TRABAJO DE FIN DE GRADO
INFLUENCIA DEL DOLOR CERVICAL AGUDO EN LA PROPIOCEPCIÓN DE CUELLO
JAVIER RABANAL TOUS
Grado de Fisioterapia
Facultad de Enfermería y Fisioterapia
Año Académico 2020-21
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INFLUENCIA DEL DOLOR CERVICAL AGUDO EN LA PROPIOCEPCIÓN DE CUELLO Y CABEZA
Javier Rabanal Tous
Trabajo de Fin de Grado
Facultad de Enfermería y Fisioterapia Universidad de las Illes Balears
Año Académico 2020-21
Palabras clave del trabajo:
Neck pain (acute), acute whiplash, postural balance, joint position sense, proprioception.
Nombre Tutor/Tutora del Trabajo: Alejandro Ferragut García
Nombre Tutor/Tutora (si procede): Alejandro Ferragut García
Se autoriza la Universidad a incluir este trabajo en el Repositorio Institucional para su consulta en acceso abierto y difusión en línea, con fines exclusivamente académicos y de investigación
Autor Tutor Sí No Sí No
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3 Resumen
Introducción: El dolor cervical es una patología muy común en la sociedad actual y una fuente de gasto económico y carga social. El 67% de personas sufrirán dolor cervical en algún momento de sus vidas y, en muchos casos, este dolor se cronifica y desarrolla altas tasas de discapacidad. La recuperación mediante un entrenamiento propioceptivo podría ayudar a reducir los síntomas y las tasas de cronicidad.
Objetivos: El objetivo principal de la revisión es conocer cómo se ve afectada la propiocepción de cuello tras una lesión cervical aguda y cómo influyen los diferentes tratamientos a nivel propioceptivo.
Material y métodos: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, PeDro, Ovid, EBSCOhost y Cochrane durante los meses de enero, febrero y abril para encontrar evidencia y valorar el efecto del trabajo propioceptivo sobre las patologías agudas cervicales.
Resultados: Se ha realizado el análisis de 20 artículos para estudiar cómo se ve afectada la propiocepción de cuello en patología cervical aguda. Además, se han estudiado otras variables como el dolor, rango de movimiento y grado de discapacidad aparte de la propiocepción para ver cómo varían tras diferentes intervenciones.
Conclusión: El entrenamiento propioceptivo activo combinado con una educación de la patología podrían ayudar a mejorar la calidad propioceptiva, reducir los niveles de dolor y mejorar la calidad de vida de las personas. Un NDI elevado parece ser un buen
predictor de una mala recuperación.
Palabras clave: Dolor cervical, sistema propioceptivo, balance postural.
4 Abstract
Introduction: Cervical pain is a quite common pathology in today's society and a source of economic spending and large social burden. Almost 67% of people will suffer
cervical pain at some point in their lives and, in many cases, this pain turns in chronic pain and develops high rates of disability. Recovery through proprioceptive training could help to reduce symptoms and chronicity rates.
Objective: The main objective of the review is to know how neck proprioception level is affected after an acute cervical injury and how different proprioceptive treatments
influence on it.
Methods: A bibliographic search was carried out in the PubMed, PeDro, Ovid,
EBSCOhost and Cochrane databases during the months of January, February and April in order to find evidence and assess the effect of proprioceptive work on acute cervical pathologies.
Results: An analysis of 20 articles has been carried out to study how neck
proprioception is affected in acute cervical disease. In addition, other variables such as pain, range of motion and degree of disability have been studied apart from
proprioception to see how they change after different interventions.
Conclusions: Active proprioceptive training combined with pathology education could help to improve proprioceptive quality, reduce pain levels, and improve people's quality of life. A high value on NDI is a good predictor of poor recovery of neck pain.
Keywords: Cervical pain, proprioceptive system, postural balance.
Índice
1. Introducción………..…..………6
2. Objetivos……….8
3. Estrategias de búsqueda bibliográfica………..….….…….…………9
a. Pregunta clínica..……….……….9
b. Fuentes y estrategias de búsqueda……….……..9
c. Límites de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión ….……..9
d. Fórmulas de búsqueda……….………..10
e. Diagrama de flujo.………….……...……….………11
4. Resultados de la búsqueda….….…..………...………12
a. Características de la muestra………….……...……..……..…...12
b. Variables de estudio y resultados………..……12
5. Discusión………..…17
6. Conclusión………....…………...……….20
7. Bibliografía………...………21
8. Anexos………..…………25
6 1. INTRODUCCIÓN
Las patologías de origen cervical causan una alta tasa de sufrimiento personal y son responsables de una gran carga social colectiva debido a su alta prevalencia en todo el mundo (1). El 67% de personas sufren en algún momento de sus vidas dolor de cuello o cervical (2–4). Uno de los principales motivos de bajas laborales de largo término en los países occidentales es el dolor de cuello (5–7), lo que conlleva a un gran gasto para las empresas (al tener que pagar las bajas laborales) y para el estado al tener que pagar los gastos necesarios para su atención y cuidados, por lo que se puede afirmar que es uno de los principales motivos de gasto en sanidad social y de años de vida con discapacidad (1,3,6,8,9).
