Visning av Vol 21 Nr 3 (2016): Selvmordsforebygging i klinisk praksis

(1)

Vol 21 nr 3/2016

Selvmordsforebygging

i klinisk praksis

(2)

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+ og DOAJ – Directory of Open Access Journals, Lund Universitet.

Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo.

Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58. E-post: nssf-post@medisin.uio.no. Internett: www.selvmord.no Suicidologi epost: hanne.holmesland@medisin.uio.no, suicidologi@medisin.uio.no.

Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin.

Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik og Anita J. Tørmoen.

Form+layout: Millimeterpress/Elin Barosen. Trykk: Rolf Ottesen. ISSN: 1501-6994.

Forsidefoto: unsplash.com/Aaron Burden

(3)

Leder

Kjære leser

Tjue år med Suicidologi – fra en redaktørs hverdag

Tidsskriftet Suicidologi er på mange måter et prosjekt som trosser tyngdekraften. Strengt tatt skulle det ikke vært mulig å utgi et fagfellevurdert tidsskrift på et så vidt høyspesialisert fagområde i et så lite land innenfor en så liten språkgruppe og gjennom så mange år. Redaktører av mange fagtidsskrifter vil neppe innrømme det, men de fleste av dem sliter med stofftilfanget og innholdet mellom omslagssidene blir stadig magrere. Hvordan kan det da ha seg at et tidsskrift som Suicidologi stadig holder stillingen? Som grunn- legger av dette tidsskriftet og redaktør gjennom de fleste av de 20 årgangene skal jeg gi et litt uhøytidelig innblikk i noe av hemmeligheten.

Den første handler om at redaktøren ikke nøyer seg med å sitte bak sitt brede skrivebord, tvinne tommelfingre og vente på at artiklene skal strømme inn. Selvsagt ankom- mer det stadig uanmeldte artikkelmanus, men mange av de beste manusene er gjennom årene blitt skrevet på oppfordring. Redaktøren har en egen radar for potensielle skribenter og bruker sitt etter hvert ganske omfattende nettverk i inn- og utland og sin forførerkunst til å vriste manuskripter ut av travle forskere og klinikere som nor- malt lynraskt trykker på ”delete”-knappen når utallige invitasjoner til å publisere strømmer inn i innboksen.

Redaktøren må dog gå fram med nennsomhet i sine invitasjoner. Uerfarne redaktører har bittert fått erfare at det kan være stor forskjell på det å være en overbevisende dyktig kliniker eller foredragsholder – eller endog et godt menneske - og det å være en dyktig artikkelforfatter. Av de mer traurige oppgaver en tidsskriftredaktør kan pådra seg er å skulle lose i havn et invitert, men elendig manuskript som fagfellene har slaktet og som behøver omfattende revisjon for å nå publiseringsverdig nivå. Da må redaksjonen ofte gå mange runder med utkast og vurderinger før produktet er klart for trykking. I Suicidologis første år havnet man stundom i denne situasjonen. Nå er redaktø- ren noe mer mistenksom og bommer sjelden.

Redaksjonskomiteen er ethvert tidsskrifts oppkomme av kreativitet og ideer til faglige vinklinger, temaer og artikkelprosjekter. Som regel leder idemyldringsmøter i denne komiteen til at gode og bærekraftige temanumre blir utgitt – gjerne ett år etter at myldringen fant sted – for så lang tid tar prosessen. Det hender dog iblant at kreativiteten tar helt av og etterlater redaksjonen med et sett av utopiske artikkelprosjekter som selv JAMA Psychiatry ville hatt problemer med å realisere.

Suicidologi er et tverrfaglig tidsskrift som favner mange faglige innfallsvinkler til studiet av selvmordsproblema- tikken. Skribentene kommer fra til dels sterkt forskjellige publiseringstradisjoner og har ofte ganske forskjellig skrivestil og måter å utforme sine manus på. Som regel går det forfatterne i første omgang hus forbi at Suicidologi har sitt eget format og har fastsatt retningslinjer for hvordan

psykologer som jobber med barn og ungdom

Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet

Tid/sted: 7.–8. juni 2017,

Clarion Collection Hotel Gabelshus i Oslo Pris: kr 3 600,– inkl. lunsj, kaffe/te Påmeldingsfrist: 15. april 2017

Spesialister i barne- og ungdomspsykiatri og klinisk barne- og ungdomspsykologi vil bli prioritert

For mer informasjon og påmelding:

www.selvmord.no

Kurs i klinisk suicidologi for leger og psykologer som jobber med voksne

Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet

Tid/sted: 16.–18. oktober 2017,

Clarion Collection Hotel Gabelshus i Oslo Pris: kr 5 400,– inkl. lunsj, kaffe/te

Påmeldingsfrist: 25. august 2017

Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert

For mer informasjon og påmelding:

www.selvmord.no

Utdanning –

Behandling av komplisert sorg

(Complicated Grief Treatment, CGT) Utdanningen gis våren og høsten 2017 med oppstart 8. mai.

Pris: kr 12 000,–. Dekker undervisning 5 dg, opplæringsmateriell samt lunsj/kaffe/te.

Påmeldingsfrist: 15. mars 2017 For mer informasjon og påmelding:

www.selvmord.no

manuskripter skal utformes. En av de for redaktøren mest plagsomme avvik fra standardformatet er utstrakt bruk av fotnoter, noen ganger i den grad at brorparten av manus- teksten er blitt henlagt til fotnotene. En annen skrivestil som kan true med å drive redaktøren til vanvidd er hyp- pige gjentakelse av poenger i teksten, a la ”… som vi allerede har påpekt flere ganger i denne artikkelen….”.

Redaksjonssekretæren er alfa og omega for et tidsskrift som Suicidologi. Hun loser alle prosesser trygt gjennom farefulle farvann og doserer rett mengde av pisk og gulrot både til forfattere, fagfeller - og til redaktøren. Redaksjons- sekretæren må beherske kunsten å mase på en hyggelig, men bestemt måte. Og hun må kunne binde alle tråder sammen til et hele og sørge for at trykkeklare manus i rett tid går til layout og grafisk utforming, korrektur, trykking og distribusjon. Blant mye annet. Redaksjonssekretæren er intet mindre enn en viktig del av hemmeligheten bak Sui- cidologis evne til å oppheve tyngdekraften gjennom 20 år.

Så kjære lesere. Suicidologi utkommer stadig og utvikler seg med tiden. Vi har ingen planer om å legge inn årene.

Vårt arbeid ville likevel vært helt forgjeves hvis det ikke fantes våkne og interesserte lesere som bruker tidsskriftet aktivt i det forebyggende arbeidet og som bidrar med syns- punkter og faglige innspill. Vi håper dere vil fortsette med det også i de neste 20 år!

Lars Mehlum Redaktør

suicidologi nr 3/2016

3

(4)

Oppfølging og behandling etter selvpåført forgiftning

Av Tine K. Grimholt

(5)

ABSTRACT

Introduction: A considerable number of patients are admitted to somatic hospitals with deliberate self-poisoning each year, and the prognoses are serious. However, knowledge is sparse about the patient’s self-perceived problems and psychiatric symptoms post discharge. It is important to provide adequate health care services to this patient group and it is important that health care personnel have positive attitudes and sufficient competence.

Objectives: The objectives of the study were to examine whether patients hospitalized for self-poisoning received follow-up after discharge, as well as the patients’ assessments of their own psychological symptoms and need for health care services. Furthermore, we aimed to study physicians self-perceived competence to treat patients with suicidal behaviour and their participation and interest in theoretical training.

Method and materials: All patients that were admitted to somatic hospitals in Oslo and Bærum County during one year (n=867) received a questionnaire about follow-ups, satisfaction, psychiatric symptoms, and self-perceived need for health care services three months after discharge. In a survey of a random sample of Nor- wegian general practitioners, psychiatrists, and internists (n=750), their attitudes and self-perceived competence to treat patients with suicidal behaviour together with participation and interest in courses were studied.

Results: We found a discrepancy between registered follow-ups at the time of discharge in the hospital records (86 %) and self-re- ports from the patients (59 %). 29 % of the patients waited more than three weeks for their first appointment. The patients had moderate to severe symptoms of depression and hopelessness, and low self-efficacy, and 22 % had poisoned themselves again. The patients were satisfied with the treatment, except from drug misuse treatment. The vast majority reported a need for health care services. The physicians’ self-perceived competence was good, and the attitudes were positive. 43 % had participated in theoretical training.

Conclusion: Patients hospitalized for self-poisoning did not receive sufficient follow-up care post discharge. The levels of problems were considerable and they needed further health care services. The physicians perceived their competences to be good and they had positive attitudes towards patients with suicidal behaviour.

SAMMENDRAG

Introduksjon: En betydelig andel pasienter innlegges årlig i sykehus med selvpåført forgiftning og prognosene er alvorlige. Få studier har undersøkt pasientenes egen vurdering av sine problemer og psykiske symptomer i perioden etter utskrivelse.

Det er viktig å sørge for oppfølging etter utskrivelse. I tillegg er det avgjørende at helsepersonell som pasientene møter i behandlingskjeden har god kompetanse. Hittil har vi hatt begrenset kunnskap på disse områdene, som begge er viktige for å kunne gi pasienter et godt helsetilbud.

