SERAF RAPPORT 1/2020
Statusrapport 2019
Nye medisiner - nye muligheter?
Philipp Lobmaier, Ivar Skeie, Pål Lillevold, Helge Waal, Kari Bussesund og Thomas Clausen
Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert
rusbehandling (TSB)
Forord
SERAF utarbeider hvert år nasjonal statusrapport for LAR på oppdrag fra Helsedirektoratet. Statusrapportenen er basert på en kartlegging som alle LAR-
tiltakene gjennomfører en gang i året. Denne spørreundersøkelsen om hvordan det går i LAR er utført de siste 21 år og viser at LAR har utviklet seg fra å være en effektiv behandlingsform kun for de alvorligst syke i 1998 til en godt etablert, standardisert behandling for de fleste med opioiddominert avhengighet.
Prof. emeritus Helge Waal har tidligere hatt hovedansvaret for utforming av rapporten. Philipp Lobmaier overtok denne oppgaven for denne rapporten mens Helges bidrag har vært bistand til datainnsamlinen og kommentarer til rapporten.
Dette gjør at rapporten skiller seg noe ut. Vi har valgt å beholde grunnstrukturen, de fleste figurene og rekkefølgen. Vi presenterer også rådata på senternivå i siste kapittelet slik det var før.
Dette året viser vi ikke grafer om hiv-smitte, men presenterer kun tall. Dette er et viktig veiskille, fordi da LAR ble utviklet på 90-tallet var hiv-infeksjoner i
målgruppen en viktig pådriver for etableringen. Nå finnes det effektiv behandling for sykdommen og nivået av hiv smitte har vært stabilt lav i flere år. Vi velger heller å fokusere på HepC-smitte hvor behandlingsoptimismen er fornyet og det er satt et mål om utrydnig inneværende tiår.
Kartleggingen har de senere årene evaluert en aldrende LAR-populasjon og det er en suksess i seg selv. Ubehandlet opioidavhengighet er vanligvis for riskofylt til at man klarer å eldes med sykdommen. LAR har endret dette signifikant, dels fordi vi har god erfaring med tydelige rammer og struktur for dem som trenger dette, dels fordi det de senere årene har blitt økt vektlegging av pasientenes preferanser. Større valgmuligheter når det gjelder medisiner og målsetting har gjort LAR mer attraktiv for flere.
Videre fokusere vi i årets rapport på nye medisiner, som enten ble tilgjengelig nylig (Buprenorfin som depotsprøyte), blir tilgjengelig snarlig (heroinassistert behandling - HAB) eller kan bli tilgjengelig i fremtiden (naltrekson depotspøyte).
Tradisjonen tro presenterer vi funn fra rapporteringen om hvordan det går med LAR pasientene, både generelt (DEL A) med tanke på sysselsetting, rehabilitering og grad av fornøydhet med behandling, men også mer konkret om sentrale utfalsmål som rusmiddelbruk siste 4 uker (DEL B) og inneværende år (DEL C), hvilken medisin som brukes og om det har vært alvorlige hendelser som overdose.
Ivar Skeie har igjen skrevet kapittelet om mortalitet i LAR. Han har fulgt tiltakene tett for å kunne inkludere oppdaterte tall på overdoser, suicid og naturlige dødsfall i hele populasjonen.
Denne rapporten er resultatet av betydelig innsats i hvert LAR-tiltak. Vi takker for innsatsen fra LAR-ansatte over hele landet og for samarbeid med LAR-tiltakene og med Helsedirektoratet.
Oslo 2020
(s) (s) (s)
Philipp Lobmaier Ivar Skeie Pål Lillevold (s) (s) (s)
Helge Waal Kari Bussesund Thomas Clausen
3
Innhold
LAR I 2019 – KAPASITET OG PASIENTSTRØM ... 5
Antall i behandling ... 5
Vurderinger av praksis for inntak og utskrivninger ... 7
ORGANISERINGEN AV LAR ... 8
Vurderinger av struktur og ressurser ... 9
STATUSUNDERSØKELSEN 2019 ... 9
Svarprosent ... 9
Vurderinger av undersøkelsen ... 10
DEL A: AKTUELL SITUASJON - DELTAKERNE OG LAR-TILTAKENE ... 11
Kjønn og alder ... 11
Vurderinger... 12
Smittestatus (blodsmitte) ... 13
Vurderinger av smittestatus ... 15
Pasientenes situasjon ... 16
DEL A: BEHANDLINGEN ... 18
Under behandling eller avsluttet? ... 18
Vurderinger av utskrivinger ... 20
DEL A: MEDIKAMENTELL BEHANDLING ... 20
Valg av medikament ... 20
Dosering ... 21
Andre medikamenter ... 24
Nye medisiner – nye muligheter? ... 25
Behandlende lege... 27
Vurderinger av den medikamentelle behandlingen ... 28
DEL A: KONTROLLTILTAK OG SIKKERHET I LAR ... 28
Utlevering av medikament ... 28
Utleveringssted ... 28
Kontrollprøver ... 29
Vurdering av kontrollregime ... 30
DEL B SISTE 4 UKER FØR UTFYLLING: PSYKOSOSIAL BEHANDLING ... 31
”Overført” – forankring av hovedansvaret for behandlingen ... 31
Målsetting ... 32
Er rehabiliteringsprosessen fullført? ... 33
Psykoterapeutisk behandling ... 35
Vurderinger av den psykososiale behandlingen ... 35
DEL B: HELSETILSTAND SISTE 4 UKER ... 36
Psykisk helse ... 36
Vurdering ... 39
Fysisk helse ... 39
Vurderinger av helsetilstand og utvikling ... 40
DEL B: RUSMIDDELBRUK SISTE 4 UKER... 41
Opioider utenom LAR medikament ... 41
Cannabis ... 41
Benzodiazepin ... 42
Sentralstimulerende midler ... 43
Frekvens av rusmiddelbruken ... 44
Rusmiddelmestring ... 45
Vurderinger av rusmiddelbruken ... 46
4
DEL C: FUNKSJON SISTE ÅR ... 46
Kriminalitet... 46
Bruk av rusmidler siste år ... 47
Vurderinger... 49
DEL C: DØDSFALL I LAR ... 50
Hvilke LAR-medikamenter brukte de som døde? ... 52
Overdosedødsfallene – Når skjer de og hvor mange er de? ... 53
Vurderinger... 54
DEL C: FORNØYDHETSMÅLINGER ... 55
Pasientenes oppfatning ... 55
Behandlers oppfatning ... 56
Endringsbehov ... 57
Vurderinger... 57
SAMMENDRAG ... 58
TABELLER OG STATISTIKK ... 59
Norge og regioner ... 59
Helseregion Øst ... 68
Helseregion Sør ... 77
Helseregion Vest ... 86
Helseregion Midt ... 95
Helseregion Nord... 104
5
LAR I 2019 – KAPASITET OG PASIENTSTRØM
Hvert LAR-tiltak fyller ut oppgaver over antall pasienter og pasientstrøm pr 31.12. hvert år etter tilsendt excel- ark. Denne årsoppgaven beskriver antall i behandling, antall som kommer til og antall som slutter og danner grunnlaget for våre anslag om behov, kapasitet og sirkulasjon i hele landet og i de enkelte LAR-tiltakene.
Antall i behandling
Per 31.12.2019 var 7900 mennesker i LAR-behandling i hele Norge, en økning på 138 pasienter i forhold til 2018. 57,3 % av pasientene var i Helse Sør-Øst, 26,7 % i Helse Vest, 8,0 % i Helse Midt og 8,0 % i Helse Nord. Figur 1 viser at veksten i antall var sterk frem til 2012. Økningen flatet da ut, men antallet fortsatte å stige jevnt fra år til år. venteliste Det rapporteres om 30 pasienter på landsbasis som ved årskiftet ikke er startet i behandling.
Figur 1. Antall i behandling i LAR i Norge 1998-2019 (per 31.12.)
Inntak og utskrivninger
933 pasienter startet med behandling i 2019, 82 flere enn året før (jf. Figur 2). Reduksjonen fra året før ser ut til å ha snudd igjen i 2019.