El dolor cervical es común en deportes cómo el atletismo, ciclismo, natación, futbol y voleibol y en aquellos deportes dónde se deban mantener posturas de flexión cervical prolongada (10). Si se reflexiona sobre esta última afirmación, trabajos de oficina y ordenador y estar mucho tiempo con el móvil podrían ser trabajos o hábitos de riesgo para desarrollar dolor cervical agudo.
Existen diferentes tipos de dolor cervical. Dos de los tipos más comunes de dolor agudo son el dolor idiopático de cuello (del que se desconoce la causa) y el latigazo cervical junto a las patologías asociadas que éste pueda desencadenar (“Whiplash asociated disorders’’ o WAD) (4). Ésta última, es una de las patologías más atendidas en los últimos tiempos, ya que el 34% de personas que sufren un accidente de tráfico terminan siendo diagnosticadas de síndrome de latigazo cervical (11).
Con este tipo de patologías, además de los niveles de dolor y la restricción del movimiento del cuello, aparecen síntomas asociados comunes como mareos, inestabilidad y desequilibrio postural, entre otros. Tras varios estudios, se puede afirmar que la propiocepción del cuello y de la cabeza, además de la estabilidad postural general, se ve afectada en este tipo de lesiones en comparación con sujetos sanos (12–14). Además, del 20% al 50% de pacientes con dolor cervical sufren de mareos, inestabilidad postural y otros síntomas producidos por la afectación del sistema propioceptivo, el sistema visual y el sistema auditivo (13).
7 El sistema propioceptivo es aquel encargado de reconocer la posición del cuerpo y sus segmentos gracias a diferentes propioceptores que se encuentran en los músculos, tendones, piel y fascia (15), y gracias a ellos, el cuerpo es capaz de dar una respuesta que se adecue a toda la información aferente que éstos captan. Cuando estos tejidos se ven afectados, van a tener una repercusión sobre el sistema propioceptivo, dando información incorrecta al cerebro (1). Otros sistemas como el auditivo y el visual también aportan gran cantidad de información propioceptiva.
Si se habla del cuello y la cabeza, todos esos sistemas ayudan a dar una correcta estabilización de la cabeza y la mirada, pero además de ello, esta región juega un papel importante en la propiocepción de todo el cuerpo, ya que existen una gran cantidad de mecanorreceptores en el cuello además de grandes conexiones con los sistemas visuales y auditivos (8,16). Lo que ocurre cuando existe una patología cervical que provoca dolor es que los propioceptores ofrecen informaciones sensoriales contradictorias, por lo que se produce un desajuste sensorial y con éste toda la sintomatología de mareos y desequilibrios posturales (15).
La columna cervical y su estabilidad dependen en gran medida del soporte muscular de la musculatura profunda, ya que es la musculatura que se encarga de la estabilización del cuello (17). Se ha visto que, con el dolor cervical, la musculatura profunda carece de activación y el trabajo es compensado por la musculatura superficial, lo que produce una falta de sinergia y coordinación entre ambas (18), disminuyendo así el control neuromuscular y con ello la propiocepción. Estudios sugieren que los altos niveles de dolor son producidos por esta sobre activación de la musculatura superficial, ya que es la que está dañada (19).
A pesar de que la terapia manual y los programas de ejercicio específico mejoran los niveles de dolor y mareos, no se sabe cómo éstos influyen en la propiocepción.
Últimamente se han detectado un aumento de los casos de cronificación de dolor cervical (4), y autores como Sremakaew et al. y Treleaven et al. sugieren que, aunque no está del todo claro, podría ser esta alteración de la propiocepción la responsable de que en muchos casos se cronifique el dolor cervical agudo (9,16–19), ya que los casos que finalmente se
8 cronifican corresponden mayormente a personas con un error de reposicionamiento articular (JPE) y bajo sentido de la posición articular o Joint position sense (JPS) (20).
Además, aunque existen estudios prometedores, no se sabe bien hasta qué punto se puede restaurar con rehabilitación la función deteriorada de la musculatura del cuello en personas con patología de latigazo cervical (17). Un factor que dificulta las investigaciones para mejorar la activación de la musculatura profunda es la falta de herramientas de diagnóstico no invasivas para medir el deterioro de la función de los músculos del cuello (17,18).