Hensikt: Hensikten med studien var å undersøke om pasienter innlagt i somatisk avdeling med selvpåført forgiftning fikk tilbud om oppfølging etter utskrivelse og i hvilken grad de vurderte sine egne psykiske symptomer og behov for helsehjelp. I tillegg ønsket vi å undersøke legers egenvurderte kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd.

Metoder og materiale: Vi sendte et spørreskjema til alle pasienter som ble innlagt med selvpåført forgiftning ved akuttmedisinske avdelinger i Oslo og Bærum i løpet av et år (n=867). Vi undersøkte i hvilken grad de fikk tilbud om oppfølging, tilfredshet med behandlingen de fikk og i hvilken grad de hadde psykiske symptomer og behov for helsetjenester tre måneder etter utskrivelse. I en spørre- undersøkelse av et tilfeldig utvalg norske leger i allmennmedisin, psykiatri og indremedisin (n=750) undersøkte vi deres egenvurderte kompetanse og holdninger til pasienter med selvmordsatferd, og deres interesse for kurs og undervisning.

Resultater: Det var 14 % som var registrert uten oppfølging i sykehusets journal, men 41 % svarte at de ikke hadde fått noe tilbud.

Mer enn én av fire (29 %) måtte vente i mer enn tre uker. Pasientene oppgav moderate til alvorlige symptomer på depresjon, og håpløshet og redusert evne til egenmestring. Nær én av fire hadde forgiftet seg på nytt. Pasientene var i hovedsak tilfredse med behandlingen de hadde fått, bortsett fra de som fikk behandling for rusproblemer. Om lag alle oppgav behov for mer helsehjelp. Legenes egenvurderte kompetanse var god. Holdningene til pasienter med selvmordsatferd var positive i form av forståelse, interesse og ønske om å hjelpe, imidlertid fikk pasienter med rusmisbruk lavere empatiskåre, sammenliknet med andre diagnoser. Det var 43 % som hadde deltatt på kurs eller andre former for utdanning om vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år, og psykiatere var mest interessert i kurs.

Konklusjon: Pasienter som innlegges i somatisk sykehus etter selvpåført forgiftning fikk ikke tilstrekkelig oppfølging og behandling ved utskrivelse, og hadde høy grad av psykiske symptomer og ønsket mer helsehjelp. Legenes egenvurderte kompetanse og holdninger til å behandle pasienter med selvmordsatferd var god, men over halvparten hadde ikke deltatt på kurs.

Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger

(6)

Bakgrunn

Årlig innlegges en betydelig andel pasienter i medisinske avdelinger i Norge på grunn av selvpåført forgiftning (Kopjar, Dieserud, & Wiik, 2005). Spesielt er andelen med risikofaktorer for selvmordsatferd, som tidligere selv- mordsforsøk og rusmisbruk, høy i denne pasientgruppen (Bjornaas et al., 2010). I løpet av det første året er det mange som re-innlegges med rusrelaterte forgiftninger og nye selvmordsforsøk (Heyerdahl et al., 2009). Både kort- og langtidsprognosene er alvorlige, og det er en betydelig risiko for død av selvmord, men også av naturlige årsa- ker (Bergen et al., 2012; Bjornaas, Jacobsen, Haldorsen, &

Ekeberg, 2009). Tilstrekkelig oppfølging og behandling av denne pasientgruppen etter utskrivelse fra sykehus er derfor viktig. For å kunne tilby dette er blant annet helsepersonells kompetanse og engasjement avgjørende. En sammenstilling av flere internasjonale studier har vist at helsepersonells holdninger i stor grad varierer når det gjelder grad av interesse og forståelse for selvmordstruede pasienter og dette vil også i noe grad gjenspeiles i pasientenes tilfredshet med den behandlingen de har mottatt i helsevesenet (Taylor, Hawton, Fortune, & Kapur, 2009).

I denne artikkelen belyses faktorer omkring behand- lingstilbudet til selvmordstruede pasienter ved å oppsum- mere resultater fra to tidligere publiserte norske studier (Grimholt, Bjornaas, Jacobsen, Dieserud, & Ekeberg, 2012;

Grimholt, Haavet, Jacobsen, Sandvik, & Ekeberg, 2014).

Metoder og materiale

Alle pasienter som ble innlagt med selvpåført forgiftning (n= 867) ble i løpet av ett år (perioden 2003-04) prospektivt registrert ved Bærum sykehus og alle sykehusene i Oslo.

Studien ble godkjent av Regional Etisk Komite. Behand- lende lege ved sykehuset registrerte bakgrunnsvariabler og om det var planlagt videre oppfølging etter utskrivelse på et eget skjema. Pasientene fikk et spørreskjema i pos- ten tre måneder etter utskrivelse. Spørsmålene handlet om oppfølging og behandling, tilfredshet med ulike deler av behandlingskjeden og egenvurdert behov for helsetjenester etter utskrivelse fra sykehuset. For å kartlegge symptomer på depresjon og håpløshet brukte vi Beck Depression Inventory (BDI) og Beck Hopelessness Scale (BHS) (Beck, Steer, Beck, & Newman, 1993; Beck, Weiss- man, Lester, & Trexler, 1974). For å måle grad av egenmestring brukte vi General Self-Efficacy skala. Det er et instrument som måler grad av tro på egen evne til å mes- tre vanskelige situasjoner og takle variasjoner av stres- sende faktorer (Schwarzer, 1993).

Svarandelen var 28 % (n=242). Gjennomsnittsalderen var 41 år og 66 % var kvinner. Som vist i tabell 1, var det få signifikante forskjeller i gruppen som svarte sammenliknet med gruppen som ikke svarte, men det var flere menn og pasienter med daglig rusmisbruk som ikke svarte.

Tabell 1 Karakteristika i utvalget pasienter behandlet for selvpåført forgiftning (sammenliknet med de som ikke svarte)

Svarte

(n = 242) Svarte ikke (n = 622)

P-verdi

Gjennomsnittsalder 40.8 år 40.4 år 0.746

Kvinner 66% 56% 0.007

Aleneboende 42% 40% 0.605

I arbeid/studier 19% 19% 0.887

Intensjon 0.382

Mulig / sikkert selvmordsforsøk 42% 38%

Usikkert om selvmordsforsøk 27% 26%

Rusrelatert forgiftning 31% 36%

Tidligere selvmordsforsøk 44% 50% 0.087

Pågående behandling i psy-

kiske helsetjenester 42% 40% 0.744

Tidligere behandling psykiske

helsetjenester 44% 50% 0.087

Daglig rusmisbruk 27% 39% 0.003

Dataene brukt til sammenlikning fra gruppen som ikke svarte på denne etterundersøkelsen er de samme som er publisert i tidligere studier, hvor pasientene allerede har samtykket til å delta.(Bjornaas et al., 2010)

For å undersøke egenvurdert kompetanse og holdninger til pasienter med selvmordsatferd, sendte vi et spør- reskjema til et tilfeldig utvalg av alle registrerte norske leger i allmennpraksis, indremedisin og psykiatri (n=750).

Studien ble godkjent av Personvernombudet ved Oslo Universitetssykehus og dataene ble behandlet, avidentifi- sert og lagret i tråd med gjeldende retningslinjer. Kjønn, aldersgruppe og ansiennitet ble registrert. I tillegg spurte vi om erfart selvmord hos egen pasient (ja/nei). Egenvur- dert kompetanse til å behandle, engasjement, irritasjon og empati ble sammenliknet ved ulike diagnoser; somatiske sykdommer (kreft, diabetes, hjerte- og infeksjonssykdom- mer), psykiske lidelser (angstlidelser og depresjon), suicidal atferd og rusmisbruk (misbruk av alkohol, opiater, A- og B-preparater). Holdninger ble målt med Understan- ding of Suicidal Patients Scale (USP), som tidligere er blitt benyttet i tilsvarende studier i andre skandinaviske land (Samuelsson, Asberg, & Gustavsson, 1997; Suokas, Suo- minen, & Lonnqvist, 2008). Skalaen har elleve spørsmål som handler om grad av forståelse og vilje til å møte og behandle pasienter etter et selvmordsforsøk med en sum- skåre fra 11 (positive holdninger) til 55 (negative holdninger). I en tidligere studie ble en skåre lavere enn 23 og en skåre fra 33 og høyere satt som cut-off for henholdsvis positive og negative holdninger (Suominen, Suokas, &

Lonnqvist, 2007).

Spørsmål om interesse for og tidligere deltakelse på kurs ble lagt til: ”Har du deltatt på kurs eller opplæring i vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år?” (Ja/nei). ”I hvilken grad er du interessert i kurs og opplæring innenfor suicidologi?” (1= ikke i det hele tatt til 5= i meget høy grad). Det var 40 % (n=300) som svarte etter tre purringer. Det var ikke signifikant forskjell med hensyn til svarandel mellom de tre spesia- litetene. Som vist i tabell 2, var det signifikant flere kvin-

(7)

ner i psykiatrigruppen i tillegg til at indremedisinerne var yngre. Flere leger i allmennmedisin og psykiatri hadde erfart selvmord hos egen pasient sammenliknet med leger i indremedisin (tabell 2).

