i
Any action is often better than no action, especially if you have been stuck in an unhappy situation for a long time. If it is a mistake, at least you learn something, in which case it's no longer a mistake. If you remain stuck, you learn nothing.
- Eckhart Tolle
ii
Forord
Målgruppen for dette heftet er kommuner som ønsker å utvide sitt kommunale helsetilbud med et gruppetilbud hvor deltakerne kan oppnå økt selvstendighet i aktivitet, økt mestringsopplevelse, økt samfunnsdeltagelse og økt tilfredshet i egen hverdag.
Heftet er utarbeidet som et resultat av prosjektet Aktiv Hverdag i regi av Helsenettverk Lister. Helsenettverk Lister er et samarbeidsnettverk om helse og velferd i Lister-regionen.
Regionen består av 6 kommuner med omtrent 36 000 innbyggere totalt. Prosjektet startet opp høsten 2012 og er helfinansiset av helsedirektoratet via tilskuddsordningen
«modellutviklingsarbeid nevrologiske skader og sykdommer». Jeg vil rette en stor takk til kommunene som har samarbeidet med oss i prosjektet (Flekkefjord, Kvinesdal, Lyngdal og Farsund). I disse kommunene har konseptet blitt utprøvd og utviklet slik at vi i dette heftet kan presentere det endelige resultatet.
Jeg har vært prosjektleder hele prosjektperioden, mens medarbeidere i prosjektet har variert noe: fra november 2012 til september 2013 var fysioterapeut Vera Kathrine Gysland ansatt i prosjektet, og fra februar til prosjektslutt i desember 2014 har fysioterapeut Karen Bus-Popova vært ansatt. Takk til dere begge for godt og nært samarbeid, gode diskusjoner og særdeles viktige bidrag til utviklingen av Aktiv Hverdag.
En ekstra takk rettes til Karen som har lagt ned et betydelig arbeid i dette metodeheftet.
I deler av prosjektperioden har det vært nødvendig å innhente andre ressurser som bidrag til drift av gruppene. Prosjektet fikk da mulighet til å frikjøpe fysioterapeut i de aktuelle kommunene. I Kvinesdal samarbeidet jeg med Renate Sindland og i Lyngdal med Beate Olsen. En stor takk rettes til begge to, med deres ledere, for velvillighet og samarbeid i en travel arbeidshverdag som kommunale fysioterapeuter. Med fire fysioterapeuter som samarbeidspartnere i løpet av prosjektperioden er det vanskelig å skille hvem som har bidratt med hva. Så når det i metodeheftet brukes ordet «vi», betyr dette meg i samarbeid med en eller flere av disse fire fysioterapeutene.
Takk til samhandlingskoordinator i Helsenettverk Lister, Elisabeth Urstad, for veiledning og oppmuntring når prosjektveien har vært kronglete å gå. En takk rettes også til
iii
ergoterapeut Laila Jonassen (Sørlandet sykehus Flekkefjord) som har vært med å kvalitetssikre arbeidet med selve metodeheftet.
Vedlagt dette heftet medfølger en minnepinne. Heftet og minnepinnen er trykket opp i et begrenset antall eksemplarer. Ut over dette er metodeheftet, inkludert alle presentasjoner og vedlegg / arbeidsark til hvert enkelt tema, mulig å laste ned fra www.lister.no/aktivhverdag (annen URL kan noen steder være oppgitt, men pga. system- endringer på nettsiden november 2014 vil nevnte adresse være letteste vei for å finne materiellet). Når det står «se vedlegg» i teksten finner du altså dette enten på minnepinnen eller på aktuelle nettside.
Når prosjektet nå, i desember 2014, er ved vegs ende, er det planlagt at to av Lister kommunene skal videreføre prosjektet i ordinær drift. Jeg håper at Aktiv Hverdag lever videre i disse kommunene og at også andre kommuner i Helse-Norge benytter seg av konseptet. Aktiv Hverdag er meningsfullt og GØY å jobbe med og det har store ringvirkninger for den enkelte deltaker. Lykke til med drift i din kommune!
Torunn Damman Nordby, ergoterapeut og prosjektleder Aktiv Hverdag Flekkefjord 10.11.14
iv Innholdsfortegnelse
Forord ... ii
Innholdsfortegnelse ... iv
1 Aktiv Hverdag ... 1
1.1 Hva er Aktiv Hverdag?... 1
1.2 Hvem er Aktiv Hverdag for? ... 4
1.3 Teoretisk forankring ... 7
1.4 Aktiv Hverdag i det kommunale terrenget ... 9
1.5 Historikk ... 10
1.5.1 Kommunale grupper kontra interkommunale grupper ... 11
1.6 Implementering ... 12
2 Prosess ... 16
2.1 Ytre rammer ... 16
2.2 Gruppeprosess og arbeidsmetoder ... 17
2.2.1 Gruppeledelse ... 18
2.2.2 Forventningsavklaring ... 20
2.2.3 Moralsk taushetsplikt ... 21
2.2.4 Icebreaking for å fremme deling av erfaringer. ... 21
2.2.5 Åpnings- og avslutningsaktivitet... 22
2.2.6 Loggføring og loggdeling ... 22
2.2.7 Refleksjon (G.L.L.- og I.G.P.-metoden samt pedagogisk sol) og utprøving ... 24
2.3 Individuell prosess og arbeidsmetode ... 25
2.3.1 Kartlegging ... 26
2.3.2 Anbefalte måleverktøy og tester i Aktiv Hverdag ... 27
2.3.3 Mål og tiltaksplan (kjøleskapslapp) ... 36
2.3.4 Midtsamtale... 36
2.3.5 Sluttevaluering ... 37
2.4 For- og etterarbeid for gruppeledere og deltakerne ... 38
2.4.1 Forberedelser, planleggingsskjema ... 38
2.4.2 Hjemmeoppgaver ... 38
2.4.3 Referat fra treff ... 39
v
2.4.4 Temaevaluering ... 40
2.4.5 Refleksjonsnotat (tilbakemelding, evaluering GLL) ... 40
2.4.6 Praktiske løsningsforslag og oppgavefordeling blant deltakerne ... 41
3 Tema ... 42
3.1 Temapresentasjon (første gruppemøte) ... 42
3.1.1 Aktivitet, helse og mestring ... 53
3.1.2 Sosialt nettverk ... 56
3.1.3 Turer og utflukter ... 67
3.1.4 Trygghet hjemme og ute ... 69
3.1.5 Mat og aktivitet ... 78
3.1.6 Fysisk aktivitet og trening ... 89
3.1.7 Mental aktivitet og trening ... 99
3.1.8 Hjem, nærmiljø og aktivitetstilbud ... 110
3.1.9 Utfordringer i hverdagen ... 113
3.1.10 Velferdsteknologi... 122
3.1.11 Energiøkonomisering ... 130
3.1.12 Siste gruppemøte og veien videre ... 141
3.2 Praktisk ... 142
3.3 Gruppetrening (fysisk og mental) ... 146
3.3.1 Balansestrategier ... 147
3.4 Henvise til andre tilbud ... 149
3.5 Erfaringsbase ... 150
3.5.1 Fallgruver og anbefalinger ... 150
3.5.2 Tanker og ideer ... 151
4 Avslutning ... 153
4.1 Kilder / Referanser brukt i metodeheftet og presentasjoner ... 153
4.2 Anbefalt litteratur og nettsider ... 157
1
1 Aktiv Hverdag
I dette kapittelet finner du informasjon om hva Aktiv Hverdag er som konsept, hva hensikten og målene med tilbudet er, hva som er teorien og tanken bak opplegget, hvordan Aktiv Hverdag kan forståes som en del av det kommunale tilbudet, på hvilke bakgrunn det oppstod og hvem tilbudet er tiltenkt.
1.1 Hva er Aktiv Hverdag?
Aktiv Hverdag er et bevisstgjørende og endringsfokusert gruppetilbud som først og fremst retter seg mot personer med nevrologisk sykdom eller skade. Det er utviklet for at kommunene i Listerregion, og kommuner i landet for øvrig, skal ha et godt og aktivt dag- og aktivitetstilbud til aktuell brukergruppe som har behov for hjelp til å komme i gang med en mer aktiv hverdag. Tilbudet er tverrfaglig og det er utviklet i Helsenettverk Lister med midler fra Helsedirektoratet, Nevroplan 2015.
Aktiv Hverdag bygger på kjent ergoterapeutisk kunnskap/teori og aktivitetsvitenskap og er et strukturert og temabasert gruppeprogram med utgangspunkt i Lifestyle Redesign®. Lifestyle redesignprosessen (LR®) består av occupational selfanalysis (analyse av egne aktiviteter) og occupational redesign (aktivitetsendring) (Svendsen, 2007 )(Mandel, 1999) og er brukt som bakgrunn og utgangspunkt for en modellutvikling i Lister. De endringer som er gjort handler bl.a. om gruppesammensetning og temainnhold:
Hovedmålgruppen har vært personer med nevrologisk sykdom eller skade. Dette er en målgruppe som vi ikke har funnet beskrivelse på i LR® (kun konkrete diagnoser innen fagfeltet). I tillegg har vi valgt å inkludere andre diagnosegrupper også ved ledig kapasitet.
