Sluttrapport for tilskudd fra Utenriksdepartementet
S22 - Sluttrapportskjema for tiltak av begrenset omfang Utenriksdepartementet
Postboks 8114 Dep N-0032 Oslo
post@mfa.no Rapporten sendes elektronisk til post@mfa.no, med kopi til ansvarlig enhet for tilskuddet.
1. Opplysninger om tiltaket
Navn på tilskuddsordningen det er gitt støtte fra Ansvarlig enhet for tilskuddet (enhet i UD eller ambassade)
Avtalens tittel
Avtalenummer Samlet tilskudd fra UD (NOK)
2. Om tilskuddsmottaker
2.1 Kontaktinformasjon Navn og forkortelse for navn
Adresse Postnr. Poststed Land
Telefon Telefaks E-postadresse Web-adresse
Kontaktperson E-postadresse Fasttelefon/mobil
3. Om tiltaket
3.1 Samarbeidspartner – eventuelle endringer (hvis flere endringer i samarbeidspartnere, bruk vedlegg)
Navn Kontaktperson
Adresse Postnr. Poststed Land
Telefon E-postadresse Web-adresse
Type organisasjon (velg en rute på hver linje under)
Norsk, Org.nr:
Ikke-norsk Multilateral
Privat sektor Statlig/Offentlig Frivillig organisasjon
Annet, spesifiser:
3.2 Tilskuddsmottakers og ev. samarbeidspartner(e)s rolle i tiltaket
Beskriv kort samarbeidet og rollefordelingen mellom tilskuddsmottaker og samarbeidspartner(e). tiltaket
S22 Godkjent 09.03.2011 Side 1
3.3. Tiltakets gjennomføring og resultater
Kort sammendrag av tiltaket, oppsummering av erfaringer og tiltakets viktigste resultater. Det skal rapporteres på tiltakets leverte produkter / tjenester (outputs), og om mulig på tiltakets effekt for målgruppen (outcome).
Kommenter eventuelle avvik/endringer i forhold til søknad, og hvordan disse ev. har påvirket tiltakets resultatoppnåelse.
S22 Side 2
4. Dokumentasjon
4.1 Tilskudd gitt på grunnlag av dokumenterte utgifter
En økonomirapport skal settes opp i eget vedlegget til rapporten. Økonomirapporten skal bestå av prosjektregnskap med tilhørende forklaringer (noter), og settes opp med samme struktur og poster som i søknadens budsjett.
Eventuelle øvrige krav til dokumentasjon og rapportering leveres i henhold til avtalen, og angis i pkt. 6 Vedlegg 4.2 Tilskudd gitt som rundsum
Dokumentasjon på at aktiviteten har funnet sted skal leveres i henhold til avtalen. Angi hvilken dokumentasjon som vedlegges i pkt. 6 Vedlegg.
5. Tilleggsopplysninger
Eventuelle andre opplysninger som anses som relevante for rapporten
6. Vedlegg
Kryss av nedenfor hvis vedlagt, og nummerer vedleggene. Eventuelle andre vedlegg føres også opp.
Vedlagt Nummer Vedlegg
Økonomirapport
Ytterlige samarbeidspartnere (ved endringer)
Publikasjoner e.l.
Deltakerliste
7. Dato og bekreftelse
Jeg har fullmakt til å inngå rettslig bindende avtaler på vegne av tilskuddsmottaker, og bekrefter etter beste skjønn og overbevisning at opplysningene gitt i denne rapporten er korrekte.
Sted og dato Navn /underskrift
S22 Side 3
