Vold mot barn og systemsvikt

Kunnskapsoppsummering

Vold mot barn og systemsvikt

rapport nr 4/17 rapport nr 4/17

Denne rapporten gjennomgår forskning, i norge og internasjonalt, som belyser offentlige tjenesters håndtering av saker der barn og unge har vært utsatt for vold,

seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt.

Kunnskapsgjennom- gangen identifiserer også kunnskapshull for feltet.

rapporten er utformet på oppdrag av Barne-,

likestillings- og inklu- deringsdepartementet for å bistå det

regjeringsoppnevnte Barnevoldsutvalget.

Velferdsforskningsinstituttet noVa ISBn 978-82-7894-617-6 ISSn 0808-5013 www.hioa.no/nova noVa rapport nr 4/17

ElISaBEth BacKE-hanSEn,

IngrID SmEttE & camIlla VISlIE

Kunnskapsoppsummering

Vold mot barn og systemsvikt

E

B

-H

I

S

C

V

Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring

NOVA Rapport 4/2017

Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) er et forsknings- institutt ved Senter for velferds- og arbeidslivsforskning (SVA) på Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA).

Instituttet har som formål å drive forskning og utviklingsarbeid som kan bidra til økt kunnskap om sosiale forhold og endringsprosesser. Instituttet skal fokusere på problemstillinger om livsløp, levekår og livskvalitet, samt velferdssamfunnets tiltak og tjenester.

© Velferdsforskningsinstituttet NOVA Høgskolen i Oslo og Akershus 2017

ISBN (trykt utgave) 978-82-7894-617-6 ISBN (elektronisk utgave) 978-82-7894-618-3 ISSN 0808-5013 (trykt)

ISSN 1893-9503 (online)

Illustrasjonsfoto: © colourbox.no

Desktop: Torhild Sager

Trykk: Allkopi

Henvendelser vedrørende publikasjoner kan rettes til:

NOVA, HiOA

Stensberggata 26 · Postboks 4, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: 67 23 50 00

Nettadresse: www.hioa.no/nova

Forord

Denne kunnskapsoversikten er skrevet på oppdrag av Barne- og likestillings- departementet som kunnskapsgrunnlag for Barnevoldsutvalgets arbeid. Rapporten ble overlevert Barnevoldsutvalget i april 2016, men blir publisert og offentlig til- gjengelig i juni 2017 i forbindelse med utvalgets overlevering av sin NOU.

Å arbeide med denne kunnskapsgjennomgangen har vært et spennende og lærerikt oppdrag. Samtidig har en stor mengde litteratur om mange viktige temaer måtte samles inn, bearbeides og formidles i en brukbar form på svært kort tid, og vi kunne ønsket oss bedre anledning til å fordype oss i materialet nettopp fordi det er så viktig.

Vi vil takke spesialpsykolog Solveig Karin Bø Vatnar for innsiktsfulle og nyttige kommentarer til utkastet til kunnskapsoversikten. Videre vil vi takke Barnevoldsutvalgets sekretariat for nyttige innspill underveis. Sist, men ikke minst, vil vi takke NOVAs forskningsbibliotekar, Tordis Korvald, for uvurderlig hjelp i søket etter litteratur.

Oslo, juni 2017

Elisabeth Backe-Hansen, Ingrid Smette og Camilla Vislie

Innhold

Sammendrag ... 7

1 Innledning ... 13

1.1 Bakgrunnen for oppdraget ... 13

1.2. Definisjoner og avgrensninger ... 14

1.3 Teoretiske perspektiver på risiko ... 16

1.4 Struktur i kunnskapsgjennomgangen ... 18

2 Metode ... 21

2.1 Søkestrategier og databaser ... 21

2.2 Inklusjons- og eksklusjonskriterier ... 23

2.3 Kryssreferanser, nettbaserte søk og bruk av fagpersoner ... 24

3 Profesjonelles beslutninger i alvorlige saker ... 25

3.1 Innledning ... 25

3.2 Grunnlaget for en beslutning må være gyldig informasjon ... 26

3.3 Vanlige resonneringsfeil i profesjonelt arbeid med utsatte barn ... 28

3.4 Når beslutninger skal tas i samarbeid mellom flere ... 30

3.5Beslutningsproblemer i en kultur preget av frykt og tildeling av skyld ... 31

3.6 Oppsummering ... 32

4 Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid – årsaker til svikt og virkemidler for forbedring ... 33

4.1 Innledning ... 34

4.2 Den norske samordningskonteksten ... 35

4.3Barrierer for funksjonelt samarbeid som årsaker til systemsvikt ... 38

4.4 Kan barrierene overkommes, og i tilfelle hvordan? ... 46

4.5 Når utgangspunktet er «wicked problems» ... 50

4.6 Avslutning ... 54

5 Eksempler på tverrfaglig og tverretatlig samarbeid ... 55

5.1 Innledning ... 55

5.2 Meldinger til barneverntjenesten om vold, omsorgssvikt og overgrep ... 57

5.3Barnehusene – et forsøk på å gi ofre bedre og mer enhetlig behandling ... 58

5.4 Evaluering av Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH) ... 60

5.5 Konsultasjonsteam-modellen i Vest-Norge ... 64

5.6 Helhetlig organisering av tjenester for barn og unge ... 66

5.7 Evaluering av interkommunalt samarbeid i barnevernet ... 68

5.8 Følgeevaluering av prosjektet «Bedre tverrfaglig innsats» ... 70

5.9 Betydningen av bestemmelsene om taushetsplikt ... 73

5.10 Avslutning ... 74

6 Virkemidler for å forebygge svikt: Ulike tilnærminger til risikohåndtering ... 77

6.1 Introduksjon ... 77

6.2Aktuariske og strukturerte beslutningsverktøy ... 78

6.3Profesjonelles relasjonsbaserte arbeid med utsatte barn og familier ... 86

6.4 Systemtilnærming til risiko og feil ... 90

6.5 Et folkehelseperspektiv på risikohåndtering ... 95

6.6 Sammenligning og avsluttende diskusjon ... 96

7 Ordninger for gjennomgang av barnedødsfall. Internasjonale erfaringer ... 101

7.1 Innledning ... 101

7.2 Bakgrunn og hovedtilnærminger ... 103

7.3 Hva oppnår vi med analyser av barnedødsfall? ... 111

7.4 Oppsummering ... 117

8 Konklusjoner og kunnskapshull ... 121

8.1 Forklaringer på svikt i det offentlige tjenesteapparatet ... 121

8.2Virkemidler for å forbedre tjenesteapparatets håndtering av vold mot barn og effekten av disse ... 123

8.3 Ordninger for gjennomgang av barnedødsfall ... 125

8.4 Fokus på alvorlige saker – uintenderte konsekvenser? ... 126

8.5 Kunnskapshull ... 128

8.6 Fokus på utfallet for dem det gjelder? ... 132

Summary ... 133

Litteratur ... 135

Appendix 1. Søkestrenger i forskningsdatabaser ... 143

Appendix 2: Mer inngående om barneverntjenesten ... 145

Appendix 3: Oversikt over analyser av Serious Case reviews ... 155

Sammendrag

Kunnskapsoppsummeringen «Vold mot barn og systemsvikt» er utformet på opp- drag av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet for å bistå det regjer- ingsoppnevnte Barnevoldsutvalget. Utvalgets mandat er todelt. Den første delen er «å vurdere alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det forutsettes at dette har fått alvor- lige følger for barnets liv, og at det er spørsmål om svikt i tjenesteapparatets hånd- tering av saken». I lys av dette arbeidet skal utvalget vurdere om det skal opprettes en permanent «havarikommisjon» for slike saker. Den andre delen av mandatet er en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget på dette feltet.

NOVA fikk oppdraget med å utforme kunnskapsoversikten. Formålet var å lage en oppdatert og relevant oversikt over forskning, i Norge og internasjonalt, som belyser offentlige tjenesters håndtering av saker der barn og unge har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det skulle være et særlig fokus på årsaker til og virkemidler for å forhindre alvorlige utfall. I oppdraget lå det en føring om at arbeidet skulle ses i sammenheng med at en av utvalgets to oppgaver er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige hjelpeapparatets håndtering av disse sakene. Samlet skal oversikten gi en oversikt over eksisterende, relevant forsk- ning, og, så langt det er mulig, identifisere kunnskapshull. Framgangsmåten for å finne relevant litteratur er beskrevet i kapittel 2. Kunnskapsoversikten er så orga- nisert etter to overordnede tema: årsaker til svikt og mulige virkemidler mot svikt.

