Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

(1)

Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

Alderspsykiatrisk Forskningssenter (Sykehuset Innlandet HF)

Bjørn Lichtwarck

Lege, alders- og sykehjemsmedisin

(2)

Presentasjonen:

• APSD: Atferd og Psykiske Symptomer ved Demens

• TID - om intervensjonsmodellen

• TID – hva viste pilotstudien ?

• Film - illustrasjon av et veiledningsmøte i TID

TID-Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

06.08.2018 2

TID

(3)

Definisjon av TID

• TID: en Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens - et praktisk verktøy

• som omfatter:

– Kartlegging – utredning, forståelse og tiltak ved utfordrende atferd

– Veien fram til individuelt tilpassa tiltak (skreddersøm)

TID

06.08.2018 3

(4)

06.08.2018

*

06.08.2018 4

(5)

Demens-sykdommer

etter International Classification of diseases, ICD-10

Kognitiv svikt-

og svikt i adl-

funksjoner

Atferd- psykiske symptomer

06.08.2018 5

TID

(6)

Alder Forekomst 2010 2040

65-69 år 0,9 1910 3138

70-74 år 2,1 3306 6872

75-79 år 6,1 8064 16386

80-84 år 17,6 19113 37136 85-89 år 31,7 23720 43481

90 år + 40,7 14299 34262

Sum 70411 141275

Demensforekomst i Norge 2010 - 2040

Tallene bygger på SSBs framskriving av folkemengden basert på middels

fruktbarhet, levealder, innenlands mobilitet og netto innvandring. Ott et. al. 1995

06.08.2018 6

TID

(7)

APSD – atferd og psykiske symptomer ved demens

▪ 8 av 10 pasienter på sykehjem har demens, 1 av 3

alvorlig demens (KDV 3) (Selbæk et al, Int J Geriatric Psychiatry 2006)

▪ Apsd, alvorlig grad, hos 72 % av disse (Selbaek et al, Int J Geriatric Psychiatry 2006)

▪ høyt forbruk av medikamenter for å kontrollere utfordrende atferd (Selbæk et al. Am J Ger Psychiatry. 2008)

TID

06.08.2018 7

(8)

frekvens i sykehjem av signifikante symptomer

– aggresjon: 27 %

– vandring/motorisk uro: 20 %

– psykose: vrangforestillinger/hallusinasjoner: 38 % – irritabilitet :29 %

– angst : 22 %

– depresjon: 22 % – apati: 29 %

– Refereanse: Selbæk G. Kirkevold O et al. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances….

International Journal of Geriatric Psychiatry 2007;22 (9):843-9.

06.08.2018 8

TID

(9)

APSD- atferd/psykiske symptomer ved demens

hjernesykdommen- ulike

demenssykdommer

sviktende samhandling- kommunikasjon

medikamentbivirkning sviktende

mestringsevner – forsterking tidl.

personlighetstrekk

smerter – somatisk sykdom delir

uegna fysiske forhold – støy- bomiljø

mulige årsaker – forståelser – tolkninger av APSD

TID

udekte behov:

kjedsomhet ensomhet passivitet

begrensninger og tvang

06.08.2018 9

(10)

06.08.2018

Hva kjennetegner sykehjemmene ?

•Mange ufaglærte (1/3 i 2009)

•Høyt sykefravær

•Lav sykepleier og legedekning

•Stramme økonomiske rammer

(Heidi Gautun og Åsmund Hermansen: Fafo-rapport 2011: 12 Eldreomsorg under press)

10

(11)

Krav til faglige metoder i sykehjem:

• Enkle

• Oppskriftsbaserte

• Robuste

• Kontrollerbare

• Lite ressurskrevende

06.08.2018

TID

TID-Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved

utfordrende atferd ved Demens 11

(12)

Definisjon av TID

• TID: en Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens - et praktisk verktøy

• som omfatter:

– Kartlegging – utredning, forståelse og tiltak ved utfordrende atferd

– Veien fram til individuelt tilpassa tiltak (skreddersøm)

TID

06.08.2018 12

(13)

06.08.2018 TID-Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved

(14)

TID – teoretisk grunnlag

• Kognitiv atferdsterapi (A.Beck)

• Personsentrert omsorg (T.Kitwood)

– VIPS rammeverket

(Brooker, D. 2007. Person Centred Dementia Care)