Temaene vi har brukt fra LR® er justert og vi har produsert innhold til andre tema.
Nye tema har vokst frem gjennom ønsker eller behov deltakerne har hatt og gjennom inspirasjon fra andre liknende tilbud, da først og fremst prosjektet
«mestring av hverdagen» i Drammen. Dette er et prosjekt med midler fra samme tilskuddsordning. Vi har hospitert i dette prosjektet samt utvekslet erfaringer gjennom store deler av prosjektperioden, noe som har vært svært nyttig!
2 Selv om tilbudet Aktiv Hverdag er utviklet i små kommuner og i en liten region, ser vi ingen grunn til at det ikke skal være god overføringsverdi til landets øvrige kommuner.
Gjennom undervisning, trening og aktivitetsutprøving, likemannsutveksling, bevisstgjørings- og refleksjonsarbeid hos den enkelte er målet med tilbudet å starte en prosess i den enkelte deltaker i retning av å
• fremme personlig ansvar og egenmestring
• motvirke sykdomsfokusering og en passiv pasientrolle
• gjenvinne funksjoner, vurdering av å komme over eller forbi barrierer
• sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser optimalt og bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig.
• endre aktivitetsvalg og -utførelse (≈livsstilsendring).
• finne mer trivsel i hverdagen og forkorte og/ eller utsette behov for tjenester pga.
fallerende funksjonsnivå (se figur 1 & 2)
Figur 1. En skissering av et antatt gjennomsnittlivsforløp hvor det på et visst tidspunkt oppstår sykdom eller fall som fører til nedsatt funksjon og deltakelse i samfunnet. Aktiv Hverdag ser for seg å aktivisere deltakerne til å leve et mer optimalisert, aktivt liv og dermed utsette eller forkorte behov for kommunale tjenester. 100% utnyttelse forblir et ideal vi kan strekke oss mot.
3 Figur 2. En framstilling hvor den blå trekanten er den tilføring av Aktiv Hverdag-konseptet som bidrar til økt helse og vitalitet gjennom en individuell- og gruppeprosess.
Aktiv Hverdag bygger på et helsefremmende og forebyggende perspektiv (jmfr.
salutogenetisk tilnærming- les mer under avsnitt: «teoretisk forankring»). Mennesker har et ubrukt potensiale som kan stimuleres ved å fokusere på de elementer som fungerer fremfor å fokusere på sykdom eller de elementer som ikke fungerer. Det er ønskelig å dyrke frem dette ekstra-potensiale, da særlig dersom en person har vært i en situasjon som har ført til konkret funksjonsnedsettelse, mindre aktivitet og redusert deltakelse i samfunnet for øvrig. I Aktiv hverdag blir den enkelte deltakers funksjonsnivå tatt i betraktning og dette fargelegger hvilken utviklingsti som vil være mulig og ønskelig. Fokuset vil likevel være på «hva har jeg og hva kan jeg få til slik at mitt liv innebærer mer av det jeg setter pris på og som gir meg overskudd og livskvalitet?».
Metoden vi bruker inneholder per i dag:
• Individuell samtale med fokus på målsetting, tiltak og evalueringer i forkant, midtveis og i etterkant av deltagelse.
• Testing av funksjon i forkant og etterkant
• Temabaserte, ukentlige gruppesamlinger (12 samlinger)
• Utprøving av aktiviteter
4
• Fysisk trimøkt på gruppesamlingene
• Mulighet for noe individuell oppfølging ved behov
• Individuelt tilpasset hjemmetreningsprogram til de deltakerne hvor dette ansees som hensiktsmessig
• Stimulering og tilrettelegging for økt opplevelse av mestring og bruk av mestringsstrategier.
Aktiv Hverdag er utviklet som et gruppetilbud for 5-8 deltakerne. Tilbudet ledes av 2 fagpersoner og gruppen samles til ukentlige temamøter i 12 uker à 2,5-3 timer. I tillegg kommer oppstart-, midt- og sluttevaluering.
1.2 Hvem er Aktiv Hverdag for?
Lifestyle Redesign®, som Aktiv Hverdag tar utgangspunkt i, har vist seg effektivt for flere brukergrupper. I Norge er Lifestyle Redesign® blant annet prøvd ut med eldre i prosjektet
«Eldre gjenskaper livsstil» (Svendsen, 2002) og tilsvarer tilbudet gitt i «The Well Elderly Study» (Mandel, 1999). Videre er konseptet prøvd ut i forhold til mennesker med psykiske vansker (Svendsen, 2007) og mennesker med kognitive vansker etter ervervet hodeskade (Grue, 2009).
Aktiv Hverdag har i prosjektperioden hovedsakelig hatt deltakere med nevrologisk sykdom eller skade. Men erfaringer fra Aktiv Hverdag tilsier at tilbudet fungerer godt også for mennesker med også andre utfordringer enn nevrologisk sykdom. Vi har hatt et aldersspenn fra 45-92 år med hovedvekt på 60-70 åringer (omtrentlig gjennomsnitt har vært 68-70 år). Ut over inklusjonskriteriene som nevnes lenger nede, har vi ikke delt gruppene inn i forhold til aktivitet- eller funksjonsnivå. Vi har spurt deltakerne om innspill i forhold til denne sammensetning av grupper. Alle vi har hatt med i gruppene har stilt seg positive til dette og har gitt utrykk for at denne blandingen har vært positivt. Det er også i ordentlig salutogenetisk ånd at det er fokus på mening med variasjon. Vi antyder derfor at et slikt opplegg handler mer om tilnærmingen til helserelaterte utfordringer enn diagnosen og alderen i seg selv. For fremtiden kan man derfor si at Aktiv Hverdag er for mennesker med
5 en utfordring som kan dra nytte av å delta i en bevisstgjøringsprosess som får fram egne ressurser og bidrar til å utvikle sitt potensiale.
Metoden bygger på et tverrfaglig samarbeid og en forståelse av at deltakeren er en aktiv aktør i gruppedynamikken og i utveksling av og refleksjon rundt kunnskapen. Kunnskap fra fagfolk og fra det «levde liv» forenes og kan bidra til motivasjon og ideer til gjennomføring av ønskede endringer. Det er flere som opplever at de har utfordringer som gjør at «vanlige råd» ikke hjelper dem. Aktiv Hverdag kan være nøkkelen når det levde livet har ført til en opplevelse av et gap mellom ønske og mulighet.
Aktiv Hverdag har i prosjektperioden inkludert deltakere etter kriterier hvor bl.a. nevrologi har vært vektlagt. I løpet at prosjektperioden har vi kommet frem til at tilbudet, som nå er ferdig utviklet, kan ha følgende inklusjonskriterier:
Hjemmeboende voksne
Minst 3 mnd. fra oppstått skade eller sykdom
Ferdig utredet
Aktuelle deltakere skal selv kjenne på et behov for økt aktivitet i dagliglivet (fysisk, mental, sosial) for å hindre isolasjon og muliggjøre økt samfunnsdeltagelse.
Aktuelle deltakere skal selv ha et behov for å utveksle erfaringer med andre som har utfordringer i hverdagen knyttet til egen helse
Selvstendig i mobilitet og forflytning evt. ved bruk av hjelpemiddel
Mestre toalettsituasjon ved hjelp av maks en person
Villig til å reflektere rundt sine egne utfordringer og muligheter
Må inneha evne til å ta imot informasjon, kunne bearbeide og gi tilbakemeldinger Deltakererfaring:
Det er fint å delta i gruppen. Da vi har forskjellig diagnoser og kan mestre forskjellig er det mye vi kan lære av hverandre.
6 Vi tenker at noen egner seg mindre godt til å delta i en gruppeprosess hvor flere med forskjellige behov møtes og skal bidra med sin stemme for å finne «sin vei». Dette fordi rammene på 2,5 -3 timers treff da vanskelig kan ivareta de spesifikke behov som hver enkelt deltaker har. I løpet at prosjektperioden har vi kommet frem til at tilbudet, som nå er ferdig utviklet, kan ha følgende eksklusjonskriteriene:
svært redusert hukommelse og innlæringsevne
store kommunikasjonsvansker
frontale skader med personlighetsforstyrrelser
tung psykisk lidelse
rus-avhengighet
vesentlig redusert innsikt
Vi ser for oss at endring av rammevilkår vil kunne bidra til at også brukere med disse utfordringer kan få dra nytte av konseptet.
Aktiv Hverdag fokuserer på å bidra til endring av vaner og livsstil. Det fokuseres lite på akutt rehabilitering og bearbeiding av krise; der hvor livet har blitt snudd opp-ned og ikke har kommet inn i en litt forutsigbar rutine. Det ansees derfor som særdeles viktig at sykdom og diagnoser ikke er helt nye og at hverdagen til dels har tatt form igjen.
