Sluttrapport for tilskudd fra Utenriksdepartementet
S21 - Sluttrapportskjema for prosjekt- og programstøtte
Utenriksdepartementet Postboks 8114 Dep N-0032 Oslo post@mfa.no
Rapporten sendes elektronisk til post@mfa.no med kopi til ansvarlig enhet for tilskuddet.
1. Opplysninger om tiltaket
Navn på tilskuddsordningen det er gitt støtte fra Ansvarlig enhet for tilskuddet (enhet i UD eller ambassade)
Avtalens tittel
Avtalenummer Samlet tilskudd fra UD (NOK) Støtteperiode (md år – md år)
2. Om tilskuddsmottaker
2.1 Kontaktinformasjon Navn og forkortelse for navn
Adresse Postnr. Poststed Land
Telefon Telefaks E-postadresse Web-adresse
Kontaktperson E-postadresse Fasttelefon/mobil
3. Om tiltaket
3.1 Samarbeidspartner – eventuelle endringer (hvis flere endringer i samarbeidspartnere, bruk vedlegg)
Navn Kontaktperson
Adresse Postnr. Poststed Land
Telefon E-postadresse Web-adresse
3.2 Tilskuddsmottakers og samarbeidspartner(e)s roller i tiltaket Tilskuddsmottakers erfaring med samarbeidspartner(e)
Faktisk rollefordeling og beskrivelse av hva hhv. tilskuddsmottaker og samarbeidspartner(e) tilførte tiltaket
3.3. Tiltakets gjennomføring - erfaringer og resultater
Gi en kort oppsummering av tiltaket og hovederfaringene fra gjennomføringen
S21 Godkjent 09.03.2011
Gi en kort analyse av tiltakets resultatoppnåelse, med henvisning til tabellene i pkt. 4.1 og 4.2. Gi også en kort redegjørelse for eventuelle avvik eller endringer i forhold til godkjent søknad, og hvilke konsekvenser disse eventuelt har hatt for tiltakets resultatoppnåelse.
S21 Godkjent 09.03.2011
4. Tiltakets resultatoppnåelse
4.1 Tiltakets målhierarki med resultatoppnåelse
Med utgangspunkt i søknadens målhierarki, oppgi tiltakets resultatoppnåelse. Det skal rapporteres på tiltakets effekt for målgruppen (outcome), samt tiltakets leverte produkter og tjenester. Tiltakets effekt på samfunnsnivå (impact) skal sannsynliggjøres så langt det lar seg gjøre. Tiltakets målhierarki med resultatoppnåelse kan eventuelt settes opp i et eget vedlegg til rapporten.
Nummerering benyttes for å vise sammenheng mellom nivåene (f.eks. outcome 1, output 1.1, aktivitet 1.1.1, 1.1.2, osv.)
UTVIKLINGSMÅL, SAMFUNNSEFFEKT (PLANLAGT IMPACT) Resultat (indikatorer og verdier dersom relevant) Kommentarer
Bruk Tab-tasten ut fra dette feltet hver gang du ønsker en ny rad og mus når du skal videre fra dette feltet.
Nr TILTAKSMÅL, EFFEKT FOR MÅLGRUPPEN (PLANLAGT OUTCOME) Indikatorer Resultat, verdier Kommentarer
Bruk Tab-tasten ut fra dette feltet hver gang du ønsker en ny rad og mus når du skal videre fra dette feltet.
Nr PRODUKTER OG TJENESTER (PLANLAGTE OUTPUTS) Resultat (indikatorer og verdier dersom relevant) Kommentarer
Bruk Tab-tasten ut fra dette feltet hver gang du ønsker en ny rad og mus når du skal videre fra dette feltet.