Tre sentrale begreper i kunnskapsoversikten

I arbeidet med kunnskapsoversikten har det vært nødvendig å gå nærmere inn i tre begreper. Det første begrepet er begrepet alvorlige saker og alvorlige følger, slik det brukes i utvalgets mandat. Mye av forskningen er svært generell, og gjør det vanskeligere å skille ut konsekvenser av mer alvorlig vold, overgrep og mishandling. En del av litteraturen handler om alvorlige saker spesielt, men da primært om barnedødsfall.

Det andre begrepet er svikt. Oppdragsgivers eksempler på systemsvikt er manglende eller mangelfull samhandling eller kommunikasjon mellom tjenester, mangelfullt regelverk, svak forståelse av eksisterende regelverk, manglende

kunnskap, organisasjonskultur, at essensielle tjenester eller samordningsmeka- nismer er fraværende, eller andre forhold. Begrepet er med andre ord svært vidt.

Ikke minst brukes også betegnelsen systemsvikt om feil på ulike nivåer – for eksempel feil begått av enkeltpersoner (ikke fulgt regler eller prosedyrer), feil i tilknytning til vertikal organisering av tjenester innen samme sektor (f.eks.

manglende system for utveksling av informasjon eller for samarbeid om tjeneste- yting som krever innsats fra mer enn en instans eller forvaltningsnivå), og ved det som kan kalles horisontal samhandling og samordning mellom tjenester på tvers av sektorer. Et problem med begrepet systemsvikt som forklaring på at noe har gått galt, er følgelig at det lett blir uklart hva slags aktør(er) ‘systemet’ er eller refererer til. Igjen har vi vært nødt til å forholde oss til vide og lite presise definisjoner, ettersom dette preger litteraturen vi har gjennomgått.

Et tredje begrep er risiko. Et perspektiv vi har tatt utgangspunkt i når vi har gjennomgått litteraturen, er at den overordnet handler om risiko: Hvordan profe- sjonelle kan vurdere risiko for overgrep, hvordan profesjonelle kan redusere risiko for det enkelte barn, og hvordan tjenesteapparatet som system håndterer risiko. At risikobegrepet er sentralt, er i tråd med utviklingstrekk i samfunnet generelt.

Dessuten er risiko på individuelt nivå sentralt innen barnevernet, ettersom mer inngripende tiltak må begrunnes med risiko for framtidig skjevutvikling. I samfunn med et godt utbygd tjenesteapparat, slik som dagens norske samfunn, forventer befolkningen at myndighetene tar ansvar for å redusere og kontrollere risiko på en rekke områder, for eksempel barns risiko for å bli utsatt for vold. Det er rimelig å anta at man i dag, i større grad enn før, har en oppfatning av at risikoen barn er utsatt for, er målbar og håndterbar, slik at skade for barn kan predikeres og unngås.

Beslutningsprosesser hos individuelle profesjonelle

Ett tema i forskningslitteraturen som kan knyttes til spørsmålet om hvordan for- hindre svikt i tjenesteapparatet, er beslutningsprosesser hos individuelle profesjo- nelle. Et sentralt perspektiv i denne litteraturen er at det er umulig å unngå alle feil i menneskelig beslutningsatferd, men at det er viktig å skille mellom unn- gåelige og uunngåelige feil. I denne, primært britiske, litteraturen, understrekes det at den viktigste årsaken til uunngåelige feil er kunnskapsmangel – altså at man på det tidspunkt beslutningen ble fattet ikke hadde kunnskapen som ville gjort det klart at en ulykke kom til å skje. De unngåelige feilene, derimot, skyldes meka- nismer som kan motarbeides. Metoder for å motarbeide slike feil kan for eksempel

være diskusjoner mellom flere, kontrafaktisk tenkning eller «hva hvis»-tenkning.

Det viktigste er at man anerkjenner at feil alltid vil kunne skje i menneske- behandlende systemer. Spørsmålet blir dermed ikke hvordan unngå feil, men hvordan minimere dem og forsøke å unngå at feilene får betydning for klienter eller brukere.

Beslutninger på systemnivå: tverrfaglig og tverretatlig/tverrsektorielt samarbeid

I utvalgets mandat vektlegges samordningsproblemer mellom tjenester som mulig årsak til svikt. Litteraturen om samordning i tjenesteapparatet omhandler imid- lertid i stor grad utfordringer i samarbeid generelt, ikke samordning som årsak til svikt spesielt. En viktig, overordnet forståelse er at samordningsproblemer ofte dreier seg om såkalte «wicked problems» eller gjenstridige problemer, det vil si problemer som er komplekse, har kompliserte årsaksforhold, og som det gjerne ikke finnes en løsning på. Slike problemer kjennetegnes av at de gjerne må løses av flere personer med supplerende kompetanse, som ofte vil være ansatt på flere steder.

Det finnes en meget omfattende litteratur både om barrierer for godt sam- arbeid og samordning, og tiltak som kan bedre samarbeidet. Med utgangspunkt i litteraturen beskriver vi barrierer og løsningsforslag når det gjelder samarbeids- relasjoner, samarbeidsprosesser og ressurser. Likeledes løfter vi fram kunnskap om ulike måter samarbeidet kan være forpliktende på. For vårt formål, har det imidlertid igjen vært vanskelig å vite hva som er viktigst av disse momentene i de mest alvorlige sakene, og hva som gjelder mer generelt. Det er også et poeng at lite av den litteraturen vi har gjennomgått, diskuterer hva «wicked problems»

innebærer for barrierer og tiltak når samordningen må skje horisontalt.

Eksempler på prosjekter

I kunnskapsgjennomgangen presenterer vi i alt sju eksempelprosjekter. Tre av disse forholder seg på ulike måter til samarbeid og samordning av alvorlige saker med vold, omsorgssvikt og overgrep, mens tre forholder seg mer generelt til tverr- faglig og tverretatlig/tverrsektorielt samarbeid. Det siste eksempelet omhandler taushetsproblematikken generelt. Prosjektene gir noen antydninger om hva som kan være spesielt viktig i de alvorlige sakene, men i og med at tematikken ikke diskuteres i prosjektene, er det også vanskelig å trekke klare konklusjoner om hva vi kan lære av dem med tanke på de alvorligste sakene.

Tilnærminger til risikohåndtering

Vi presenterer fire tilnærmingsmåter til risikohåndtering: to på individnivå og to på systemnivå. For det første, litteratur om ulike former for statistiske (aktuariske) og strukturerte verktøy som skal bistå profesjonelle i deres beslutninger. For det andre, litteratur som, ofte med et kritisk perspektiv på strukturerte verktøy, argu- menterer for at profesjonelles relasjonelle arbeid er det viktigste verktøyet for å identifisere og redusere risiko for at barn skal bli utsatt for vold. Mens det er liten uenighet i litteraturen om barrierer og tiltak knyttet til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, er det mye diskusjon og uenighet når det gjelder bruken av strukturerte verktøy versus mer relasjonelle tilnærmingsmåter.

Når det gjelder virkemidler for å håndtere risiko rettet mot organisasjons- og systemnivå, diskuterer vi også to tilnærminger. Den ene er systemtilnærminger der feil forstås som en uunngåelig del av et system, og der forbedringer skjer gjennom å forstå og erkjenne kompleksitet og uforutsigbarhet, også i arbeidet med å beskytte barn. Systemtilnærming presenteres som et mottiltak mot blant annet skyldkultur, som blir beskrevet som en konsekvens av nyliberale styringssystemer og mediefokus på tragiske barnedødsfall. Her igjen er det flere synspunkter i litteraturen. Den andre tilnærmingen til risikohåndtering handler mer spesifikt om barnedødsfall, og diskuteres i et eget kapittel.

Håndtering av barnedødsfall

En del av utvalgets mandat er å utrede om det er hensiktsmessig å opprette en form for «havarikommisjon» for å analysere og lære av saker der barn er utsatt for alvorlig vold og det er mistanke om systemsvikt. Vi presenterer og diskuterer derfor litteratur om ordninger for gjennomgang av barnedødsfall i nordiske og i et utvalg andre, i hovedsak engelskspråklige, land og beskriver hovedtyper av slike ordninger. Vi redegjør for hvordan litteraturen har forholdt seg til effekten av slike ordninger når det gjelder, på den ene siden, å redusere risiko for barne- dødsfall, og på den andre siden, redusere risiko for systemsvikt.

Kunnskapshull

Rapportens siste kapittel presenterer kunnskapshull vi har identifisert på bakgrunn av vår litteraturgjennomgang, og som vi vurderer som relevante for utvalgets arbeid. Noen kunnskapshull er mer overordnete, for eksempel at man savner litteratur om betydningen av barnets etnisk tilhørighet og det å anlegge et barneperspektiv på arbeidet. Det kan tilføyes at kjønn heller ikke pleier å inngå

som en variabel i forskningen vi har sett. Noen kunnskapshull er mer knyttet til metodikk og tilnærmingsmåter for forskningen, for eksempel analyser av hva det eventuelt betyr at man samarbeider horisontalt i stedet for vertikalt.