Deltakererfaring:
For meg har Aktiv hverdag vært et sted hvor jeg har fått hjelp til å peke på ting i livet mitt som jeg har hatt bruk for å se nærmere på. Nye muligheter har åpnet seg for meg og jeg tenker nå annerledes og mer positivt om hverdagen min.
Deltakererfaring:
Jeg tenkte nok at Aktiv Hverdag betydde mye trim og at det kom til å bli litt
vanskelig for meg. Jeg tenkte også på alle aktivitetene jeg burde ha gjort, -da med litt negativt fortegn. Men jeg tenkte også at hvis jeg var med i en gruppe, så ble det lettere å gjennomføre noe av det!
7 1.3 Teoretisk forankring
Aktiv Hverdag passer inn under helsefremmende og forebyggende prosesser.
Det har sin teoretiske forankring i salutogenese som betyr tilblivelse av helse (salus som er latin for velvære, å være hel, i stand til å yte og genesis som er gresk for skapelse eller tilblivelse). Salutogenese er introdusert av Antonovskys som teori om mestring og helse og som motvekt til teorier om patogenese som søker å forklare hvorfor mennesker blir syke (Heggdal, 2008).
Aktiv Hverdag er et tilbud som har til hensikt å få fokus på helsefremmende prosesser som kan styrkes i den enkeltes liv. Den forskningsbaserte teorien og modellen Kroppskunnskaping® (www.kroppskunnskaping.no) (Heggdal, 2008) anvender et kontinuum1 i regnbuefarger. Et bilde som kan hjelpe oss til å forstå at vi alle vil bevege oss over kontinuumet fram og tilbake opp gjennom livet.
Regn og sol er samtidig til stede for å få regnbuen. Regndråpene symboliserer symptomer og plager som drypper inn i personens liv igjen og igjen, og sollyset er et bilde på motstandsressursene og strategiene som fremmer bevegelse i retning av mestring og helse.
Vi kan øke forståelse for hva vi trenger for å bevege oss mer mot den røde fargen som representerer økt velvære. Grønn er fasen med kroppslig læring og søken om kunnskap, mens blå representerer tap av livsutfoldelse og fiolett uvisshet som er koblet til flukten fra den syke kroppen hvor man håper det går over ved å skjule symptomer og plager (Heggdal, 2008).
1 Kontinuum forstås som en linje med glidende overganger med en mulighet til å plassere seg et sted på linjen som representerer øyeblikkets opplevelse av eksempelvis grad av smerte, grad av mestring o.l for den enkelte.
8 Aktiv Hverdag anvender tema for å styrke mestring og utvikle personlige helsefremmende strategier. Et repertoar av mestringsstrategier som preger den røde fase er
gir seg ikke over til sykdommen
omstilling
spiller på lag med kroppen
fokuserer på nye muligheter
tar sjanser
forebygger tilbakefall
utfører egen behandling
håper på bedring i fremtiden (Heggdal, 2008)
I dårlige perioder tappes store ressurser både på det personlige og relasjonelle plan, og det tar tid å bygge seg opp igjen. Regnbuemodellen er en illustrasjon på denne gjenoppbyggingen. I likhet med motiverende intervju teknikken (MI) (Ivarsson, 2010) fremheves det at det er avgjørende å kommunisere håp gjennom hele prosessen (Heggdal, 2008). Den fysiologiske effekten kroppen får av tilnærming gjennom sosial støtte preget av respekt, kunnskap, forståelse og håp og hjelp i form av produkter eller tjenester er spesielt interessant. Effekten viser seg å være demping av kamp og flukt respons i kroppen og kan dermed bidra til økt motstandskraft og en opplevelse av ro i kroppen. Forskning har økt fokus på mulige tilnærmingsformer for å minske stress og dermed minske helserisiko. Å skape ro som gir kroppen mulighet til «gjenoppbyggende og fordøyende» aktiviteter (parasympatikus aktivitet i det autonome nervesystemet) fremfor ensformig stimulering av å holde kroppen i aktivitet for å jage eller forsvare seg (sympatikus aktivitet i det autonome nervesystemet) vil føre til mindre stress, økt velvære og helsegevinst. Det er gjort vitenskapelige funn på denne ”avspenningseffekten” i form av lavere adrenalin- og Kortisolkonsentrasjoner i blodet, som igjen er indikatorer for mindre stress. Vi viser til forskning hvor de relaterer stress til forekomst av sykdom (Cohen, 2007) og legger til rette Deltakererfaring:
Det var godt å mestre å kunne gå på stranden igjen!
9 for trygg tilknytting og oppmerksomhetstrening (OT) som tiltak for å redusere stress/ øke velvære (Kroese, 2012)( Gran, 2011) (Williams, 2012).
Aktiv Hverdag tar høyde for disse funn og teoretiske forklaringer og bruker anbefalte metoder som MI, OT og Aktivitet som metode samt økt oppmerksomhet på aktivitetene for å øke kvaliteten. Målet er at deltakerne kan leve et relativt uavhengig, trygt, tilfredsstillende og bidragsytende liv på tross av de begrensninger sykdommen setter gjennom at deltakeren selv lærer seg å
sikre balanse mellom hvile og aktivitet
sette grenser i tråd med egne tålegrenser
bygge og opprettholde kvalitativt gode relasjoner
vektlegge kvalitativ aktivitet og trening
sørge for god ernæring
tenke positivt om egen kropp og livssituasjon
håpe på bedring i fremtiden (Heggdal, 2008)
1.4 Aktiv Hverdag i det kommunale terrenget
De som deltar på Aktiv Hverdag er ferdig diagnostisert og har ikke et prangende behov for medisinsk behandling. Fokuset er på å få fram mulighetene den enkelte har til økt aktivitet i hverdagen og økt deltakelse i samfunnet. Etter å ha kommet i en fase hvor sykdommen ikke krever den akutte oppmerksomhet lenger kan flere kjenne på et tap av funksjon og roller.
Alle velmente og generelle råd som man kan lese på nettet og som skal kunne føre til mer overskudd og et bedre liv kan være med å understreke gapet mellom der man er og der man
«burde være». Aktiv Hverdag gir en mulighet til å være i en utviklingsprosess hvor det er mulig å få den individuelle tilpassede hjelpen for å komme i gang med de aktiviteter som har
Deltakererfaring:
Det var helt topp og lærerikt. –Særlig forståelsen av hvordan vi kan legge opp dagen (kommentar fra temaet energiøkonomisering)
10 betydning for den enkelte. Aktiv Hverdag gir en mulighet til konkret satsing og støtte for å nå sine mål.
Vanlig aldring medfører endringsbehov: aktiviteter og roller man har hatt må tilpasses, samtidig som at det er allment kjent at det er viktig å fortsette med å være så aktiv som mulig for å vedlikeholde sin smidighet og utholdenhet i kropp og sinn. I tillegg til vanlig aldring kan noen oppleve raskere aldring og tap av funksjoner og roller på grunn av sykdom.
Da er det desto viktigere at denne negative spiralen bremses og om mulig snues. Likevel er det vel da vi mest trenger støtte og veiledning for å finne fram til en levemåte som kan føre til mer overskudd eller en mindre krevende hverdag. Derfor er Aktiv Hverdag et helsefremmende tiltak som kan settes inn både før kommunale tjenester trenges, når f.eks.
arbeidslivet har opphørt og livet har roet seg og blitt mer ensformig (primær forebyggende arbeid) og i etterkant av en aktiv sykdomsperiode (sekundær og tertiær forebyggende arbeid). Mange kommuner i dag satser på hverdagsrehabilitering. Her er fokuset på å få opp funksjonsnivået gjennom trening i aktuelle hverdagslige settinger. Aktiv Hverdag er et tilbud som tar sikte på å styrke deltakerne i å innrede sitt eget liv igjen med ønsket innhold. Fysisk trening kan og er ofte et viktig element for å sikre mestring av ulike aktiviteter i en meningsfull hverdag, men fokuset er desto mer rettet på å finne fram til de ressurser som finnes i hvert menneske, men som har blitt overskygget av å kjenne på begrensninger. Det vil være naturlig å delta på Aktiv Hverdag etter at hverdagsrehabilitering er avsluttet og økt aktivitetsnivået og et indre motivert mål hos brukeren sikres videreført.
1.5 Historikk
Prosjekt Aktiv hverdag startet opp høsten 2012. Utgangspunktet for oppstarten er et generelt lite differensiert dag- og aktivitetstilbud til personer med nevrologisk sykdom eller Deltakererfaring:
Det var fint å se de andre gjøre det samme som jeg gjorde, da ser jeg letter hva som er riktig og hva som er galt (kommentar etter å ha trent på «opp og ned på gulvet»).
11 skade i Lister-kommunene. I tråd med Nevroplan 2015 har målet for Aktiv Hverdag vært å understøtte egenmestring i aktivitet.