Figur 2. Antall inntak i behandling 1998 – 2019.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Øst Sør Vest Midt-Norge Nord-Norge Hele landet
0 200 400 600 800 1000 1200
Øst Sør Vest Midt Nord Norge
6
Figuren viser summen av førstegangs og re-inntak inkludert overføringer siden oppstart i 1998. Helse Sør-Øst er delt i region Sør og Øst for bedre oversikt, region Nord kom til i 2005.
I 2019 var det 450 førstegangsinntak og 297 re-inntak. Resten av inntakene var overføringer mellom LAR- tiltak. Figur 3 viser et nokså stabilt antall førstegangsinntak de siste årene med rundt 400 årlig, mens noen færre kommer tilbake etter tidligere utskrivninger. Samlet sett ser antall årlige inntak ut til å stabilisere seg undt 700 årlig siden 2016.
Figur 3. Inntak i LAR totalt og delt i førstegangs og re-inntak 2000 – 2019*.
*Mangler data for 2006.
Utskrivninger
Figur 4 viser utviklingen i utskrivninger fra LAR. Det var totalt 667 utskrivninger mot 651 i 2018. Overføringer til annet LAR-tiltak er ikke innregnet. Antall utskrivninger ser ut til å ha stabilisert seg på rundt 700 årlig (omtrent 8 % årlig). Det betyr at mer enn 9 av 10 pasienter forblir i LAR-behandling over tid.
Figur 4. Antall utskrevne i de ulike regionene fra 2005 til 2019
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Førstegangs Re-inntak Alle inntak
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Øst Sør Vest Midt Nord Norge
7
I utgangspunkt er LAR anbefalt som en langvarig, eventuelt livslang, behandling, men både planlagte nedtrappinger og uønskete avbrekk forekommer. Utskrivningene kan skje uavhengig av, og eventuelt mot pasientens vilje. Registreringene skiller mellom utskrivninger besluttet etter helsefaglig vurdering (vedtak om uforsvarlighet), de som styres av pasienten selv (eget ønske) og de som skyldes dødsfall.
Figur 5 viser utviklingen. Om pasienten slutter å hente medisinen eller aktivt beslutter nedtrapping, vurderes dette til å være selvbestemt behandlingsavbrudd (rød linje). Slike behandlingsavbrudd utgjør majoriteten siden 2008, og de ser ut til å ha stabilisert seg rundt 500 årlig gjennom de siste fem årene. I 2019 ble kun 44 pasienter (6,6 %) avsluttet etter vedtak om medisinsk uforsvarlighet. 112 pasienter (tilsvarende 16,8 %) ble rapportert avsluttet på grunn av dødsfall.
Figur 5. Antall utskrivninger etter type (vedtak, selvbestemt og dødsfall) 2005-2019
Utskrivningene har økt i takt med økt antall som er i behandling. Svært få ble utskrevet mot sin vilje etter 2008 og bruken av utskrivingsvedtak er stabilt lavt siden 2014 (i gjennomsnitt 60 per år), til tross for flere som mottar behandling. I 2019 ble nesten alle vedtak om utskriving fattet i region Sør-Øst, hvor 44 av totalt 400 rapporterte utskrivninger (tilsvarende 11,0 %) ble besluttet av behandler. Figur 5 viser at hovedgrunnen til
behandlingsavbrudd er selvbestemt avslutning. Andelen dødsfall er nokså konstant i forhold, men kan tenkes å øke i fremtiden grunnet økende alder.
Vurderinger av praksis for inntak og utskrivninger
Utviklingen
Situasjonen er noe varierende i landet. I 2019 er inntakene i region øst igjen økt og dette driver den samlede økningen vi ser i år. De resterende regionene har nokså stabile antall inntak.
Samlet sett stiger antallet i LAR fortsatt, men vesentlig mindre enn før 2014. Inntakene er noe redusert de senere årene, mens trenden om nye pasienter som kommer til istedenfor re-inntak ser ut til å holde seg. Dette bekrefter at det fortsatt er behov for å nå frem til nye grupper, muligens kan nye medisiner (inklusive
heroinassistert behandling) også øke andel re-inntakene igjen. Pasientene som søkes til LAR blir
rettighetsvurdert i forhold til prioriterigsveilederen og starter raskt i behandling. Det er få pasienter som ikke får rett til LAR, noe som tyder på veletablerte søknadsrutiner inn til denne delen av TSB.
Fire LAR-tiltak, Oslo, Bergen, Østfold og Stavanger har etablert lavterskel-LAR som muliggjør rask oppstart uten formell henvisning. Slik «legemiddelassistert stabilisering» (LAS) har som målsetting å tilby trygg lavterskelbehandling, fortrinnsvis med buprenorfin, men metadon ble også tatt i bruk de senere årene.
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Vedtak
Selvbestemt
Dødsfall
Alle
8
Prosjektene er evaluert positiv og stort sett videreført, uten at LAS er systematisk innarbeidet i alle tiltakene1. Forutsetning for en bredere utvidelse av LAS er at det finnes en undergruppe som ikke kan nås gjennom standard LAR behandling.
Utskrivningspraksis har endret seg betydelig de senere årene i en retning hvor man i størst mulig grad tilretteleger for vedlikehold uavhengig av rusmestring eller rehabiliteringsmål.
ORGANISERINGEN AV LAR
LAR er del av TSB (tverrfaglig spesialisert rusbehandling) i spesialisthelsetjenesten, organisert i de enkelte helesforetakene. LAR-tilbudet er organisert som samarbeid mellom helseforetakets enhet for rusbehandling og helse- og sosialtjenesten i den kommunen pasienten er bosatt i. LAR holder fast ved modellen av
ansvarsgruppe-samarbeid, fortrinnsvis med kommunalt forankret individuell plan som sikrer organisering av sammensatte og langvarige tjenester.
LAR organiseres i polikliniske enheter som dels samlokaliseres med psykiatriske poliklinikker, DPS. Det er beskrevet seks ulike organisasjonsmodeller for LAR (jf. Tabell 1).
Tabell 1. Seks ulike LAR-organisasjonsformer*.
Kommunemodellen Hovedansvar ligger i aktive kommunale sosialseksjoner med store rusenheter som samarbeider med fastleger og helseforetakets ruspoliklinikk. Helseforetaket vurderer søknader, inntaksbeslutning og overordnet ansvar, men deltar kun aktivt dersom det vurderes å være behov for spesifikt TSB.
DPS-modellen Poliklinisk rusbehandling inklusive LAR er lagt til stillinger for rusbehandling i distriktspsykiatriske sentre (DPS), enten som egne LAR-team eller integrert i generelle TSB-team. Dette gjelder f. eks. i Sykehuset Innlandet der det er tre parallelle ”LAR-tiltak” uten felles faglig ledelse på Divisjon/HF-nivå.
Ruspoliklinikkmodellen LAR er integrert i et bestående nettverk av ruspoliklinikker, evt. som såkalte sosialmedisinske poliklinikker.
LAR-team-modellen Eksisterende spesialiserte ruspoliklinikker som har egne «LAR-team».
Rusavdelingsmodellen LAR er integrert i en avdeling som har ansvar for all rusbehandling i foretaket.
LAR-poliklinikkmodell Helseforetaket har en egen LAR-poliklinikk innenfor en rusavdeling, eventuelt organisert sammen med andre poliklinikker.
*Grenseoppgangen mellom enkelte modeller kan være flytende (f.eks. Ruspoliklinikk- og LAR-team-modell).
I noen grad ses en utvikling mot økt integrasjon, men de ulike organisasjonsformer er ikke systematisk evaluert.
Allerede etablerte forhold er ofte førende for hvordan LAR organiseres lokalt. Dersom pasienttilfanget er stort er det naturlig å fordele ansvar mellom ulike LAR-tiltak og det vil da være fult mulig å etablere ulike
organisasjonsmodeller i samme helseforetak.
1 SERAF RAPPORT 1/2016 Statusrapport 2015 Mot grensene for vekst og nytte? Helge Waal, Kari Bussesund, Thomas Clausen, Ivar Skeie, Atle Håseth, Pål H Lillevold
9
Vurderinger av struktur og ressurser
Organiseringen som et samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale tjenester har muliggjort at behandlingen i dag er tilgjengelig i alle landets kommuner. Strukturen skal sikre tydelige ansvarsforhold og ledelse selv om LAR ikke alle steder er et eget ledelsesområde. Den gir mulighet for samarbeid, men ansvarsforhold oppleves likevel ikke sjelden utydelig. Praksis når det gjelder samarbeidet og integreringen varierer betydelig. Utviklingen vil avhenge av kunnskap og interesse for LAR i generell TSB.