V – Verdi -alle personer har samme verdi

I – Individuell behandling – alle er forskjellige P – Perspektivet til personens vektlegges

S – Sosialt miljø – ivareta sosial relasjoner

06.08.2018 14

(15)

TID – teoretisk grunnlag

• Prinsipper fra kognitiv atferdsterapi

– Strukturen i utredningen, veiledningsmøtet og tiltak – Enkel metode

– Forståelse (holistisk) av atferd: påvirkes av bio-psyko- sosiale faktorer

– Selvhjelp – til neste gang - myndiggjør/styrker personalet – abc –modellen: lære å skille og se sammenheng

• A: fakta (situasjon) - B: tanker (tolkning)

• C: følelser - atferd

TID

06.08.2018 15

(16)

Nyttige prinsipper fra kognitiv atferdsterapi

• Samarbeidende empirisme (collaborative empiricism, Beck 1979)

• likeverdig (veileder – og personalet)

• engasjerer pasienten (her: personalet)

• felles ansvar for å komme videre

• felles mål

TID

(17)

Nyttige prinsipper fra kognitiv terapi

• Veiledet utforskning/oppdagelse: (guide

1.sokratisk dialog : empatisk (passe) åpen

utforskende

danne hypoteser - mulige forståelser -tolkninger 2.atferdseksperimenter: teste ut hypoteser i praksis: tiltak

TID

(18)

Kognitiv forståelse av atferd (handling) hos pleier

Situasjon-fakta Tanker -tolkning Følelser

Beboer gråter uavbrutt ” jeg er ingen god trøster” tristhet hos pleier

passivitet- tilbaketrekkning - sykefravær

Atferd - tiltak

06.08.2018 18

TID

(19)

Samspill og atferd hos pasient - pleier

▪ Tolkninger (tanker) og atferd – tiltak hos pleiepersonalet:

kan reflekteres over – vurderes – endres

▪ Indirekte endring av tolkning og atferd hos pasient

Atferd (fakta) hos pas.

Tolkning hos pleier

Følelser hos pleier

Atferd (tiltak) hos pleier Tolkning hos pas.

06.08.2018 19

(20)

TID 3 faser

– Registreringsfase: observasjon av fakta (situasjon) - (1dag - 4 uker)

– Veiledningsfase: veiledningsmøte-r – strukturert etter prinsipper i kognitiv terapi

– Evalueringsfase: avtale hvordan – når tid

TID

06.08.2018 20

(21)

Registreringsfasen:

• Døgnregistreringsskjema: fargekoder for atferd som ansees utfordrende (NPI)

• Rekonstruksjon av pasientens livs – og personhistorie

• Rekonstruksjon sykehistorie

• Somatisk undersøkelse

• Gjennomgang av medikamentliste

• Klinisk smertevurdering

• Diagnostisering av demens, type og grad

TID

06.08.2018 21

(22)

Registreringsfasen:

▪ Definer målsymptomer – etter NPI –neuropsychiatric inventory

▪ Døgnobservasjonsskjema basert på mål (ene): NPI –tilpasset fargekoder

▪ Presise mål – velg ut det viktigste

▪ Hva ønsker vi å påvirke, endre ?

TID

06.08.2018 22

(23)

06.08.2018 23

(24)

• Veiledningsfasen og evalueringsfasen

– veiledningsmøte på maks. 1,5 timer

• ”hele” personalgruppen inkl.sykehjemslege

• problemløsningsmodell basert på kognitive terapeutiske prinsipper: Kolonneteknikk:

– Et problem av gangen - prioriter

– Analyser: Fakta,Tolkning,Følelser,Tiltak

– Evalueringsfasen: avtale om når og hvordan tiltak skal evalueres gjøres på veiledningsmøtet

TID

06.08.2018 24

(25)

Tiltakene

• Alle tiltak mulige: individnivå – el. systemnivå

• Ikke-medikamentelle tiltak først

• Modellen sikrer skreddersøm: personsentrert omsorg

• Tiltakene skal være SMARTe – S:spesifikke

– M:målbare – A:aktuelle – R:realistiske

– T:tidsavgrensa (når tid evalueres)

TID

TID - Bjørn Lichtwarck

(26)

Smarte tiltak ?

•Hvem er ansvarlig for gjennomføring ?

•Hvordan praktisk

gjennomføres: i detalj ?

