganger for å øke sjansen for å få med viktige studier som ennå ikke var inkludert i en litteraturgjennomgang.
Søket ble gjennomført i PsycINFO som beskrevet i figur 4. Søket er bygd opp slik at første del (punkt 1.-5.) inneholder fem synonymer for å dekke begrepet ”søvn”: Sleep OR Insomnia OR Nap/Naps OR Cirkadian Rhythm OR Wakefulness. Andre del (punkt 7.-10.) inneholder tre synonymer for ”spedbarn”: Infant OR Baby/Babies OR Newborn / new born OR
Neonatal. Disse to delene ble koblet sammen (punkt 12) – for eksempel Sleep AND Infant – og begrenset til tidsrommet 2010–2017 (punkt 13). Dette ga 1247 treff i PsycINFO, hvorav 78 var litteraturgjennomganger (punkt 14) og 1169 var enkeltstudier (punkt 15).
Figur 4. Søkeord brukt i søkemotoren OVID PsycINFO
NR SØKEORD ANTALL
1 Sleep*
2 Insomnia*
3 Nap or naps
4 Cirkadian rhythm*
5 Wakefulness
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5
7 Infant*
8 Baby or babies
9 Newborn or new born
10 Neonatal
11 7 or 8 or 9 or 10
12 6 and 11
13 Limit 12 to yr=”2010 – Current” 1247 14 Limit 13 to ”literature review”or
”systematic review” or “meta analysis” 78
15 13 not 14 1169
2.3 Datainnsamling og analyser
For å oppsummere et forskningsfelt på en god måte, brukes litteraturgjennomganger,
metaanalyser og systematiske oversikter (Helsebiblioteket, 2016). I stedet for å basere seg på enkeltstudier, oppsummeres resultatene fra flere studier som besvarer samme
forskningsspørsmål for å finne trendene i forskningsfeltet. Vi valgte dermed å legge bort de 1169 enkeltstudiene vi fikk i søket vårt og konsentrere oss om litteraturgjennomgangene. Vi vurderte dette som en god måte å besvare vårt forskningsspørsmål siden vi hadde et
omfattende datamateriale å gå gjennom. Da vi bestemte oss for dette, hadde vi allerede ekskludert 1044 enkeltstudier basert på tittel og sammendrag (abstract) og stod igjen med 125 enkeltstudier basert på inklusjonskriteriene våre. Videre hadde vi utført et søk etter RCT blant de 125 enkeltstudiene i EndNote og stod igjen med 18 enkeltstudier. Av disse 18 var det kun to som oppfylte inklusjonskriteriene, og vi vurderte det som mer oversiktlig for
oppgavens helhet å gå videre uten de to enkeltstudiene. Ved å bruke kun systematiske
litteraturgjennomganger, vurderte vi risikoen for skjevheter i datamaterialet som mindre siden slike gjennomganger forsøker å oppsummere funnene fra forskningen (Glasziou, 2013). Vi vurderte at litteraturgjennomgangene dekket det vi hadde lest i enkeltstudiene, og at det reduserte risikoen for at vi gikk glipp av noe viktig ved å ekskludere enkeltstudiene.
2.4 Seleksjon av systematiske litteraturgjennomganger
De 78 litteraturgjennomgangene ble fordelt mellom oppgaveforfatterne og gjennomgått og selektert hver for seg. Vi ekskluderte 48 litteraturgjennomganger basert på tittel, eksempelvis om spedbarn med utviklingsforstyrrelser, krybbedød, amming, mors søvn og psykiske helse, småbarns («toddler») søvn og studier av ikke-vestlige kulturer. Videre leste vi sammendrag av 30 litteraturgjennomganger. Vi ekskluderte 20 litteraturgjennomganger basert på
sammendrag som blant annet handlet om foreldres psykopatologi og barns søvn,
søvnforstyrrelser i barne- og ungdomstid og forskjellen mellom ulike kulturers normale søvnmønster hos barn. Vi stod dermed igjen med ti litteraturgjennomganger som ble gjennomgått og diskutert av begge oppgaveforfatterne. De som ved grundigere
gjennomlesning og diskusjon likevel viste seg ikke å møte inklusjonskriteriene for søket, ble lagt bort. Noen av litteraturgjennomgangene var uklare med hensyn til spedbarnets alder slik at vi samarbeidet om å gjennomgå alle de inkluderte enkeltstudiene og ekskludere de studiene som så på barn over 12 måneders alder. Siden vi ikke kjente til forskningsfeltet fra før og
dermed var uten forskerpreferanser, vurderte vi det som unødvendig å lage strategier for at vi skulle være blinde for forfatterne av studiene eller stedstilhørighet.
