”
Nasjonal faglige retningslinjer
Seniorrådgiver/lege Gabrielle Welle-Strand Avdeling psykisk helsevern og rus
Fevik 14.november 2016
[email protected]
HJELP – kommer det ennå flere
retningslinjer og veiledere?
Disposisjon
• Generelt om retningslinjer
• Avrusningsretningslinjen
• Behandlings- og rehabiliteringsretningslinjen
• Opioidretningslinjen
• Andre pågående arbeid i Helsedirektoratet
Helsedirektoratets retningslinjer på rusområdet
• IS-1701 - Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet (2010)
– Revisjon påbegynt
• IS-1876 – Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011)
• IS-1948 – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og
oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (2012)
• IS-2211 – Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler (2016 – kun på nett)
• IS-2219 – Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av
Aktuelle veiledere og strategier
• Sammen om mestring
• Prioriteringsveileder TSB
• Overdosestrategien
• En rekke andre aktuelle veiledere
Når lager Helsedirektoratet retningslinjer og veiledere?
– For å sikre at pasienter i hele landet får likeverdig og kunnskapsbasert behandling og oppfølging
– På rusfeltet varierer praksis mye – anbefalingene blir i variabel grad implementert
– Behandling og oppfølging er av og til på tvers av
nasjonale og internasjonale anbefalinger
Hva er en retningslinje?
• Beskriver det som vurderes som beste praksis (når den utgis)
• Den bygger på den beste, tilgjengelige
kunnskapen (når den utgis)
Hva vil det si å ha en kunnskapsbasert
tilnærming ?
Retningslinjer og individuell behandling
• Ved å følge oppdaterte retningslinjer bidrar fagfolk til å oppfylle lovens krav om faglig forsvarlighet
• MEN anbefalinger er ikke lov
• Anbefalinger kan fravikes hvis individuelle forhold tilsier dette – Brukerens synspunkter skal tillegges betydelig vekt
– Anbefalingene bør også vurderes ut fra anbefalingens
styrke
Bruk av hjelpeverb i anbefalingene
• “Skal”-anbefalinger: Brukes stort sett om lovpålagte forhold
• “Bør”- anbefalinger/Det anbefales =
Sterke anbefalinger
• “Kan”- anbefalinger/Det foreslås =
Svakere anbefalinger
Metode for å utarbeide retningslinjer
• Nedsetter arbeidsgruppe – bredt faglig sammensatt
– Brukere
– Spesialisthelsetjeneste
– Kommuner inkludert fastlege
• Innhenting av aktuelle retningslinjer, oppsummert kunnskap og annen relevant litteratur
• Spesifikke søk/kunnskapsinnhenting
• SIGN eller GRADE/DECIDE
• Referansegruppemøte/rådslag
• Intern og ekstern høring
Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra
rusmidler og vanedannende legemidler
Gradering av anbefalinger : SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Målsetninger for avrusning og abstinensbehandling
• Sikre avrusning under medisinsk og psykososialt trygge forhold
• Bidra til å redusere helserelaterte rusproblemer
• Tilby kartlegging for psykiske og somatiske helseproblemer
• Bidra til å øke pasientens motivasjon for å redusere eller avslutte bruk av rusmidler
• Gi informasjon og veiledning om aktuelt hjelpeapparat, herunder selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner
Målsetninger forts
• Bidra til videreføring til nødvendig behandling og oppfølging
• Hindre brudd i behandlingsforløp for pasienter med ruslidelser
• Bidra til nødvendig og tilstrekkelig samhandling med ulike instanser
• Gjøre pasienten i stand til å nyttiggjøre seg pågående dag- , døgn- og/eller poliklinisk behandling
• Bidra til at eventuelle nye rusepisoder blir kortvarig
Prinsipper for avrusning og abstinensbehandling
• Er en del av et behandlingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten
• Kan skje i ulike settinger og på ulike behandlingsnivåer, avhengig av pasientens behov, situasjon og ønsker
• Tar utgangspunkt i medisinsk forsvarlighet og pasientens erfaring, ressurser, ønsker og mestring, og er individuelt tilpasset
Prinsipper forts
• Bør omfatte kartlegging og utredning av pasientens tilstand; inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling
• Lindrer abstinenssymptomene
• Forebygger komplikasjoner som kan oppstå ved avrusning
• Fremmer pasientens egen mestring
• Ivaretar pasientens, pårørende og familiens behov for informasjon og oppfølging
Hvordan benytte den digitale versjonen?
