AKUTT ONKOLOGI I SYKEHJEM
E V A S Ö D E R H O L M S Y K E H J E M S L E G E , O N K O L O G K O M P O M R L I N D R E N D E B E H , - A L D E R S O G S Y K E H J E M S M E D I S I N B O G A N E S S Y K E H J E M / PA L L I A T I V T S E N T E R S U S ( S O L A S J U K E H E I M ) S Y K E H J E M S L E G E F O R U M 1 9 . 1 1 . 2 0 1 9
AGENDA
Fra sykehjemslegens ståsted:
Hyperkalcemi Truende tversnitt Vena Cava syndrom Okslusjon av luftveier Neutropen feber Trombocytopeni Interkranielt ødem Når er nok nok?
Kontroller
Antibiotika
SAG
Blødning
Ascites/ pleuratapping
TPN
Tar ikke med bivirkninger etter immunterapi, akutt abdomen/ ileus/ kir eller mye lunge
HYPERCKALCEMI
1,5 % av alle pasienter med maligne sykdommer utvikler hyperkalcemi, også uten kjente skjelettmetastaser (paraneoplasi).
Vanskelig å diagnostisere (sykdomsprogresjon/ delir/ annet??)
Konfusjon, somnolens, kvalme/brekninger, muskelsmerter, poliuri, tørste, obstipasjon, dehydrering
S-kalsium, albuminkorrigert kalsium, (ev ionisert kalsium), ALP, Na, K, kreatinin
Rehydrering
Bisfosfonat (SUS hvis indisert)
Hyperkalsemi defineres som:
Lett: ved fritt kalsium 1,29–1,50 mmol/l
Moderat: ved fritt kalsium 1,51–1,70 mmol/l Alvorlig: ved fritt kalsium 1,71–2,00 mmol/l
Hyperkalsemisk krise: ved fritt kalsium > 2,00 mmol/l
Hyperkalsemi er serumverdier av total s-kalsium over 2,50 mmol/L
Symptomer forekommer vanligvis ved total s-kalsium > 2,8-2,9 mmol/L Total Ca >3, ionisert > 1,6
Paynes formel: Ca korr= S-Ca + 0,02x(40-S-alb)
Men albumin bør ikke være lavt….. Ref områdde Ca korr 2,2-2,55
Malignitet
Solide svulster med osteolytiske skjelettmetastaser, oftest småcellet lungecancer, mammacancer og nyrecancer
Solide svulster som produserer PTHrp, oftest plateepitelkarsinomer i hode/hals-området, lunge eller hud
Maligne hematologiske sykdommer (primært myelomatose) og non-Hodgkin lymfom
SYMPTOMER
CNS: forvirring, depresjon, asteni, konsentrasjonsvansker, somnolens og koma
Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel/leddsmerter
GI-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjeldnere pankreatitt
Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulære arytmier
Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering (ved kronisk hyperkalsemi grunnet osmotisk diurese). Nyrestein (ved kronisk hyperkalsemi). Nyresvikt (ved kronisk eller alvorlig hyperkalsemi)
Blodprøver
Calcium, ev ionisert Ca, albumin
Paynes formel: Ca korr= S-Ca + 0,02x(40-S-alb)
Men albumin bør ikke være lavt….. Ref områdde Ca korr 2,2-2,55
SR, levkocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH og fritt T4. PTH (nesten uten unntak lavt ved hyperkalsemi og malign sykdom)
Serum- og urinelektroforese
PTHrp (PTH related protein), 25- og 1,25-(OH)2-vtamin D, dersom lav PTH
Blodgass med fritt kalsium
Rehydrering (rask effekt). Virker via fortynning, men øker også kalsiumutskillelse. Start initialt med NaCl 9 mg/ml, 200–300 ml/time som etter hvert justeres slik at
pasienten har diurese på 100–150 ml/time. Ev. urinkateter. Blodtrykk og puls følges.
Ved tegn til overhydrering, eller hos pasienter med nyresvikt/hjertesvikt, gis slyngediuretikum: f.eks. furosemid 40–80 mg/l væske. Obs! Elektrolyttap
(hypokalemi T23 Hypokalemi, hypomagnesemi T23 Hypomagnesemi) og hypovolemi.