Av de ti litteraturgjennomgangene var det kun én som utelukkende inkluderte studier med RCT-design (Kempler, Sharpe, Miller, & Bartlett, 2016). To litteraturgjennomganger
(Crichton & Symon, 2016; Mihelic, Morawska, & Filus, 2017) hadde en hovedvekt av RCT, men inkluderte også studier med mellomgruppe- og longitudinelle design. Disse
litteraturgjennomgangene undersøkte resultatene fra henholdsvis ni, elleve og seksten enkeltstudier og så kun på den planmessige omsorgsstilen og hvilken effekt den har på spedbarns søvn. De sju andre litteraturgjennomgangene var enten ikke-systematiske litteraturgjennomganger eller hadde en overvekt av andre forskningsdesign enn RCT. Vi ekskluderte derfor dem og stod igjen med et endelig utvalg på tre litteraturgjennomganger. I utgangspunktet ønsket vi å sammenligne effekten av planmessige og intuitive
foreldreintervensjoner, men siden vi ikke fant RCT på en intuitiv omsorgsstil, begrenset vi problemstillingen vår til kun å omhandle effekten av planmessige foreldreintervensjoner. Vi velger likevel å bruke litteraturgjennomgangen til Douglas og Hill (2013) i diskusjonen for å belyse en intuitiv omsorgsstil. Se figur 5 for flytskjema av søkeprosess og utvelgelse av litteratur.
Figur 5. Flytskjema for søkeprosess og utvelgelse av litteratur.
2.5 Utvelgelse og håndtering av data
For å vurdere kvaliteten på de tre utvalgte litteraturgjennomgangene ble de systematisert ved hjelp av registreringsskjemaet Sjekkliste for vurdering av en oversiktsartikkel (vedlegg 1) (Helsebiblioteket, 2016). Kolonnene i skjemaet var som følger: a) forfatter og år, b) antall deltakere, c) formål (populasjon, intervensjoner og utfallsmål), d) studiedesign, e)
sannsynligheten for at relevante studier var funnet (inklusjons- og eksklusjonskriterier, søkestrategi, gjennomgang av referanselister, fagfellevurdert publikasjon, engelskspråklig artikkel), g) resultatenes indikasjoner og h) konfidensintervaller (hvis tilgjengelige) (Helsebiblioteket, 2016). Alle de tre litteraturgjennomgangene var systematiske
gjennomganger (Crichton & Symon, 2016; Kempler, Sharpe, & Bartlett, 2016; Mihelic et al., 2017) og publiserte resultater som omhandlet intervensjoner til det første halve leveåret til spedbarnet. To av litteraturgjennomgangene inkluderte også intervensjoner for det andre halvåret (Kempler, Sharpe, Miller, et al., 2016; Mihelic et al., 2017).
Vi har laget en tabell som gir en oversikt over alle enkeltstudiene i de tre litteraturgjennomgangene (tabell 2). Se vedlegg 2 for en detaljert oversikt over
enkeltstudienes innhold. Totalt var det 36 enkeltstudier i de tre litteraturgjennomgangene som handlet om spedbarns søvn. 15 av de 36 enkeltstudiene var inkludert i mer enn én
litteraturgjennomgang. Vi endte dermed med 21 unike enkeltstudier fra
litteraturgjennomgangene med et totalt utvalg på 3363 mor-barn-dyader (N=3363). 18 av disse 21 enkeltstudiene var randomiserte, kontrollerte studier med et totalt utvalg på 2890 mor-barn-dyader (N=2890). Seks av disse 21 enkeltstudiene var også inkludert i den
australske rapporten til Fisher (2011) som vi henviste til innledningsvis. Vi gjennomgikk en stor del av referanselistene i de tre litteraturgjennomgangene for å undersøke om det var flere relevante studier enn de som var kommet med i litteratursøket vårt. Av hensyn til oppgavens omfang har vi ikke hatt anledning til å gå systematisk gjennom alle referansene i hver av litteraturgjennomgangene.