Aktiv Hverdag igangsatte grupper fra januar 2013, og hovedfokuset i 2013 var å få i gang grupper i kommuner som ønsket å være med i utviklingen av modellen og som så det aktuelt å implementere tilbudet etter endt prosjektperiode. I prosjektperioden er det gjennomført 6 grupper; pilotgruppe i Flekkefjord jan-juni 2013, 2 grupper i Kvinesdal mars-august 2013 og okt. 2013 – jan 2014, 2 grupper i Lyngdal nov. 2013 – mars 2014 og juni – september 2014 og Farsund september – desember 2014. I løpet av denne tiden har modell for Aktiv Hverdag stadig vært i endring. I grove trekk har endringene bestått i bl.a.
Fra i utgangspunktet å være forelesingspreget med øvelser/ aktiviteter i etterkant til å hente fram kunnskap hos deltakere og jobbe aktiv sammen mot et utvidet perspektiv på muligheter
Økt fokus på kroppsbevissthet og kvalitet i hver enkelt bevegelse ved gjennomføring av trim og andre fysiske aktiviteter
Endringer i tema; både vedrørende innhold og hvilke tema som nå presenteres.
Forenkling av dokumentasjon i journal fra gang til gang
1.5.1 Kommunale grupper kontra interkommunale grupper
Ved oppstart ble interkommunale grupper vurdert opp mot kommunale grupper. Med utgangspunkt i at modellen var tenkt spisset mot personer med nevrologisk sykdom og skade, kan man si at man optimalt burde igangsatt interkommunale grupper for å gjøre gruppen så homogen som mulig. Dette var også utgangspunktet ved første søknad om midler til Helsedirektoratet. Men med langstrakte kommuner, lange avstander og vansker med å få engasjert kommunale representanter på tvers av kommuner ble det konkludert med at modellen skulle utvikles og igangsettes i den enkelte kommune. Dette har også medført at vi, med godkjenning fra Helsedirektoratet, har åpnet opp for at personer også med andre funksjonsnedsettelser har fått plass i gruppene ved ledig kapasitet.
Dette igjen har medført at vi har sett og fått erfare at Aktiv Hverdag er passende også for andre enn kun den opprinnelige kjernegruppa innen nevrologi som prosjektet var ment for.
12 1.6 Implementering
Hvilke aspekter trenger man å ha for øyet når man skal implementere Aktiv Hverdag som en del av kommunens tilbud og tjenester til innbyggerne?
1. Forankring: Gjennomføring og implementering må forankres på ledelsesnivå (evt.
også politisk) og ses i sammenheng med det eksisterende tilbudet kommunen har.
Kan Aktiv Hverdag bidra til å fylle «hull» i det eksisterende tilbudet? Aktiv Hverdag kan, som nevnt i kapittel «1.4 Aktiv hverdag i det kommunale terrenget», være et helsefremmende tiltak (primær forebyggende arbeid), men kan også være et tiltak i etterkant av en aktiv sykdomsperiode (sekundær og tertiær forebyggende arbeid), eksempelvis som et ledd i hverdagsrehabiliteringen; -Et gruppebasert tiltak for å øke selvstendighet og den enkeltes motivasjon for å mestre egen hverdag mest mulig selvstendig og minske etterspørsel av oppfølging / tjenester. –Gjerne i etterkant av en aktiv rehabiliteringsfase for å videreføre tiltak og selvstendiggjøring den enkelt over tid.
Det å forankre tilbudet på en slik måte at personell fra flere ulike områder i kommunen er informert / engasjert ansees som svært viktig. Det tar tid å gjør et nytt tilbud kjent. Ved å ha knyttet til seg personell fra ulike arenaer i kommunen (eks.
dagsenter, hjemmesykepleie, ergo og fysioterapikontor, legekontor, NAV) som kjenner godt til hva Aktiv Hverdag innebærer og hvem det kan være til nytte for, vil man ha flere personer som informerer ut til ulike mennesker om tilbudet. Dette kan igjen medføre en høyere rekrutteringsfrekvens og bidra til at tilbudet lettere blir innarbeidet i det totale kommunale tilbudet.
Når framtiden blir framstilt som utfordrende med tanke på at det vil bli for få arbeidstakere til omsorgsyrker og flere eldre (Innovasjon i omsorg NOU 2011: 11: www.regjeringen.no), er det viktig å vite at det er mulig å satse på forebyggende tiltak og tiltak som når fram til flere og som fører fram til økt egenmestring. Aktiv Hverdag er et konsept som nå ligger foran deg som leser dette, som et ferdig utarbeidet kurstilbud rettet mot å se mulighetene i utfordringer ved optimal
13 deltakelse i samfunnet og eget liv. Mer om viktige faktorer i implementeringsprosesser kan du lese i «Viktige forutsetninger for god implementering» av førsteamanuensis Torill Larsen, Hemil-senteret, Psykologisk fakultet, Universitetet i Bergen (se vedlegg).
2. Rekruttering: Rekruttering har ved flere anledninger i prosjektperioden vært noe spennende og usikkert frem til rett før oppstart av ny gruppe. Det har likevel vist seg at det har kommet nok deltakere fra disse små kommunene som konseptet er prøvd ut i. Det kan være greit å vite at 5-8 deltakerne er ønsket gruppestørrelse, men at det er fullt mulig å dra nytte av deltakernes innspill også når man er 4. Gruppe på mindre enn 4 anbefales ikke i dette konseptet.
Tilbakemeldinger fra deltakerne har vært samstemte i at de ønsker at flere skal få muligheten til å kjenne på den nytte og glede de har erfart med deltakelse.
Jungeltelegrafen er ofte av vesentlig betydning for rekruttering, men i tillegg er det nødvendig med informasjon ut generelt når man starter opp nye grupper, både god tid i forveien og tett opptil oppstart. Dette kan være informasjon til privatpraktiserende fysioterapeuter, kommunale ergo og fysioterapeuter, leger, ansatte i hjemmesykepleien, saksbehandlere (forvaltning / tjenestekontor), NAV- ansatte, ansatte på dagtilbud o.l. Det er dessuten viktig å gjøre informasjonen tilgjengelig for kommunens befolkning generelt da det er viktig å nå ut også til de som ikke har andre tilbud fra før. I prosjektperioden har det deltatt flere som har fått med seg informasjon om tilbudet gjennom reportasjer i lokalavisen eller i lokalradioen. Vanlig annonsering i avisen har gitt lite uttelling, men bør vurderes.
Prosjektet har hatt egen hjemmeside og det kan jo vurderes om det er aktuelt å legge link til denne siden eller annen aktuell info på kommunens hjemmeside dersom man ønsker å ha noe informasjon nettbasert. Man kan også henge opp lapper / plakater
Deltakererfaring:
Dette er veldig givende for meg. Helt topp. Takk!
14 og ellers være kreativ for å spre informasjonen. I det tidligere nevnte prosjektet
«mestring av hverdagen» i Drammen har de opprettet en facebookprofil for gruppen og bl.a. brukt denne metoden for å spre informasjonen.
I prosjektperioden valgte enkelte kommuner, ved første gangs oppstart av Aktiv Hverdag, å gjennomgå alle listene til hjemmesykepleien for å vurdere hver enkelt bruker opp mot mulighet for deltagelse.
3. Dokumentering: For å kunne drive Aktiv Hverdag over tid anbefales det å dokumentere resultat av deltagelse. Det blir i kap. «2.3.2 Kartleggingsredskap»
beskrevet enkelte tester som er brukt i prosjektperioden. Disse eller andre relevante tester anbefales å bruke i forkant og etterkant av deltagelse. Volum av og type tester bør vurderes ut fra hva man anser som nødvendig og hensiktsmessig både for deltakeren selv og i forhold til behov et for dokumentasjon.
Det har i prosjektperioden ikke vært fattet vedtak på deltagelse i Aktiv Hverdag.
Videre fremover må hver enkelt kommune vurdere om de ønsker å gjøre dette annerledes. Ved dokumentering i den enkeltes elektroniske journal har det i prosjektperioden blitt dokumentert under dag- og /eller aktivitetstilbud. For å kunne dokumentere i den enkeltes journal (og i noen tilfeller opprette journalen) har vi i innhentet skriftlig samtykke fra den enkelte.
4. Engasjerte gruppeledere: De som skal være gruppeledere har noe glede seg til! Det er lite som er mer meningsfullt og inspirerende enn å se at deltakere kan endre fokus fra «å ikke strekke til» / «ha manglende evner» / «ha for store utfordringer» til at deltakerne sier «det kan nytte» / «jeg får det til»! Gleden av å se at deltakerne mestere mer, se at noen plutselig innser at de fortsatt spiller en rolle i andres liv, høre dem dele livserfaringer og kjenne at man har en viktig støttende og motiverende rolle sammen med deltakerne i gruppen er motiverende i arbeidshverdagen.