Con esta revisión se pretende conocer cómo influyen diferentes tratamientos a nivel propioceptivo para observar así qué efecto ocurre en la misma patología y como se ve afectada la propiocepción cervical. Además, otro objetivo es idear un plan de tratamiento efectivo que consiga reducir los niveles de dolor de los pacientes, mejorar el ROM y la propiocepción, costes a nivel estatal y minimizar los casos que se puedan cronificar, ya últimamente se ha dado un crecimiento notable de estos mismos (2,4).
2. OBJETIVOS
El objetivo general de la revisión es conocer como se ve afectada la propiocepción de cuello tras una lesión cervical aguda y cómo influyen diferentes tratamientos a nivel propioceptivo.
Los objetivos específicos del trabajo son:
- Evaluar como mejora o no la propiocepción con ejercicios específicos propioceptivos y otros tratamientos.
- Conocer qué tratamientos van a mejorar los niveles de dolor en los pacientes con dolor cervical agudo.
- Crear un programa de tratamiento para reducir la tasa de cronicidad cervical.
- Conocer los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de cronificación.
9 3. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
a. Pregunta clínica
¿Cómo afecta el tratamiento propioceptivo en el dolor cervical agudo y en la propiocepción de cuello y cabeza?
b. Fuentes y estrategias de búsqueda
Para dar una respuesta a la pregunta que se ha planteado, se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos con distintas fórmulas de búsqueda. Las bases de datos que se han utilizado han sido PubMed, PeDro, Ovid, EBSCOhost y Cochrane. La búsqueda se ha llevado a cabo entre los meses de enero y febrero más una semana de abril para ampliar la muestra del estudio. Los descriptores que se han usado han sido los siguientes: neck pain, acute pain, proprioception, whiplash injury, y se combinaron con el boleano AND que significa “Y”. Las palabras clave que se buscaron para ver si el artículo se relacionaba con el tema fueron las descritas en la tabla 1(Tabla 1).
Descriptores DECS
Dolor de cuello, dolor agudo, propiocepción, latigazo cervical
MESH
Neck pain, acute pain, proprioception, whiplash injury
Palabras clave
Español
Dolor cervical, sistema propioceptivo
Inglés
Cervical pain, Proprioceptive system.
Tabla1. Descriptores y palabras clave c. Límites de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión.
Los límites establecidos para las búsquedas fueron los siguientes:
- Año de publicación entre el 2000 y el 2020.
- Estudios de casos y controles, ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas o metaanálisis.
Criterios de inclusión:
- Acceso al texto completo.
- Estudios en inglés o español.
- Estudios que relacionaran dolor cervical agudo o crónico con propiocepción.
Criterios de exclusión:
- Estudios con niños como muestra.
10 - Estudios que incluyeran radiculopatías como muestra.
d. Fórmulas de búsqueda y resultados
La búsqueda se ha realizado en las bases de datos comentadas anteriormente y se ha buscado hasta encontrar como mínimo 20 artículos con calidad para ser revisado e incluido en el estudio. Las fórmulas de búsqueda y sus resultados son los siguientes:
PubMed:
- ((Neck Pain[MeSH Terms]) AND (Proprioception[MeSH Terms])), limitando la búsqueda a 2016-2021 y dónde solo se buscan estudios aleatorizados. Se encuentran 15 artículos, de los cuales se descartan 7 por falta de relación con el tema, 3 por imposibilidad de acceder al texto y se aceptan 5.
- ((Proprioception) AND (Whiplash Injury) AND (Acute Pain)), búsqueda que aporta 5 resultados de los cuales sirven 2, se descartan 2 por imposibilidad de encontrar el documento y uno por no adecuarse al tema.
Cocrhane:
- ((Neck Pain) AND (Proprioception) AND (Acute Pain)), 6 resultados, de los cuales se descartan 4 por falta de relación y 2 por imposibilidad de acceder al texto.
- ((Whiplash Injury) AND (Proprioception) AND (Acute Pain)), se encuentran 3 artículos, de los cuales no sirve ninguno por falta de relación con el tema.
- ((Whiplash Injury) AND (Proprioception)), se encuentran 14 artículos, de los cuales nos sirven 4 y 2 se descartan por repetición.
PeDro:
- ((Neck Pain) AND (Proprioception)), 13 recultados, de los cuales 6 se adecuan al tema, 3 se descartan por imposibilidad de acceder al texto, 1 por repetición y los demás se descartan por falta de relación con el tema.
- ((Whiplash Injury) AND (Proprioception)), 1 resultado, que se descarta por falta de relación con el tema.