Helheten i behandlingen vil på flere vis være avhengig av kommunale prioriteringer og kommunale ressurser.
Dette kan medføre forskjeller i tilbud men også at tilbudene kan utformes i forhold til problemtrykk i de enkelte kommunene. LAR er som det fremgår, organisert på flere til dels svært ulike måter med ulike fordeler og ulemper. Nært samarbeid med kommunale tjenester gir lettere kontinuitet og aktivt kommunalt
rehabiliteringsarbeid. Nærhet til psykiatriske tjenester som i en DPS-modell kan forutsettes å øke tilbud og kontinuitet i behandlingen av psykiske lidelser. De ulike modellene for spesialisert LAR-behandling kan lettere utvikles med differensiert rusbehandling og behandling av samtidige ruslidelser. Det er behov for systematisk evaluering på dette området.
LAR omfatter i dag et tydelig skadereduksjonsperspektiv i tillegg til rehabiliteringsmålsettingen. Dette har medført flere viktige endringer i behandlingsideologi og arbeidsform. Endringene er innarbeidet i noe ulik grad i helseforetakene, og dette er noe av forklaringen på ulikheter i behandlingsopplegg og resultater. Men alt i alt er det en styrke ved LAR-behandlingen i Norge at den omfatter både behandling med høye rehabiliteringsmål og -resultater og behandling med stabiliserende og skadereduserende innretting.
STATUSUNDERSØKELSEN 2019
Svarprosent
Nasjonalt ble det rapportert statusskjema fra 7059 pasienter mens det var 7900 som mottok LAR-behandling ved årsskiftet 2019/20. Prosentgrunnlaget inklusive døde og utskrevne var 8567 personer, og dette gir en svarandel på 82,4 %. Det er pasientens koordinator eller hovedansvarlig behandler som skal fylle ut skjemaene.
Svaralternativet «ukjent» er lite brukt ved de fleste spørsmål om pasientenes situasjon og pågående behandling, men graden av usikkerhet er noe høyere når det gjelder type kontrolltiltak (10,3 % «ukjent») og psykiske vansker (11,9 % «ukjent»). Usikkerheten ved spørsmål om hiv- og HepC-smitte var omtrent på samme nivå som tidligere (hhv. 7,2 og 12,0 %). Spørsmålene om pasienten har individuell plan viste like stor grad av usikkerhet som året før (8,6 %). Somatisk helse var ukjent kun for 8,3 % av pasientene, mens spørsmålene om
«bruk av rusmidler siste fire uker» viste noe høyere usikkerhet: mellom 11,7 og 14,9 % hadde «ukjent» som svar. Dette gjaldt også vurderingsspørsmålene om hyppighet og alvorlighet av bruk. Spørsmålene som gjelder hele siste året har også vist noe høyere grad av usikkerhet enn totalen: Andel «ukjent» svar for siste året var mellom 8,5 % og 14,4 %. Pasientens grad av fornøydhet var ukjent i 22,2 % av svarene. Dette virker imidlertid å samsvare greit med at pasientene i totalt 27 % av tilfellene ikke deltok i besvarelsene, noe som utelukker egenvurdering av fornøydhet.
Til tross for jevnt over god datakvalitet, er det for mange manglende svar om pasientens aktuelle
behandlingssituasjon. Denne skal enten besvares med «ikke utskrevet» eller med én av fem ulike varianter for hvordan LAR ble avsluttet («eget ønske», «misnøye», «medisinsk uforsvarlig», «behandlingsvansker» eller
«annet»). Spørsmålet har over tid vist en tendens til å bli misforstått og bør regnes som upresist formulert.
Samtidig svarer de fleste tiltakene dette ut like god som de resterende spørsmålene. Figur 6 gir en oversikt hvor
10
det er forbedringspotensial. Region Øst, Midt og Nord mangler svar i mindre enn 10 % av tilfellene og vises derfor ikke i figuren.
Figur 6. Andel manglende svar for det første spørsmålet om status («ikke utskrevet») i utvalgte tiltak.
Figuren viser regioner samlet og de tiltakene derfra med for store avvik hver for seg. Det er 20 % manglende svar både for hele landet og for Region Sør, mens det mangler 53 % fra Region Vest.
Konklusjonen er at det er en viss usikkerhet knyttet til noen spørsmål hvor relativt høy andel av svarene er ukjente for rundt 1 av 10 pasienter. Utover det synes utfyllerne gjennomgående å ha god kjennskap til pasientens tilstand. Den høye andelen som ikke vet om pasienten er fornøyd bør imidlertid reduseres ved å trekke pasienten inn i utfylling av statusundersøkelsen, der dette ikke er praksis.
Vurderinger av undersøkelsen
Svarprosenten er gjennomgående god og de fleste spørsmålene besvares med rimelig grad av sikkerhet (få bruker svarkategorien ”ukjent”). På noen områder er det lavere kjennskap til tilstanden, og dette gjelder særlig vurderingsspørsmål om psykisk helse og bruk av rusmidler. Selv på de vanskeligste områdene har svarerne ment å kjenne tilstanden godt nok til bedømmelse i mer enn 85 % av tilfellene.
Bruk av svaralternativet «ukjent» vil senke andelen av de andre svaralternativene. Dette kunne en møte ved å fordele «ukjent»-andelen forholdsmessig på de andre alternativene. Som før har vi valgt å beholde
svarfordelingen slik den er, og redegjøre for andelen «ukjent» for hver tabell.
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
besvart (%) manglende svar (%)
11
DEL A: AKTUELL SITUASJON - DELTAKERNE OG LAR- TILTAKENE
Kjønn og alder
Gjennomsnittsalderen i 2019 var 46,1 år. Tabell 2 bekrefter den gradvise aldringen av hele populasjonen i LAR, år for år. Selv om nedre aldergrense er opphevet øker gjennomsnittsalderen. De eldste pasientene i 2019
kommer fra Oslo og Oppland med hhv. 48,5 år i gjennomsnitt, mens de yngste som har svart kommer fra Førde (42,4 år i gjennomsnitt) og Møre og Romsdal (42,2 år). Det er som tidligere nokså liten forskjell mellom LAR- tiltakene og det totale aldersspriket er godt under 10 år i gjennomsnitt.
Kjønnsfordelingen holdt seg stabil opp gjennom årene med en stabil kvinneandel på rundt 30 %.
Tabell 2. Kjønn og gjennomsnittsalder
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Gj.snittsalder (år) 41,6 42 41,9 42,7 43,4 43,7 44,3 44,9 45,6 46,1 Andel kvinner (%) 29,1 29,6 29,8 30.2 29,3 30,1 30,0 30,4 29,3 30,5 Betydningen av utviklingen ble analysert i statusrapporten for 2017 data2. Rapporten (last ned her) inneholder en detaljert gjennomgang av hvordan kjønn og alder samvarierer med behandlingsvalg og ulike resultater.
Tabell 3 viser at pasientene i LAR blir stadig eldre og at andelen over 50 år nå er på 34,9 % sammenlignet med 23,7 % fem år før (2014). Andelen LAR-pasienter over 60 er i 2019 mer enn tredoblet sammenlignet med 2014.
Økt alder medfører ofte somatisk samsykelighet og aldringen har betydning for tilpasningen av LAR-tilbudet og behandlingsresultater.
Tabell 3. Aldersfordeling Aldersgruppe 2014
% 2015
% 2016
% 2017
% 2018
% 2019
% (antall)
Under 21 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 (1)
21-25 2,1 2 1,6 1,5 1,1 1,0 (74)
26-30 7,0 6 6,5 6,3 5,7 5,5 (388)
31-40 29,4 30 27,6 26,3 25,4 24,9 (1756)
41-50 37,8 37 36,3 35,0 34,7 33,7 (2376)
51-60 21,5 22 24,1 25,7 26,7 27,4 (1936)
60+ 2,2 3 3,9 5,3 6,3 7,5 (529)
Tabell 4 nedenfor viser en oversikt over LAR-tiltakene i undersøkelsen. Alle tiltak rapporterte enkeltvis og er gruppert slik det fremgår av tabellen. Denne grupperingen går igjen i den videre fremstillingen. Med «LAR- tiltak» menes legemiddelassistert rehabilitering slik den er organisert i helseforetakenes TSB (tverrfaglig spesialisert rusbehandling). LAR-forskriften gjelder for all behandling av opioiddominert avhengighet. Etter 2004 ble LAR sentrene gradvis integrert i spesialisthelsetjenesten, for det meste som egne avdelinger i det lokale helseforetak, men noen ganger samorgansiert med f.eks. eskisterende psykisk helsevern. Samtidig er det rom for stor lokal variasjon mht. organisering av trepartssamarbeid mellom LAR, første linje (fastlege, etc.) og NAV (jf. tabell 1 for kategorisering av samarbeidsformer under avsnitt «Organisering av LAR»).