Tabell 2 Karakteristika i utvalget; Spesialitet, kjønn, erfaring, alder og erfart selvmord hos egen pasient (n=300)

Allmennpraksis Psykiatri Indremedisin p-verdi

N = 300/750 250 250 250

n (%) n (%) n (%)

91 (36) 102 (41) 107 (43)

Kvinner 31 (34) 48 (47) 30 (28) 0.015

Erfaring (År)

0–5 4 (4) 7 (7) 29 (27)

6–10 11 (12) 14 (14) 16 (15)

11–20 25 (28) 29 (28) 20 (19)

21–30 30 (33) 25 (25) 21 (20)

>30 19 (21) 27 (27) 21 (20) <0.001

Ikke svart 2 (2)

Aldersgrupper (År)

< 30 – – 12 (11)

30–40 16 (18) 26 (26) 37 (35)

41–50 28 (31) 26 (26) 22 (21)

51–60 35 (39) 25 (25) 24 (22)

>60 12 (13) 24 (24) 12 (11) <0.001

Ikke svart - 1 (1) -

Erfart selvmord

pasient 68 (75) 73 (72) 38 (36) <0.001

Statistiske metoder

Dataene er presentert med gjennomsnittsverdier og 95 % konfidensintervaller (KI). For å sammenlikne mellom grupper brukte vi chi-square test (x2) for kategoriske variabler, og Students t-test og ANOVA for kontinuerlige normalfor- delte data. P < 0.05 ble ansett som signifikant. Data ble ana- lysert med SPSS v .15.0 & 18 (IBM, Armonk, NY, USA).

Resultater

Oppfølging og behandling

På sykehuset var 14 % registrert uten oppfølging, allikevel svarte 41 % at de ikke hadde fått noen form for tilbud om oppfølging ved utskrivelse. Det var 29 % som svarte at de måtte vente i tre uker eller lengre til første avtale for behandling og oppfølging. De fleste pasientene (34 %) ble henvist til distriktpsykiatrisk poliklinikk (DPS), psykiatrisk avdeling (23 %) og allmennlege (23%). Blant de som svarte at de ikke fikk oppfølging var vanligste registrerte henvisning på sykehuset allmennlege og DPS i henholdsvis 28 og 26 % av tilfellene.

Tilfredshet

Som vist i tabell 3, var pasientenes tilfredshet med behandlingen i hovedsak god. Høyest skåre fikk den generelle behandlingen på sykehuset. Pasientene var imidlertid mindre fornøyd med planer for oppfølging ved utskrivelse og minst fornøyd med poliklinisk rusbehandling og familieterapi.

Tabell 3 Tilfredshet med behandling og oppfølging

n Gj.Snitt 95% KI

Skala:

1= Svært misfornøyd 5=Svært fornøyd

Medisinsk sykehusavdeling

Generell behandling 227 3.9 3.7 - 4.1

Kontakt med sykepleiere 236 3.8 3.6 - 4.0

Kontakt med lege 227 3.3 3.1 - 3.5

Kontakt med sosionom 94 3.3 3.0 - 3.6

Konsultasjon med psykiater 140 3.0 2.8 - 3.3 Planer for oppfølging ved

utskrivelse 146 2.9 2.7 - 3.1

Helsetjenester etter utskrivelse

Psykiatrisk døgnavdeling 84 3.6 3.3 - 3.8

Psykiatrisk poliklinikk 42 3.3 2.8 - 3.7

Fastlege 41 3.4 2.9 - 3.9

Selvmordsforebyggende team 29 3.2 2.6 - 3.8

Privat psykolog/psykiater 25 2.9 2.2 - 3.6

Poliklinisk rusbehandling 12 2.2 1.1 - 3.2

Familieterapi 13 2.2 1.2 - 3.2

Ikke alle kategorier var aktuelle for alle pasientene, derfor varierer svarandelen (n) i denne tabellen.

Figur 1 Andel pasienter fordelt på høyeste nivå av egen vurdert behov for helsetjenester for ulike helseproblemer totalt

Behov for helsetjenester

Figur 1 viser at den totale andelen som oppgav behov for hjelp var betydelig. Om lag en av ti svarte at de hadde behov for innleggelse i institusjon, 31 % hjelp fra spesialisthelsetjeneste og 29 % fra allmennlege (Figur 1). I hovedsak var disse behovene knyttet til depresjon og angst, men også til rusmisbruk og smerteproblematikk.

Psykiske symptomer og repetert selvskading

Gjennomsnittlig skåre på BDI og BHS var henholdsvis 23.3 (95 % KI 21.5-25.1) og 10.1 (95 % KI 9.7-11.0). Dette indikerer moderate til alvorlige og behandlingstrengende nivåer.

General Self-Efficacy skåre var 25.2 (95 % KI 24.2-26.1), og tyder på nokså lav evne til egenmestring.

Det var 22 % som svarte at de hadde forgiftet seg på nytt, og 17 % at de hadde kuttet seg i løpet av de siste tre måne- dene etter utskrivelse.

Legenes egenvurderte kompetanse

Egenvurdert kompetanse fulgte legenes spesialitet; psykiatere vurderte sin egen kompetanse høyest når det gjaldt å behandle pasienter med psykiske lidelser og rus, og tilsvarende vurderte indremedisinere at de hadde høyest

(8)

kompetanse til å behandle somatiske diagnoser (Tabell 4). Allmennlegenes egenvurderte kompetanse lå litt over middelverdiene for alle diagnosene, men lavest for selvmordsatferd.

Samme mønster kunne man se ved engasjement. Når det gjaldt empati, var det ingen forskjell mellom spesia- litetene med hensyn til deres empati for pasienter med selvmordsatferd og rusmisbruk (Tabell 4). Kvinner var signifikant mer empatiske til pasienter med selvmordsatferd enn menn (4.0 vs. 3.8), også etter at det ble justert for spesialitet, alder og kursdeltakelse (p = 0.002). Pasienter med rusmisbruk fikk lavest empatiskåre i alle tre grupper (2.9–3.2) sammenliknet med de andre diagnosene (Tabell 4). På tilsvarende spørsmål om irritasjon, svarte alle tre gruppene at de var mest irritert på rusmisbrukere sammenliknet med pasienter med andre diagnoser.

Tabell 4 Egenvurdert kompetanse, engasjement og empati ved somatiske diagnoser, rusmisbruk, depresjon og angst og selvmordsatferd i henhold til spesialitet

Allmenn- leger Gj. Snitt (95% KI)

Psykiatere Gj. Snitt (95% KI)

Indre- medisinere

Gj. Snitt (95% KI)

p-verdi

Kompetanse Somatiske

diagnoser 3.6 (3.5-3.7) 2.3 (2.1-2.4) 3.6 (3.5-3.7) <0.001 Rusmisbruk 3.3 (3.1-3.4) 3.5 (3.4-3.6) 2.5 (2.4-2.6) <0.001 Depresjon og

angst 3.6 (3.4-3.7) 4.3 (4.2-4.4) 2.5 (2.3-2.6) <0.001 Selvmordsatferd 3.2 (3.1-3.4) 4.1 (4.0-4.2) 2.4 (2.3-2.5) <0.001 Engasjement

Somatiske

diagnoser 3.7 (3.6-3.8) 2.3 (2.2-2.5) 3.7 (3.6-3.8) <0.001 Rusmisbruk 3.4 (3.3-3.5) 3.8 (3.7-3.9) 2.6 (2.5-2.8) <0.001 Depresjon og

angst 3.7 (3.6-3.8) 4.2 (4.1-4.3) 2.7 (2.5-2.8) <0.001 Selvmordsatferd 3.7 (3.5-3.8) 4.2 (4.1-4.3) 2.8 (2.6-3.0) <0.001 Empati

Somatiske

diagnoser 3.6 (3.5-3.8) 3.4 (3.3-3.5) 3.8 (3.7-3.9) <0.001 Rusmisbruk 3.0 (2.9-3.2) 3.2 (3.0-3.3) 2.9 (2.8-3.1) 0.122 Depresjon og

angst 3.8 (3.7-3.9) 3.9 (3.8-4.1) 3.5 (3.4-3.7) <0.001 Selvmordsatferd 3.9 (3.8-4.1) 3.9 (3.8-4.1) 3.7 (3.6-3.9) 0.076 Skala: 1= veldig lav-5= veldig høy

Holdninger

Totalt hadde alle legene positive holdninger til pasienter med selvmordsatferd (USP=20.3, 95% KI: 19.6-20.9). Blant allmennleger var det signifikant forskjell mellom kvinner og menn (USP 17.7 vs. 20.3, p=0.014). Etter at vi justerte for alder, kjønn, kursdeltakelse og erfart selvmord hos egen pasient, hadde allmennleger og psykiatere signifikant mer positive holdninger sammenliknet med indremedisinere.