EBSCOhost:
- ((Neck Pain) AND (Proprioception) AND (Acuet Pain)), búsqueda que proporciona 6 resultados, de los cuales se descartan 2 por imposibilidad de acceder al texto, 1 por repetición y 1 por falta de relación con el tema. Los artículos restantes se aceptan por cumplir los criterios de inclusión.
11 - ((Whiplash Injury) AND (Proprioception)), limitando la búsqueda a 2015 hacia adelante, resultan 7 artículos, de los cuales se descarta uno por repetición, 4 por no adecuarse al tema y sirven 2.
OVID:
- ((Whiplash Injury) AND (Proprioception)), límite de los 3 últimos años, 18 artículos, de los cuales se recogen 2, uno se descarta por falta de resultados en el texto y los otros se descartan por falta de relación con el tema.
- ((Neck Pain) AND (Proprioception)), buscando solamente RCT, se encuentran 7 resultados, de los cuales 2 se incluyen en el estudio y los demás se descartan por falta de relación con el tema.
Todas las fórmulas se pueden ver en el anexo 1 como Tabla 2 (ANEXO 1).
e. Diagrama de flujo
Las diferentes estrategias de búsqueda mostraron un total de 44 artículos inicialmente, de los cuales se descartaron 20 por diferentes razones. Tras la lectura, se añadieron 9 publicaciones nuevas por búsqueda en bola de nieve. Todo el proceso de búsqueda se resume en la Figura 1.
Figura 1. Diagrama de flujo (flujograma)
12 4. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
a. Características de la muestra
Debido a que el presente estudio está centrado en examinar como se ve afectada la propiocepción de cuello en patologías de cuello agudas, se han cogido como referencia dos patologías agudas (además de estudiarlas todas en general), que han sido el latigazo cervical y el dolor de cuello idiopático.
A pesar de que el trabajo está enfocado al dolor cervical agudo, debido a la falta de artículos que relacionan propiocepción con dolor cervical agudo y estas dos patologías, han sido incluidas algunas publicaciones que hablan de dolor crónico que pudieran aportar información útil y extrapolable al dolor agudo.
La mayoría de los estudios incluyen personas de ambos géneros (masculino y femenino) con patología cervical aguda (en algunos casos hablan de estadios crónicos) en la muestra excepto uno que estudia un caso en concreto (2) y otro que solamente tiene en cuenta a mujeres (21).
A nivel de exclusiones, muchas investigaciones dejan fuera del estudio personas con radiculopatías cervicales o patologías nerviosas en general, cirugías previas a nivel de columna, trastornos vasculares y patologías cervicales previas a cuando realizan el estudio, punto importante que cabe destacar, ya que los resultados de esta revisión no van a ser aplicables a estos casos.
b. Variables de estudio y resultados
Se han estudiado las variables relacionadas con la propiocepción, como por ejemplo estabilidad postural (PS), sentido de posición articular (JPS), error de reposicionamiento articular (JPE) y el Análisis de Fournier entre otras. Además de estas, se han observado variables de estudio del dolor (ya sea la escala visual analógica (EVA) u otras) y sus límites a la presión o la temperatura, índices de discapacidad como el Neck Disability Index (NDI), rangos de movimiento cervical y volumen de los meniscos articulares cervicales entre otras.
13 La propiocepción ha sido estudiada de muchas formas y relacionada con distintas variables; por ejemplo, hay estudios que han observado la propiocepción de forma más general, estudiando que ocurría con el equilibrio postural o la estabilidad postural (9,12,13,19,22,23). Otros autores se han decantado por estudiarla de forma más analítica en el cuello, analizando el error de reposicionamiento articular (JPE) (3,9,10,23,24) o la sensibilidad de reposicionamiento articular (JPS) (24,25), algunos han observado la calidad del movimiento con el test de flexión craneocervical (CCFT) (18,19,23) y otros mediante la actividad muscular (7).
Con un tratamiento de manipulación torácica se redujeron los niveles de dolor y existieron menores errores de reposicionamiento cervical en relación con el grupo de entrenamiento de estabilidad cervical a pesar de que ambos grupos mejoraron significativamente (p<0.01) (3). Letafatkar et al. en cambio, al igual que Mehri et al. , mostraron una mejoría del posicionamiento de la cabeza (el forward head angle pasó de ser de 43.1 ± 5.27 a 48.3
± 2.23 (p=0.039) y los hombros (el Protrected Shoulder angle pasó de 45 ± 4.9 a 50.4 ± 3.7 (p=0.031)) con un tratamiento de 8 semanas de ejercicio terapéutico enfocado a mejorar la propiocepción y la fuerza muscular (21), optimizando también la interacción de la musculatura profunda y superficial, reduciendo el trabajo de ésta última (erectores espinales cervicales (p<0.001, 55.22°-43.1°), trapecio superior (p<0.001, 48.32°- 39.2°), y esternocleidomastoideo (p<0.001, 41.4°-35.3°) (p<0.05)) (5).