Helt til slutt stiller vi et overordnet spørsmål. For selv om alle er enige om at hensikten er bedre tjenester til barn, unge og deres familier, finner vi relativt sjelden at dette trekkes inn som et premiss for tenkningen om samarbeid.

Spørsmålet er hva som ville skjedd hvis man snudde på perspektivene og tok utgangspunkt i nettopp klientenes eller brukernes forståelse og ønsker.

1 Innledning

1.1 Bakgrunnen for oppdraget

Kunnskapsoppsummeringen «Vold mot barn og systemsvikt» er utformet på opp- drag av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet for å bistå det regjer- ingsoppnevnte Barnevoldsutvalget som ble varslet i Regjeringens tiltaksplan «En god barndom varer livet ut» (2014)¹, og oppnevnt i november 2015². Utvalgets mandat er todelt. Den første delen er «å vurdere alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt.

Det forutsettes at dette har fått alvorlige følger for barnets liv, og at det er spørsmål om svikt i tjenesteapparatets håndtering av saken». I lys av dette arbeidet skal utvalget vurdere om det skal opprettes en permanent «havarikommisjon» for slike saker. Den andre delen av mandatet er en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget på dette feltet. I mandatet nevnes følgende kilder til kunnskap: a) Relevant forsk- ning i Norge og internasjonalt, b) Arbeider fra beslektede utvalg og ekspert- grupper og c) Informasjon om relevante tjenester i Norge og andre land. Av mandatet framgår det at utvalget kan innhente informasjon gjennom intervjuer, i tillegg til skriftlige kilder, og at utvalget kan innhente delutredninger fra forsk- ningsmiljøer og andre fagmiljøer.

NOVA ble tildelt oppdraget med en ramme på to måneder. Formålet med kunnskapsoppsummeringen var å lage en oppdatert og relevant oversikt over forskning, i Norge og internasjonalt, som belyser offentlige tjenesters håndtering av saker der barn og unge har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det skulle være et særlig fokus på årsaker til og virkemidler for å forhindre alvorlige utfall. I oppdraget lå det en føring om at arbeidet skulle ses i sammenheng med at en av utvalgets to oppgaver er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige hjelpeapparatets håndtering av disse sakene. Samlet skal dette gi en oversikt over eksisterende, relevant forskning, og, så langt det er mulig, identifisere kunnskapshull.

1 Se https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/bld/foa/bld_overgrep_web.pdf, tiltak nr. 18.

2 Se https://www.regjeringen.no/no/dep/bld/org/styrer-rad-og- utvalg/eksisterende/barnevoldsutvalget/id2470018/

1.2. Definisjoner og avgrensninger

1.2.1 GROV VOLD, SEKSUELLE OVERGREP OG ALVORLIG OMSORGSSVIKT Med utgangspunkt i utvalgets mandat har det vært viktig å undersøke nærmere hvilke innfallsvinkler som gjenfinnes i litteraturen om avgrensning av alvorlige fra mindre alvorlige saker, om henholdsvis fysisk vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt (neglect), hver for seg eller i sammenheng. Alvorlig utfall blir i utvalgets mandat definert som grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgs- svikt som får alvorlige følger for et barns liv. Å trekke grenser mellom alvorlige og mindre alvorlige saker kan imidlertid være vanskelig. Studier viser for eksempel at vold i oppdragelsen, som i litteraturen defineres som vold hvis hensikt er å påføre smerte, men ikke skade (Straus & Donnelly, 2001), kan ha alvorlige følger for barns liv fordi et av dens karakteristika er at den er vedvarende og at denne type vold kan eskalere i grovhet i forbindelse med økt konfliktnivå i familien. I internasjonal litteratur framheves det videre at det er viktig å fange opp saker hvor volden eller overgrepene ikke nødvendigvis har hatt fatalt eller svært alvorlig utfall, fordi også disse sakene representer «et vindu inn til systemet» (vår oversettelse) (Vincent, 2004 referert i Brandon mfl., 2012, s. 1–2). Vi anser det likevel som mest hensiktsmessig å rette hovedfokus på forskning om saker med fatalt eller svært alvorlig utfall for barnet. Vi vil presisere at fenomener som omskjæring og tvangsekteskap ligger utenfor utvalgets arbeid, og vil ikke inklu- dere disse fenomenene i kunnskapsoppsummeringen.

Den relevante litteraturen om alvorlige og fatale saker der barn er utsatt, omhandler i hovedsak vold i nære relasjoner, dvs. vold, overgrep og omsorgssvikt innenfor en form for familieorganisering – det være seg i biologisk familie, ste- familie, storfamilie eller for eksempel fosterhjem. Vi har i dette oppdraget ikke hatt rom for å gå inn i den svært omfattende, internasjonale litteraturen om vold og overgrep i barneverninstitusjoner og andre spesialinstitusjoner for barn og unge, eller om vold og overgrep i fosterhjem. Det har heller ikke vært rom for å gå nærmere inn på litteraturen om vold og overgrep mellom mer eller mindre jevnaldrende barn og unge, for eksempel i form av alvorlig mobbing eller seksuell trakassering, eller overgrep begått av eldre unge mot yngre. Det kan imidlertid godt tenkes at noe av litteraturen vi gjennomgår, som jo er rettet mot å identifisere og foreslå tiltak knyttet til systemsvikt, også vil være relevant med tanke på disse fenomenene.

1.2.2 SYSTEMSVIKT

Det andre sentrale begrepet i utvalgets mandat er svikt, nærmere bestemt i tjenesteapparatets håndtering av den typen saker som inngår i utvalgets mandat.

En viktig hensikt er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparats håndtering av disse sakene.

Utvalget skal gi anbefalinger som kan bidra til at fremtidige tilfeller forebygges og forhindres.

Denne formen for svikt omtales i norsk litteratur og offentlighet som system- svikt. Oppdragsgivers eksempler på systemsvikt er manglende eller mangelfull samhandling, eller kommunikasjon mellom tjenester, mangelfullt regelverk, svak forståelse av eksisterende regelverk, manglende kunnskap, organisasjonskultur, at essensielle tjenester eller samordningsmekanismer er fraværende, eller andre forhold. Begrepet er med andre ord svært vidt. Ikke minst brukes også betegnelsen systemsvikt om feil på ulike nivåer – for eksempel feil begått av enkeltpersoner (ikke fulgt regler eller prosedyrer), ved vertikal organisering av tjenester innen samme sektor (f.eks. manglende system for utveksling av informasjon eller for samarbeid om tjenesteyting som krever innsats fra mer enn en instans eller forvaltningsnivå), og ved det som kan kalles horisontal samhandling og samord- ning mellom tjenester på tvers av sektorer.

Begrepet «svikt» kan forstås som svakhet eller mangel. Når noe svikter, er det noe som slår feil, blir borte eller uteblir. I den internasjonale litteraturen brukes i noen grad begreper som «system(s) failure», men også begreper som «errors»,

«deficit» eller «mistakes», det vil si feil. Som søkeord i forskningsdatabaser, viste det seg imidlertid at begrepene «system(s) failure» eller den alternative overset- telsen «system(s) deficiencies» ikke fungerte som nøkkelord for å fange opp litteraturen vi var ute etter.

Et problem med begrepet systemsvikt som forklaring på at noe har gått galt, er at det er uklart hva slags aktør(er) «systemet» er eller refererer til. Innenfor rammen av denne kunnskapsoppsummeringen har vi ikke gått nærmere inn i spørsmålet om det også i Norge er en tendens til å klandre individuelle profesjo- nelle for feil i alvorlige saker, slik vi har sett det i England. Vår antagelse er at gjennomgangen utvalget skal foreta av et utvalg saker med alvorlig utfall, i seg selv vil bidra til å opplyse dette spørsmålet, og sikkert også bidra til å legge premissene for den videre utviklingen på dette området i Norge. Vi vil imidlertid påpeke at saker som vedrører alvorlig mishandling, overgrep og omsorgssvikt mot barn og unge blir håndtert av instanser med personer som er ansvarlige for

beslutninger og handlinger, slik at det på et nivå alltid vil være snakk om menneskelig svikt når noe går galt. Spørsmålet er også om det går an å unngå fokuset på at noen må ha gjort en feil når disse sakene med dødsfall eller andre hendelser som kan oppleves å krenke allmennhetens rettsoppfatning blir gjort kjent for offentligheten. Det vil også være enkeltpersoner og grupper som begår både unngåelige og uunngåelige feil i løpet av de kompliserte prosessene disse sakene medfører, i samspill med ulike systemfaktorer.