4.2 Tiltakets gjennomføringsplan med status
Med utgangspunkt i godkjent gjennomføringsplan, oppgi faktiske (start- og) sluttdatoer. Eventuelle avvik fra opprinnelig plan skal synliggjøres og forklares kort i kommentarfeltet. (For tidligere rapporteringsperioder som er dekket i framdriftsrapporter, er det tilstrekkelig å vise outputs i planen.) Gjennomføringsplan med status kan eventuelt settes opp i et eget vedlegg til rapporten.
Nr RESULTATER (OUTPUTS)
AKTIVITETER Ansvarlig Planlagt
start
Planlagt slutt
Faktisk start
Faktisk
slutt Kommentarer
Bruk Tab-tasten ut fra dette feltet hver gang du ønsker en ny rad og mus når du skal videre fra dette feltet.
S21 Godkjent 03.2011
5. Tiltakets bærekraft og risikofaktorer
5.1 Tiltakets bærekraft
Vil tiltakets resultater (jf. tabell i pkt. 4.1) kunne opprettholdes, eventuelt styrkes senere?
5.2 Risikohåndtering
Redegjør for risikoer som ble identifisert før og under gjennomføringen av tiltaket, inkludert risiko for økonomiske misligheter, og hvordan disse ble håndtert
5.3 Tiltakets videreføring
Beskriv eventuell videreføring av tiltaket
5.4 Miljø, klima og likestilling
Gi en kort redegjørelse for tiltakets innvirkning på miljø, klima og likestilling. (Dersom relevant, beskriv kort hvordan intensjonene i Sikkerhetsresolusjon 1325 om kvinner, fred og sikkerhet blir ivaretatt.)
6. Økonomioversikt
Økonomirapport skal spesifiseres i eget vedlegg. Økonomirapporten skal bestå av prosjektregnskap og tilhørende forklaringer (noter), og settes opp med samme struktur og poster som i godkjent spesifisert budsjett. Økonomirapporten skal bekreftes av økonomiansvarlig hos tilskuddsmottaker.
Kryss av dersom beløp oppgis i hele tusen Angi valuta:
(1) (2) (3) (3) i % (4) (5)
Godkjent samlet budsjett for
tiltaket
Samlet forbruk for tiltaket totalt
Avvik (2) – (1)
Forbruk (2) i prosent
av (1)
Godkjent budsjett for siste periode
Forbruk i siste periode
(åååå-åååå) (angi dato) (angi periode) (angi periode)
Tiltakskostnader – tilskuddsmottaker
Kostnader knyttet til gjennomføring av tiltaket
Tiltakskostnader – samarbeidspartner(e)
Kostnader knyttet til gjennomføring av tiltaket
Overhead (indirekte kostnader) Tilskuddsmottakers administrative utgifter som
indirekte kan knyttes til gjennomføring av tiltaket
Totalt
- Egenandel og andre finansieringskilder
(angi beløp med minustegn)
= Tilskudd fra UD
Utbetalt fra UD
Utbetalingsanmodning for eventuell siste utbetaling
Ev. kommentarer
Ubrukte midler som tilbakebetales til UD
Ev. kommentarer
Endelig status for tildeling fra andre finansieringskilder
7. Tilleggsopplysninger
Eventuelle andre opplysninger som anses som relevante for rapporten
8. Vedlegg
Kryss av nedenfor hvis vedlagt, og nummerer vedleggene. Eventuelle andre vedlegg føres også opp.
Vedlagt Nummer Vedlegg
Økonomirapport (obligatorisk)
Ytterlige samarbeidspartnere (ved endringer)
Protokoll for anskaffelser eller avhendinger foretatt i rapporteringsperioden (dersom aktuelt)
Målhierarki med resultatoppnåelse
Gjennomføringsplan med status
9. Dato og bekreftelse
Jeg har fullmakt til å inngå rettslig bindende avtaler på vegne av tilskuddsmottaker, og bekrefter etter beste skjønn og overbevisning at opplysningene gitt i denne rapporten er korrekte.
Sted og dato Navn og underskrift