Tras un entrenamiento de flexión craneocervical comparado con un entrenamiento propioceptivo, ambos grupos mejoraron, sobre todo a los 2 meses (10º ± 5 hasta23º ± 4) (p<0.01), aunque no se vieron diferencias significativas entre grupos al realizar el CCFT, es decir, que ambas intervenciones lo mejoraron (18). Otra intervención de otro estudio mostró la mejoría de la precisión de reposicionamiento de la cabeza tras un programa de 15 sesiones de ejercicios ojo-cuello, mostrando una diferencia ente antes del tratamiento, 7.5º ± 3.7, y después del tratamiento, 5.5º ± 2.6 (p=0.0004) (25).
Con una intervención de ejercicios activos apareció una mejora en la prueba de flexión craneocervical (CCFT), reduciendo la activación del ECOM y escalenos (p<0.05) (7). En la Figura 2 se pueden observar los valores recogidos del estudio.
14
Figura 2: Resultados electromiográficos del ECOM(A) y escalenos(B).
En el estudio de Alahmari et al se observaron mejoras de la propiocepción, reduciendo los JPE (en la flexión, pasó de 5.6º ± 1.4 a 2.6º ± 1.2 (p<0.001), en la extensión de 6.6º ± 1.6º a 3.5º ± 1.6º (p<0.001), en las lateralizaciones de 5.3º ± 1.4º a 3.3º ± 1.0º y en las rotaciones de 5º ± 1.3º a 2.9º ± 1.0º (p<0.001)) a los 3 y 7 días tras la colocación de un vendaje de kinesiotaping (10).
Otro estudio comparó el efecto de ver imágenes de la región cervical con imágenes de pies. Los resultados mostraron mejorías en el JPE en el grupo de imágenes cervicales en flexión, pasando de 7.91º (5.95–9.33) a 5.12º (3.16–7.87) (p=0.01), en extensión, pasando de 8.41º (5.79–10.04) a 6.00º (4.45–9.37) y en las rotaciones izquierdas, pasando de 8.08º (5.43–9.45) a 5.16º (3.66–8-20) (24).
La variable más estudiada en general por las publicaciones es el dolor en muchas de sus variantes (como pueden ser nivel de dolor en la escala EVA (2,7–10,12,19,21,25,26), umbrales de dolor a la presión (7,18,26) o a la temperatura (26) y dolor al movimiento (27) más sensación de rigidez), lo que no es de extrañar ya que éste parámetro se relaciona con todas las demás variables.
Tras un programa de ejercicios 2 días por semana durante 5 semanas con tratamiento de tejidos blandos, movilizaciones articulares y ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la columna cervical, los niveles medios de dolor en pacientes con WAD disminuyeron de 40/100 a 15/100 en la escala VAS (12). O’Leary et al. realizó 2 intervenciones de ejercicios: flexión craneocervical VS flexión cervical. En su estudio observó que tras una sesión de ejercicio el dolor en reposo no cambiaba tras ninguna de las dos intervenciones, pero sí que lo hacía durante el movimiento en ambos grupos (p=0.05). Además, el umbral de dolor por presión aumentó significativamente en el grupo flexión craneocervical
15 (desde 106.38 KPa (42.19) hasta 128.3 KPa (39.61)) (26). En el estudio Pérez-Cabezas et al. los pacientes recibían un tratamiento multimodal de fisioterapia con ejercicios de propiocepción y coordinación ojo-cabeza. Tras el programa, aumentaron los umbrales por presión en los trapecios superiores (de 2.13 kg/cm2 (1.38; 3.69) a 3.06 kg/cm2 (1.86; 4.40) (p< 0.001), elevador de la escapula derecho (de 2.47 kg/cm2 (1.90; 3.36) a 3.08 kg/cm2 (2.46; 4.79)) (p=0.04) y esplenio de la cabeza del lado izquierdo (de 1.79 kg/cm2 (0.75) a 2.37 kg/cm2 (0.74) (p=0.021)). Aunque los niveles de puntuación de la escala EVA se redujeron en el grupo experimental, no fueron diferencias significativas(p=0.07) (8). Otro estudio en el que se realizó una intervención de 8 semanas con ejercicio terapéutico enfocado a trabajar la propiocepción y el refuerzo muscular dio como resultado una mejoría del dolor pasando de 6.54 ± 0.68 a 4.27 ± 0.90 (p=0.003) en el grupo experimental y sin cambio significativo en el de ejercicio inespecífico de cuello (21).