1.3 Teoretiske perspektiver på risiko

No longer do we see accidents as meaningless, uncontrollable events. On the contrary, s. accidents are evidence that a particular risk was not managed well enough. And behind the mismanagement, there was a person, or multiple people … we expect experts to make accidents comprehensible. We want them to explain which risk factors were not controlled, where, when, and by whom. Accidents are no longer accidents at all. They are failures of risk management (Dekker 2007, s.x sitert i Munro, 2010b)

Et perspektiv vi har tatt utgangspunkt i når vi har gjennomgått litteraturen, er at den overordnet handler om risiko: Hvordan profesjonelle kan vurdere risiko for overgrep, hvordan profesjonelle kan redusere risiko for det enkelte barn og hvordan tjenesteapparat som system håndterer risiko. At risikobegrepet er sentralt, er i tråd med utviklingstrekk i samfunnet generelt. Begrepet risikosamfunn har fått stort gjennomslag siden det ble lansert av den tyske sosiologen Ulrich Beck på begyn- nelsen av 1990-tallet. Beck definerer risikosamfunn som kjennetegnet av:

…en systematisk tilnærming til å håndtere fare og usikkerhet påført og introdusert av modernisering i seg selv (Beck & Ritter, 1992, s. 21) (vår oversettelse).

Man kan tenke at det å forklare feil eller ulykker med systemsvikt, forutsetter en sterk forventning om at systemene skal være i stand til å sikre oss mot fare og usikkerhet på de fleste områder. På den måten er systemsvikt som begrep nært knyttet til Beck og flere forfatteres begrep om risikosamfunn.

Samtidig er begrepet risiko langt fra nytt i diskusjoner om beskyttelse av barn. I en historisk analyse av framveksten av barnevern (child protection), viser Ferguson (2004) at det allerede på 1800-tallet vokste fram en forståelse av at risiko for skade på barn kunne forutses, håndteres og i siste instans forhindres –

hvis de riktige undersøkelses- og korrigeringsteknikkene ble benyttet. Ferguson viser at det hersket en forståelse blant datidens eksperter av at det var mulig å få en endelig slutt på at barn ble påført overlagt skade. Ferguson hevder også at for- kjemperne for dette standpunktet var så overbevist om at de hadde rett at beret- ninger om barnedødsfall ble bagatellisert. Slike beretninger var ubehagelige påminnelser om at framskrittene ikke var så store som man ønsket. Han argu- menterer videre for at barnemishandling ble gjenoppdaget som fenomen på 70- tallet (i USA på slutten av 1950-tallet). På denne tiden var det også en økende erkjennelse av at perfekt kunnskap og perfekte systemer var umulig å oppnå, og at det ikke er mulig å eliminere feil og tragedier fullstendig. Det vokste i stedet fram en forståelse av at det beste man kunne håpe på var gode nok systemer for tidlig avdekking og tidlig intervensjon, systemer som ville kunne minimere, om ikke eliminere skader barn blir påført.

Tilsvarende har et premiss om nødvendigheten av risikovurderinger eksistert i norsk barnevernlovgivning helt siden lov om barneverntjenester av 1953 ble vedtatt. Der framgikk det at vernetiltak, det vil si både forebyggende tiltak i hjemmet og omsorgsovertakelse, kunne iverksettes:

... når barnet blir slik behandlet eller lever under slike forhold at dets helse (fysisk-psykisk) eller utvikling utsettes for skade eller alvorlig fare.

I samfunn med et godt utbygd tjenesteapparat, slik som dagens norske samfunn, forventer befolkningen at myndighetene tar ansvar for å redusere og kontrollere risiko på en rekke områder, for eksempel når det gjelder beskyttelse av barn (Munro, 2010b). Folks forventninger til myndigheter og tjenesteapparatets evne til å håndtere risiko er derfor trolig langt høyere i dag enn de var på 50-tallet. Det er rimelig å anta at man i dag, i større grad enn før, har en oppfatning av at risikoen barn er utsatt for, er målbar og håndterbar, slik at skade for barn kan predikeres og unngås.

I Lov om barneverntjenester av 1992 er bestemmelse knyttet til hjemmelen for å overta omsorg en forlengelse av bestemmelsen fra 1953:

… dersom det er overveiende sannsynlig at barnets helse eller utvikling kan bli alvorlig skadd fordi foreldrene er ute av stand til å ta tilstrekkelig ansvar for barnet ³.

3 Lov om barnevern § 16 a), Lov om barneverntjenester § 4-12d

I likhet med bestemmelsen fra 1953, krever denne bestemmelsen at barne- verntjenesten foretar en prediktiv risikovurdering på barnets vegne. Til forskjell fra formuleringen fra 1953, peker imidlertid den nye bestemmelsen mot en mer teknisk vurdering av risiko, gjennom begrepet sannsynlighet. Nærmere bestemt er det snakk om prediksjon av individuell risiko med sikte på å forebygge at den uønskede situasjonen inntreffer, eller redusere skadevirkningene hvis så skulle skje. Her er det snakk om risiko for individuelle barn, og da er det vanlig å definere risiko som:

... en omstendighet eller hendelse som øker (den statistiske) sannsynlig- heten for at noe ikke ønskelig skal inntreffe (Lagerberg & Sundelin, 2000 s.379).

En konsekvens av denne forståelsen av den mer tekniske forståelsen av risiko- vurdering, er at det i dag er stort fokus på å utvikle verktøy som kan identifisere kjennetegn ved omstendigheten eller hendelsen som utgjør en risiko, til forskjell fra kjennetegn som ikke utgjør en risiko. Tanken bak slike verktøy er at man, ved hjelp av kunnskap om forekomsten av disse risikofaktorene i ulike grupper, kan predikere sannsynligheten for at et uønsket utfall vil forekomme i gruppene der de identifiserte risikofaktorene forekommer over et visst nivå.

I søk etter litteratur har vi ønsket å finne forskning som omhandler risiko både i et individ- og et gruppeperspektiv, forskning som omhandler individuelle profesjonelles håndtering av risiko, og forskning som diskuterer hvordan organi- sasjoner og systemer er bygd opp for å håndtere risiko.

1.4 Struktur i kunnskapsgjennomgangen

Det neste kapitlet i kunnskapsoversikten, kapittel to, gir en beskrivelse av søke- strategiene vi har brukt for å finne litteraturen vi presenterer og diskuterer i kunn- skapsgjennomgangen. Kapitlet gir også et overordnet bildet over resultatene av søket – det vi si hvor mye litteratur vi har funnet om de ulike temaene og hva som kjennetegner denne litteraturen.

Kunnskapsoversikten er organisert etter to overordnede temaer, nemlig forklaringer på svikt og virkemidler for å unngå svikt. I tråd med dette omhandler kapittel tre til fem forklaringer på svikt. Vi har kategorisert litteraturen i forhold til om svikten forstås som resultat av feilaktige beslutninger tatt av individuelle profesjonelle, eller på systemnivå.

I kapittel tre presenterer vi studier som undersøker beslutningsprosesser hos individuelle profesjonelle. Et sentralt poeng i studiene vi diskuterer er da skillet mellom uunngåelige og unngåelige feil.

I kapittel fire presenterer vi litteratur som fokuserer på organisasjons- og systemnivå. I utvalgets mandat vektlegges samordningsproblemer mellom tje- nester som mulig årsak til svikt. Litteraturen om samordning i tjenesteapparatet omhandler imidlertid i stor grad utfordringer i samarbeid generelt, ikke samord- ning som årsak til svikt spesielt. Kapitlet drøfter derfor samordningsproblemer i arbeid med sårbare barn.

Kapittel fem viderefører diskusjonen om tverrfaglig samarbeid og samord- ning ved å presentere eksempler på i hovedsak norske og nordiske prosjekter som er etablert for å bedre samarbeid mellom og samordning av tjenester som kommer i kontakt med voldsutsatte barn. I likhet med det foregående kapitlet, bidrar drøftingen av disse tiltakene til kunnskap om hvordan man kan bedre samordning, men uten at vi automatisk kan dra slutninger om at tiltakene kan bidra til å forhindre svikt.

I den neste delen av kunnskapsgjennomgangen, kapittel seks og sju, fort- setter vi drøftingen av litteratur som direkte omhandler virkemidler for å unngå svikt. I tråd med perspektivene på risiko og risikohåndtering som vi presenterte tidligere i innledningen, forstår vi virkemidler for å unngå svikt som ulike måter å håndtere risiko på. Et sentralt skille i litteraturen er igjen mellom virkemidler som retter seg mot individuelle profesjonelle, og litteratur som har fokus på organisasjons- og systemnivå.