Deltakererfaring:
Er veldig takknemlig for dette vi har vært gjennom.
15 Mye av kompetanseheving skjer ved at gruppeledere og deltakerne er like viktige bidragsytere i prosessen. Metodeheftet er ment som et utgangspunkt og erfaringsgrunnlag for oppstart. Alle tema og arbeidsverktøy kan justeres og tilpasses etter behov. En vellykket gjennomføring henger nøye sammen med at det blir lagt til rette for refleksjons og justeringer av innhold undervegs slik at det blir tilpasset deltakerne. Suksessfaktoren er engasjerte gruppeledere som kan utfylle hverandre og være aktive i å anvende forskjellige perspektiv på let etter muligheter for den enkelte.
16
2 Prosess
I dette kapittelet presenteres de prosesser som man blir en del av når man leder eller deltar i gruppetilbudet. Her omtales både gruppeprosess, individuell prosess, arbeidsmetode, gruppeledelse og hva som kreves av gruppeledere både i forhold til kompetanse og i forhold til selve gjennomføringen av tilbudet. Anbefalte tester og redskap til kartlegging og evaluering vil også omtales her.
2.1 Ytre rammer
I Aktiv Hverdag ansees det som nødvendig med noen faste, ytre rammer som skal bidra til en optimal prosess for deltakerne ved at de gir deltakerne en opplevelse av trygghet, en viss forutsigbarhet og gjenkjenning. Innholdet i gruppene er preget av prosesser og påvirkes stadig av deltakerne. Opplegget i seg selv ville derfor kunne oppleves som uforutsigbart dersom de faste, ytre rammene ikke var til stede. Ytre rammer som er satt for Aktiv Hverdag er:
Kriterier for deltagelse (inklusjon og eksklusjon)
Kartlegging i forkant av oppstart, midtsamtale og samtale i etterkant av avslutning
Et gitt antall gruppesamlinger (fortrinnsvis 12, men kan også anvendes 10-15)
Fast oppmøtested
Fast ukedag og klokkeslett
Faste ledere
Lik aktivitet ved oppstart og avslutning på gruppesamlingene
Samme type servering hver gang (kaffe, te, vann, frukt, nøtter eller lignende)
Pause midtveis i hver samling
30 minutters trim eller bevegelseserfaring på samlingene
Det er valgt en gruppelederstruktur i form av at fagpersonell leder gruppesamlingene (forbereder tema og fordeler ansvar), ivaretar at alle kommer til ordet og blir sett og hørt og i høyeste grad ivaretatt med hensyn til spesifikke behov.
17 Videre er brukermedvirkning vektlagt. Fagpersonale og brukerne er likeverdige aktører som bidrar med sin kunnskap inn i hvert tema. På første gruppesamling får gruppedeltakerne presentert overskrifter og kort forslag til innhold på de ulike tema. Deretter velger de ut tema som de ønsker behandlet på de fremtidige gruppemøtene. På gruppemøtene presenteres ikke temaene som forelesning, men er gitt en pedagogisk form med noen faktaopplysninger og tips til framgang for å kunne få fram allerede eksisterende erfaringer og kunnskap om tema og for å kunne fungere som påfyll til idé-myldring. Noen tema kan man velge å ha over flere samlinger. Dette er da til fordel for økt bearbeidingsmuligheter i form av fordypning i refleksjon og utprøving. Her tilstrebes stor grad av fleksibilitet da dette er mer eller mindre nødvendig for å kunne behandle hvert enkelt tema med tilpasninger til den enkelte gruppes behov og innspill.
Hver deltaker har sine spesifikke mål som konkretiseres og jobbes med gjennom prosessen.
Tema utkrystalliserer behov og tiltak hos den enkelte. Individuell veiledning, underveis i samlingene og særlig gjennom midtsamtalen, gir rom for justeringer og ekstra støtte slik at den enkelte skal kunne nå sine mål.
2.2 Gruppeprosess og arbeidsmetoder
For at gruppeprosessen skal få en dynamikk som tjener sitt formål er det viktig å ha noen verktøy. Verktøy skal bidra til å kunne lede gruppeprosessen på en trygg, dog fleksibel, måte.
Tidligere er det nevnt at holdningene i gruppeledelsen er i tråd med grunnsteinen eller røttene i Motiverende Intervju- metoden. Gruppelederne viser en åpen og optimistisk innstilling gjennom empatisk lyttende atferd som signaliserer interesse for hver enkelt deltaker, aksept og respekt for selvbestemmelse (Ivarsson, 2010). Dermed tilstrebes det at enhver kjenner seg velkommen og opplever mulighet til å lære og bidra til læring. Det legges opp til en atmosfære som er støttende når de «første steg blir tatt» og som oppmuntres til en livsinnstilling om at «det er ikke farlig å falle, det er farlig å ikke reise seg igjen».
Deltakererfaring:
Det var meget nyttig i dag fordi det gikk direkte på noen av mine problemer.
18 Verktøy som brukes i Aktiv Hverdag beskrives under. Noen verktøy er en avtale mellom gruppedeltakerne for å sikre trygge rammer, noen verktøy er bevisst anvendelse av kommunikasjon, noen verktøy faller i kategorien aktivitet som fremmer lek, kreativitet og / eller kan konkretisere mål og tiltak. Listen er sikkert ikke fullstendig, men åpner for bevissthet ved bruk med mål om egenutvikling og vekst.
2.2.1 Gruppeledelse
Relasjonen og interaksjonen mellom kursdeltakere og ledere er sentralt i læringsprosessene.
Ledere har ansvar å skape rammer og gode relasjoner, tydeliggjøre hensikten med gruppemøtene og legge til rette for oppmerksomhet og oppdagelser. Relasjonen er likeverdig og begges kunnskap, erfaringer og perspektiver er viktige for læringen.
Deltakeren er ekspert på egen kropp. Råd fra helsepersonell kan virke mot sin hensikt og kan oppleves som belastende og bidra til ytterligere dårlig samvittighet fordi de ikke følges. I et salutogent perspektiv balanserer gruppelederen mellom å lytte empatisk til personens problemer og å ha oppmerksomheten rettet mot hennes/ hans styrker og ressurser (Duncan, 2010).
Vi refererer til det som omtales som trening av livsstyrke og mestring og til den oversikten vi har laget over anbefalt litteratur for å få en bedre forståelse av arbeidsmetoden (se egen oversikt under referanser i kapittel 4).
Deltakererfaring:
En deltager sitter ofte med hodet bøyd over avisen når han leser hjemme og plages av nakkesmerter. Gruppen utfordres til å finne løsninger som kan være mer
hensiktsmessig for ham. Plutselig sier deltager selv:
«jeg kom på løsningen selv; et notestativ! Eller forresten så kan jeg få bygget et stativ som er større siden et notestativ nok er litt lite til avisen vår!»
19 Som nevnt tidligere er Aktiv Hverdag skodd på Lifestyleredesign® som inneholder didaktisk presentasjon, likemannsutveksling, aktivitetserfaring og personlig utforskning. Med disse elementene og parallelt pågående prosesser i en gruppe, er det en forutsetning at gruppene ledes av to personer. Ved at oppgavene som å presentere tema, lede refleksjonsrunde og gi rom for innspill, lede aktivitet og trim samt å skrive referat kan fordeles over 2, er det rom for at deltakernes bidrag blir stimulert og at presentasjon av tema kan tilpasses det gruppen tar opp i øyeblikket. Det er ikke en en-veis-opplæringssituasjon som fører til ønsket endring, men en årvåkenhet hos gruppelederne som må være forberedt på å gi rom for utdyping av tema og mer tilspisning til deltakernes behov i øyeblikket. Temaet er kun en katalysator for refleksjonene deltakerne har rundt sin nåværende hverdag og de endringer som er mulige og ønskelige. Det er vår erfaring at utsagn fra deltakerne bærer preg av å ha personlig kjennskap til områder som riktignok er omtalt av teori og lærebøker, men som er mye mer treffende formulert og personlig meningsgivende ordlagt enn teorien. Det er mange gullkorn som kommer opp på en treffende måte fra deltakerne når tema behandles. Noen av disse har vi forsøkt å dele med dere som leser denne permen i form av de blå feltene som er satt inn i teksten.
I prosjektperioden har gruppene først og fremst vært ledet av fysio- og ergoterapeut. Dette har gitt et faglig godt forankret utgangspunkt for forståelse av funksjon og potensiale, fremming av ressurser og tilpasset trening for den enkelte. Vi tenker likevel ikke at konseptet Aktiv Hverdag er låst i forhold til faggrupper, men vi anbefaler at minst én av faggruppene er representert og at man eventuelt har den andre faggruppen tilgjengelig for veiledning ved behov. Gruppeleder nr. 2 tenker vi kan være en person med brukererfaring òg kompetanse på å anvende kommunikasjon til endring. Kommunikasjonsteknikker, som anvendt i veiledning og Motiverende Intervju-metoden, har vist seg å være meget nyttig kunnskap å inneha for de som skal lede gruppen. Det vesentlige her er å få fram deltakernes egen kompetanse og refleksjon som motivasjon for endring. Ved at gruppeleder anvender oppfølgingsspørsmål kan deltakerne bli mer kjent med hva som ligger bak en påstand og det vil ofte føre til mer utviklende samtaler. Helsepedagogikk (www.mestring.no) har også vært nyttig bakgrunnskunnskap for gruppelederne og det er brukt mange helsepedagogiske prinsipper i utviklingen av selve Aktiv Hverdag-konseptet.