Para ver si estaba relacionado el dolor cervical con la estabilidad de todo el cuerpo, en otro estudió se protocolizó una intervención de ejercicio cervical más entrenamiento del CORE abdominal, mostrando que había mejoría del dolor tras la intervención, pero sin diferencia significativa con el grupo control (19). Por último, Lluch et al. estudió que ocurría con el dolor tras dos intervenciones distintas; ejercicios de flexión craneocervical y movilizaciones pasivas de las cervicales altas, descubriendo así que con ambas intervenciones mejoraban los niveles de dolor en la escala EVA (pre: 3.3 ± 1.8, post: 1.2
± 1.3 en el grupo ejercicio y pre: 2.5 ± 1.5, post: 1.8 ± 1.5 en el grupo pasivo), pero mejoró mayormente de forma significativa en el grupo ejercicio (p=0.01). Lo mismo ocurrió con el dolor al movimiento (p<0.01). No se observaron diferencias significativas con el umbral de dolor a la presión (p>0.05) (7).
McNair et al. sugiere un tratamiento de movilizaciones articulares entre c5-c6 y c6-c7 con el cual los niveles de dolor se redujeron en 3-4 puntos pasando de ser de 5-6/10 a 2- 2’5/10 y con ellos el ROM aumentó significativamente (2).
Después de una aplicación de un vendaje neuromuscular o KTP, el dolor medido en escala EVA se redujo significativamente a los 7 días, pasando de 5,46/10 hasta 3,24/10, antes no existió este efecto (p<0.001) (10).
16 Muchos estudios observan que ocurre con el Índice de Discapacidad del Cuello (NDI) (10,18,21,23,28,29) tras la intervención propuesta, como puede ser un programa multidisciplinar (23), el manejo positivo y la educación del dolor y la patología del latigazo cervical (28), programas de ejercicios de fuerza y propioceptivos como la flexión craneocervical (CCF) (18,21) y otros tras una aplicación de un vendaje de Kinesiotape®
(10). Gallego-Izquierdo et al. observó una disminución significativa del NDI tras una sesión de entrenamiento propioceptivo o de flexión craneocervical(p<0.01) y ambos grupos mejoraron tras un finalizar el proceso de intervención(p<0.001) reduciéndose también de forma significativa el dolor a medida que iban pasando las sesiones de fisioterapia (18). Letafatkar et al. propuso un tratamiento de ejercicio terapéutico de 8 semanas para mejorar la coordinación, propiocepción, fuerza y tono muscular.
Inicialmente los pacientes arrancaron con una puntuación en el NDI adaptado de Irán de 37.1 ± 4.5, reduciéndose hasta un 42%, llegando a valores de 22 ± 5.6 (p=0.009) (21).
Después de una intervención multidisciplinar de medicina, fisioterapia y psicología y tener en cuenta que un NDI<8% indicaba recuperación total, el 63,6% del grupo intervención y el 48,8% del grupo control del estudio de Jull, se consideraban pacientes NO recuperados a los 6 meses, y no hubo cambios a los 12 meses, aunque sí que existieron diferencias entre el NDI basal y a las 11 semanas (23).
Tras un vendaje de kinesiotaping (10) y el tratamiento positivo más educación (28) no se observaron diferencias significativas entre antes y después de las intervenciones en el NDI.
La última variable que se tendrá en cuenta en esta revisión es el rango de movimiento y como varía éste según la intervención realizada en cada estudio.
Con un programa multidisciplinar, Jull et al observó que a los 11 meses mejoraban la flexo-extensión de 39.7º (11.3) a 47.6º (11.7) y las rotaciones de 51.8º (14.3) hasta 63.3º (10.7), aunque no existían diferencias significativas con el tratamiento control (p>0.05) (23). Tras una sesión de ejercicios activos comparados con unos asistidos no se observaron diferencias significativas entre los rangos de movimiento cervical(P=0.35), aunque sí que se redujo el dolor al movimiento sólo en el grupo activo (p=0.04) (7).
Usando un tratamiento multimodal con ejercicios propioceptivos para la mejora de la coordinación ojo-cuello se observaron diferencias significativas en todos los rangos de
17 movimiento: Flexión; 35º a 62.5º; Extensión; 25º a 45º; Lateralización derecha; 30º a 50º;
Lateralización izquierda; de 32.05º a 54.32º; Rotación derecha; 47.5º a 85º; Rotación izquierda; 46º a 85º(p=0.001) (8).