I kapittel seks presenterer vi fire ulike tilnærminger til å håndtere risiko. Når det gjelder virkemidler som er rettet mot individuelle profesjonelle og deres beslutningsfatting, har vi identifisert to hovedretninger: For det første, litteratur om ulike former for statistiske (aktuariske) og strukturerte verktøy som skal bistå profesjonelle i deres beslutninger. For det andre, litteratur som, ofte med et kritisk perspektiv på strukturerte verktøy, argumenterer for at profesjonelles relasjonelle arbeid er et viktig verktøy for å identifisere og redusere risiko for at barn skal bli utsatt for vold.

Når det gjelder virkemidler for å håndtere risiko rettet mot organisasjons- og systemnivå, diskuterer vi også to typer av tilnærminger. Den ene er system- tilnærminger, som innebærer at feil forstås som en uunngåelig del av et system, og at forbedringer skjer gjennom å forstå og erkjenne kompleksitet og uforutsig- barhet, for eksempel, arbeid med å beskytte barn. Systemtilnærming presenteres

som et mottiltak mot blant annet skyldkultur, som blir beskrevet som en konsekvens av nyliberale styringssystemer og mediefokus på tragiske barnedødsfall.

I kapittel sju diskuterer vi et virkemiddel for å håndtere risiko for svikt som er av en noe annen karakter. I utvalgets mandat ligger det å utrede om det er hensiktsmessig å opprette en form for «havarikommisjon» for å analysere og lære av saker der barn er utsatt for alvorlig vold og det er mistanke om systemsvikt. I kapitlet diskuterer vi derfor litteratur om ordninger for gjennomgang av barne- dødsfall i nordiske og i et utvalg andre, i hovedsak engelskspråklige land og beskriver hovedtyper av slike ordninger. Vi redegjør for hvordan litteraturen har forholdt seg til effekten av slike ordninger når det gjelder, på den ene siden, å redusere risiko for barnedødsfall, og på den andre siden, redusere risiko for systemsvikt.

I kapittel åtte, som er siste kapittel, trekker vi linjene fra de foregående kapitlene i en konkluderende diskusjon. Vi presenterer også, med utgangspunkt i kunnskapsgjennomgangen og utvalgets mandat, kunnskapshull vi vurderer det som relevant for utvalget å gå nærmere inn i som en del av sitt arbeid.

2 Metode

De sentrale temaene for kunnskapsgjennomgangen er tjenesteapparatets rolle i saker der barn er utsatt for grov vold, seksuelle overgrep eller alvorlig omsorgs- svikt. Overordnet har vi derfor søkt etter litteratur som omhandler forklaring på svikt og virkemidler som kan hindre svikt. Vi har også søkt spesielt etter litteratur som diskuterer erfaringer med undersøkelseskommisjoner – permanente eller midlertidige – som har som oppdrag å analysere og vurdere om tjenesteapparatets innsats i slike saker.

2.1 Søkestrategier og databaser

Vi har benyttet oss av ulike søkestrategier for å identifisere relevant litteratur.

Fordi kunnskapsgjennomgangen har hatt flere fokus, har vi gjort ulike søk. Det vil si at vi har funnet fram til en del av de samme bidragene gjennom ulike søk, og på den måten kunne forsikre oss om at vi har inkludert de mest sentrale bidragene. Vi har foretatt søk i norske, svenske, danske og internasjonale databaser, gjort håndsøk i et utvalg tidsskrifter, samt funnet litteratur gjennom kryssreferanser og gjennom kollegaer på fagfeltet. På bakgrunn av prosjektets rammer har det vært nødvendig å gjøre noen valg og avgrensninger.

Da utvalgets mandat er knyttet til svikt på systemnivå og alvorlige saker, ble det gjort noen prøvesøk med begreper som system of failure eller deficiency og serious eller fatal, i sammenheng med begrepene abuse, neglect, violence og child. En rekke andre begreper og sammenhenger ble også testet. Vi delte først søkene opp to, der det ene rettet seg mot årsaker og det andre rettet seg mot virke- midler. Dette viste seg å gi en rekke duplikater, og vi valgte derfor å sammenføye søkene. De første utprøvningene med ulike søkestrenger viste seg å gi forholdsvis mye «støy» i form av lite relevante treff, eller for mange eller for få treff avhengig av kombinasjonen søkeord. Vi konkluderte derfor med at begreper som serious, system og deficiency framsto som uegnede søkeord.

Videre er det slik at litteraturen som belyser virkemidler, ikke nødvendigvis gjør en avgrensning mellom alvorlige og mindre alvorlige saker. Vi fant det derfor hensiktsmessig å eliminere alvorlighetsgrad som søkebegrep og samtidig snevre inn søkene og rette dem mer direkte mot utvalgets interesser. Dette innebar at vi valgte å bruke begreper som inter-agency collaboration, med flere variasjoner, for å dekke feltet som omhandler samarbeid da mandatet peker på manglende eller mangelfull

samordning eller samhandling som mulige årsaker til svikt. Videre ble det søkt med begreper som risk assessment og decision-making for å dekke feltet om feil- vurderinger. For å få fram litteratur som belyser erfaringer med virkemidler og granskningskommisjoner i Skandinavia ble det brukt begreper som utredning og tiltak. Begreper som serious case, child death eller child fatality review eller inqury ble ikke brukt i de internasjonale søkene her da dette ville gjort treffmengden svært stor. Noe av den sentrale litteraturen om slike granskningskommisjoner fra land utenfor Skandinavia som det er naturlig å sammenligne seg med, var også allerede kommet oss i hende i forbindelse med søkene som ble gjort til oppdragstilbudet. Den internasjonale litteraturen på dette feltet har vi derfor tilegnet oss via andre søke- strategier som presenteres under. Videre viste det seg at databasene fungerer noe forskjellig, hvilket igjen ga noe forskjellige søkebegreper og søkestrenger for de ulike databasene.

Søkene ble gjort i samarbeid med NOVAs forskningsbibliotek og omfatter de internasjonale databasene PsykINFO, SocINDEX og Academic Search Premier, samt ISI Web of Science. Hva gjelder den skandinaviske litteraturen, har vi brukt LIBRIS (svensk), Netpunkt.dk (dansk) og Norart (norsk). Norart ga få treff, og vi valgte derfor også å bruke den norske databasen Oria. Søkene ble foretatt i januar 2016 og ga til sammen 133 relevante treff. Samtlige søk ble avgrenset til utgivelsesårene 2008–2016. Vi har søkt både i fagfellevurderte artikler og i såkalt «grålitteratur», det vil si rapporter og offentlige dokumenter.

Slik litteratur kom opp primært i de nordiske databasene. Søkestrengene vi benyttet er gjengitt i appendix 1.

Vi gjennomførte videre håndsøk i tre tidsskrifter som vi anser som aktuelle for litteraturgjennomgangen. Disse er Child Abuse and Neglect, Child Abuse Review og Child Maltreatment. Søkene ble avgrenset til utgivelsesårene 2008–

2016, selv om noen artikler ble fulgt lenger bak i tid for å få tak i debattene de var en del av. Child abuse review ga 62 treff, Child abuse & Neglect ga 29 treff, mens Child Maltreatment ga tre treff. Den ulike mengden relevante artikler i de ulike tidsskriftene synes å dreie seg om tidsskriftenes ulike profiler. Child Maltreatment synes for eksempel å ha mer fokus på terapeutisk behandling. En rekke treff ble imidlertid identifisert som duplikater. Dette var en indikasjon på at database- søkene hadde fanget opp relevant litteratur.

Vi har dessuten funnet en del litteratur underveis ved hjelp av «snøball- metoden». Referanselistene i publikasjoner vi allerede hadde skaffet oss kunne gi tilgang til nytt materiale. Likeledes kunne nettsøk gi tilgang til flere rapporter enn

de vi kjente til på forhånd. Denne framgangsmåten ga tilgang til 10–20 flere publi- kasjoner, også rapporter og annen, såkalt «grå» litteratur som ikke hadde dukket opp gjennom tidsskrifter og publiserte artikler. Dette gjaldt særlig beskrivelser og evalueringer av prosjekter knyttet til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.

2.2 Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Inklusjons- og eksklusjonskriterier på dette stadiet i prosessen var først og fremst knyttet til tematikken i artikkelen eller rapporten: om den omhandlet barn som er utsatt for grov vold, seksuelle overgrep eller alvorlig omsorgssvikt. I første om- gang leste vi overskrifter og deretter abstracts. Den litteraturen som så ble sortert ut som relevant, ble gjennomgått og plassert etter kategorier og underkategorier som en del av den analytiske prosessen med å organisere materialet.