20 Det er viktig at møtene ledes på en slik måte at deltakerne opplever at deres stemme teller.
Kunnskap fra fagfolk og kunnskap fra livserfaring sidestilles og er noe av det praktfulle i Aktiv Hverdag-konseptet. Ved bruk av aktuelle metoder stimulerer man deltakerne til å finne ut av hva de er opptatt av, hva de ønsker å endre og hvordan de vil løse det. De har dermed større mulighet til å finne frem til den indre motivasjonen som ofte er nødvendig for å ta ansvar for gjennomføring av en handlingsplan.
2.2.2 Forventningsavklaring
Det er viktig å få frem hva den enkelte deltaker forventer at Aktiv Hverdag skal bidra til i deres liv. Kartleggingssamtalen gir rom for å få frem dette samtidig som det gir en mulighet for gruppelederne å avklare hvilke forventninger som stilles til deltaker. Dersom noen eksempelvis har spesifikke forventinger til at en gruppeleder som er fysioterapeut skal gi behandling på strukturnivå (ICF2), er det viktig å informerer om at Aktiv Hverdag i stor grad retter sine tiltak inn på deltagelsesnivå.
Det er også mulig å hente inn forventninger til Aktiv Hverdag på første gruppesamling. Da kan deltakerne skrive noen punkter hver på et ark for deretter å snakke sammen to og to. I etterkant hentes innspillene inn og skrives opp på flipover (Individuell, Gruppe, Plenum (IGP- metode), blir behandlet i kap. 2.2.7). Da er det mulig å avklare forventningene ved at man kategoriserer innspillene ut ifra hva Aktiv Hverdag skal kunne komme til å innfri og hva som ligger utenfor rammene til Aktiv Hverdag. Man kan da evt. samtidig informere om hvor man kan henvende seg for å få hjelp til det som fallere utenfor rammene. Se også avsnitt henvisning til andre steder.
På siste samling kan man ta frem igjen forventningene, gjennomgå dem og vurdere om forventningene til Aktiv Hverdag er innfridd.
2 ICF = The International Classification of Functioning, Disability and Health / Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (WHO- 2001) hvor funksjon blir klassifisert etter kroppsfunksjon og struktur, aktivitet (utførsel og handling) og deltakelse (livsutfoldelse). Personlige faktorer er ikke klassifisert i ICF per i dag.
21 2.2.3 Moralsk taushetsplikt
Ved første samling er «moralsk taushetsplikt» et emne som bør tas opp. Ved å innhente verbalt samtykke fra alle deltakerne bidrar man til å skape et tillitsforhold som, ut av respekt for deltakernes personlige og private forhold, verner om private interesser. Siden taushetsplikten er selvpålagt fører brudd ikke til rettslige sanksjoner, men baseres på «det du ikke vil andre skal gjør mot deg, skal du heller ikke gjør mot dem». Aktiv Hverdag er avhengig av deltakernes tillit, og det er derfor svært viktig at deltakernes interesser ivaretas i vurderingen av hvilke opplysninger som kan deles og skrives i referat.
Moralsk taushetsplikt innebærer at gruppeledere og deltakerne er oppmerksomme på å ikke skrive navn i referat eller loggboken, det som noteres skal ikke inneholde opplysninger om helse, familiære eller huslige forhold, holdninger eller legninger til deltakerne. Vi skal ikke snakke til andre om hva vi få vite om andre gruppedeltakerne og loggboken skal heller ikke inneholde private opplysninger om andre enn seg selv (www.regjeringen.no og www.natteravn.no).
2.2.4 Icebreaking for å fremme deling av erfaringer.
Ved gruppens oppstart kan det med fordel nevnes at deling av erfaring blir sett på som et vesentlig element i utviklingsprosessen: Bruk gjerne en metafor: «å dele noe av dine erfaringer er som å åpne en konto i en bank: de verdier som du setter inn har du avkastning på. Jo mer du setter inn jo mer kan du ta ut».
Herunder følger noen forslag til presentasjonsrunden som kan bidra til en raskere sammensveising eller mykgjøring av grenser til fordel for en optimal gruppeprosess (icebreakers):
«Bingo»: et ark hvor gruppelederne har notert deltakernes ulike ressurser og interesser tilfeldig plassert på et «bingoark». Deltakerne kan på denne måten bli kjent med hverandre ved å spørre seg frem til hvem som passer til hvilke påstand (eks. liker å gå på museum). Bingo begrepet brukes da man kan legge inn et
22 konkurranse element ved å si at det er første mann til å få 4 på rad (se eksempel i vedlegget).
Løgn eller sannhet hvor hver enkelt deltaker kommer med en påstand om seg selv som de andre skal tippe om er løgn eller sannhet.
Presentasjonsrunde hvor man sier navnet sitt og en ting til, eks. hvor man er født og oppvokst, en interesse man har, siste boka man leste, siste filmen/ TV-programmet man så eller lignende (ved å sette et eksempel prøver vi å unngå presentasjonsrunde hvor de presentere seg med sykdommer / diagnoser og utfordringer).
2.2.5 Åpnings- og avslutningsaktivitet
Som nevnt fører faste rammer til gjenkjennelighet og forutsigbarhet som igjen kan føre til mer trygghet og dermed mer åpenhet til fordel for den utviklende gruppedynamikk og individuell vekst. Faste åpnings- og avslutningsaktiviteter er en del av de faste rammene og fungerer som «ritual». Åpningsaktivitet hjelper deltakerne til raskere å komme i fokus/
«lande» i starten av gruppesamlingen. Avslutningsaktivitet markerer avslutningen som i seg selv igjen initierer en forberedelse på «å gå inn i den vanlige verden igjen», hvor man muligens er mindre åpent og meddelende.
Som åpningsaktivitet foreslås det å bruke en øvelse i økt oppmerksomhet, som har avspenning som gunstig bi-effekt. Øvelser som har vært brukt er «pusteankeret» (se vedlegg) og «kroppsskanning» i sittende posisjon som er inspirert av oppmerksomhetstrening (OT)/ mindfulness med Andries Kroese eller Michael de Vibe.
Som avslutningsaktivitet foreslås det å bruke litt tid til å skrive ned tanker og følelser i en loggbok.
2.2.6 Loggføring og loggdeling
Det anbefales at deltakerne i gruppen skriver logg fra hvert gruppemøte. Ved at hver enkelt setter ord på det som var viktig for han/ hun i løpet av møtet blir loggen et redskap til økt
23 bevissthet om hva som skjer med den enkelte. I en logg beskrives egne følelser, tanker og kroppsreaksjoner knyttet til en situasjon.
Loggskriving kan introduseres på følgende måte:
«I loggen skal du først og fremst skrive om deg selv og for deg selv. Ta utgangspunkt i noe som fanget oppmerksomheten din i løpet av gruppemøtet. Skriv det som dukker opp. Legg merke til hva som skjer med deg når du skriver logg. Det er viktig at du ikke sensurerer det du skriver med tanke på at de andre skal høre det. Prøv å godta at det du skriver ned, er det du mener i øyeblikket. Husk at loggen først og fremst er for deg selv. Det du velger å dele fra loggen (neste gang vi møtes) forblir i gruppen».
Å føre logg er en konkret måte å feste seg med tanker og følelser som passerer i prosessen fra gang til gang. (Hva var det som faktisk skjedde?; Hvilke følelser vekket dette i deg?; Hvilke kroppsreaksjoner ble du oppmerksom på?; Hva tenkte du om det som skjedde?)
Forslag til ufullstendige setninger som kan brukes for å notere noen av handlingene, tankene og ønsker som har kommet fram gjennom temaet er:
I dag har jeg ( gjort, bidratt med)….
Jeg er fornøyd med…
Jeg har lært følgende…
Det jeg ønsker å ta med meg fra denne dagen er …
Logg føres som avslutning av hvert gruppemøte enten på stedet eller ved hjemkomst.
Neste møte kan hver deltaker dele noe av det de ønsker å dele fra sine loggnotater.
Loggdeling kan introduseres på følgende måte:
«Ved å lytte til andres beskrivelse av situasjonen alle har vært del av, får vi sett situasjonen fra flere sider. Når en deltaker har delt litt av sin loggføring avsluttes det med å takke for hans/hennes bidrag. Loggdeling er å dele erfaringer, ikke å utveksle meninger, og det skal derfor ikke åpnes for å kommentere opplest logg».