Væskeinntak kontinueres inntil normokalsemi.
Sykehjemspasienter…. Sjelden mer enn 1-2-3 l/ døgn…. Innleggelse SUS????
«Måle fritt kalsium, s-fosfat, s-kalium, s-magnesium, s-kreatinin og s-karbamid minst to ganger per døgn under behandling.»
SUS
Bisfosfonater(langsomt innsettende effekt, 2–3 dager). Zometa elelr Pamidronat.
Kalsitonin(Miacalcic) virker etter 4–6 timer.
Glukokortikoider. Kan gis ved kreftindusert hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer), vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Startdose: 40–60 mg prednisolon peroralt.
Cinacalcet Behandlingen er kostbar og er en spesialistoppgave.
Hemodialyse
Tenk klinisk! Uklar, rotete- kan det være hypercalcemi??? Rehydrering iv/ po. Eller SUS?
TRUENDE TVERSNITT
Økende ryggsmerter Gå/stå vansker- økende Pareser/ Parestesier
Sfinktertonus
Urinretensjon- blærescan?
Reflekser
Sykdomshistorikk: Malignitet? Skjelettmetastaser???
Nevrologiske utfall ofte irreversible! Haster!
Dexametason 4mgx4 po/sc, alternativt Medrol 16mgx4 Ulcusprofylakse (Somac 40mgx1)
SUS- ring gjerne først!
Men, husk totalvurdering! Klarer pas ev operasjon eller strålebehandling.
Helhetsvurdering! Konferer!
Hvis innleggelse- hus info med totalvurdering!
VENA CAVA SYNDROM
Svulster i mediastinum og øvre del av hø lunge kan komprimere vena cava.
Langsom utvikling-> kollateraler
Symptomer da den venøse sirkulasjonen ikke er adekvat Lungecancer, andre mediastinale tumores
Det er vanlig med ødem i ansikt, på hals og ut over armene.
Dyspné, takypné og hoste. Mange har økt kartegning på brystet (kollateraler). Noen får Horners syndrom med ensidig miose, ptose, enopthalmus og nedsatt
svettesekresjon i ansiktet. Hodepine og synsforstyrrelse kan være tilstede.
Brystsmerter og svelgbesvær. Pasienten kan også ha kompresjon av sentrale luftveier med dyspné/stridor som ledsagende symptom.
Sittende stilling O2 etter behov.
Høydose Deksametason po/sc (4 mg x 4, eller 8 mg x 2) eller Medrol 16 mg x 4.
Ulcusprofylakse
Tumorrettet behandling? Strålebehandling? Stenting?
Symptomlindring
Sykehjem? SUS? Husk nært samarbeid med moderavdelingen samt Mobilt Palliativt Team MPT eller Kommunalt Palliativt team KPT
Morfin, Midazolam
- Ikke sitt med dette alene!
Personalet!
Sedering??
Gode planer!
OKKLUSJON AV LUFTVEIER
Stridor O2
Steroider (Dexametason 4mg po/sc x4, alternativt Medrol 16mgx4 po) + Ulcusprofylaske
Stenting?
Strålebehandling?
SYMPTOMLINDRING! Husk samarbeid med moderavdelingen samt med Kommunalt Palliativt Team KTP eller Mobilt Palliativt Team MPT
Morfin, Midazolam
- Ikke sitt med dette alene!
Personalet!
Sedering?
Gode planer!
NEUTROPEN FEBER
Nadirfasen varierer fra kur til kur- få info fra ABK
Hva kan en forvente for akkurat denne kuren???
Hvis feber, infeksjonspreget og fått kur
Tenk mulighet for Neutropen Feber! Ring SUS! CRP, leuk, neutrofile, tromb
Nøye oppfølging
Ab start
Skal innlegges/ konfereres med behandlingsansvarlig avd/ lege på vakt SUS
Ring alltid først til vakthavende ABK
NB hvis står på Paracet eller steroider
TROMBOCYTOPENI
Blødninger: Trombocytopeni? + Klexane??