Después de un tratamiento basado en movilizaciones pasivas a nivel de c5-c6 y c6-c7 se observaron mejorías de movimiento después del tratamiento en flexión (55%), extensión (35%), rotación izquierda (56%) y flexión lateral izquierda (22%)(p<0.001) (2).
Imponiendo una distorsión de la sensación de los rangos de movimiento se descubrió que, al reducir la sensación de ROM, el rango libre de dolor mejoraba significativamente (p=0.006) y cuando la sensación percibida de ROM aumentaba, éste disminuía junto a un aumento del dolor percibido (27).
El análisis y resultados de información de los artículos se encuentra en el anexo como ANEXO 2: Excel de revisión (ANEXO 2).
Además, se ha realizado un análisis particular de cada publicación que se pueden encontrar como ANEXO 3: Fichas de revisión (ANEXO 3).
5. DISCUSIÓN
El concepto de propiocepción puede observarse y estudiarse desde diferentes puntos de vista y formas, por lo que en estudios se defienden unas conclusiones que en otro tipo de estudio con la misma intervención puede resultar contradictorio ya que no se están estudiando las mismas variables propioceptivas. Por norma general se están estudiando niveles de propiocepción junto a dolor o rango de movimiento, por lo que podemos entender que hay una creencia de que las tres variables están relacionadas, por lo que se van a tener las tres en cuenta para valorar los resultados de los estudios.
Estudios relacionados con el latigazo cervical demuestran que con los ojos cerrados aumenta la velocidad de movimiento y se reduce la precisión de reposición articular.
Además, el área de oscilaciones aumenta significativamente (22), por lo que podemos decir que con esta patología se reduce la estabilidad postural, y a medida que vas reduciendo la información propioceptiva que llega al cerebro, esta estabilidad general va disminuyendo. Treleaven et al. encontró que el control de equilibrio en pacientes con WAD persistente y mareos se reducía significativamente en comparación con aquellos que no padecían mareos (29). Esto se debe a que los pacientes con mareos se ven
18 afectados por una perturbación adicional del sistema vestibular (13,29), por lo que cobra todavía más sentido la reflexión anterior. Además, Marton et al afirma que los pacientes con WAD asociados a traumatismos en el accidente son los que peores resultados obtienen en estabilidad postural (13).
En un estudio de 2010, se observaron peores niveles de NDI, menor rango de movimiento y discapacidad por mareos en sujetos con WAD comparado con sujetos sanos (29).
Otro estudio sugiere que con la mezcla de fisioterapia pasiva y activa 2 días por semana durante 10 sesiones, se reducen los niveles de dolor, y a medida que estos disminuyen, la estabilidad postural mejora (12). Con ello y relacionándolo con el estudio de Bianco et al. y Treleaven et al., podemos pensar que el dolor está relacionado indirectamente con la estabilidad postural y el NDI (a mayores niveles de dolor y puntuación en el NDI, menor estabilidad postural) (22,29).
Sumando las conclusiones anteriores a la del estudio de Jull de 2013, podemos afirmar que el NDI y las tasas de dolor son unos buenos predictores de recuperación del latigazo cervical, ya que Jull et al. defiende que a mayor tasa de NDI basal, menor es el porcentaje de recuperación y Treleaven et al. sugiere que los peores sujetos son aquellos que sufren mareos (23).
Hay estudios que se centran en conocer como varía el error de reposicionamiento articular (JPE) y con éste el sentido de posición articular o la capacidad de reposicionamiento con precisión (JPS).
Las movilizaciones articulares tanto a nivel torácico alto (3) como a nivel cervical, concretamente entre C5-C6 y C6-C7 (2), mejoran ambas variables, por lo que podemos decir que ayudan a el reconocimiento de la posición del cuello y facilitan su reproducción en ambos test. Esto puede servir para enseñar una buena higiene postural y que el paciente tenga la capacidad de reproducir las posiciones correctas. En este último estudio también se observaron mejoras significativas en la rigidez cervical y el rango de movimiento.
Además, en ambos estudios se observó una disminución de los niveles de dolor.
Una intervención con un vendaje de Kinesiotape® también demostró reducir el JPE a los 3 y 7 días tras su aplicación, reduciendo también los niveles de dolor de forma significativa (10). Otra intervención detectó mejoras en las variables JPE y JPS tras la observación de imágenes de la región cervical y pidiendo a los sujetos que reconocieran
19 hacia donde se situaba la región. Con esta intervención mejoró también el rango de movimiento cervical de forma significativa (24). Con todo ello, a pesar de la poca bibliografía, se puede decir que el vendaje de Kinesiotape® y un entrenamiento de reconocimiento de la dirección de la región lesionada pueden beneficiar el reconocimiento de posición articular y la reproducción de ésta misma postura.