2 Waal H, Bussesund K, Clausen T, Lillevold PH (2017) SERAF rapport 1/2018, Kjønn og alder i LAR. Oslo: UiO og OUS
12
Tabell 4. Deltakende LAR sentre i 2019 og grad av pasientinvolvering (%) Region
(med antall som svarte)
LAR-tiltak* Pasienter‡ med
LAR-behandling (antall)
Pasienter rapportert inn (antall)
«Har pasienten selv deltatt i utfyllingen?» (%)
Nord (508) Nordlandssykehus 212 195 77,4
Universitetssykehus Nord-Norge 304 172 81,8
Finmarkssykehus 51 49 61,2
Helgelandssykehus 92 92 80,4
Midt (626) Nord Trøndelag 123 104 78,8
Møre & Romsdal 200 196 56,1
St. Olav 344 326 69,6
Vest (1645) Førde 81 76 69,7
Fonna 404 267 82,7
Bergen 1189 805 68,5
Stavanger 638 497 85,4
Sør (1642) Sørlandet 607 573 83,9
Telemark 350 207 83,2
Vestfold† 371 375 76,9
Drammen 300 279 58,8
Asker & Bærum 310 208 38,9
Øst (2638) A-Hus 829 577 74,3
Oslo Universitetssykehus 1185 1109 69,6
Hedmark 269 225 82,1
Oppland† 250 276 79,0
Østfold 511 451 62,4
* LAR-tiltakene er fordelt på fem regioner og presenteres i resterende rapport som disse 21 tiltakene. Noen ganger følger LAR-tiltakene fylkesgrenser, andre ganger heller sykehusets opptaksområder. Eksempelvis rapporterer A-hus for LAR-pasienter i Kongsvinger og for de sør og øst for Oslo samt 3 av Oslo sine bydeler.
St. Olav (region Midt) har Trondheim og det sørlige Trøndelag som LAR opptaksområde. Oppland består her av Gjøvik og Lillehammer, som sammen med LAR i Hedmark inngår i Innlandet Helseforetak. Sørlandet sykehus er sammensatt av Aust- og Vest-Agder, mens LAR i Vestre Viken Helseforetak er representert av Drammen og Asker & Bærum.
‡ inkluderer pasientene i behandling ved årsskifte 2019/20 samt antall utskrevne og døde inneværende år.
† NB: data for «pasienter med LAR-behandling» er ikke oppdatert.
Vurderinger
Andelen pasienter under 30 år fortsetter å være lav (6,5 %), mens andelen over 50 år vokser. På lik linje med utviklingen i resten av befolkningen medfører høyere alder også for LAR pasienter lavere aktivitetsnivå på den ene siden og større grad av etablering med varig trygd og bolig på den andre. Kvinneandelen har helt fra starten av LAR ligget rundt 30 %. Dette tilsvarer omtrent kjønnsandelen i populasjonen med tunge rusproblemer i Norge.
En egen statusrapport om kjønn og alder3 har satt søkelys på dette.
2 Waal H, Bussesund K, Claussen T og Lillevold PH: SERAF rapport 1/2018. Kjønn og alder i LAR. Oslo; UiO og OUS.: 2017.
13
Smittestatus (blodsmitte)
Opioid avhengighet følges ofte av sprøytebruk og deling av injiseringsutstyr og derfor også av smitte.
Statusundersøkelsen inkluderer spørsmål om smittestatus med hiv (viruset først påvist i 1981) og HepC (viruset først beskrevet i 1989).
Humant immunsvikt virus - hiv
I den generelle befolkningen i Norge registreres det hvert år mellom 200 og 250 nye tilfeller av hiv. Antall nyinfeksjoner er synkende. Mot hiv-relatert sykdom ble tablettbehandling (ART – anti retroviral therapy) tilgjengelig fra 1997. Denne behandlingen har vist seg over tid svært effektiv ved å betydelig redusere både smitterisiko og alvorlige følgetilstander. Forutsatt at pasienten kan etterleve livslang, daglig ART-tablettinntak forhindrer moderne hiv-behandling nesten helt immunsvikt og påfølgende AIDS-relatert død.
Blant LAR-pasienter er andelen hiv-smittede i 2019 omtrent så lav som årene før (1,3 %). De fleste hiv-
smittede LAR-pasienter befinner seg i Oslo og Akershus (3,2 %), men det meldes også om hiv-smitte i de andre tiltakene i Helse Sør-Øst, og noen i Vest. Andelen med ukjent hiv-status er høyest i region Midt (16,1 %) og fortsetter å være uønsket høy (rundt 7,2 %) også på landsbasis. Siden LAR-pasienter er i risikogruppen for hiv smitte og mottar spesialistbehandling over lang tid bør det være et mål å tilby hiv-testing til alle som ønsker dette.
Hepatitt C
Ettersom hepatitt C virus (HCV) smitter lettere enn hiv, ser vi høyere prevalens i LAR populasjoner både i Norge og internasjonalt. I motsetning til hiv finnes det helbredende behandling mot hepatitt C virus.
Behandlingen har dessuten blitt forbedret betydelig de siste par årene og er siden mars 2018 tilgjengelig for alle. Moderne HepC behandling er kun tablettbasert, har kortere behandlingstid (8 til 12 uker) enn før og en signifikant forbedret responsrate, samtidig som det oppstår færre bivirkninger. De aller fleste som mottar moderne HepC behandling blir friske.
Statusundersøkelsen om blodsmitte har hittil vært basert utelukkende på rapportering av antistoff-funn uten spesifisert dato eller tidsavgrensning. HCV-antistoffer kan imidlertid være positive uten aktiv infeksjon. Vår rapportering har aldri kunnet skille mellom gammel og ny-infeksjoner. Den kunne heller ikke gi smittestatus da dette krever påvisning av virus-antigen.
Statusundersøkelsen om blodsmitte har hittil vært basert utelukkende på rapportering av antistoff-funn uten spesifisert dato eller tidsavgrensning. HCV-antistoffer kan imidlertid være positive resten av livet etter at man er blitt smittet, uavhengig av om man har en aktiv kronisk hepatitt C, om man er vellykket behandlet for hepatitt C og blitt frisk eller om man spontant har kvittet seg med viruset og derfor ikke har noen kronisk hepatitt C. Vår rapportering har aldri kunnet skille mellom det å noen gang ha blitt smittet av HCV og det å ha en aktiv hepatitt C som bør behandles.
Med fornyet optimisme for HepC behandlingen planlegger vi en mer nyansert, objektiv kartlegging av smittestatus fra neste års undersøkelse. Selvrapport skal suppleres med dato for måling av både antistoffer, HepC antigener med undergrupper og gjennomgått behandling med resultat. Blodprøvesvar bør kunne
innhentes fra pasientens journal, noe som vil øke datakvalitet og fortolkbarhet. Disse tilpasningene er i tråd med helsemyndighetenes mål om HepC utrydning innen 20234.
Figurene under vises fordi de alltid var med i statusrapporten og fordi de illustrerer utfordringen med
rapporteringen slik den utføres nå. Figur 7 viser HepC antistoff-status i de uilke LAR-tiltakene, merk at andelen
4 Helse- og omsorgsdepartementet, Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023
14
ukjent er relativ høy (12%). I Figur 8 viser vi at 29,9 % hadde HepC-antistoffer sammenlignet med 33,9 % året før. Den tilsynelatende reduksjonen i andel smittede kan ikke forklares utifra våre data, da det ikke er krav om å rapportere test fra samme år.