•Hvordan måles – evalueres?

•Hindringer underveis ?

TID

TID - Bjørn Lichtwarck

(27)

TID

06.08.2018 27

(28)

TID-pilotstudien

Pilotstudien har et todelt formål:

1. Utvikle, og evaluere TID som intervensjon i sykehjem

2. Teste ut målemetoder og studieplan for en framtidig større studie (RCT).

TID

06.08.2018 28

(29)

Prosjektorganisering

• Prosjektgruppe :

– Prosjektleder: Bjørn Lichtwarck (1,2)

– Prosjektkoordinator: Irene Røen, (MSc) (2)

– Veileder: Forskningsleder Geir Selbæk (PhD) (2)

• (1) Rana Kommune, (2) Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet (SI-HF)

• Finansiering:

– Legeforeningens Fond for Pasientsikkerhet og Kvalitetsutvikling – Sykehuset Innlandet HF, Rana Kommune, NSDM Universitetet i

Tromsø.

TID

29

06.08.2018

(30)

Metode

• Utvalg:

– Pasienter og personalet i 9 sykehjem (ikke randomisert) – Inkludert 30 pasienter i sept. – okt. 2010

• Inklusjonskriterier pasienter:

1. Demensdiagnose etter ICD-10

2. Klinisk demens vurderingsskala (KDV) > 1

3. Agitasjon, målt med Nevropsykiatrisk evalueringsguide (NPI) , subskår agitasjon lik eller over 6.

4. Langtidsopphold, minimum 4 uker

5. Skriftlig samtykke fra pas. eller pårørende

TID

06.08.2018 30

(31)

Metode

• Ekslusjonskriterier:

– Terminal (døende) fase.

– Kronisk invalidiserende smerter.

TID

06.08.2018 31

(32)

Intervensjonen

• Undervisning – opplæring av hele personalet:

– 3 timers undervisning for ”hele” personalgruppen

• Demens – APSD

• Behandling av demens – Medikamentell

– Miljømessig – personsentrert pleie

• TID - intervensjonen

TID

06.08.2018 32

(33)

Intervensjonen

• Undervisning :

– 2 sykepleiere ved avdeling (SOS – Særskilt Opplærte Sykepleiere) er ansvarlige for implementering av TID

• SOS gis 3 timer undervisning i tillegg:

– Vurdering samtykkekompetanse

– Inklusjonsprosedyre (opplæring NPI-KDV) – TID: grundig gjennomgang av manual -

veiledningsprinsipper

– Prosjektsykepleier deltar på ett (1.)veiledningsmøte

TID

06.08.2018 33

(34)

Fokusgruppe - intervjuer

• ”Så er det blitt en helt annen holdning i personalgruppa og en annen måte å møte utfordringer på, eller tankegangen har

forandret seg. Faktisk det å finne løsninger i stedet for å si:

”dette her makter vi ikke. Dette er helt håpløst.” Det har gjort noe med tenkningen vår underveis.”

• ” Hadde vi ikke brukt metoden så hadde vi aldri i verden tenkt så enkelt.”

• Enkel modell, gjennomførbar, lite ressurskrevende, gir endring av pleiekultur, noe mer opplæring påkrevd.

TID

06.08.2018 34

(35)

Forandring i apsd (atferd og psykiske symptomer) og personalbelastning

NPI –neuropsychiatric inventory-NH

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Baseline 6 uker 4 mndr 8 mndr

NPI affektiv (sum av depresjon og angst)

NPI psykose (sum av vrangforestilling og hallusinasjoner)

NPI agitatsjon (sum av agitasjon, manglende hemninger, irritabilitet, avikende motorisk atferd)

NPI personalbelastning

* signifikant endring, p<0,05, Wilcoxon signed -rank test

*

* * *

*

06.08.2018 35

TID

(36)

Konklusjon

• TID er en enkel og godt tilpasset intervensjon for sykehjem.

• Positiv effekt av intervensjonen antydet ved å redusere atferd og psykiske symptomer i tilegg til reduksjon i

personalbelastningen.

TID

06.08.2018 36

(37)

Hvor finner jeg dokumentasjonen ?

• TID-manualen – og filmen som viser TID i praksis finner du på:

– Demensinfo.no (miljøbehandling/veiledning av personalet)

– Eller på:

– https://vimeo.com/59145951 – passord: tidmodell

37