Avrusningsretningslinjen – 92 anbefalinger
• Akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp (8)
• Poliklinisk avrusning (4)
• Avrusning på institusjon (3)
• Avrusning på psykiatrisk eller somatisk avdeling (2)
• Avrusning i fengsel (2)
• Brukermedvirkning ved avrusning (3)
• Psykososial behandling ved avrusning (5)
• Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelse, angst og uro (5)
• Fysisk aktivitet (1)
• Oppfølging/behandling etter avrusning (2)
• Kartlegging ved avrusning (6)
• Avrusning fra alkohol (10)
• Avrusning fra benzodiazepiner (3)
• Avrusning fra opioider (10)
• Avrusning fra andre og flere rusmidler (8)
Akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp
Ønsker å klargjøre når personer med rusmiddelproblemer har rett til øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten
• Samtidig alvorlig psykisk lidelse eller høy suicidal risiko; skal vurderes med hensyn til behandlingsbehov innen psykisk helsevern A
• Akutt somatisk sykdom; skal vurderes med hensyn til behandlingsbehov i somatisk helsetjeneste A
• Pasienten skal straks tas imot til undersøkelse og eventuell behandling for rusmiddelbruk når akutt intervensjon er påtrengende nødvendig.
Pasientens behov for øyeblikkelig hjelp skal vurderes, og nødvendig behandling skal igangsettes. A
Når er det behov for akutt intervensjon i TSB ?
1. Gravide kvinner som bruker rusmidler, bør vurderes for akutt behandling i
TSB. C
2. Personer med et rusmiddelinntak som utgjør en umiddelbar fare for eget liv og helse, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
3. Personer som er i fare for å utvikle alvorlige abstinensreaksjoner, bør vurderes for akutt behandling i TSB. C
4. Personer med et rusmiddelinntak som gir atferdsendring, og som
medfører fare for liv og helse for seg selv eller andre, bør vurderes for
akutt behandling i TSB. C
Poliklinisk avrusning
1. Det bør ved de enkelte HF-ene være et tilbud om poliklinisk avrusning med medisinskfaglig oppfølging og med mulighet for snarlig innleggelse i avrusningsenhet ved behov. C
2. Poliklinisk avrusning bør vurderes når følgende forhold er til stede: C 3. Ved poliklinisk avrusning bør helsepersonell sikre følgende: C
4. Pasienten bør legges inn på avrusningsenhet hvis alvorlige
abstinenssymptomer oppstår eller hvis vedkommende ikke klarer poliklinisk avrusning. B
Prosjektleder Brittelise Bakstad
Avdeling psykisk helsevern og rus
Forskningsspørsmål ( PICO)
Gir tiltak med familie- og nettverksinvolvering bedre nytte enn tiltak uten dette for
personer med rusmiddelproblemer?
PICO
(forskningsspørsmål)
P Population Hvilken gruppe skal vi
se på?
I Intervention Hvilket tiltak?
C Comparison Hva skal tiltaket sammenlignes med?
O Outcome Hvilke(t) utfall er vi
interessert i?
Personer med rusmiddel- problemer
Familie og nettverks- involvering
Uten familie og nettverks- involvering
Nytte
eks.reduksjon i bruk av rusmidler
P I C O
P
Personer med rusproblemer
PICO 7
I
Familie- og nettverksinvolvering
Dato for søk: 28. januar 2013
C
Uten familie- og nettverksinvolvering
Søk oppdatert dato:
O
Nytte
Bibliotek: Helsedirektoratet
Antall identifiserte referanser/treff fra søk ____557___
Antall referanser vurdert som relevante
Ekskludert etter vurdering av sammendrag (antall referanser)
____505___
Ekskludert etter vurdering av artikkel (antall) ____49___
Flytskjema over identifiserte søk og utvelgelse av referanser
Programvare som hjelper oss til å vurdere kvaliteten på forskningen
Kommer ut med evidenstabeller hvor kvaliteten på studien blir vurdert som lav, middelseller høy
Fra et forskningsgrunnlag til en anbefaling
Mål:
Best mulige beslutninger basert på hele kunnskapsgrunnlaget
Hele arbeidsgruppen utformet
anbefalinger ved hjelp av
Forskningsgrunnlaget er for langt til å vises fullstendig.
Begrunnelsen er for lang til å vises fullstendig.