Dertil har vi spurt om artikkelen besvarer et eller flere av følgende spørsmål, og ekskludert artiklene hvis de ikke besvarte noen av spørsmålene:

• Er barna som omtales mellom 0 og 18 år?

• Omtales forklaringer på svikt i tjenesteapparatet der utfallet for barna har vært alvorlig?

• På hvilket nivå og i hvilken fase identifiseres svikten?

• Omtales virkemidler for å forbedre tjenesteapparatets håndtering av vold mot barn?

• På hvilket nivå anbefales virkemidlene?

• Omtales effekter av slike virkemidler?

• Omtales erfaringer med undersøkelseskommisjoner som ser på vold mot barn med dødelig eller alvorlig utfall?

Deretter ble litteraturen igjen gjennomgått og de studiene som utpekte seg som ytterst relevant, ble plassert i et nytt skjema med mer nyanserte kategorier og underkategorier. Videre ble de publikasjonene som var geografisk irrelevante, eller ikke hadde overføringsverdi til norske forhold, ekskludert. Ekskludert ble også omfangsundersøkelser, eller litteratur som omhandlet kvantitative risiko- faktorer, samt masteroppgaver. Etter den første sorteringen av relevante artikler, satt vi altså igjen med 118 artikler som vi vurderte som relevante før vi begynte på skriveprosessen.

2.3 Kryssreferanser, nettbaserte søk og bruk av fagpersoner

Disse strukturerte søkene utgjorde imidlertid bare en etappe i det arbeidet det har vært å få tak i den relevante litteraturen til dette oppdraget. Flere av artiklene vi fikk tak i gjennom disse første søkene, viste seg, når strukturen i kunnskaps- oversikten kom på plass, ikke å være relevante likevel. Samtidig ble det klart for oss at vi gjennom disse søkene heller ikke hadde fått tak i noen av de mest rele- vante studiene, for eksempel studier vi allerede hadde tilgang til før vi gikk i gang med kunnskapsoversikten. Vi har derfor vært nødt til å bruke en rekke ulike tilleggsstrategier for å nøste oss fram til relevant litteratur. Fordi prosessen har vært så dynamisk, vurderer vi det som lite relevant å gjøre ytterligere rede for antallet studier som har blitt inkludert og ekskludert på ulike tidspunkt i prosessen.

En hovedstrategi for å forsikre oss om at vi har fått tak i de mest sentrale bidragene i litteraturen, har vært å gå gjennom referanselister i særlig relevante bidrag for å forsikre oss om at vi kjenner til sentrale, forutgående bidrag i den faglige diskusjonen som artikkelen inngår i. Vi har også, ved hjelp av tidsskrif- tenes nettsider, undersøkt hvilke nyere bidrag som har sitert den aktuelle artik- kelen, og på den måten sikret at vi har fått tak i den siste utviklingen i diskusjonen.

Vi har videre gjort noen søk i Oria og de internasjonale databasene etter litteratur som omhandler undersøkelseskommisjoner som serious case reviews og child fatality reviews, samt noen søk i Oria med ulike søkekombinasjoner med samord- ning, samhandling, tverretatlig, skole, barn osv. Utover dette har vi gjort nett- baserte søk i rapporter, NOUer, dødsfallsutredninger fra Sverige og Finland osv., samt gjort bruk av kollegaer på fagfeltet for å få tak i relevant litteratur. På denne måten blir litteratursøket ikke bare et statisk søk ut fra noen gitte kriterier, men snarere en dynamisk prosess for å få oversikt over et felt og en pågående faglig diskusjon.

3 Profesjonelles beslutninger i alvorlige saker

Identifying child abuse and assessing risk are more akin to making up a jigsaw puzzle than to any simple process of observation. Social workers need to gather together the little bits of information known to relatives, neighbours, and professionals. They then have to try to fit the pieces together to arrive at a picture of the family…Social workers do not know in advance what the underlying picture is, they do not know if they have got all the pieces, and they are not sure if a particular piece belongs to this picture…Despite the limited knowledge base, social workers have to make decisions and act. They have to guess at the underlying picture and make judgments about the safety of the children involved (Munro 1996, s.794).

3.1 Innledning

Profesjonelle med ulik fag- og erfaringsbakgrunn bemanner systemene som skal prøve å hjelpe i saker der det forekommer alvorlig mishandling, overgrep eller omsorgssvikt/vanskjøtsel. Det er profesjonelle som har den direkte kontakten med barn og familier, og profesjonelle som samarbeider med andre både i og utenfor egen tjeneste om utredninger, vurderinger og eventuelle tiltak. Derfor kan man ikke ignorere spørsmålet om menneskelige feil i menneskebehandlende organisa- sjoner. Tvert om må man forutsette at det begås feil, og heller diskutere hva som er unngåelige og hva som er uunngåelige feil, og hvorvidt og hvordan det er mulig å redusere feilmarginene så mye som mulig. Litteraturen om menneskelig beslut- ningsatferd når utfallet er usikkert er enorm, og springer ut av en rekke fagfelt.

Her vil vi kort oppsummere noen viktige poenger som diskuteres i litteraturen om beslutninger i saker der det er mistanke om overgrep, mishandling eller omsorgs- svikt. Mekanismene er allmennmenneskelige, men eksemplifiseringene egner seg for vårt formål. Vi vil derfor starte med å diskutere kort litteratur om vanlige feil i profesjonelle beslutningsprosesser. I den sammenheng vil vi også trekke på litteratur som diskutere hva som kan gjøres for å bistå profesjonelle i disse vanskelige prosessene.

I en norsk kontekst er det sjelden at en profesjonell tar en beslutning på egen hånd i disse sakene. Man vil være en del av en gruppe ansatte, og forholde seg til en leder, en saksbehandler nummer to, eventuelt en veileder, en kollegagruppe eller en samarbeidsgruppe eller ansvarsgruppe. Det betyr at de mulighetene som er til stede for å begå feil på grunn av mekanismer som er knyttet til menneskelig

beslutningsatferd, lett kan forsterkes når flere skal ha en mening om samme fenomen, atferden kan korrigeres på grunn av diskusjonene som pågår, eller prosessen kan preges av det som i andre sammenhenger kalles «groupthink»

(Janis, 1982). I neste del av kapitlet diskuterer vi derfor beslutningsatferd i gruppe, typisk eksemplifisert med tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.

3.2 Grunnlaget for en beslutning må være gyldig informasjon

Når profesjonelle skal arbeide med saker om barn som kan være utsatt for alvorlig omsorgssvikt, overgrep eller mishandling, må de typisk ta eller forberede beslut- ninger under usikkerhet der resultatene kan få svært alvorlige konsekvenser for dem det gjelder. Man vil ikke ha all informasjon når prosessen starter, man vil ikke kunne spesifisere alle mulige alternativer, og man vil ikke kunne spesifisere alle konsekvenser av alle mulige alternativer. Med andre ord er ikke forutset- ningene for det som i andre sammenhenger kalles rasjonell beslutningsfatting til stede. Snarere er det gjerne snakk om uoversiktlige situasjoner med store, ofte motstridende informasjonsmengder det er vanskelig å avveie, kanskje om nød- vendig informasjon man ikke får tak i. Det kan også være konflikter mellom sentrale aktører i oppfatningen av hva saken dreier seg om og hva som er det beste utfallet. Den eller de profesjonelle som har ansvaret for at det blir tatt en beslut- ning, må så sørge for å håndtere en informasjonsmengde bestående av både rele- vant og irrelevant informasjon, gal og riktig informasjon, samt sammenfallende og motstridende informasjon på en slik måte at det forslaget som fremmes om en intervensjon, kan begrunnes innenfor rammen av det lov- og regelverket den enkelte arbeider innenfor. Barnevernstiltak må kunne subsumeres eller passe inn i en bestemmelse i barnevernsloven, en eventuell etterforskning må kunne begrun- nes ut fra skjellig grunn til mistanke om overtredelse av straffeloven, psykoterapi må kunne begrunnes med en egnet diagnose, ekstra ressurser i skole og barnehage med grunnskoleloven osv. Dette skaper behov for både vertikal tenkning, i den forstand at man kjenner til lover, regler og framgangsmåte innen egen sektor, og horisontal tenkning, i den forstand at man har tilsvarende kjennskap til relevante lover, regler og framgangsmåter i andre sektorer, og kan tenke horisontalt om hva som skal til for å tilfredsstille krav andre systemer stiller.