Andelen som rapporteres antistoff positiv er klart lavere enn forventet i en LAR-populasjon og kan være relatert til misforståelser (antistoff, antigen eller aktiv sykdom?) eller til lav testaktivitet. Samtidig mottar en økende andel pasienter effektiv tablett behandlig siden 2018 gjennom helseforetakenes infeksjonsavdelinger og gjennom et nasjonalt HepC-behandlingsprosjekt. I utgangspunkt er alle i LAR nå aktuelle for slik behandling og pasientene bør derfor utredes med antistoff- og antigenundersøkelser. Dersom HepC antistoff er positiv, bør det også screenes for aktiv virus-antigen slik at behandling kan påbegynnes. Siden det ikke finnes HCV-vaksine er re-infeksjon med HepC mulig, noe som tilsier behovsstyrte screening undersøkelser i risikogrupper (f.eks.
aktiv sprøytebruk) som da bør foretas oftere enn kun ved inntak i LAR-behandling.
Figur 7. Andel som noen gang testet positiv for HepC antistoffer (ukjent: 12,0 % nasjonalt) Helgelandssh 13 %
Finnmarkssh 14 % Stavanger 16 % Akershus 18 %
Førde 20 %
Asker/Bærum 21 % N.Trøndelag 22 % Hedmark 24 % Drammen 24 % Bergen 26 % Vestfold 26 % Østfold 28 %
Norge 30 %
Fonna 32 %
Oslo 32 %
Møre/Romsdal 33 %
UNN 36 %
Sørlandet 39 % Telemark 41 % St. Olav 44 % Oppland 53 % Nordlandssh 56 %
Figur 8. HepC antistoff-status utvikling i Norge 2013 til 2019.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 %
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Ikke smittet Smittet Ukjent
15
Figur 9 illustrerer utviklingen over de siste 5 årene for de tre tiltakene (St Olav, Oppland og Nordlandssykehus) som rapporterte relativ høy andel HepC positive. For det første ser vi ingen kumulativ effekt slik det kunne forventes av et spørsmål uten tidsavgrensning («siste prøve tatt, uansett når»). For det andre ser vi rimelig grad av stabilitet i 2 tiltakene, mens St Olav følger den nedadgående trend siden 2014 (fra 78 % til 44 %) som vi også ser for hele Norge. Det overodnete spørsmålet er om trenden er en reell reduksjon? Har flere fått HepC behandling – eller har flere med HepC dødd mens de var i LAR? En alternativ forklaring er at reduksjonen ikke er reell, men skyldes en målefeil ettersom spørsmålet er misforstått. Bildet kompliseres ytterligere ved at noen pasienter som har respondert på HepC behandling (påvist negativ virus-RNA) likevel kan være positive for antistoff.
Figur 9. Fem års utvikling i HepC smittestatus for de tre tiltak som rapporterte mest i 2019
Vurderinger av smittestatus
Undersøkelsen bekrefter liten utbredelse av hiv i LAR-populasjonen. Et gjennomsnittsnivå på omtrent 1 % hiv- smittede er svært lavt i internasjonal sammenheng. Det er imidlertid beykymringsfult at andelen med ukjent hiv-smittestatus fortsetter å være høy på landsbasis (7,2 %) og høyest i Region Midt-Norge (16,1 %), ved Finnmarkssykehus (28,6 %) og ved Helgelandssykehus (16,3 %).
Det spørres i undersøkelsen om pasienten er smittet av hepatitt C. Andelen som vurderes å ha antistoff (dvs. å noen gang ha vært smittet) er 30 % på landsbasis med stor spredning mellom 13 % og 55 %. For Norge virker denne andelen urealistisk lav ut fra det vi ellers vet om utbredelsen av HepC blant injiserende opioidavhengige.
Dessuten er det ikke viktigst hvorvidt vedkommende har vært smittet av HepC-viruset inneværende året, men om pasienten har en kronifisert hepatitt C og om denne eventuelt er blitt behandlet. Kronisk hepatitt C
diagnostiseres ved å isolere HepC antigen (virusarvestoff RNA) i blod. Fra gjentatte statusundersøkelser kan det fastslås at LAR-tiltakene har mangelfull oversikt over forekomst og behandling av kronisk hepatitt C blant sine pasienter.
Vi har i dag effektiv behandling med lite bivirkninger for kronisk hepatitt C, og det bør være en prioritert oppgave for LAR-tiltakene å skaffe seg oversikt over smittesituasjonen. Dessuten bør LAR-pasienter som fortsetter å injisere, jevnlig teste seg for HepC antigen (RNA). Tildigere anbefalinger om at ingen norske LAR
0,0 % 20,0 % 40,0 % 60,0 % 80,0 % 100,0 %
2014 2015 2016 2017 2018 2019
St. Olav Oppland Nordlandssh
16
pasienter bør gå med ubehandlet kronisk hepatitt C etter 2019 gjelder fortsatt. Samtidig er det verdt å merke seg at WHO setter fristen for Hep C utrydning til 2030.5
Pasientenes situasjon
Boligforhold
Figur 10 viser at andelen med egen bolig er 80 %, omtrent som årene før. Andelen i Oslo er noe lavere (66 %) og ligger under gjennomsnittet også i Bergen (74 %) og Telemark (76 %).
Figur 10. Andel med egen leiet eller eiet bolig (ukjent Norge = 0,8 %)
Oslo 66 %
Bergen 74 % Telemark 76 % Stavanger 79 % Møre/Romsdal 79 %
UNN 80 %
Norge 80 %
Vestfold 80 % Nordlandssh 81 % Østfold 82 % Hedmark 83 % Akershus 83 % St. Olav 86 % Asker/Bærum 86 % Oppland 86 % Helgelandssh 87 % Drammen 88 % Sørlandet 88 %
Fonna 89 %
Finnmarkssh 91 % N.Trøndelag 93 % Førde 93 %
Sosial funksjon
Andelen pasienter som er uten inntektsgivende arbeid og heller ikke er under utdanning har vært stabil rundt 81% siden 2013. I 2019 er sysselsettingen noe bedret i Førde (kun 67 % uten arbeid eller studier), Møre &
Romsdal (72 %) og Nord Trøndelag (72 %). Dette kan fortolkes på bakgrunn av at disse regionene tradisjonelt har en høy andel sysselsetting i den generell befolkningen, som ser ut til å påvirke LAR-populasjonen på en positiv måte.
Hovedinntektskilde
5 https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/hepatitt/revidert-nasjonal-strategi-mot-hepatitter/
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
17
Figur 11 viser svarernes viktigste inntekt i 2019 og Figur 12 utviklingen over tid. På landsbasis hadde 62,3 % trygd, 13 % hadde arbeids-avklaringspenger og 9 % økonomisk sosialhjelp som sin viktigste inntekt, 9 % har arbeidsinntekt og 1 % dagpenger.
Figur 11. Viktigste inntekt (Ukjent = 2,2 %)
Figur 12. Utviklingen i trygd og arbeidsavklaringspenger 2013 - 2019.
Studielån og arbeidsrelatert inntekt inkluderer også dagpenger og sykepenger.
Regelverket for AAP ble innstrammet med virkning fra 1.1.2018 da makstiden ble redusert fra 4 til 3 år.
Samtidig beholdt man muligheten for totalt 5 år etter søknad. For vår populasjon ser endringen hittil ikke ut til å ha påvirket utfallet. Trygd har i flere år vist seg å være mer relevant som hovedintektsilde enn AAP.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Uførepensjon/alderspensjon Sosialhjelp Arbeidsavklaringspenger Arbeidsinntekt Andre
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Studielån og arbeidsrelatert Uføre(trygd) AAP Sosialhjelp ukjent / annet
18
Vurderinger
Langt de fleste har en ordnet bosituasjon og hovedinntrykket er at det arbeides godt på dette området. Oslo, Bergen og Telemark skiller seg ut med noe lavere andel med egen bolig. Bostedsløshet blant rusbrukere virker å være et storbyproblem, samtidig ligger Trondheim og Drammen over landsgjennomsnittet når det gjelder bosetting av LAR-pasienter. Dette kan eventuelt skyldes seleksjon mot «lavterskel-LAR» som er mer utbredd i Oslo og Bergen enn i resten av landet og hvor en større andel LAR-pasienter mottar behandling daglig uansett boforhold.
Undersøkelsen viser som tidligere at den store majoriteten har fått en ordnet sosial situasjon. Få er i yrkesrettet eller studiepreget aktivitet og den langt viktigste inntekten er blitt uføretrygd. Dette ser ut til å være adekvat og få har sosialhjelp som viktig bidrag . Få har arbeidsinntekt og andelen med arbeidsavklaring er også nokså lav.