24 Gjennom å dele loggene med hverandre, kan dere oppdage hverandres ulikheter, og samtidig se styrken i nettopp denne forskjellen.
Vi anbefaler at man introduserer bruk av loggdeling på følgende måte:
«Når du skal dele loggen din med de andre er det ditt valg hva du vil lese opp. Les det du har skrevet uten forklaringer eller nærmere begrunnelser. Dette kan være en øvelse i å bli trygg på egne valg, uten å måtte gi fullstendig begrunnelser.»
(kilde: håndbok for kollegaveiledning, www.fysio.no)
2.2.7 Refleksjon (G.L.L.- og I.G.P.-metoden samt pedagogisk sol) og utprøving
Fundamentet i den individuelle og gruppebaserte prosessen er refleksjon rundt muligheter til endring samt utprøving i en trygg setting. Det er ønskelig å ta vare på det som fungerer bra og videreutvikle dette. Dette er spiren til glede og stolthet. Trygghet mellom gruppedeltakerne og tillit er grunnpilarer for å «lære av hverandre» og «spille hverandre gode». Refleksjon vil være en av nøklene til å skape en positiv læringskurve (Tiller, 2006).
Dette kan enkelt gjøres ved at man i etterkant av en hendelse eller samling kan notere det som er gjort (GJORT), hva vi kan lære av det (LÆRT) og hva som var lurt med det (LURT), GLL- metoden (Tiller, 2006). Metoden er også nevnt i kap. 2.2.2 som verktøy for gruppelederne for å lære av sine erfaringer og forberede framtidige samlinger på en måte som fremmer motivasjon til utvikling.
Å lytte til andres erfaring
gir hjelp
til å se en situasjon på nye måter
25 Det anbefales også å bruke noe som går under navnet IGP-metoden (Individuell, Gruppe, Plenum)(Tiller, 2006) når innspill på et tema eller spørsmål skal hentes inn fra gruppen. I (individuell) gir hver enkelt mulighet til å hente frem egne tanker og refleksjoner, G (gruppe) gir deltakerne mulighet til å snakke sammen to og to eller tre og tre mens P (plenum) samler innspillene på tavla og gjør det mulig for den enkelte å hente inn og ta med seg nye perspektiv. Gruppeleder kan også kategorisere innspillene slik at de kan ses i en større sammenheng. Noen ganger åpner dette for aha-opplevelser og et ønske om å prøve noe annet. Det er altså et poeng å ikke hoppe over I (individuell) eller gå rett på P (plenum) for å sikre at mangfold av tanker og idéer.
De individuelle refleksjonsrundene kan lettes ved å ta i bruk en «pedagogisk sol» (se vedlegg). En pedagogisk sol er en tegnet sirkel med en ufullstendig setning i. Rundt sirkelen er det stråler hvor man kan skrive forslag til fullførelse av setningen. Gruppelederen definerer setningen inni sirkelen, deltakerne fullfører setningen individuelt (Tveiten, 2008).
Ved å anvende aksjonslæringsteori (Tiller, 2006)(Lorentsen, 2013)(www.mestring.no) i praksis åpner man for en kontinuerlig selvutviklings- og refleksjonsprosess sammen med andre. Utprøving av aktiviteter for å få oppleve mestring (på sikt) er en viktig grunnpilar i Aktiv Hverdag. Ved å tilby bistand når nye ting skal utforskes blir rammene tryggere og det er mer sannsynlig at et ønske om endring kan bli virkelighet.
2.3 Individuell prosess og arbeidsmetode
Den individuelle prosessen blir i Aktiv Hverdag kartlagt gjennom den første samtalen, midtsamtalen og avslutningssamtalen. Alle disse samtalene bærer preg av en utforskning av
Deltakererfaring:
Det var fantastisk å få hjelp første gangen! (…) Jeg tror kanskje ikke jeg hadde realisert det hvis ikke jeg hadde fått hjelp første gangen. Nå går jeg til sentrum 1-2 ganger uken.
Jeg slipper å være avhengig av andre for å komme meg dit, jeg kan gjøre ærend på egen hånd, jeg kan ta en kaffekopp sammen med andre og jeg får trim.
26 behov og ønsker og en veiledning på vei mot målet og valg av virksomme tiltak. Det forsøkes, gjennom samtale og oppfølgingsspørsmål, å forankre målene hos den enkelte deltaker og legger opp til det vi kanskje kan kalle for «en kontrakt med seg selv» ved å sjekke verbaliserte mål og tiltak opp mot opplevd indre motivasjon. Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Kjeken, 2008) har vist seg å være et meget bra verktøy her.
Mål og tiltak kan gjerne endre seg gjentatte ganger i første samtalen, og også noen ganger i midtsamtalen, men gløden for å gjøre en innsats øker i takt med innsikt i forhold til det som virkelig betyr noe øker. Ved sluttevalueringen har det så skjedd mer enn en gang at noen vansker har forsvunnet som dugg for solen og at det som var verbalisert som en utfordring ikke lenger er en hindring.
2.3.1 Kartlegging
Hensikten med kartleggingen er å vurdere om tilbudet egner seg for aktuelle deltaker og i så tilfelle få grunnleggende kunnskap om funksjonsnivået til deltaker og tallfeste utgangspunkt til sammenligning med testresultat ved avslutningssamtale. Vi har hatt personer inne til kartlegging hvor det fremkommer at det som opptar dem mest er nylig oppståtte plager som de ikke har søkt konsultasjon hos lege for. I slike tilfeller har vi anbefalt medisinsk vurdering og oppfølging av lege fremfor Aktiv Hverdag.
Kartleggingen har også til hensikt å sette mål for tida deltaker skal være med på Aktiv Hverdag. Det er utarbeidet et «førstegangssamtale»-skjema (se vedlegg) som er ment som en hjelp til å innhente informasjon i forkant av kartleggingssamtalen, men dette kan også brukes som oppstart i kartleggingssamtalen dersom man ikke har fått mulighet til å snakke på telefon med vedkommende i forkant av kartleggingen. Det er også utarbeidet en kort tekst for samtykke på side 2 på dette skjemaet.
Deltakererfaring:
Det er som om det er nok å bare snakke om det her, plutselig begynner jeg å gjøre ting annerledes, eksempelvis begynte jeg plutselig å gå inn og ut av bilen på en mye bedre måte.
27 Kartleggingen gjennomføres som en individuell samtale i forkant av gruppeoppstart. Det brukes også ulike tester og kartleggingsverktøy for å kunne vurdere funksjonsnivå og for å kunne måle effekt av deltagelsen. Etter avsluttet gruppetilbud blir altså samme verktøy brukt for å vurdere måloppnåelse og eventuell endring i funksjonsnivå. Hovedverktøyet som blir brukt er COPM. Gjennomgang av dette medfører fokus på de utfordringene som deltaker selv vurderer som viktigst for han/henne og målformulering ut ifra dette. Se punktet under for nærmere beskrivelse av COPM og andre anbefalte måleverktøy.
2.3.2 Anbefalte måleverktøy og tester i Aktiv Hverdag
Aktiv Hverdag har benyttet flere ulike måleredskap for å vurdere nytteverdi av deltagelse i gruppetilbudet. Måleredskapene/testene som presenteres anbefales gjennomført før oppstart og etter deltagelse. Gjennom prosjektperioden er flere tester prøvd ut (eksempelvis TUG3; SPPB4; TIS5) og evaluert opp mot opplegget, men de tester som ikke er tatt med i anbefalingen for videre bruk i Aktiv Hverdag omtales ikke nærmere her. Informasjon om hvilke tester som er utprøvd og evaluert finner du på www.lister.no/aktivhverdag.
Av de redskapene som Aktiv Hverdag anbefaler å benytte er Canadian Occupational Performance Measure (COPM) og Frykt for fall (FES-1: Falls Efficacy Scale) de to undersøkelser som tydeligst viser både effekt av Aktiv Hverdag og som best vurderer økt tilfredshet og redusert frykt i hverdagen. Av fysiske tester viser Timed up and Go (TUG) forbedringer hos mange hvis man sammenligner den individuelle tidsbruken. TUG blir vanligvis brukt som en del av en totalvurdering for å stipulere fare for fall. Den betydning har vi sett mindre behov for å vektlegge med de deltakerne vi har hatt i prosjektperioden. Vi har heller merket oss at deltakerne viser fremgang. Ettersom dette ikke kan tilskrives en signifikant forskjell i «fare for fall» eller «økt selvstendighet» så tilskriver vi forbedringen i tidsbruk til «trygghet i egen funksjon». Videre tilskriver vi dette en betydning i forhold til å fjerne seg mer fra det marginale kravet om å kunne gå uten hjelp. Man har opparbeidet seg en «reservekapasitet» som fører til at man kan «slappe litt av og bruke mindre energi på å
3 Timed up and Go
4 Short Physical Performance Battery: oversatt til norsk april 2013 St.Olavs hospital og NTNU
5 Trunk Impairment Scale
28 forflytte seg». Det er da vårt kliniske skjønn, og bekreftes av subjektive tilbakemeldinger, at det har vært nyttig å delta på Aktiv Hverdag. Mens testresultater i seg selv gir lite resultat på tallfast signifikant fremgang på mange av våre deltakere da flere i utgangspunktet ikke er kategorisert med fallfare og / eller har behov for ganghjelpemiddel.