Ved å se på de enkelte påstandene i USP-skalaen sepa- rat, fant vi at alle gruppene hadde forståelse for at pasienter med selvmordsatferd hadde emosjonelle proble-

mer og derfor trengte best mulig behandling (1.4, 95% KI:

1.4–1.5). De var også enig i påstanden “En person som har forsøkt å ta sitt eget liv er en person jeg gjerne vil hjelpe”

(1.5, 95% KI: 1.4–1.6). Psykiatere (1.7, 95% KI: 1.6–1.9) var signifikant mer enig i at pasientene fikk god behandling ved deres avdeling sammenliknet med allmennleger (2.0, 95% KI: 1.8–2.2) og indremedisinere (2.3, 95% KI: 2.1–2.5) (p < 0.001). Indremedisinerne var mindre enig i påstanden,

“Jeg forsøker å gjøre mitt beste for å snakke med en pasient som har forsøkt å ta sitt liv om hans/hennes personlige problemer” (2.0, 95% KI: 1.8–2.2) vs. allmennleger (1.5, 95%

KI: 1.3–1.6) og psykiatere (1.4, 95% KI: 1.2-1.6) (p < 0.001).

Indremedisinerne syntes også at det var vanskeligere å forstå en person som hadde forsøkt å ta sitt liv (”Jeg synes ofte det er vanskelig å forstå en person som har forsøkt å ta sitt liv”) (3.4, 95% KI: 3.2–3.7) vs. allmennleger (2.8, 95% KI:

2.6–3.1) og psykiatere (2.4, 95% KI: 2.2–2.6). Tilsvarende var indremedisinerne mer enig i påstanden ”Det er van- ligvis vanskelig å møte en person som har forsøkt å ta sitt eget liv” (3.1, 95% KI: 2.9–3.4) vs. allmennleger (2.5, 95%

KI: 2.2–2.8) og psykiatere (2.4, 95% KI: 2.1–2.7) (p < 0.001).

Kurs og utdanning

I underkant av halvparten (43 %) hadde deltatt på kurs eller andre former for utdanning om vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år. Psyki- atere hadde i større grad deltatt på kurs (n = 77, 76%) enn allmennleger (n = 35, 39%) og indremedisinere (n = 16, 15%).

Psykiatere var også mer interessert i kurs sammenliknet med indremedisinerne, på tross av at indremedisinernes egenvurderte behov for mer kunnskap var større.

Diskusjon

På tross av at oppfølging var registrert ved sykehuset svarte mange pasienter at de ikke fikk noe tilbud etter tre måneder. Andelen med alvorlige psykiske symptomer og selvskadende handlinger understreker at det er behov for mer aktive former for oppfølging og behandling.

Tilfredsheten med behandlingen på sykehuset var i hovedsak god. En betydelig andel hadde alvorlige psykiske problemer, og mange hadde forgiftet og kuttet seg. Norske leger i allmenn-, indremedisin og psykiatri vurderte sin egen kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd til å være god. Alle legegruppene var positive, vel- villige og forståelsesfulle, og kvinner var mer empatiske enn sine mannlige kollegaer. Pasienter med rusmisbruk var den gruppen som kom dårligst ut sammenliknet med andre pasientgrupper når det gjaldt legenes engasjement, empati og irritasjon.

Diskrepans mellom registrert oppfølging ved sykehuset og pasientenes egne svar ble også vist i en studie fra Ned- erland, hvor 35 % av pasienter som hadde forsøkt å ta livet sitt ikke husket om det var gjort avtaler for oppfølging da de ble spurt syv dager etter utskrivelse fra sykehuset (Verwey et al., 2010). I vår studie fant vi at en betydelig andel av pasientene måtte vente opp til tre uker før de fikk behandling. I en akutt krise er det mulig at pasienter oppfatter slik ventetid som at de ikke fikk oppfølging og behandling. Andre forklaringer kan være at pasientene ikke husket det, ikke fikk god nok beskjed på sykehuset eller skriftlig informasjon. Dette understreker betydningen av å sikre at pasientene får tydelig og skriftlig beskjed

(9)

om planer for oppfølging før de utskrives fra sykehuset.

Her vil nok betydningen av holdninger og kompetanse blant leger og sykepleiere være viktig. En stresset klinisk hverdag på sykehuset kan påvirke holdninger i negativ retning (Suokas & Lonnqvist, 1989), og det er viktig å sette av tid til å lytte til deres erfaringer og behov for hjelp og gi tilstrekkelig grad av informasjon. Spesielt viktig blir grad av positive holdninger som innebærer velvillighet og for- ståelse, da pasientene ofte er særlig sårbare for avvisning i tillegg til å ha vanskeligheter med å selv søke hjelp for sine problemer (Wolk-Wasserman, 1985).

De aller fleste pasientene var tilfredse med behandlingen de fikk på sykehuset, ved psykiatriske døgnavdeling og DPS etter utskrivelse. Dette er gjenspeilet i vår studie blant norske leger og i to tilsvarende norske studier av sykepleiere i akuttmedisinske avdelinger og ansatte i DPS som begge viser positive holdninger til pasienter med selvmordsatferd (Grimholt, 2007) (Norheim, Grimholt, &

Ekeberg, 2013). Minst tilfredse var pasientene med planer for oppfølging og ventetiden til første behandlingsavtale.

En systematisk litteraturgjennomgang av Taylor og med- arbeidere viste også et tydelig behov for bedre tilgjenge- lighet til oppfølging i denne pasientgruppen (Taylor et al., 2009). Det er per i dag begrenset evidensbasert kunnskap om effektive intervensjoner som reduserer ytterligere selvmordsatferd blant pasienter som innlegges i sykehus med selvpåførte forgiftninger (Mehlum et.al., 2008). Med bakgrunn i de komplekse, og ofte sammensatte psykososi- ale og somatiske problemene som er kjent fra tidligere og understreket i denne studien, er det viktig å tilby et koordinert og skreddersydd oppfølgingstilbud. Funnene i vår studie som viser høy grad av psykiske symptomer og selvskadende atferd underbygger dette.

Det er i tillegg et problem at mange dropper ut eller ikke møter til behandling (Runeson, 2001). I en nyere norsk studie fant vi at 23 % av pasienter innlagt i akuttmedisinske avdelinger hadde latt være å møte til planlagt behandling i løpet av de seks første månedene etter utskrivelse (Grimholt et al., 2015). I den norske Bærumsmodellen viste behandlingskjedetilbud og tidlig intervensjon etter et selvmordsforsøk lovende resultater med hensyn til lavere drop out fra behandling (Dieserud, Loeb, & Ekeberg, 2000).

Tilsvarende resultater har man også funnet i liknende studier basert på det samme konseptet (Hvid et al., 2011; Ver- wey et al., 2010). Dessverre har slike behandlingskjeder bare blitt implementert i varierende grad her til lands og Mork og kollegaer fant at bare halvparten av norske sykehus hadde et system for å koordinere oppfølging, samt at praksis ikke var i tråd med nasjonale anbefalinger (Mork, Mehlum, Fadum, & Rossow, 2010).

Funnene som viser at legenes kompetanse tenderer til å samsvare med spesialitet er ikke overraskende. Det er allikevel et poeng som er viktig å ta med seg inn i den kliniske hverdagen, fordi sykelighet og dødelighet med bakgrunn i somatisk sykdom og livsstilsfaktorer i denne pasientgruppen er forhøyet (Bergen et al., 2012). I klinisk praksis innebærer det for eksempel at behandlere ved psykiatriske avdelinger som for eksempel DPS også må identifisere livsstilsfaktorer knyttet til helserisiko og vurdere pasientene med tanke på deres somatiske helse- tilstand for å forebygge og behandle. Fastlegen har også en viktig rolle for denne pasientgruppen, og et koordinert og

rutinemessig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og allmennpraksis vil ofte være nødvendig.

Pasientene var minst tilfredse med poliklinisk rusbehandling og legene oppgav lavest kompetanse, engasjement og empati til pasienter med rusmisbruk sammenliknet med pasienter med andre diagnoser. Rusmisbruk er

en uavhengig risikofaktor for selvmord blant selvmordsfor- søkere (Hawton, Fagg, Platt,

& Hawkins, 1993), og det er viktig å sørge for at pasienter som sliter med ruspro- blematikk får tilstrekkelig helsehjelp. Det er ikke mulig å trekke noen slutninger om hvordan disse holdningene arter seg i praksis. Selv om mange oppgir at de blir irri- terte på pasienter med rusproblemer i en survey, betyr det ikke at legene ikke opptrer profesjonelt i møte med pasientene. Det er heller ikke mulig å si noe om hvorfor psykiatere vurderer sin kompetanse til å behandle rusmisbrukere lavere, men mulige årsaksmekanismer kan være manglende kunnskap om effektiv behandling og tilsvarende tilbud. En annen forklaring kan være at mange leger på tross av utrettelig engasjement ikke opplever at det hjelper i særlig grad.

Begrensninger

Lav svarandel begrenser funnenes validitet og generali- serbarhet. Allikevel utgjør antallet pasienter som oppgav betydelige helseplager og behov for helsehjelp en betydelig andel av det totale utvalget som fikk tilsendt spørre- skjema og er således uansett et viktig og robust funn. I tillegg hadde vi anledning til å gjennomføre frafallsanslyser som viste at det ikke var betydelige forskjeller mellom de pasientene som returnerte spørreskjemaet og de som ikke svarte. Likeledes er sammenlikningene mellom de ulike legespesialitetene pålitelige selv om svarandelen totalt var lavere enn ønskelig. Vi kan derfor ikke generalisere resultatene til å gjelde alle norske leger.