Håndtering av informasjon fram mot en beslutning har tre faser: Informa- sjonsinnhenting, informasjonsbearbeiding og beslutning på grunnlag av den bearbeidingen som har skjedd (Backe-Hansen, 2001; Munro, 1996). Prosessen kan visualiseres generelt på følgende måte (Backe-Hansen, 2001, s. 105):

Figur 3.1. Generell beslutningsmodell

Trinnene i prosessen framstilles atskilt selv om det er bevegelser mellom dem.

Samtidig må den generelle modellen konkretiseres slik at hvert trinn gis et innhold som egner seg i forhold til den enkelte saken.

Endepunktet for informasjonsbearbeidingen er med andre ord at man tar en beslutning om den aktuelle saken – om noe skal gjøres eller ikke, og hva som eventuelt skal gjøres – som kan presenteres på en slik måte at konklusjonen kan subsumeres under gjeldende bestemmelser og derigjennom rettferdiggjøre den ønskede handlingen. Dette betyr at informasjonsbearbeiding innebærer å konstruere en troverdig historie i forhold til de juridiske og prosedyremessige rammene for organisasjonen man er en del av. En ansatt i PPT må for eksempel kunne rettferdiggjøre at hennes observasjoner av et barn tegner et samlet bilde som rettferdiggjør ekstra ressurser i medhold av Grunnskoleloven, hvis dette er målsettingen. En politijurist må kunne rettferdiggjøre at informasjonen i en sak tilsier at bevisene er sterke nok til at det er en viss sannsynlighet for at saken vil føre fram, før tiltale tas ut. En ansatt i barnevernet må kunne rettferdiggjøre at et barns omsorgssituasjon er av en slik art at hans eller hennes helse og utvikling er utsatt for fare, for å få gjennom et vedtak i Fylkesnemnda. Det er dermed snakk om å «oversette» informasjon om et barns situasjon med all den variasjonen som er i det levende livet, til argumenter som gir mening innenfor juridiske beslut- ningssystemer. Og når beslutningssystemene stiller ulike krav, må også over- settelsene gjennomføres på ulike måter.

Dette innebærer at en argumentasjon som er gyldig innenfor en sektor ikke nødvendigvis er like gyldig innenfor en annen. Om for eksempel bevisene i en straffesak om seksuelt misbruk ikke er holdbare, kan barneverntjenesten likevel velge å foreslå omsorgsovertakelse for et barn med samme begrunnelse, fordi beviskravene da ikke er like strenge. Om barneverntjenesten vurderer at et barn er psykisk syk og trenger behandling, kan psykisk helsevern for barn og unge likevel vurdere at barnets symptomer ikke er alvorlige nok til at det er riktig å tilby behandling, eller at barnet ikke kan prioriteres på bekostning av andre barn selv om det for så vidt er riktig at barnet trenger behandling.

Når beslutningsprosessen i saker som handler om mishandling, overgrep og omsorgssvikt ses som informasjonshåndtering i tre trinn, er det også viktig å

Integrasjon til en beslutning Informasjons-

innhenting Informasjons-

bearbeiding

analysere nærmere hvilke faktorer som påvirker utfallet på hvert trinn. I resten av dette kapitlet diskuterer vi vanlige resonneringsfeil som vil prege prosessen hos profesjonelle, både individuelt og i gruppe.

3.3 Vanlige resonneringsfeil i profesjonelt arbeid med utsatte barn

Denne delen av kapitlet bygger i all hovedsak på Munros to artikler (1996; 1999) om feil som lett begås når det hun undersøker, nemlig profesjonelle i sosialsektoren, skal ta beslutninger om barn som kan være utsatt for omsorgssvikt, mishandling og overgrep. Munro analyserte samtlige rapporter fra undersøkelser (inquiries) etter barnedødsfall i England i perioden 1973–1994, i alt 45 stykker, og fant at veldig mye av den samme kritikken gikk igjen fra sak til sak. Det må også understrekes at sosialarbeidernes innsats ikke ble kritisert i vel halvparten av undersøkelsene.

I de to artiklene diskuterer hun unngåelige og uunngåelige feil som kan begås i barnevernets arbeid (Munro, 1996), og mer generelt vanlige resonneringsfeil (Munro, 1999). Hun bygger på generell litteratur om menneskelig beslutnings- atferd under usikkerhet, og beskriver mange av de samme mekanismene som man finner i særlig psykologisk litteratur på feltet. Tanken var at hvis man kan forstå hvilke feil som stadig oppstår og hvorfor, er det kanskje en mulighet for å lage retningslinjer for å forbedre praksis (Munro, 1999, s. 3).

3.3.1 FEIL SOM SKYLDES SVIKT I HÅNDTERINGEN AV INFORMASJON

Den mest slående kritikken Munro (1999) fant, og som gikk igjen i mange av de aktuelle sakene, var at profesjonelle bruker lang tid på å revidere sine oppfat- ninger. Dermed fikk førsteinntrykket av familien svært stor betydning. Var dette førsteinntrykket riktig, kunne saksforløpet også bli godt. Men var førsteinntrykket feil, oppsto det problemer fordi de profesjonelle overså informasjon som kunne ført til en annen vurdering. Det som i neste omgang kunne få de profesjonelle til å skifte mening var at barnet ble skadet, men bare hvis skaden var alvorlig. Mer generelt fant man også at i sakene der de profesjonelle ble kritisert hadde ny infor- masjon fra privatpersoner ikke blitt tatt alvorlig, mens ny informasjon generelt ble tatt atskillig mer alvorlig hvis den kom fra leger eller politi.

Hvis en sak som involverer mishandling, overgrep eller omsorgssvikt først er kjent for hjelpeapparatet, vil det over tid foreligge mye informasjon. Man har også en tendens til å samle inn stadig mer informasjon når det er vanskelig å ta en beslutning. Dermed ender man ut med problemer med å strukturere og håndtere all informasjonen på grunn av det som kan kalles «information overload». Dette gjør det også mer sannsynlig at man griper fatt i en liten del av informasjonen,

gjerne førsteinntrykket, og ikke forholder seg til resten med mindre ny infor- masjon bekrefter det man allerede vet og tenker.

Munro (1999) skiller mellom informasjon som er teknisk og psykologisk tilgjengelig. En årsak til at man ikke bruker all informasjonen som finnes, kan være juridiske skranker, for eksempel knyttet til taushetsplikt eller til manglende samtykke der dette kreves. Det samme skjer hvis informasjon ikke deles selv om det hadde vært lov. Viktigere er imidlertid at beslutninger baseres på for snever informasjon, fordi den profesjonelle lar være å bruke viktig informasjon som faktisk er tilgjengelig. Det som imidlertid gikk igjen, var, som nevnt, tiltroen til førsteinntrykket av familien. Når dette ble kritisert, var det ikke nødvendigvis på grunn av at førsteinntrykket var feil, men fordi den profesjonelle ikke hadde endret sin vurdering på tross av ny informasjon som burde hatt betydning.

Interessant var det det også at skriftlig informasjon så ut til å ha mindre betyd- ning enn muntlig informasjon. Informasjon som formidles i direkte kommunikasjon med andre virker sterkere enn det man leser i en rapport, gjerne også hvis det som er skrevet, er i direkte motstrid til det som blir sagt.

3.3.2 BEVIS SOM IKKE ER TIL Å STOLE PÅ

Situasjoner der det er mistanke om omsorgssvikt, mishandling og overgrep, med- fører betydelig rom for feil, uærlighet og forsøk på å skjule hva som foregår. Derfor trengs også en kritisk holdning til det som formidles. Munros (1999) analyser viste at de profesjonelle nok kunne være skeptiske hvis ny informasjon var i konflikt med den oppfatningen de allerede hadde, men ikke hvis den stemte overens med den. Det gjaldt også når de profesjonelle snakket med barna i sakene. I den grad informasjonsinnhenting skjer gjennom muntlig kontakt, risikerer man også å bli feilinformert og foreta feilvurderinger fordi informasjonsgrunnlaget er feil. Som profesjonell er man vant til å møte mange versjoner av en virkelighet, og man vil forvente at en person prøver å framstille sin eller barnas situasjon på en mest mulig positiv måte. Poenget her, var at de profesjonelles kritiske sans bare ble aktivert når ny informasjon var i motstrid til vedkommendes allerede etablerte oppfatning.

3.3.3 KOMMUNIKASJONSFEIL

Den siste typen feil Munro (1999) fant, var kommunikasjonsfeil. Når informasjon formidles mellom personer i en slags kjede, risikerer man at den endres underveis, noe som i verste fall kan få fatale følger. Munro viser til et eksempel hvor informasjonen var at en helsesøster hadde besøkt hjemmet til et barn som døde av sult, og at inntrykket var at helsesøster hadde sett barnet og at det hadde det bra.