For å sammenfatte vår erfaring og refleksjon med fysiske tester kan vi si at «testbatterier», som samler funn for å kunne si noe om fare for fall eller behov for hjelp/ tjenester, har vist seg lite brukbart for vår deltakergruppe. Inkluderingskriterier indikerer at alle, til en viss grad, er selvstendige. Ved å summere tidsmålinger og gi dette verdi mister vi innsikt i individuell framgang (eksempelvis SPPB, TIS). Vi har derfor kommet fram til at det heller er interessant å registrere noe av det de fysisk evner. -Ikke for å si noe om økt selvstendighet, men kunne vise til økt individuell kvalitet på utførsel og evt. bekrefte med tall en opplevd forbedring av utførelse og av en gitt oppgave / handling /test.
Testene vi har brukt kan derfor kun konkludere med bedring / endring for den enkelte deltaker der dette er gjeldene. Særlig COPM kan brukes til å vurdere den enkeltes fremgang da dette redskapet har tallfestet «positiv og varig endring» ved en gitt endring i score. Under kommer en nærmere beskrivelse av de tester som er benyttet i Aktiv Hverdag (og velger å fortsette bruken av). De som skal drive Aktiv Hverdag videre i kommunal drift må vurdere eventuelt bruk av andre tester for å dokumentere framgang utfra det funksjonsnivået deltakerne kommer med og de mål de har satt seg for deltakelse i Aktiv Hverdag.
2.3.2.1 Canadian occupational performance measure (COPM)
COPM er et kartleggingsverktøy utviklet i Canada. Det tar utgangspunkt i teorien CMOP-E (The Canadian Model of Occupational Peformance and Engagement) og har til hensikt å beskrive den terapeutiske prosessen fra brukers perspektiv. Verktøyet kartlegger de aktiviteter i dagliglivet som deltaker opplever å ha en eller annen utfordring med. Deltaker skal altså først uttale utfordringene og deretter gi aktivitetene en score for å finne ut hvilke aktiviteter som har størst betydning for ham / henne å mestre selv. Med utgangspunkt i de aktiviteter som er viktigst for deltaker å klare selv, blir det satt opp mål for videre arbeid.
29 Nettopp dette, at deltaker selv vurderer hvor viktig de ulike utfordringer i hverdagen er for ham eller henne, ser vi har stor verdi i Aktiv Hverdag. Gjennom denne egenvurderingen får man som regel frem de aktiviteter og utfordringer som stenger for endring også på andre områder.
Sammen med innkallingsbrevet som sendes ut i forkant av kartleggingssamtalen kan det være nyttig å legge ved aktivitetshjulet. Deltakerne bes da forberede seg på samtalen ved å skrive ned aktuelle ting/på hvilke områder de møter utfordringer i hverdagen sin før de møter til kartleggingssamtalen.
Aktivitetshjulet:
kilde: Prosjekt «hverdagsrehabilitering» i Kristiansand kommune
Når man treffes til kartleggingen er det, med utgangpunkt i COPM, fint å få deltakeren til å sette ord på hvordan en ordinær hverdag ser ut og i hvilke situasjoner han eller hun møter utfordringer. Noen ganger kan det være til god hjelp å spørre enkelte spørsmål for å hjelpe dem i gang, som «Når du våkner om morgenen; hvordan har da natta di vært?» eller «når du våkner om morgenen, hva gjør du da?» Til tross for at deltaker skal beskrive sine utfordringer gjennom en hel dag, noe som kan oppleves som problemfokusert, blir fokus fort snudd mot å bli mer løsningsorientert når man stiller oppfølgingsspørsmål som «hva er det med måltidene dine (eller annet) som du skulle ønske fungerte bedre enn det gjør i dag?»
30 Etter å ha kartlagt hvilke utfordringer som oppleves og hva som er den bakenforliggende årsak, skal deltaker selv skalere hvor viktig aktiviteten er. Dette gjøres ut fra en skala fra 1 til 10 der 1 er ikke viktig i det hele tatt og 10 er veldig viktig. Se skaleringskort:
Med utgangspunkt i dette kan deltaker velge ut 1-5 utfordringer / ønskede endringer å ha fokus på ved deltagelse. I hovedsak blir dette de områder som deltaker har gitt høyest score så lenge det er innenfor rammene av hva Aktiv Hverdag kan bidra med.
Når deltaker har valgt hvilke utfordringer det skal fokuseres på, skal han / hun, på samme måte som med «betydning», gi sin egen vurdering av hvordan «utførselen» er og hvordan
«tilfredshet» med utførelsen er. Også dette vurderes gjennom skalering fra 1 til 10 (se skaleringskort under).
31 COPM er generelt mye brukt i Norge, eksempelvis i hverdagsrehabilitering. COPM har vist seg å være et godt verktøy å bruke i Aktiv Hverdag. Det er et godt hjelpemiddel i forhold til konkretisering ut aktivitetsutfordringer og ved forankring av mål, men også ved bruk i retest hvor deltaker skalerer utførelse og tilfredshet på nytt og dermed får frem endringer i utførelse og tilfredshet. Ved retest COPM fremkommer det store forbedringer for de som har deltatt. I COPM-manualen angis det at en forskjell på to poeng eller mer utgjør en klinisk relevant forandring. Dette kan bl.a. brukes til å summere opp antall aktiviteter hvor det er en positiv eller negativ forskjell på mer enn to poeng, eller ved å
beregne gjennomsnittlig endring i utførelse- og tilfredshetsskåre på gruppenivå slik vi har gjort i Aktiv Hverdag (Kjeken, 2012).
2.3.2.2 Frykt for fall (FES-I)
Frykt for fall er et spørreskjema basert på FES-I (Falls Efficacy Scale – international). Aktiv hverdag har brukt to versjoner; en tilpasset gående og en tilpasset rullestolbrukere (se vedlegg). Deltakeren skal rangere sin egen frykt for fall i 16 (15 for rullestolbrukeren) hverdagsaktiviteter fra 1-4, der 1 = ikke bekymret for fall, 2 = Litt bekymret, 3= Ganske bekymret og 4= veldig bekymret.
Erfaringer fra Aktiv Hverdag er at dette noen ganger overlapper med de områder som kommer opp i samtalen om utfordringer i hverdagen med COPM-verktøyet. Likevel vurderes selve spørreskjema som vesentlig for å skaffe seg en innsikt i hvordan deltakeren «står i
32 livet» i forhold til sine utfordringer og «hvilke praktiske valg» de har gjort. Det er konkrete situasjoner som gjør at man kan avdekke noen «glemte områder». Glemt fordi man har sluttet å bevege seg der eller at man har valgt å unngå utfordringene med å sette seg ned.
Disse områder kan man da velge å bevisst adressere igjen (ta opp som satsingsområde for å kunne øke sitt funksjonsarena og funksjonsnivå). Tiltak kan være veiledet økt bevegelseserfaring av å bøye seg ned i stående, gå i skråning, trene på styrke- koordinasjon og balanse og dermed minske utfordring og øke variasjon i utførsel av funksjonen (øke reservekapasitet og opplevd mestring).
Resultater fra de grupper som har blitt testet i prosjektperioden viser ved retest en klar øking i antall aktiviteter som blir rangert til 1 (“ikke bekymret for fall”) og en nedgang i de øvrige. Går en inn på den enkelte person ser en at dette er gjennomgående for de aller fleste deltakerne, antall aktiviteter rangert til 1 er høyere ved retest en ved første test.
Spørreskjemaet vurderes til å være et godt verktøy i Aktiv Hverdag og anbefales brukt videre i Aktiv Hverdag.
2.3.2.3 Fysiske deltester Timed up and go (TUG)
Denne testen er her brukt for å få fram en ferdighet ved å måle tidsbruken det tar for deltakeren å reise seg fra en 46 cm høy stol og gå en distanse på 3 meter, snu og gå tilbake til stolen og sette seg. Det gis en prøverunde og forsøk nummer to og tre summeres og deles på to for å få en gjennomsnittshastighet. Det er også mulig å utvide denne testen med et manuelt og/ eller et kognitivt element og da kan man danne seg et bilde hvor mye energi deltakeren egentlig bruker på «å gå» og om dette egentlig krever «all oppmerksomhet» (noe man da evt. kan ta med seg inn i temaet «energi-økonomisering»). Testen kan utføres med
Deltakererfaring:
Det var fint. Varierte øvelser; en god balanseøvelse som var ny for meg. Den tar jeg med meg videre. Fikk brukt andre muskler som trengte det!