Existen otros estudios que observaron como repercutía un programa de ejercicios en la propiocepción cervical. Por ejemplo, tras 8 semanas de ejercicios específicos cervicales como sentarse contra la pared con los brazos apoyados en ella, rotaciones de la cabeza y ejercicios de fortalecimiento del aparato extensor cervical en cuadrupedia podrían mejorar la alineación escapular y el posicionamiento de la cabeza, mejorando así la calidad de la posición cervical, la colocación de los hombros, el NDI y el estado de salud percibido de los pacientes (21). Mehri et al. observó unos resultados bastante parecidos en un estudio del 2020, en el que también se propuso como intervención un protocolo de ejercicios de flexión cervical, control postural y retracción escapular de 8 semanas, observando además una reducción de la actividad de la musculatura superficial (5).
Si tenemos en cuenta el último resultado y entendemos que una parte de la propiocepción resulta de la buena coordinación entre musculatura superficial (o movilizadora) y profunda (o estabilizadora), podemos concluir que, ya que con las patologías cervicales agudas se produce un aumento de la actividad de la musculatura superficial y una disminución de la profunda, la musculatura sobre demandada produce unos altos niveles de dolor local y referido (puntos gatillo), por lo que las señales propioceptivas no son correctas y la musculatura que debería ser movilizadora pretende ser estabilizadora, factor que produce que la propiocepción se vea afectada y los niveles de dolor aumenten debido a una sobre activación de esta musculatura con dolencias.
Tras un entrenamiento de flexión craneocervical con ejercicios activos y pasivos, sólo mejoraron el test de flexión craneocervical los ejercicios activos (7), lo que respalda los resultados de los dos estudios comentados anteriormente y su idea de que los ejercicios activos y de propiocepción cervical mejoran la propiocepción de cuello junto a la postura.
Además, en los 3 estudios mejoró también el dolor, por lo que se puede llegar a pensar que el dolor también es una variable con relación indirectamente con la propiocepción, ya que, a menor nivel de dolor, mayor nivel propioceptivo.
20 Gallego-izquierdo et al. también refuerza esta teoría con su estudio, ya que concluye en que los ejercicios propioceptivos mejoran el dolor y el test de flexión craneocervical, pero además, relaciona el dolor con el NDI, diciendo que a menor dolor, menor NDI a medida que van pasado las sesiones (18). Además, existe otro estudio que refleja cómo mejoran los niveles de propiocepción, dolor y quinesofobia tras el entrenamiento de estabilidad cervical activa (19).
En un estudio se demostró que la sensación de movimiento percibido actúa directamente sobre los niveles de ROM, haciendo que, si esta sensación disminuye, el ROM sin dolor aumenta (27), por lo que se podría decir que la rigidez articular se relaciona con el dolor y éste con la propiocepción, ya que los mecanorreceptores ofrecen información distorsionada.
Todas estas conclusiones nos permiten afirmar que la pregunta planteada ha sido contestada y los objetivos secundarios se han cumplido, ya que se sabe cómo influyen los tratamientos estudiados en la propiocepción cervical y el dolor, cuál es la mejor manera de conocer los posibles casos con potencia de cronicidad y se puede establecer un protocolo para reducir el impacto social y económico de la patología cervical aguda.
A pesar de todo, sería interesante seguir estudiando la relación de la propiocepción de cuello con el dolor cervical y realizar un programa capaz de reducir la cronificación de estos casos.
6. CONCLUSIÓN
En definitiva, el dolor cervical agudo es una patología prevalente en la sociedad de hoy en día y que da lugar a problemas propioceptivos debido a la afectación de los
mecanorreceptores de la zona, pudiendo combinarse con otras afecciones que causen mareos y desequilibrios, lo que afectaría todavía más a la información aferente y con ello la propiocepción. Los programas de más de 5 semanas de duración que combinan ejercicio activo y trabajo propioceptivo (enfocándose en pruebas de flexión
craneocervical o la coordinación ojo cuello) pueden ser beneficiosos para mejorar los niveles de dolor, rango de movimiento y la propiocepción del cuello. Además, estos programas podrían ser más efectivos si se lleva a cabo un buen trabajo de movilización cervical y torácica pasiva en camilla junto a una mejor educación sobre la patología que
21 se puede completar con vendajes de Kinesiotaping®. El NDI es una variable de estudio importante y relacionada directamente con los niveles de dolor, ya que una puntuación mayor al 29% en esta escala es un predictor fiable de una recuperación pobre y lenta.
22 7. BIBLIOGRAFÍA
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26 8. ANEXOS
ANEXO 1
Tabla 2: Estrategias de búsqueda bibliográfica
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28