Tabell 5 Multivariable sammenlikning av holdninger mellom allmennleger, psykiatere og indremedisinere med Understanding of Suicidal Patients Scale som avhengig variabel

Ujustert Justert*

ß 95% KI p-verdi ß 95% KI p-verdi Psykiatere vs.

Allmennleger -0.95 -0.4 til

2.3 0.18 -0.6 -2.1

til−0.8 0.393 Allmennleger vs.

Indremedisinere

-3.3 -4.8

til-1.8 <0.001 -2.3 -4.0 til - 0.6 0.009 Psykiatere vs.

Indremedisinere -4.3 -5.6 til

-2.9 <0.001 -3.9 -5.8 til -1.9 <0.001

*Justert for alder, kjønn, kursdeltakelse og erfaring med selvmord hos pasient

Etter tre måneder hadde en betydelig andel pasienter psykiske proble- mer og ønsket mer hjelp fra helse- vesenet

(10)

Konklusjon

På tross av at pasientene var registrert med tilbud om behandling og oppfølging ved utskrivelse fra sykehuset svarte mange at de ikke fikk noe tilbud. Pasientene var i hovedsak tilfredse med behandlingen de fikk, men pasienter som fikk tilbud om poliklinisk rusbehandling var minst tilfredse. Dette reflekteres også i legenes egenvurderte kompetanse, engasjement og empati til pasienter med rusmisbruk. Dette er nok noe man bør undersøke nærmere, spesielt fordi psykiatrisk komorbiditet er vanlig blant rusmisbrukere, i tillegg til en forhøyet risiko for både død av naturlige årsaker og selvmord.

Etter tre måneder hadde en betydelig andel pasienter psykiske problemer og ønsket mer hjelp fra helsevesenet.

Leger i allmenn-, indremedisin og psykiatri oppgir god kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd og har positive holdninger. Selv om under halvparten hadde deltatt på kurs eller andre former for videreutdan- ning siste fem år, var de middels interessert i å delta på kurs. Fremtidig undervisningsopplegg kan nok ha nytte av å kartlegge ulike spesialiteters behov for innhold og varig- het når det gjelder kurs og kompetanseutvikling innenfor suicidologi.

Denne artikkelen er et sammendrag av to tidligere publiserte artikler:

1) Grimholt, T. K., Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Dieserud, G., & Ekeberg, O. (2012). Treatment received, satisfaction with health care services, and psychiatric symptoms 3 months after hospitalization for self-poisoning. Ann Gen Psychiatry, 11, 10. doi:10.1186/1744-859X-11-10

2) Grimholt, T. K., Haavet, O. R., Jacobsen, D., Sandvik, L., & Ekeberg, O. (2014). Perceived competence and attitudes towards patients with suicidal behaviour: a survey of general practitioners, psychiatrists and internists. BMC Health Serv Res, 14, 208. doi:10.1186/1472-6963-14-208

REFERANSER

Beck, A. T., Steer, R. A., Beck, J. S., & Newman, C. F. (1993). Hopelessness, depression, suicidal ideation, and clinical diagnosis of depression. Suicide Life Threat Behav, 23(2), 139-145. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/8342213

Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J Consult Clin Psychol, 42(6), 861-865. Retrie- ved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4436473

Bergen, H., Hawton, K., Waters, K., Ness, J., Cooper, J., Steeg, S., & Kapur, N.

(2012). Premature death after self-harm: a multicentre cohort study. Lancet, 380(9853), 1568-1574. doi:10.1016/S0140-6736(12)61141-6

Bjornaas, M. A., Hovda, K. E., Heyerdahl, F., Skog, K., Drottning, P., Opdahl, A., . . . Ekeberg, O. (2010). Suicidal intention, psychosocial factors and referral to furt- her treatment: a one-year cross-sectional study of self-poisoning. BMC Psychia- try, 10, 58. doi:10.1186/1471-244X-10-58

Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Haldorsen, T., & Ekeberg, O. (2009). Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: a 20-year follow-up.

Clin Toxicol (Phila), 47(2), 116-123. doi:10.1080/15563650701771981

Dieserud, G., Loeb, M., & Ekeberg, O. (2000). Suicidal behavior in the municipa- lity of Baerum, Norway: a 12-year prospective study of parasuicide and suicide.

Suicide Life Threat Behav, 30(1), 61-73. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/10782719

Grimholt, T. K., Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Dieserud, G., & Ekeberg, O. (2012).

Treatment received, satisfaction with health care services, and psychiatric symptoms 3 months after hospitalization for self-poisoning. Ann Gen Psychiatry, 11, 10. doi:10.1186/1744-859X-11-10

Grimholt, T.K. (2007). Sykepleieres holdninger til pasienter etter selvmordsfor- søk (Masteroppgave, Høgskolen i Oslo).

Grimholt, T. K., Haavet, O. R., Jacobsen, D., Sandvik, L., & Ekeberg, O. (2014).

Perceived competence and attitudes towards patients with suicidal behaviour:

a survey of general practitioners, psychiatrists and internists. BMC Health Serv Res, 14, 208. doi:10.1186/1472-6963-14-208

Grimholt, T. K., Jacobsen, D., Haavet, O. R., Sandvik, L., Jorgensen, T., Norheim, A. B., & Ekeberg, O. (2015). Structured follow-up by general practitioners after deliberate self-poisoning: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 15, 245.

doi:10.1186/s12888-015-0635-2

Hawton, K., Fagg, J., Platt, S., & Hawkins, M. (1993). Factors associated with suicide after parasuicide in young people. BMJ, 306(6893), 1641-1644. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8324431

Heyerdahl, F., Bjornaas, M. A., Dahl, R., Hovda, K. E., Nore, A. K., Ekeberg, O.,

& Jacobsen, D. (2009). Repetition of acute poisoning in Oslo: 1-year prospective study. Br J Psychiatry, 194(1), 73-79. doi:10.1192/bjp.bp.107.048322

Hvid, M., Vangborg, K., Sorensen, H. J., Nielsen, I. K., Stenborg, J. M., & Wang, A.

G. (2011). Preventing repetition of attempted suicide--II. The Amager project, a randomized controlled trial. Nord J Psychiatry, 65(5), 292-298. doi:10.3109/0803 9488.2010.544404

Kopjar, B., Dieserud, G., & Wiik, J. (2005). [Deliberate self-poisonings treated in hospitals]. Tidsskr Nor Laegeforen, 125(13), 1798-1800. Retrieved from http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16012544

Mork, E., Mehlum, L., Fadum, E. A., & Rossow, I. (2010). Collaboration between general hospitals and community health services in the care of suicide attemp- ters in Norway: a longitudinal study. Ann Gen Psychiatry, 9, 26. doi:10.1186/1744- 859X-9-26

Norheim, A. B., Grimholt, T. K., & Ekeberg, O. (2013). Attitudes towards suicidal behaviour in outpatient clinics among mental health professionals in Oslo. BMC Psychiatry, 13, 90. doi:10.1186/1471-244X-13-90

Runeson, B. (2001). Parasuicides without follow-up. Nord J Psychiatry, 55(5), 319- 323. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11839122

Samuelsson, M., Asberg, M., & Gustavsson, J. P. (1997). Attitudes of psychiatric nursing personnel towards patients who have attempted suicide. Acta Psychi- atr Scand, 95(3), 222-230. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/9111855

Suokas, J., & Lonnqvist, J. (1989). Work stress has negative effects on the atti- tudes of emergency personnel towards patients who attempt suicide. Acta Psychiatr Scand, 79(5), 474-480. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/2750548

Suokas, J., Suominen, K., & Lonnqvist, J. (2008). Psychological distress and attitu- des of emergency personnel towards suicide attempters. Nord J Psychiatry, 62(2), 144-146. doi:10.1080/08039480801983547

Suominen, K., Suokas, J., & Lonnqvist, J. (2007). Attitudes of general hospital emergency room personnel towards attempted suicide patients. Nord J Psychia- try, 61(5), 387-392. doi:10.1080/08039480701643381

Taylor, T. L., Hawton, K., Fortune, S., & Kapur, N. (2009). Attitudes towards cli- nical services among people who self-harm: systematic review. Br J Psychiatry, 194(2), 104-110. doi:10.1192/bjp.bp.107.046425

Verwey, B., van Waarde, J. A., Bozdag, M. A., van Rooij, I., de Beurs, E., & Zitman, F. G. (2010). Reassessment of suicide attempters at home, shortly after discharge from hospital. Crisis, 31(6), 303-310. doi:10.1027/0227-5910/a000041

Wolk-Wasserman, D. (1985). The intensive care unit and the suicide attempt patient. Acta Psychiatr Scand, 71(6), 581-595. Retrieved from http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/4024974

TINE K. GRIMHOLT er sykepleier og arbeider som postdoktorstipendiat ved Oslo universitetssykehus. Hun disputerte i 2015 på en doktor- avhandling om fastlegers rolle etter selvpåført forgiftning: Self poisoning – studies of aftercare, attitudes, satisfaction and intervention.

Postdoktor-prosjektet handler om barn som pårørende ved selvmordsatferd.