En hovedforklaring er økende alder og høy sykeligehet. Utfordringen for tiltaksapparatet blir da å skape tiltak som kan fremme deltagelse i sosial aktivitet for pasientene og motvirke isolasjon og ensomhet. Denne typen innsats gjelder ikke minst for personer som mottar uføretrygd, som med det står i fare for å være uten den sosiale dimensjonen som arbeidsdeltagelse ville gitt.
DEL A: BEHANDLINGEN
Under behandling eller avsluttet?
Basert på alle skjema som er levert er det 75,9 % som anga at pasienten var i behandling («ikke utskrevet») og mindre enn 5 % utskrevet. Dette spørsmålet er imidlertid kun besvart i 80 % av skjemane som er levert.
Prosentandelen i figur 13 er basert kun på leverte svar og viser derfor betydelig høyere svarprosent (95 % for Norge av de som leverte svar).
19
Figur 13. Andel i behandling («ikke utskrevne») nasjonalt og i de ulike tiltakene*
Fonna 67 %
Vestfold 87 % Drammen 89 % Oppland 91 % Helgelandssh 92 % Telemark 93 % St. Olav 93 % Finnmarkssh 93 % Sørlandet 94 % Hedmark 94 % Bergen 95 %
Norge 95 %
Stavanger 96 %
UNN 96 %
Akershus 97 % Nordlandssh 97 %
Oslo 98 %
Møre/Romsdal 98 % Asker/Bærum 98 % N.Trøndelag 98 % Østfold 99 % Førde 100 %
* Figuren er basert på statusundersøkelsens første spørsmål som har opp til 20 % lavere svarprosent enn de resterende (jf. figur 6 for en mer detaljert beskrivelse). Svarprosent for de resterende variablene ligger betydelig høyere; eksempelvis er det svart ut «type LAR-medikament» for 98 % av alle leverte skjema.
555 pasienter ble utskrevet i 2019 og 263 av disse er med i undersøkelsen. Figur 14 gir en oversikt over begrunnelser over tid. Kumulativ andel utskrivinger er mindre enn 7 % og variasjonen er liten fra år til år. I gruppen «andre» kommer også de som er avsluttet på grunn av dødsfall*. Andelen som er utskrevet mot egen vilje, dvs. kodet som uforsvarlig eller for vanskelig å behandle har blitt redusert. Dette kan tyde på
kvalitetsforbedringer over tid, slik at de alvorligst syke i større grad beholdes i LAR-behandling.
Figur 14. Grunner til utskriving 2013 - 2019
*Det var 112 dødsfall i LAR i 2019, derav 65,2 % i Helse Sør-Øst, se eget kapittel.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0,0 % 1,0 % 2,0 % 3,0 % 4,0 %
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Ønsket avvenning Misfornøyd Uforsvarlig Behandlingsvansker Annet
20
Vurderinger av utskrivinger
Blant de som slutter er det en del som faller ut av behandling ved at de plutselig slutter å hente medisinen (”drop-out”). Blant resten ser det ut til at den dominerende begrunnelsen er et ønske om avvenning og noen av disse er aktivt misfornøyd med behandlingen i LAR. Svært få avsluttes begrunnet med vansker i behandlingen og svært få fordi pasienten har en for vanskelig atferd med trusler om vold e.l.
DEL A: MEDIKAMENTELL BEHANDLING
Valg av medikament
På landsbasis ble 37 % av pasientene behandlet med metadon i 2019, like stor andel som året før og trenden er fortsatt synkende, mens buprenorfin har økt jevnlig de siste fem årene. (jf. Figur 14). I 2019 er buprenorfin- andelen omtrent uendret (44 % istedenfor 45 % året før) og det samme gjelder kombinasjonspreparat buprenorfin/nalokson (14,3 % istedenfor 16 % året før). Tilsammen ble 58 % behandlet med et
buprenorfinholdig medikament. Andelen som svarte «andre/ukjent» er i 2019 økt til 4 % (jf. Figur 15).
Andelen som får metadon vedlikehold synker langsomt (se Figur 15).
Figur 15. Andelen som fikk vedlikehold med metadon, buprenorfin og buprenorfin/nalokson 2013 - 2019.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Metadon
Buprenorfin
Buprenofin/nalokson
21
Figur 16. Andel behandlet med de ulike medikamentene i 2019, sortert etter økende metadonandeler (ukjent 0,4 %)
Figur 16 viser at noen LAR-tiltak skiller seg ut med svært høy andel som bruker kombinasjonspreparatet buprenorfin-nalokson. De fleste av disse er i Midt-Norge (Møre & Romsdal, Nord Trøndelag og St. Olav), men også Vestfold og Finnmarkssykehus rapporterer mer enn 30 % bruk av buprenorfin-nalokson. Andre har
spesielt høy bruk av buprenorfin monopreparat. De fleste av disse ligger i Vest-Norge (Førde, Stavanger, Fonna). Østlandsområdet har høy bruk av metadon. Dette kan delvis forklares historisk. Buprenorfin ble først tilgjengelig for LAR i 2002. På 90-tallet ble alle startet med metadon, og de tiltakene som har en betydelig populasjon som started i denne perioden vil naturlig ha flere i behandling med metadon.
Mens det i 2018 kun var 2 % som fikk «andre» preparater, ble denne andelen doblet i 2019 (4 % «andre»). I samme tidsrom gikk buprenorfin andelen ned 1 prosentpoeng og buprenorfin-nalokson andelen 2 prosentpoeng, mens metadon forble stabil (jf. Figur 13). Siden kategorien «andre» både tillater og oppfordret til spesifikasjon valgte vi å se nærmere på bruk av dette svaralternativet. Vi fant 313 spesifikasjoner av totalt 464 oppføringer.
Disse omhandlet i kun 120 tilfeller «andre» morfinpreparater, mens de resterende gjaldt «andre» legemidler, som oftest B-preparater eller ADHD-medisin, men også antipsykotika, asthmamedisin og andre legemidler som var irrelevante for spørsmålet. Blant morfinstoffer (slik det ble spurt om) var de oftest brukte smertestillende fordelt som man kunne forvente i den generell befolkningen: Tramadol (Nobligan®) og Codein (Paralgin Forte®, etc.), fulgt av Oksykodon (Oxycontin®) og Morfinsulfat (Dolcontin®), iblant spesifisert brukt som adjuvans mot sterke akutte (som tannpine) eller langvarige smerter (som kreft).
Dosering
Den gjennomsnittlige dosering av metadon i 2019 var 91 mg mot 92 mg i 2018 og 2017 og 103 mg i 2011. Vi fortsetter altså å se en jevn reduksjon i doseringsnivå. Figur 17 viser doseringsnivået i de ulike LAR-tiltakene og nasjonalt. Variasjonen er liten og for det meste innenfor anbefalte grenser på 80 – 110 mg/dagen.
Betydningsfult avvik ser vi kun i Finnmark som angir svært høye doser på gjennomsnittlig 127 mg metadon / døgn. Dette avviket gjelder derimot kun for 18,4 % av LAR-pasienter ved Finnmarksssykehus hvor flertallet (81,6%) får vedlikehold med buprenorfin og buprenorfin/nalokson innenfor doseringsanbefaling.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Andre/Ukjent Buprenorfin-nalokson Buprenorfin
Metadon
22
Figur 17. Gjennomsnittlig dosering av metadon i de ulike sentrene (mg)
Vestfold 78
Telemark 82
Drammen 83
Oslo 84
St. Olav 85 Møre/Romsdal 87
Fonna 88
Østfold 88
Hedmark 88
Asker/Bærum 90
Norge 91
Akershus 92
UNN 94
Bergen 94
N.Trøndelag 97 Sørlandet 97 Helgelandssh 99 Stavanger 99 Nordlandssh 103
Førde 107
Oppland 111
Finnmarkssh 127
Figur 18a og 18b viser doseringsnivået for buprenorfin-monopreparat og -kombinasjonspreparat (nalokson og buprenorfin blandet i forhold 1:4). Det anbefalte nivået er 12-24 mg buprenorfin for både mono- og
kombinasjonspreparat. Gjennomsnittdosering i Norge er i denne undersøkelsen 14,6 mg for mono- og 12,8 mg for kombinasjonspreparatet, uendret fra året før. Det er liten forskjell mellom tiltakene men noen tiltak doserer uønsket lavt både av mono- og kombinasjonspreparatene. De tiltakene som har gjennomsnittsdosering under 12 mg er uendret fra året før, og anbefalingen om å gjennomgå doseringspraksis fornyes for Drammen og
Telemark.