Begrensninger med metoden
• Tar utgangspunkt i RCT-er og kontrollerte studier
• Kan ikke brukes på kvalitativ forskning
• At norske ( nordiske) studier som kanskje ville vært særlig egnet til å belyse norske forhold ikke «når opp» i
kvalitetsvurderingen
• Metoden krever mye ressurser
• Metoden passer ikke på alle spørsmål
Nasjonal faglig retningslinje for behandling
av personer med opioidavhengighet
Helsedirektoratets hensikt
• Oppdatere kunnskapsgrunnlaget på sentrale spørsmål i LAR
• Harmonisere behandlingstilbudet i Norge
• Normalisering av LAR i TSB
• Øke brukermedvirkningen i LAR
• Formidle hva anbefalinger i retningslinjer i praksis betyr og gjennom det redusere uønsket variasjon i tjenesten
• Øke grad av individuell behandling
Bestilte kunnskapssøk fra FHI (Kunnskapssenteret)
• Effekt for rehabilitering ved bruk av testing av biologisk materiale – sept 16
• Effekt av overvåkede/ikke-overvåket inntak av legemiddel – sept 16
• Effekt av andre opioidagonister enn metadon/ buprenforfin (levometadon og langtidsvirkende morfin) – des 16
• Effekt av samtidig forskrivning av LAR-legemiddel og benzodiazepiner – des 16
• Effekt av nedtrapping av LAR-legemiddel – vinter 2017
Annen kunnskapsinnhenting - forskergruppe
• Bestille/foreta ytterligere kunnskapssøk
• Eksisterende retningslinjer fra WHO og andre land
• Innhenting av relevant litteratur – har laget en oversikt over relevant litteratur fordelt på tema
– Forskjellig type design på studier – Kvantitative og kvalitative studier – Spesiell vekt på norske studier
• Vi følger med på nett
– Relevante internasjonale sider – Relevante nasjonale sider
– Følger med på brukernettsteder
Arbeidsgruppa
• Brukerrepresentanter
– Pro-LAR: Lise Aasmundstad – Marborg: Vidar Hårvik
– RIO: Eva Pay
• Kommunerepresentanter
– Lavterskel: Jan Erik Skjølås , Trondheim – Fastlege, Harald Sundby, Trondheim – Tanya Granberg, sykepleier MAR Oslo – Eva Asperheim, sosialfaglig – Helse Nord
• TSB
– Christian Ohldieck – ekstern faglig leder, Helse Bergen (lege) – Bente Sikveland, Helse Stavanger (sosialfaglig)
– Ivar Skeie, Sykehuset Innlandet (lege/forsker)
– Kristine Fiksdal Abel, OUS/Seraf (psykolog/PhD-student)
Metode
• Benytte GRADE og DECIDE så langt som mulig
Dette innebærer først å vurdere kvaliteten på oppsummert forskning (GRADE)
Deretter benyttes en metodisk tilnærming (DECIDE) hvor man diskuterer funnenes implikasjoner opp mot kliniske erfaringer og brukererfaringer.
Målsetningen med metoden er å lage kunnskapsbaserte og
praksisnære anbefalinger.
”
Pakkeforløp i rusfeltet
Pakkeforløp Oppstart arbeidsgruppe
Implementering
Pakkeforløp for behandling i TSB
September 2016 1. januar 2018
Pakkeforløp for gravide og rus
Januar 2017 1. april 2018
Pakkeforløp for tvang og rus
September 2017 1. januar 2019
Pakkeforløp for familier med barn og rus
September 2017 1. januar 2019
Pakkeforløp for overdose
Januar 2018 1. april 2019 To andre pakkeforløp Januar2018 1. april 2019
To andre pakkeforløp September 2018 1. januar 2020
To andre pakkeforløp Januar 2019 1. april 2020
nasjonale faglige retningslinjer gws
Hvilke ytterligere Pakkeforløp rus bør lages?
• Pakkeforløp for pasienter som innlegges etter HOL §§ 10-2 og 10-3
• Pakkeforløp for familier med barn
• Pakkeforløp or pasienter som har tatt overdose
• Pakkeforløp for pasienter som har vært innlagt med intoksikasjon
• Pakkeforløp for pasienter som innlegges akutt/som øyeblikkelig hjelp i TSB
• Pakkeforløp for ruspasienter med alvorlig psykisk lidelse (forankres i PHV)
• Pakkeforløp for eldre ruspasienter
• Pakkeforløp for tidlig intervensjon
• Pakkeforløp for alkoholavhengige pasienter
• Pakkeforløp for opioidavhengige pasienter