(11)

Boken tar for seg selvmordsforebygging i både teori og praksis, med særlig fokus på dilemma som kan oppstå i gjennomføringen av selvmordsforebyggende tiltak. Etter en lengre historisk innledning hvor vi følger holdningene til selvmord opp igjennom historien, blir følgende tema behandlet; forholdet mellom psykiske lidelser og selvmord, hva som kan være implikasjonene av forskjellige perspek- tiver på selvmord, impulsive selvmord, sosiale og økono- miske forholds betydning for selvmord, medieomtale av selvmord, etiske overveielser om selvmord, eutanasi og assistert selvmord (kapittel 1-9). I bokens annen del gjen- nomgås forskjellige selvmordsforebyggende tiltak og kon- sekvensene selvmord kan ha på etterlatte (kapittel 10-15).

En mistanke om at en bok på kun 224 sider vanskelig kan dekke et så betydelig spekter av både teoretiske og praktiske problemstillinger uten å bli overfladisk og for- enklende bevirker at jeg starter lesningen med en uttalt skepsis. Denne forsvinner imidlertid fort i møtet med en tekst som både er pedagogisk medrivende og faglig sofistikert. Boken er holdt i et tilgjengelig men samtidig presist språk. Bokens bredspektrede tematikk belyses av en variert blanding av forskningsfunn fra suicidologien, praktiske eksempler, og interessevekkende faktaopplys- ninger. Forfatterne bruker fremstillingen som et funda- ment for å stille tankevekkende spørsmål: Hvorfor bru- kes det betydelige ressurser på selvmordsforebyggende tiltak man er høyst usikker på effekten av? Kan velintenderte selvmordsforebyggende tiltak på individnivå også ha uheldige effekter? Vil ikke selvmordsreduserende tiltak være et mer dekkende begrep enn selvmordsforebyggende tiltak, siden ordet forebygging kan skape inn- trykk av at alle selvmord kan forhindres når dette er helt utopisk? Hvorfor er ikke eksperter i stand til mer presist

Dilemmaer ved selvmordsforebygging Anmeldelse ved Kim Larsen

DEREK BEATTIE & DR. PATRICK DEVITT:

Suicide. A modern obsession.

Dublin: Liberties Press. 2015.

ISBN: 9781909718296.

224 sider.

Suicide a modern obsession. Anmeldt av Kim Larsen

å vurdere selvmordsrisiko? Kan innleggelse i psykiatrisk institusjon etter en suicidal krise noen ganger sna- rere være utført for at den som henviser skal ha «ryggen fri» og for å etterkomme et ønske fra en panikkslagen familie, enn for den selvmordsforebyggende effekten en innleggelse angivelig har? Kan dagens intensjon om å destigmatisere selvmord ha den funksjon at selvmord settes på den offentlige agenda på en måte som også fjer- ner funksjonelle tabuer og gunstige kulturelle og sym- bolske sperrer mot selvmord, og bidra til flere selvmord ved at det fremstilles som mer akseptabelt?

Som det fremgår berører forfatterne essensielle dilemmaer og fokuserer på problematiske sider ved selvmordsforebygging. For oss som arbeider med selvmordsforebygging er spørsmålene ubehagelige. Det er derfor desto viktigere at de blir stilt. Nettopp i en tid hvor selvmordsforebygging endelig har fått en plass i samfunnet og på den offentlige agenda er det lett å underslå ubehagelige spørsmål som angår mulige uforutsette uheldige effekter av våre velintenderte tiltak. Men som Nietzsche påpekte er det viktigste ikke å være ved sine meningers mot, men å ha mot til stille spørsmålstegn ved sine meninger.

Forfatterne stiller spørsmålene, oppsummerer forsknin- gen og resonnerer rundt dilemmaene på en balansert og nyansert måte som tvinger leseren til å tenke selv og til å trekke sine egne konklusjoner.

Forfatterne er fra Irland, og mange av eksemplene som gjennomgås, både når det gjelder enkeltkasus, debatter og lovgivning, er hentet derfra. Dette begrenser imidlertid ikke bokens generaliseringsverdi når de bakenforlig- gende problemstillingene er av generell karakter og av allmenn faglig interesse.

Beattie og Devitt fremlegger metodeproblemer i suicidologien og suicidologiske forskningsfunn som et bak- grunnsteppe for selvmordsforebyggende tiltak og for kliniske intervensjoner. Dette er en essensiell tilnærming etter mitt skjønn. Uten grundig kunnskap om det suici- dologifaglige bakteppet vil kliniske vurderinger uveger- lig bli skadelidende, gjerne da på den måten at en konse- kvent vil overvurdere risikoen for selvmord.

Suicide. A modern obsession er en god innføring i selv- mordsforebyggende tiltak og deres (i mange tilfeller høyst usikre) vitenskapelige grunnlag og (dessverre også ofte usikre) effekt på å forhindre selvmord, noe som skaper betydelige etisk betonte dilemmaer. Det å skrive en så rikholdig og samtidig så stringent innføringsbok om vanskelige dilemmaer i selvmordsforebyggende arbeid er ingen liten prestasjon. Dette er et svært vellykket eksempel på populariserende suicidologi.

(12)

xxx

velgåleve.no

Selvmordsforebygging i Rogaland

Selvmordsforebygging i Helse Stavanger HF og Helse Fonna HF sine opptaksområder, Rogaland fylke.

Av Marie Bø, Jan Olav Johannessen, Inge

Joa, Gudrun Austad og Marit Helgeland

Marvik, Stavanger Universitetssykehus.

(13)

Bakgrunn for prosjektet

I Norge dør om lag 550 mennesker av selvmord hvert år, i Rogaland er antallet i underkant av 50. En betydelig andel av de som dør i selvmord har ikke kontakt med kommune- eller spesialisthelsetjenesten i tiden før selvmordet.

Prosjektet Velg å leve kom i gang i 2013 finansiert av regionale samhandlingsmidler i Helse Vest. Før oppstart ble det gjennomført en befolkningsundersøkelse på Vest- landet utført av Respons AS. Her ble 1071 tilfeldig utvalgte personer telefonintervjuet og spurt om kunnskap om selvmord og selvmordsatferd. Fra resultatene fremkommer det at 79 % av utvalget svarer kanskje eller nei på spørsmålet om å kunne spørre en venn, kollega, nabo om selvmordsatferd. Årsaken til dette oppgis å være at de er redd for hva det kan føre til hos den enkelte. Videre viser undersøkel- sen at 53 % av mennene og 32 % av kvinnene ikke kjente til instanser hvor man kan få hjelp hvis man er dypt deprimert eller vurderer å ta sitt eget liv. Videre fant en at 79 % av mennene mener at de kanskje kunne eller ikke kunne vært i stand til å hjelpe en bekjent med tegn på depresjon.

I prosjektets forebyggende perspektiv er selvmordsatferd utenfor sykehus den største og viktigste målgruppen.

Velg å leve henter sitt kunnskapsgrunnlag fra flere studier som viser at selvmordsforebyggende tiltak rettet mot den generelle befolkningen (Hegerl et al., 2008), eller utvalgte deler av befolkningen (Rutz et al., 1997), har forebyggende effekt. Befolkningsundersøkelsen har også vært et viktig utgangspunkt for prosjektets befolkningsrettede tiltak.

Målsetting

Prosjektets hovedmålsetting er å redusere selvmord og selvmordsforsøk i Helse Stavangers og Helse Fonnas opp- taksområder, Rogaland fylke.

Målgrupper

Målgruppen er hele befolkningen i Rogaland fylke, med økt fokus på grupper som ungdom, middelaldrende menn og eldre. Av yrkesgrupper er det allmennleger, helsesøstre, sko- lehelsetjeneste og ansatte i eldreomsorgen. I 2017 vil vi rette et særlig fokus på middelaldrende menn og utfordringene ved økt arbeidsledighet, som Rogaland nå opplever i etter- kant av de store reduksjoner i sysselsetting i oljenæringen.

Forskningsdesign, metoder og analyser

Prosjektet har et epidemiologisk forløpsdesign, der preva- lens av selvmordsatferd og insidens av gjennomførte selvmord i Rogaland er de endelige utfallsvariabler, og disse vil bli vurdert pre- og post intervensjon. Intervensjon i studien er multi-modale primærforebyggende interven- sjonskampanjer rettet mot den generelle befolkningen, mot utvalgte grupper som allmennleger og skoleperso- nell, innføring av en hjelpetelefon for rådgivning, samt en befolkningsundersøkelse. Aktuelle statistiske analyser vil være av deskriptiv karakter, trend- og effektanalyser samt logistiske regresjonsanalyser for utfallsvariabler.

Gjennomføring og framdriftsplan

Prosjektet innebærer utstrakt samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste, der en har elementer av både informasjons- og oppdagelsestiltak som kan gjen- nomføres på førstelinjenivå, og av behandlingstiltak som kan utøves både på første- og andrelinjenivå.

Ingen å miste

-selvmordsforebygging i Rogaland Selvmord er en hendel

se som er vanskelig å forutse, men mulig å forebygge.

I gjennomsnitt tar 530 personer livet sitt hver

t år i Norge (45 i gjennomsnitt fra 2000-2013 i Rogaland); rundt 150 kvinner og i underkant av 400 menn.