Det er uklart hvorfor kombinasjonspreparat doseres lavere enn ren buprenorfin i de aller fleste LAR-tiltak.
Mulige årsaker kan være at kombinasjonspreparat er foretrukken når skadereduksjon er hovedmålet (som f.eks.
i lav-terskel LAR). Samtidig er risikoen for videresalg og injeksjon av kombinasjonspreparat noe mindre og dette tillater derfor mindre kontrollerte inntaksrutiner, noe som muligens forleder forskrivende lege til å velge lavest mulig dosering. Utifra våre data er det vanskelig å finne noen god forklaring på at kombinasjons- buprenorfin doseres gjennomgående lavere enn monopreparatet.
0 20 40 60 80 100 120
23
Figur 18a. Gjennomsnittsdosering av buprenorfin monopreparat (mg)
Drammen 10,8 Telemark 11,3 Hedmark 12,6 Østfold 13,2 Akershus 13,3 Førde 13,4 Stavanger 13,8 Helgelandssh 14,0 Oppland 14,0 Asker/Bærum 14,7 Norge 14,6 Fonna 14,9 Møre/Romsdal 15,0 Vestfold 14,9 Sørlandet 15,5 St. Olav 15,0 Bergen 15,7 N.Trøndelag 15,4 Nordlandssh 15,9 Oslo 15,8 Finnmarkssh 16,6
UNN 18,3
Figur 18b. Gjennomsnittsdosering av kombinasjonspreparat buprenorfin-nalokson (mg)
Telemark 9,7
Drammen 9,8
UNN 10,8
Oslo 10,9
Stavanger 11,4 Akershus 11,9 Helgelandssh 11,9 Asker/Bærum 12,1 Vestfold 12,5 Nordlandssh 12,6 Østfold 12,8
Norge 12,8
Hedmark 13,2 Finnmarkssh 13,3 Oppland 14,1
Bergen 14,2
Sørlandet 14,3 St. Olav 14,2
Fonna 13,8
Møre/Romsdal 15,4
Førde 15,7
N.Trøndelag 15,9 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
24
Andre medikamenter
Benzodiazepiner
Undersøkelsen redegjør for om legene forskriver medikamenter som kan påvirke effekten av LAR-
medikamentet. Særlig gjelder dette forskrivning av benzodiazepin-preparater. Figur 19 under viser en jevn økning over tid.
Figur 19. Andel LAR-pasienter i Norge med benzodiazepiner på resept.
Figur 20 viser betydelig variasjon i benzo forskrivning i alle 21 LAR-tiltak. I tillegg til alle fire foretak i region Nord får også mer enn 4 av 10 pasienter fra Oppland forskrevet benzodiazepin-preparater, noe som frarådes i retningslinjene for LAR. Det er ingen informasjon om hvilke leger som forskriver benzodiazepiner.
Figur 20. Andel som har forskrivning av benzodiazepin-preparat. (Ukjent 3,6 %) Møre/Romsdal 15 %
N.Trøndelag 18 %
Fonna 24 %
Bergen 25 %
Vestfold 27 % Telemark 29 % St. Olav 29 %
Hedmark 30 %
Østfold 30 %
Førde 30 %
Asker/Bærum 31 % Stavanger 32 %
Norge 33 %
Drammen 35 %
Sørlandet 35 %
Oslo 38 %
Akershus 39 % Nordlandssh 43 % Finnmarkssh 43 %
UNN 45 %
Oppland 50 %
Helgelandssh 52 % 0
5 10 15 20 25 30 35
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
25
Forskrivning av andre opioider
Statusundersøkelsen fant at 8 % (tilsvarende 558 personer) fikk forskrevet andre morfinstoffer, enten i tillegg til eller som erstatning for de anbefalte LAR-medikamentene. Andelen er litt høyere enn året før (7,3 %), men vesentlig høyere enn tidligere. Vi har derfor sett nærmere på datafilen for dette spørsmålet. Det viser seg at spørsmålet i stor grad er misforstått, siden det kun er 188 ganger at det er oppgitt andre medikamenter enn de som er godkjent for LAR. Samtidig er det i dette spørsmålet spesifsert medikamenter som ble nylig introdusert (langtidsvirkende buprenorfin sprøyte - Buvidal®) eller som er tilgjengelig via studier (langtidsvirkende naltrekosn sprøyte - Vivitrol®). Figur 21 under gir en oversikt for alle 188 og bekrefter behov for konkrete spørsmål om depot behandling i fremtiden.
Figur 21. Oversikt over alle som oppga alternative LAR medikamenter.
Nye medisiner – nye muligheter?
Langtidsvirkende morfintabletter (slow-release-oral-morphine – SROM) og levometadon er ikke ordinære substitusjonslegemidler i LAR i Norge, men brukes i noe omfang i andre land. I Norge er det mulig å benytte noen få andre opioide legemidler enn metadon og buprenorfin som LAR-legemiddel på spesiell indikasjon.
Levometadon
Levometadon (Levopidon®) er også registrert med LAR som indikasjon. Dette inneholder bare såkalt aktiv enantiomer (R-variant) mens vanlig (eller racemisk) metadon inneholder en 50/50 blanding av aktiv enantiomer (R-variant) plus enantiomer (S-variant) uten ønsket hovedeffekt. Derfor doseres levometadon i halv mengde i forhold til ordinær metadon, for eksempel tilsvarer 50 mg levometadon 100 mg ordinær metadon. Levometadon er noe dyrere i bruk og indisert særlig der pasienten ikke kan bruke vanlig, racemisk metadon av medisinske grunner (hovedsaklig forlenget QTc-tid i EKG som er kjent, men sjelden metadon bivirkning). Levometadon er dyrere og derfor lite utbredd, men tilgjengelig ved behov. Da det er dobbelt så sterk som vanlig metadon bør det etableres gode rutiner for dosering (f.eks. dobbelt volum løsning) før man eventuelt tilbyr det i større grad.
SROM
Langtidsvirkende morfintabletter (SROM) kan være fordelaktig for noen. SROM tabletter ble utviklet for substitusjonsbehandling og har derfor tilstrekkelig lang, 24 timers doseringsintervall.
69
28 16 35
6 34
Buprenorfin depotsprøyte Levometadon
Metadon tabletter Morfinsulfat Oksykodon
Naltrekson depotsprøyte
26
Figur 20 viser at bruk av både SROM og levometadon er lite utbredt i Norge. Selv om det kan være noe underrapportering i denne registreringen er det neppe mer enn 1 % av LAR-pasientene som står på disse medisinene.
Ut fra dette er det rimelig å anta at en del LAR-pasienter som opplever betydelige bivirkninger eller andre problemer med dagens ordinære LAR-legemidler, vil kunne oppnå bedret livskvalitet ved skifte til SROM eller levometadon. Det kan også ha betydning at pasientenes ønske om medikamentskifte blir etterkommet og at pasientene opplever å ha innvirkning på behandling og legemiddelvalg. Det er imidlertid et betydelig problem at SROM med LAR-behandling som indikasjon ikke er registrert i Norge, og slik registrering vil være
nødvendig for at SROM skal få vesentlig større utbredelse som LAR-medikament enn i dag. Det er også sikkerhetsmessige utfordringer knyttet til bruk av levometadon (styrke) og SROM (tablettform) og forsvarlighetsvurderinger vil være viktig når overgang til disse legemidlene vurderes.
Morfinpreparater til smertebehandling
Noen pasienter ønsker spesielle preparater som OxyContin. De kan ikke få dette i rammen av LAR. Samtidig kan tablettbasert LAR behandling med metadon innvilges for enkelte etter individuell vurdering. Dette
forutsetter langvarig stabilitet med god rusmestring. Morfinsulfat (Dolcontin®, Malfin®) til smertebehandling er tilgjengelig, men har ikke godkjent indikasjon til bruk i LAR. Dette fordi det kun er tilgjengelig i vanlig tablettformulering (økt risiko for lekkasje) og fordi det har relativt kort virketid som gjør at morfinsulfat må doseres minst 2 ganger daglig. Annen tablettbehandling (oksykodon, tramadol) vurderes som like lite egnet grunnet økt risiko for lekkasje og hyppigere doseringer uten at det er fordeler knyttet til slike preparatene.