Det viste seg at vedkommende hadde vært på hjembesøk, men bare truffet søsknene til barnet som senere døde. Ellers kan man lett tenke seg at det går an å høre feil, å referere feil, eller uttrykker seg på måter som kan misforstås.

3.3.4 UNNGÅELIGE OG UUNNGÅELIGE FEIL

En ikke-fordømmende holdning om at feil er en uunngåelig side ved praksis, kan gjøre det lettere for folk å påpeke feil de oppdager. Men som Munro (1996) på- peker, er det viktig å ha en klar forståelse av hvilke feil som kan og hvilke som ikke kan unngås. Hvilke feil skyldes for eksempel begrenset kunnskap, og hvilke skyldes utilstrekkelige undersøkelser og uklar tenkning? Munros poeng er at feil som skyldes begrenset kunnskap er unngåelige, mens feil som oppstår på grunn av iboende kjennetegn ved intuitiv tenkning, kan reduseres hvis profesjonelle inntar en mer kritisk holdning til sine egne vurderinger.

Det er ikke mulig å finne ut om mishandling, overgrep eller omsorgssvikt har forekommet på grunnlag av begrenset informasjon. Det kan være mange årsaker til observasjonene som vekker bekymring, og informasjonen man inn- henter, pusles sammen fra mange kilder. Usikkerheten er nødvendigvis stor, også fordi man som profesjonell kan være engstelig for å konkludere at mishandling har skjedd og gripe inn når det ikke er grunnlag for det. Men selv om grunnlaget er usikkert, må man av og til handle, og da vil førsteinntrykket få stor betydning.

Nettopp dette førsteinntrykket bør vurderes som tentativt og åpent for revisjon, men det er det som altså ofte ikke skjer. For eksempel kunne det å sjekke hvor korrekt informasjonen man først fikk er, reise berettiget tvil. For det andre kan videre undersøkelser skaffe sentrale, nye biter til puslespillet. For det tredje vil refleksjon over hvordan bitene i puslespillet passer sammen, gi mulighet for å revidere den oppfatningen man har. Følgelig er feilvurderinger en uunngåelig del av praksis, og det å akseptere dette er en sentral del av god praksis. Det kan virke som om det er en motsetning mellom å bygge på for lite informasjon, og det at man har en tendens til å samle inn stadig mer informasjon som man så ikke greier å forholde seg til. Poenget her må være å ha et reflektert og kritisk forhold til hva slags informasjon det dreier seg om, slik at informasjonen blir en god beslut- ningsstøtte i stedet for å øke opplevelsen av handlingslammelse.

3.4 Når beslutninger skal tas i samarbeid mellom flere

Dessverre er det ikke automatisk slik at det at flere skal ta en beslutning fører til bedre utfall for barn og familier. Et kjent fenomen er, som nevnt innledningsvis i dette kapitlet, såkalt «groupthink», der ønsket om harmoni i en gruppe kan føre

til at konflikt minimeres, og gruppen søker å nå en beslutning basert på konsensus uten at alternativene vurderes kritisk, ved å undertrykke uenighet aktivt, eller ved å isolere seg fra innflytelse utenfra. Et par viktige årsaker til fenomenet er, ifølge Janis (1978), hvis gruppen skal ta en svært vanskelig beslutning og/eller opplever et moralsk dilemma. Ettersom tverrfaglig og tverretatlig samarbeid typisk skjer i gruppe, utdyper vi problematikken nærmere i neste kapittel, der slikt samarbeid er temaet. Men det er viktig å ha i mente at det er profesjonelle med sine måter å resonnere på som skal samarbeide, og at alle mulighetene for feilvurdering for den enkeltes del i prinsippet både kan motvirkes og forsterkes ved at flere skal være sammen om å ta en beslutning. Hva som skjer i den enkelte saken avhenger blant annet av i hvor stor eller liten grad gruppen har rom for kritisk tenkning. I tillegg kommer selvsagt vanlige, gruppepsykologiske mekanismer som formelt og uformelt lederskap, allianser på tvers av gruppen eller dårlig kontakt mellom noen av gruppemedlemmene, egne agendaer hos noen av gruppemedlemmene, hva slags handlingsrom gruppen egentlig har, faglige preferanser og ståsteder som kan variere mellom gruppemedlemmene, hva slags kunnskap den enkelte har til problematikken, om det er grunnleggende uenighet mellom noen av medlemmene om berettigelsen av å gripe inn i sin alminnelighet, osv.

3.5 Beslutningsproblemer i en kultur preget av frykt og tildeling av skyld

Hvis det er slik at arbeid med å avklare og avhjelpe mishandling, omsorgssvikt og overgrep blant barn foregår i det som etter hvert kalles en fryktkultur, som britiske forfattere særlig er talspersoner for, blir det selvfølgelig spørsmål om hvordan dette innvirker på den enkelte profesjonelle eller grupper av profesjonelle som skal arbeide sammen.

Turnell, Munro og Murphy (2013, s. 211) viser blant annet til den angsten og fortvilelsen som vil spre seg på et arbeidssted hvis et barn dør. Da er det helt nødvendig at organisasjonen kan håndtere dette for å hjelpe de profesjonelle til å fokusere på å hjelpe barn, ikke til føle at det viktigste er å sørge for å ha ryggen fri hvis det kommer kritikk. Lachman og Bernard (2006) er, som flere andre, opptatt av at når skyld individualiseres og samfunnet leter etter syndebukker, blir profesjonelle gjerne defensive. På sin side diskuterer Ruch, Lees og Pritchard (2014) fenomenet syndebukker, og mener at profesjonelle som arbeider med barnevern lett kan plasseres i den posisjonen. Dette skyldes ikke minst at arbeidet med barn som utsettes for mishandling, omsorgssvikt og overgrep i stor grad preges av engstelse og usikkerhet, og skjer i en organisatorisk kontekst som kjennetegnes

av hyppige omorganiseringer og press på ressurser og antall ansatte. Disse prosessene kan initieres både utenfra og innenfra en organisasjon, avhengig av hvem som har en slags interesse i at andre blir syndebukker.

Spørsmålet er hva slike prosesser gjør med de profesjonelles beslutnings- prosesser. Det er svært rimelig å tenke seg at man blir ekstra defensiv og ekstra redd for å gjøre feil, som blant andre Turnell, Munro og Murphy (2013) påpeker.

Dermed blir man også enda mindre mottakelig for kritikk, og enda mindre åpen for å tvile, noe som på den andre siden er en forutsetning for å motvirke tendensen til unngåelige feil i en beslutningsprosess. Man kan også se for seg manglende selvstendighet i arbeidet, i den forstand at mye energi vil gå med til å forsikre seg om at andre i organisasjonen er enig i det man gjør. Videre kan man se for seg manglende lojalitet innad i organisasjonen, på den måten at man blir mer engstelig for å støtte andre så snart det er en liten risiko for at noe kan gå galt. Alt i alt vil en kultur som fremmer angst, skyldtildeling og jakt på syndebukker, lett få som konsekvens at profesjonelle i enda mindre grad greier å gjøre godt arbeid.

3.6 Oppsummering

I dette kapitlet har vi diskutert profesjonell beslutningsfatting individuelt og i gruppe. Utgangspunktet er at beslutningsprosessen i saker der det er mistanke om overgrep, omsorgssvikt eller mishandling bør forstås som resultat av informa- sjonshåndtering, der informasjon samles inn, bearbeides og syntetiseres til en beslutning eller et standpunkt. Følgelig har vi også fokusert på hvordan informa- sjonshåndteringen kan føre til feil beslutninger, og knyttet dette til intuitiv tenkning der særlig førsteinntrykket har stor betydning: Det kan bli for vanskelig å skifte mening, man har en tendens til å overse ny informasjon som kan føre til en annen oppfatning, og man risikerer feil fordi man stoler mer på muntlig enn skriftlig formidling. Dette er allmennmenneskelige mekanismer, som bare kan reduseres hvis man på ulike måter har rom for kritisk tenkning og refleksjon. Med andre ord er tvil, ikke skråsikkerhet, svaret i disse sakene. Dessuten tas beslutninger som oftest i samarbeid med noen, gjerne i gruppe, og poenget er da å unngå at dette fører til at feil som lett oppstår hos den enkelte, forverres fordi man er flere.

De neste to kapitlene er viet tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, og her diskuterer vi mer i detalj positive og negative erfaringer med slikt samarbeid, samt barrierer for godt samarbeid og hvordan disse kan overkommes.