Det er vanlig å anta at det er 10 ganger ﬂere sel vmordsforsøk en selvmord.

SELVMORD KAN FOREBYGGES Det gjennomføres ﬂere sel

vmordsforebyggende tiltak i kommune- og i spesialisthelsetjenesten. Dette er hovedf

okuset til prosjekt V elg å leve, selvmordsforebygging i Rogaland. Alle kan være med å f

orebygge selvmord og bør kjenne til r

isikofaktorer, kartleggingsspørsmål og tiltak. På den måten kan en hjelpe dersom noen man kjenner k

ommer i en vanskelig situasjon.

RISIKOFAKTORER

• Psykiske lidelser, eks. depresjon og angst

• Ensomhet

• Rolletap/mobbing

• Manglende nettverk

• Brudd i relasjon

• Ulike personlighetsforstyrrelser

• Selvskading

• Tidligere selvmordsforsøk

• Selvmord i familien

• Funksjonstap

• Alkoholmisbruk

KARTLEGGINGSSPØRSMÅL Det er ikke farlig å spørre om s

elvmordstanker og selvmordsplaner

. Det er viktig å stille konkrete spørsmål, og en må vite hva en skal gjøre (tiltak) dersom en får bekref

tet mistanke om selvmordstanker.

HER ER SPØRSMÅL SOM EN KAN STILLE:

Har livssituasjonen endret seg i det siste?

Føler du deg ens om? Deprimert? Trist?

Tenker du noen gang på at du ønsk er å dø?

Har du selvmordstanker?

Hvor på skalaen fra passive dødsønsk

er til konkrete selvmordsplaner beﬁnner personen seg

Kommer selvmordstank? ene bare av og til, eller er de tilstede hele tiden Har du konkrete planer eller f ?

orberedelser?

Har personen skrevet avskjedsbrev?

Bestemt seg for metode? Tilgang til selvmordsmidler?

TILTAK Støttende samtale.

Godta de intense følelsene, reaksjonene og skuﬀelsene. L

ytt og prøv å forstå følelsene.

Det som kan virke som en bagatell f or deg, kan utløse en kr

ise for en annen.

Kontakt pårørende i samarbeid med pers onen.

Kontakt fastlege, helsesøster, legevakt 116, 117 eller TIPS.

Alle kan gjennomføre en kar

tlegging og samtale med en venn eller familie, men det er en lege som tar vurder

ing av selvmordsfare og bestemmer videre tiltak.

Ved akutt selvmordsfare, r ing legevakt eller 113.

Mange sliter alene Vi vet at livet kan bli bedre igjen

Bak ethvert selvmord ligger et ønske om å leve

Mai 2016, reload.no, Centrum trykkeri

Akutt ambulante team (AAT), Distriktspsykiatrisk senter (DPS)

HELSE STAVANGER HF

Sandnes DPS, AAT, 51 68 34 77 / 952 36 010, hele døgnet.

Stavanger DPS, AAT, 51 51 45 45 / 957 45 203 alle dager 09.00 - 21.00.

Sola DPS, AAT, 51 51 53 49 / 995 26 967, hverdager 09.00 - 21.00, helger 12.00 - 19.00.

Jæren DPS, 51 77 69 40, hele døgnet.

Dalane DPS, AAT, 948 77 521, hele døgnet.

Ryfylke DPS Strand, ambulant team, 979 51 957, hverdager 07.30 - 15.00.

Ryfylke DPS Randaberg, ambulant team, 948 23 810, hverdager 08.00 - 15.30.

Haugaland / Karmøy DPS 907 61 525

TIPS 51 51 59 59, hverdager 08.00 - 15.00.

Kirkens SOS 22 40 00 40 - Vi er der alltid!

Legevakt i din kommune 116 117, hele døgnet.

Kontakttelefoner, tilbud om kurs og annen informasjon ﬁnner du på velgåleve.no

Ved lansering ble hjelpetelefon i Stavanger åpnet etter

«TIPS-modellen» (www.tips-info.com). Haugaland dis- triktspsykiatriske senter (DPS) opprettet en egen telefon.

Ambulant akutteam (AAT) ved hvert DPS har fått utvidet opplæring, og alle telefonhenvendelser knyttet til prosjektet registreres i et eget uidentifiserbart skjema. Det er i tillegg et samarbeid med Kirkens SOS’ døgnåpne krisete- lefon. Egen nettside (www.velgåleve.no) og Facebookside (Velgåleve) er utarbeidet med oppdatert informasjon om selvmord og selvmordsatferd samt aktiviteter i Velg å leve.

Informasjon og annonsering i aviser og på nett er blant

primærintervensjonene i Velg å leve. Det er laget egne informasjonsbrosjyrer (Fig. 1) rettet mot ulike målgrup- per, og vi tilbyr møter med vekt på informasjonsformid- ling og presentasjon av Velg å leve. I 2014 var fokus rettet mot ungdom, og vi besøkte 12 helsestasjoner for ungdom.

I 2015 besøkte vi 15 videregående skoler og 2 høyskoler.

Totalt har vi delt ut 8000 informasjonskort til elever og 970 informasjonsbrosjyrer til ansatte. I tillegg er det sendt ut informasjonsbrosjyrer til 15 bibliotek. I 2016 har vi fokus på eldre, og besøker kommunale hjemmetjenester og sykehjem. Det er gjennomført 20 møter, og målet er å nå ut til alle hjemmetjenester/sykehjem ved utgangen av 2016. Informasjonsmøter om Velg å leve og utlevering av brosjyrer er også gitt ved 8 av Stavanger Universitetssy- kehus` avdelinger. Vi har et jevnt fokus på allmennleger hvert år, det er gjennomført flere informasjonsmøter, og brosjyremateriell er sendt ut til alle fastlegekontor (Fig. 2).

Annonsekampanjer er jevnlig i aviser og på nett (Fig.

3). Her formidles tiltak og spørsmål som kan stilles ved mistanke om selvmordsatferd, og telefonnummer til hjelpetelefon og AAT er lett synlig.

Vi har årlig arrangert mellom 5 og 10 fagdager for hver av yrkesgruppene. Det er 30-120 deltakere på hver fagdag.

Her gis kompetanseheving om avdekking- og behand- lingsstrategier av selvmordsatferd for yrkesgruppene og andre som deltar. Videre har vi arrangert kurs med lokale kursholdere fra VIVAT-selvmordsforebygging, «Første- hjelp ved selvmordsfare» og «safeTALK».

En viktig indikator for selvmordsfare som Velg å leve monitorerer er antall pasienter vurdert og behandlet etter Informasjonsbrosjyre (fig.1)

velgåleve.no - selvmordsforebygging i Rogaland

(14)

Vi gir mennesker hjelp til å velge livet

Dessverre er det altfor mange vi aldri hører no e fra TIPS 51 51 59 59

Hverdager 08.00 - 15.00

Kirkens SOS 22 40 00 4 0

- Vi er der alltid!

AMBULANTE TEAM DPS-ENE

HELSE STAVANGER HF Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) Akutt ambulant team (AAUT) 906 59 810, hverdager 08.00 - 15.30.

Sandnes DPS, AAT, 51 68 34 77 / 952 36 010, hele døgnet.

Stavanger DPS, AAT, 51 51 45 45 / 957 45 203 alle dager 09.00 - 21.00.

Sola DPS, AAT, 51 51 53 49 / 995 26 967, hverdager 09.00 - 21.00, helger 12.00 - 19.00.

Dalane DPS, AAT, 948 77 521, hverdager08.30 - 15.30.

Ryfylke DPS Strand, ambulant team, 979 51 957, hverdager07.30 - 15.00.

Ryfylke DPS Randaberg, ambulant team, 948 23 810, hverdager08.00 - 15.00.

TIPS 51 51 59 59, hverdager kl. 08.00 - 15.00.

HELSE FONNA

Haugaland / Karmøy DPS 907 61 525, hverdager 08.00 - 20.30.

Kirkens SOS 815 33 300 - vi er der alltid!

Kontakttelefoner, tilbud om kurs og annen informasjon finner du på www.velgåleve.no Bak ethvert selvmord ligger et ønske om å leve

November 2014 reload.no, Centrum trykkeri

Selvmordsforebygging hos fastlegen

Vi gir mennesker hjelp til å velge livet Dessverre er det altfor mange vi aldri hører noe fra

selvmordsatferd i Helse Stavanger HF og Helse Fonna HF (Fig. 4). Tilsvarende tall fra Helse Bergen HF vil fungere som kontrollgruppe. Tallene gir oss en god oversikt over selvmordsatferden i Rogaland, i tillegg til antall selvmord.

I tillegg følger vi registreringene fra hjelpetelefon og inn- henter selvmordstall fra Folkehelseinstituttet (FHI) på kommunenivå.

Finansiering

Prosjektet er finansiert med Samhandlingsmidler fra Helse Vest RHF, Rogaland Fylkeskommune og Extrastiftelsen.