Benzodiazepiner
Benzodiazepinpreparater anbefales som hovedregel ikke i LAR med mindre det er klar psykiatrisk indikasjon.
Statusundersøkelsen viser både en nokså omfattende forskrivning og betydelige variasjoner mellom tiltakene.
Betydningen av dette er uklar, men det kan slås fast at samtidig bruk av benzdiazepiner ikke utelukker LAR. I utgangspunkt vil man anbefale nedtrapping eller motivere til ruskontroll under oppfølging. Fortsetter
benzodiazepin-bruken vil dette ha betydning for hente- og utleveringsordningen.
Heroinassistert behandling - HAB
Regjeringen har med støtte av Stortinget besluttet forsøksdrift med heroinassistert behandling innen rammen av LAR. SERAF har levert en prosjektbeskrivelse i 2019 som ble behandlet i HOD og i statsbudsjettet 2020 ble det bevilget midler til drift av et HAB-forsøksprosjekt. I juni 2020 ble det lyst ut midler til etablering av et HAB forskningsprosjekt.
Heroin (eller diacetylmorfin) til injeksjon skal gjøres tilgjengelig i prosjekt i Bergen og Oslo. Prosjektene vil inkludere injiserbar og peroral kortidsvirkende opioid behandling. Lokalisering av HAB klinikkene er ikke avgjort og muligens vil dette løses ulikt i Oslo og Bergen. Det er derimot klart at det vil gjelde spesielle rutiner for HAB, slik det er beskrevet for denne behandlingsformen i andre land: det vil ikke tillates heroin som ta- hjem doser. Dessuten krever behandling med korttidsvirkende opioid at kveldsdosen suppleres med metadon for å unngå nattlige abstinenser. Prøveprosjektet er tidsavgrenset til 5 år og skal evalueres før eventuell forlengelse.
Depotpreparater
Hverken levometadon eller SROM er nyutviklede preparater, tvert imot har de vært markedsført internasjonalt i mange år. Nytteverdien kan diskuteres og for SROM har ingen legemiddelselskap registrert preparatet i Norge, for indikasjon LAR. Nytt i LAR i Norge er nyutviklete depotpreparater: Injeksjon av langtidsvirkende
buprenorfin (Buvidal®) enten ukentlig eller én gang i måneden innebærer betydelig mindre krav til kontroll og oppmøte. Siden denne buprenorfin formulering er flytende og injiseres sukutant ved poliklinikken er
27
administrasjon garantert høy grad av sikkerhet, og lekkasje er utelukket. Fordelene for pasientene ligger i større grad av frihet samtidig som det kreves mer egen struktur. For noen pasienter vil bortfall av daglig oppmøte være en lettelse, mens andre vil kunne trenge og savne denne stabiliteten. Det er per nå flere hundre pasienter i LAR som har valgt og fått buprenorfin-depot og antallet vil trolig øke de neste årene. LAR statusrapport vil i fremtiden inkludere mer spesifikke spørsmål om Buvidal® slik at vi kan følge utviklingen og tilpasse tjenestene.
Bortsett fra buprenorfin-depot ventes det registrering av langtidsvirkende naltrekson, også som intramuskulært injeksjonspreparat. I forbindelse med utarbeidelse av nye LAR retningslinjer fremmet Helsedirektoratet et forslag om metodevurdering ovenfor SLV. Dersom forslaget aksepteres og dersom produsenten Alkermes velger å søke om Vivitrol® godkjennig i Norge bør det utarbeides rutiner for overgang til naltrekson depot fra agonist behandling (metadon, heroin, buprenorfin, etc.) basert på erfaringer fra pågående studier (Tanum, Solli m.fl.). Naltrekson som depotsprøyte hver 4. uke vil vesentlig kunne støtte pasienter som ønsker å avslutte LAR eller som ønsker seg alternativ behandling med varig medikamentfrihet. Økt valgfrihet mht. medikamenter og administrasjonformer i LAR ønskes velkommen fordi det forventes å kunne føre til at flere vil finne seg godt til rette i behandlingen over tid.
Behandlende lege
På landsbasis er det nå 47,1 % som får medikamentet forskrevet av sin fastlege mot 49,5 % i 2018, 52 % i 2017, 56 % 2016 og 59 % i 2015. Dette er en langsomt men jevnt synkende andel, samtidig som fastlegene beholder en sentral plass i LAR. Figur 22 bekrefter den tidligere rapporterte, systematiske forskjellen mellom tiltakene:
Åtte sentre (mørkeblåe søyler) har forskrivning fra fastlegen for mer enn 80 % av sine pasienter. Bergen og Stavanger bruker nesten ikke fastleger, og ytterligere fem tiltak bruker fastleger lite (lyseblåe søyler). UNN, Østfold, Vestfold, Oslo, St. Olav og Helgelandskysten ligger i en mellomposisjon. Denne nokså tydelige ulikhet i organserings-praksis har vært stabil gjennom flere undersøkelser.
Figur 22. Andel som har forskrivning av LAR-medikament fra sin fastlege (Andel ukjent=0,4 %) Bergen 0,1 %
Stavanger 1,9 % Finnmarkssh 18 % Sørlandet 19 %
Fonna 22 %
Førde 25 %
Telemark 25 %
UNN 36 %
Østfold 40 %
Norge 47 %
Oslo 48 %
Vestfold 51 % St. Olav 56 % Helgelandssh 59 % Nordlandssh 84 % Oppland 85 % Hedmark 88 % N.Trøndelag 88 % Akershus 89 % Asker/Bærum 93 % Møre/Romsdal 96 % Drammen 98 %
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
28
Vurderinger av den medikamentelle behandlingen
Den medikamentelle behandlingen ble grundig evaluert i 20 års jubileumsrapport 6som kan lastes ned her.
Doseringsnivået vist i rapporten for 2019 holder seg midt i det internasjonalt anbefalte doseringsnivået som er 80 – 120 mg metadon og 8-16 (maks 24) mg buprenorfin per døgn.
I tråd med anbefalingene om buprenorfin som første valg er det en økende tendens til bruk av buprenorfin. De tiltakene med høy andel metadon er også de som startet opp LAR før buprenorfin ble tilgjengelig i 2002.
Dessuten spiller sannsynligvis den klinisk erfaringen hos sentrale fagfolk i tiltakene og pasientenes preferanser inn.
DEL A: KONTROLLTILTAK OG SIKKERHET I LAR
Utlevering av medikament
Utleveringene skal tilpasses pasientens rusmestring og samarbeidsevne. Antall utleveringer varierer derfor vanligvis fra 1 til 7 ganger i uken. I 2019 møtte pasienten for utlevering i gjennomsnitt 3,6 gg. i uken, 3,5 gg. er beskrevet som «overvåket». Dette er på sammenlignbar nivå med 2018. I 2017 var oppmøte 4,1 ganger i uken mot 3,8 i 2016 og 2015. Nesten hver gang angis utleveringene som «overvåket». Kontrollen er som før noe strengere i Midt-Norge med 4,3 utleveringer ukentlig. De fleste pasienter må altså møte flere ganger i uken for å hente sitt medikament. Det legges ofte men ikke alltid vekt på å overvåke at pasienten inntar medikamentet.
Utleveringssted
Halvparten av pasientene, 49,4 % får sitt medikament gjennom apotekene. Figur 20 viser at det er store forskjeller. I noen områder henter pasientene nesten alltid medikamentet i apotek slik som i LAR Asker &
Bærum mens det er svært få i Vestfold, Stavanger, Telemark og Bergen. Disse tiltakene bruker i stor grad poliklinikker til medikament utlevering.
Andelen som bruker ulike utleveringssteder fremgår av figur 23. Vi ser at utlevering i LAR-tiltak er vanlig noen få steder. Utlevering i kommunale tiltak forekommer til en viss grad i alle tiltak.
6 Waal H,Bussesund K, Clausen T, Lillevold PH, Skeie I (2018). SERAF rapport 3/2018. Statusrapport 2017. LAR 20 år. Status, vurderinger og perspektiver. Oslo: UIO og OUS