Cyklokapron? PO/ iv?
Info til behandlingsansvarlig lege/ ABK
Temodal / glioblastom
CEREBRALE TRYKKØKNINGSSYMPTOMER
Primære hjernesvulster Hjernemetastaser
Steroider- laveste effektive dose
Maksdose dexametason 4mg po/sc x4, alternativt Medrol 16mgx4 po Unngå dosering til natten (4+4+4+0, 4+4+0+0)
Husk ulcusprofylaske Øke dosen ved forverring
Hva da ikke mer klarer å svelge tabletter??
HVA ER INDIKASJONEN FOR STEROIDENE?
Ødem rundt hjernesvulst/ metastase?
Ødemreduserende rundt andre svulster? Minke leverkapselsmerter? Minke ødemer rundt sentrale tumores i luftveiene/ Vena Cava syndrom?
Hva gjør overgang til sc administrering?
Forlenget det døden- eller livet?
Symptomlindrende eller forlenger det kun dødsprosessen?
Har vi kommet dithen av vi går fra å forlenge livet til kun å forlenge døden??
Øvrig symptomrettet behandling skal fortsette/ økes
NÅR ER NOK NOK???
- Kontroller; medisinsk indisert? Behandlingsmessige konsekvenser? Behov for pas/
pårørende- eller nok at doktoren ringer å snakker med SUS legen?
Hvis viktig for pas/ pårørende bør vi legge til rette for det
Telefonkonsultasjon også en mulighet
Ring gjerne inn til SUS legen
(Lymfompasienten)
Medisinliste + kort info med pas + vårt tlf nr!
- Inn med ambulanse???
Kur???
ANTIBIOTIKA? INNLEGGELSE SUS? ELLER????
Når skal vi ikke starte antibiotika, men kun tenke symptomlindrende behandling?
Snakk om dette ved innkomst/ tidlig i prosessen
Veileder IS-2091 Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling
SAG???
Hb<8
Ta lab + B-bank på sykehjemmet Dagpost???
-må klare seg selv der ABK?/ 2K?/ OBA?
Start diskusjonen tidlig i prosessen
Klinisk nytte av sist transfusjon??
Kommer mot situasjon der nok er nok
Spesielle livshendelser
BLØDNINGER/ BLØDNINGSRISIKO?
Vær forberedt!
Grønne laken- eller IKEA pledd inne på rommet (19/29kr/st) Klexane? Albyl E?
Forbered personalet
Hva gjøre ved blødning?
Egne doser Morfin/ Midazolam ved akutt blødning, høyre enn ved smerter/ dyspnøe
Gåt ogte fort, men ikke alltid
Hvis stor risiko- medisiner på rommet?
Viktig å beholde roen!
Forberede pas/ pårørende???
ASCITES OG PLEURATAPPING
Ring og avklar med behandlingsansvarlig lege
Gyn direkte til avd etter avtale
Ta lab på sykehjemmet
Mulig å få til planlagt innleggelse med retur samme dag Men tåler pas påkjenningen?
Hvor er pas i prosessen?
Verdighet…kontra symptomlindring
TPN
SUS starter og skriver resept + søker behandlingshjelpemidler Sykehjemmet skal betale, sykehusapoteket kjører ut TPN
Hva da tumorrettet behandling avsluttes, og pas flyttes tilbake til
«moderavdelingen».
Oppfølging?
Nedtrappingsplan???
Økende kvalme??
Surkling??
Når er nok nok????
Snakk med pas og pårørende om dette!
HVORDAN REDUSERE/ TRAPPE NED TPN???
Annenhver natt?
Redusere hastighet- over samme timeantall?
Registrere effekt- ta pas/pårørende med i prosessen
Men behandlingsansvarlig lege avgjør- ikke pårørende
Få pas og pårørende til å forstå prosessen. Sykdommen går sin gang.
Til slutt klarer ikke kroppen å tilgodegjøre seg TPN og bivirkningene øker.
Ofte kommer pas også selv til samme konklusjon som doktoren