Etiske overveielser

Ved å sette fokus på depresjon og selvmordsproblematikk og å styrke hjelpernes ferdigheter, slik det ble gjort i Gotlandsprosjektet og i EAAD, så man ingen økning i selvmordsatferd (Rutz et. al, 2001; Hegerl et. al, 2008; Hüb- ner-Liebermann et. al, 2011). Velg å leve har fokus på informasjonskampanjer med ulik tilnærming for ulike mål- grupper. Det er tidligere vist at uheldig medieomtale kan gi økt risiko for imiterende selvmordsatferd (smitte) (Pir- kis & Blood, 2001). Det er imidlertid ikke vist at saklig og forebyggingsorientert omtale av selvmord kan ha en smitteeffekt. Derimot har man helt fra 1970-tallet vært opptatt av å tilbakevise en slik myte (Retterstøl et al., 2002). Fokus for informasjonskampanjer er åpenhet omkring depresjon og selvmordsproblematikk og informasjon om hjel- pemuligheter, ikke beskrivelse av selvmordsmetoder eller reportasjer om enkeltselvmord. REK Vest har vurdert og godkjent prosjektet (2012/1858/REK Vest).

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des

V.e 2014 V.s. 2014 V.e. 2015 V.s. 2015 V.e. 2016 V.s. 2016

Antall registreringer på Villet egenskade - X6n.x (V.e.) og Vurdering av selvmordsfare - IAAI00 (V.s.) ved avdeling mottaks- observasjons- og behandlingsavdelingen (MOBA) ved Stavanger Universitetssykehus for årene 2014, 2015 og frem til juli 2016.

Plan for formidling av forskningsresultatene, kunnskaps- overføring

Prosjektet kan overføres til andre helseforetak med tilhø- rende kommuner. Resultatene vi håper kommer ut av prosjektet vil bli gjort kjent for alle samarbeidende instanser når prosjektet evalueres. De vil også kunne presenteres på seminarer, fag- og forebyggingskonferanser. Prosjektet har søkt midler for videreføring utover prosjektperioden (2016).

Litteratur:

Hegerl, U. et al. (2008). European Alliance Against Depression – et fireplans inter- vensjonsprogram mot depresjon og suicidalitet. I: Suicidologi, (13) 1, s. 12 – 14.

Hübner-Liebermann, B., Neuner, T., Hegerl, U., Hjak, G. and Spiessl, H. (2011).

Reducing suicides through an alliance against depression? General Hospital Psychiatry, 32 (5), 514-18.

Pirkis, J. and Blood, R.W. (2001). Suicide and the media. Part I: Reportage in non- fictional media. Crisis. 2001;22(4):146-54.

Retterstøl, N., Ekeberg, Ø., & Mehlum, L. (2002). Selvmord: et personlig og sam- funnsmessig problem. Oslo: Gyldendal akademisk.

Rutz, W., Walinder, J., von Knorring, L. et al. (1997). Prevention of Depression and Suicide by Education and Medication. Impact on Male Suicidility. J Psychtric Pract,1; 39-46.

Rutz, W. (2001). Preventing suicide and premature death by education and tre- atment. Journal of Affective Disorders. 62, 123-129.

Over: Figur 4

Til venstre: Brosjyre fra Velgåleve.no (fig.2) rettet mot fastlegekontor, og under en nettannonse (fig.3).

velgåleve.no - selvmordsforebygging i Rogaland

(15)

Var eg ein Gud ville eg skapa ei stillare verd.

Der skulle alle elske.

Var eg ein Gud ville eg skapa kjærleik og død, berre kjærleik og død.

Tor Jonsson

Fattig ynskje

Fra Ei dagbok for mitt hjarte, 1951. Samlaget

(16)

Selvmord har vært både motiv og tema i litteraturen i mange hundre år, men først da Johann Wolfgang von Goethes roman Den unge Werthers lidelser utkom i 1774, ble litterære selvmordsskildringer et problem, fordi romanen visstnok førte til at mange unge menn fulgte i romanper- sonens fotspor og tok sitt eget liv. Werther-effekten, det at en for detaljert eller nærgående presseomtale av selvmord kan bli inspirasjonskilde for andre, har fått sitt navn nettopp etter denne boken. Derfor har pressen pålagt seg selv strenge restriksjoner for hvordan den kan omtale selvmord. Brudd på disse restriksjonene kan påklages til Pressens faglige utvalg. Litteraturen på sin side har ikke pålagt seg selv noen slike restriksjoner, utover forfat- ters og forlags egne etiske kompass. I forrige nummer av Suicidologi var temaet medieomtale av suicidal atferd og smitteeffekt, der jeg selv forsøkte å ramme inn problem- stillingen med selvmordsskildringer i skjønnlitteraturen (Rekdal 2016).

I litteraturen i vår egen tid, i norsk samtidslitteratur, skrives det mye som er så virkelighetsnært, ligger så tett på forfatterens eget liv, at skillet mellom fiksjon og virke- lighet blir svært utydelig, og noen ganger usynlig. Det har de siste månedene vært en debatt om i hvor stor grad en forfatter har rett til å bruke eget liv som stoff når det også trekker inn andre mennesker som uten å ha bedt om det blir lett gjenkjennelige fiksjonskarakterer, uten mulighe- ter til å gi sin versjon av hendelsene. Den debatten skal jeg ikke gå inn i her. Men også selvmordsskildringer duk- ker opp i litteraturen, noen så presist og detaljert skildret

at Vær varsom-plakaten ville ha hindret en tilsvarende artikkel i å bli trykket i noen avis. Ropet på en Vær varsom-plakat og etiske retningslinjer for litteraturen lyder stadig, både i avisspaltene og i sosiale medier. Det viktigste akkurat nå, tror jeg, er nettopp at dette debatteres. Og så må man heller ikke glemme leserens rolle i fortolkningen.

Hva forfatteren skriver og leseren leser, er ikke samme sak.

Høsten 2015 var det påfallende mange selvmordsmotiv i norske bøker. Tre unge debutanter skrev alle om unge mennesker som snakker om, prøver eller faktisk gjen- nomfører å ta livet sitt. Det dreier seg her om en novelle- samling og to romaner. Fellestrekkene er at forfatterne er unge, de er debutanter, de skriver om hvor vanskelig livet kan kjennes også i vår svært privilegerte del av verden, og selvmord er motiv i alle tre. Men det er også store ulikhe- ter mellom de tre utgivelsene. Bøkene jeg skal omtale er Christelle Ravnebergets Jeg gidder ikke leve uten deg, Runar Mykletuns Repetisjonsøvelse, og Tora Ørdahl Mikkelborgs Ennå er det tid.

Ravnebergets bok er den mest lettleste og underholdende, men det betyr ikke at den mangler substans. Mykletuns bok er den som best skildrer hvordan en familie sprenges i fillebiter når et familiemedlem tar livet sitt, og språklig er det denne som har mest å sette tennene i. Mikkelborg pløyer i sine noveller dypest i det menneskelige mørket, det vi alle har inni oss, men helst ikke vil utforske.

Jeg vil først omtale disse tre bøkene hver for seg, for så å komme med noen oppsummerende betraktninger til slutt.

Christelle Ravneberget:

Jeg gidder ikke leve uten deg Ravneberget skildrer et hipt stor- bymiljø av unge, uetablerte voksne mennesker som er opptatt av musikk og rus. Hovedmotivet i romanen er den destruktive kjær- lighetshistorien mellom Annabel og Christian. Synsvinkelen ligger hos Annabel, en arbeidsløs kunstner, det er hun som forteller. Christian spiller i band, og det er kjærlighet ved første blikk mellom de to, beskrevet på en måte som gir assosiasjoner til Joac- him Nilsens tekster. Og det er da også Jokke som Christian siterer når han og Annabel møtes: «Du er jævla pen.

Ikke pen på den pene måten, bare vakker for meg.» I det hele tatt finnes det mange referanser til musikkt-

ekster i boken, noe som fungerer veldig bra og forsterker opplevelsen av de menneskene og det miljøet Ravneberget skildrer. Forelskelsen mellom Christian og Annabel er alt- oppslukende, tar ingen hensyn til tilværelsen ellers, og har mange paralleller til rus, som boken også inneholder mange skildringer av. «Kan man ta overdose på kjærlighet? Kan man dø av kjærlighet?» tenker Annabel etter at hun har møtt Christian. Det destruktive kjærlighetsforholdet er selvfølge- lig ikke liv laga; Annabel og Christian er Sailor og Lulu, Bon- nie og Clyde, Honey Bun og Pumpkin, og leseren skjønner fort at dette ikke kan ende godt.

Før Annabel treffer Christian, tenker hun ofte på selvmord. Ikke på en deprimert eller planleggende måte, mer som innskytelse, en talemåte. «Skal jeg bare ta livet av meg, eller lage kaffe? Skal jeg drikke kaffe, har vi i det hele tatt kaffe, eller hoppe ut av vinduet?» Det blir kaffe.

Lek med selvmordstanker og destruktiv kjærlighet kan lyde som klisjeer, det samme gjelder romanens tittel, men boken redder seg fint unna, mye på grunn av språket, som er røft og muntlig, men flyter bra og gir god driv i fortellingen.

Debutanter om selvmord. Hvor eksplisitt kan man skildre?

Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal

CHRISTELLE RAVNE- BERGET:

Jeg gidder ikke leve uten deg.

Roman. Aschehoug 2015

Debutanter om selvmord. Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal