Pakkeforløp ved Oslo universitetssykehus
- Innføring og organisering
Anne Cathrine Bergene Grønvold
Masteroppgave Det medisinske fakultet
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn
UNIVERSITETET I OSLO
11. april, 2016
Pakkeforløp ved Oslo universitetssykehus –
Innføring og organisering
© Anne Cathrine Bergene Grønvold
2016
Pakkeforløp ved Oslo universitetssykehus – Innføring og organisering
Anne Cathrine Bergene Grønvold
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Bakgrunn: Som ledd i helse- og omsorgsminister Høies plan for ”pasientens helsetjeneste”
ble det i 2015 innført 28 nasjonale pakkeforløp for kreft. Disse representerer en endring av måten kreftbehandlingen i Norge er organisert på.
Formål: Formålet med denne oppgaven er å se på hvordan pakkeforløp for kreft har blitt innført og organisert i Oslo universitetssykehus og hvorvidt endringene dette har ført med seg har gjort sykehuset til mer av et pasientens sykehus.
Metode: Dette er en kvalitativ studie bestående av seks individuelle intervjuer og et
fokusgruppeintervju med ansatte i Oslo universitetssykehus som er sentrale aktører innen et eller flere pakkeforløp. Foruten intervjuene består datagrunnlaget av referater fra styre- og ledermøter og rapporter fra organisasjonsprosjektet i Oslo universitetssykehus.
Funn: Studien viser at organiseringen av pakkeforløpene som den er i dag i stor grad er preget av kompromisser mellom den gamle funksjonelle strukturen og forløpene, og kompliserende faktorer ved sykehuset som størrelse og lokaliteter. Det er behov for en
avklaring av maktfordeling mellom linjen og forløpene, spesielt relatert til hvilken myndighet forløpslederen skal ha, hvem denne skal rapportere til i forløpssaker og hvordan ressurs- og kapasitetsfordelingen skal foregå. Forløpstallene og offentliggjøringen av dem er viktige aspekter ved forløpsorganiseringen ettersom disse har stor gjennomslagskraft og skaper oppmerksomhet omkring forløpene.
Studien viser at innføringen av pakkeforløpene har skapt en endring i Oslo
universitetssykehus. Økt samarbeid og samhandling og en tydeligere pasientorientering er indikasjoner på at pakkeforløpene i noen grad har bidratt til å gjøre Oslo universitetssykehus til mer av et pasientens sykehus. Ønsket om en sterkere pasientorientering er til stede, både hos helsepersonell og i organisasjonen. Når det gjelder virkelig effektivisering av
pakkeforløpene gjennom tiltak som samlokalisering, tilrettelegging av ressurser og skjerming av forløpene fra annen pasientaktivitet er det imidlertid fremdeles mye som gjenstår.
Forord
Denne oppgaven er avslutningen på en mastergrad i helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo.
Jeg vil benytte anledningen til å rette en stor takk til min veileder, professor emeritus Ole Berg, for lærerik og konstruktiv veiledning og for stor tålmodighet og generøsitet.
Tusen takk til informantene mine som har brukt av sin tid og delt sine kunnskaper, erfaringer og synspunkter med meg.
Tusen takk til min leder, Kirsten, som har vært oppmuntrende og støttende og har sett gjennom fingrene med en god del masteraktiviteter i arbeidstiden. Tusen takk til Nina, fagutviklingssykepleier, for mange gode ”master”-samtaler.
Sist men ikke minst, tusen takk til ”korrekturleserne” og spesielt til Robert for all støtte og oppmuntring!
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Problemstilling ... 1
2 Bakgrunn ... 3
2.1 Utviklingen av det norske helsevesenet ... 3
2.2 Politiske føringer ... 4
2.3 De norske pakkeforløpene ... 6
2.3.1 Pakkeforløpenes utforming ... 7
2.4 Oslo universitetssykehus ... 10
2.4.1 Organisasjonsprosjektet ... 11
3 Teori ... 12
3.1 Perspektiver på organisasjoner ... 12
3.2 Organisasjoner ... 12
3.2.1 Organisasjonsstruktur ... 13
3.2.2 Matrisestruktur ... 14
3.2.3 Koordineringsmetoder ... 15
3.2.4 Makt og maktfordeling ... 16
3.3 Prosesstenkning ... 17
3.4 Lærende organisasjoner ... 18
3.5 Kjennetegn ved sykehus som organisasjoner ... 19
3.5.1 Verdibasert organisering av helsetjenester... 20
3.5.2 Kjennetegn ved høy-verdi sykehus ... 21
3.6 Endring og organisasjonsutvikling... 22
4 Metode ... 24
4.1 Kvalitativ metode... 24
4.2 Datasamling ... 24
4.3 Utvalg ... 26
4.3.1 Informantene ... 26
4.3.2 Forespørsel om deltakelse og samtykke ... 27
4.4 Min rolle som forsker ... 27
4.5 Dataanalyse ... 28
4.6 Svakheter ved metoden og studien ... 29
4.7 Godkjenning fra personvernombudet ... 29
5 Funn ... 30
5.1 Innføringen av pakkeforløp ... 30
5.2 Organisatoriske utfordringer... 31
5.2.1 Flaskehalser ... 33
5.3 Forløpskoordinatorfunksjonen ... 36
5.3.1 Organisering av forløpskoordinatorene... 37
5.4 Forløpsledelsen ... 39
5.4.1 Hvordan forløpsledelsene fungerer i dag ... 40
5.4.2 Forløpslederens myndighet og posisjon i linjen ... 41
5.4.3 Skjæringspunktet mellom linjeledelsen og forløpsledelsen ... 42
5.5 Forløpstallene ... 44
5.5.1 Offentliggjøring av forløpstallene ... 47
5.6 Prosess- og forløpstenking ... 48
5.7 Samarbeid og samhandling ... 49
5.8 Konsekvenser for andre pasienter ... 50
5.9 Løsninger for fremtiden ... 50
6 Diskusjon... 53
6.1 Organisasjonsstrukturen ... 53
6.2 Pakkeforløp og faglig autonomi ... 56
6.3 Innføring og endring ... 57
6.4 Å måle og hva som bør måles ... 59
6.5 Et pasientens sykehus? ... 61
6.6 Oppsummering ... 62
6.7 Hva kan og bør skje videre? ... 63
6.7.1 Matrise og maktfordeling ... 63
6.7.2 Målstyring ... 66
6.7.3 Fremtidens sykehus ... 67
6.8 Metodiske betraktninger ... 68
7 Konklusjon... 70
Litteraturliste ... 71
Vedlegg / Appendiks ... 76
Figurliste:
Figur 1: Pakkeforløp for brystkreft
Figur 2: Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft Figur 3: Organisasjonskart Oslo universitetssykehus
Figur 4: Mintzbergs organisasjonsstruktur og det profesjonelle byråkratiet Figur 5: Organisasjonsstruktur
Figur 6: Matrisestruktur
Figur 7: Forvirrende brystkreftforløp
Figur 8: Pakkeforløp for brystkreft med flaskehalser
1 Innledning
I 2014 lanserte helse- og omsorgsminister Høie sin plan for ”pasientens helsetjeneste”.
Hovedbudskapet var at pasienten skal settes i sentrum, noe som betyr at ventetidene skal ned og kvaliteten opp. Innføringen av 28 pakkeforløp for kreft var en del av denne planen.
Tradisjonelt har det norske helsevesenet i overveiende grad vært organisert i siloer etter fag og spesialiteter. Skottene mellom aktører innen helsetjenesten har vært relativt tette og det har derfor vært i overgangen mellom disse at det er oppstått svikt i pasientbehandlingen. Med pakkeforløp for kreft introduseres en form for organisering av kreftbehandlingen der disse problemene adresseres. I pakkeforløpene er oppmerksomheten rettet mot den totale pakken, altså hele behandlingsforløpet, og fokus flyttes dermed fra helsetjenesteyteren til pasienten.
Pasienten skal få en rask og forutsigbar utredning og behandling og samhandlingen både innad i, og mellom, sykehusene og de andre aktørene i helsevesenet skal bedres.
Oslo universitetssykehus er et stort og komplekst sykehus som står overfor mange utfordringer hvis det skal klare å tilpasse seg fremtidens pasienter og deres behov, og myndighetens krav til hvordan helsetjenestene skal være utformet. Innføringen av pakkeforløp for kreft har vært en av sykehusets utfordringer for 2015.
1.1 Problemstilling
Tema for denne masteroppgaven er hvordan pakkeforløpene for kreft har blitt innført og hvilken måte man har valgt å organisere dem på i Oslo universitetssykehus.
Med pakkeforløpene innføres det et skifte i organiseringen av helsetjenestene; forløp er i sin natur prosessbaserte, og går dermed på tvers av sykehusets funksjonelle siloer. Det er en stor utfordring for en kompleks organisasjon som Oslo universitetssykehus å innføre denne formen for organisasjonsstruktur, i hvert fall hvis det skal knyttes ledelsesmyndighet til forløpene. En slik myndighet vil svekke siloenes autonomi, altså utfordre den gamle maktfordelingen. Jeg ønsker å se nærmere på hvordan innføringen og organiseringen av pakkeforløpene i Oslo universitetssykehus har skjedd og skjer og hvordan det påvirker
resultatene, altså i hvilken grad sykehuset blir mer av et pasientenes sykehus. I den forbindelse vil jeg også se på hvilken rolle det spiller at det skjer maktforskyvninger i organisasjonen.
Selv om jeg har valgt å konsentrere meg om de forløpene som ble innført i januar 2015 er det tydelig at pakkeforløpene på mange måter, et år etter at de ble innført, fremdeles befinner seg i etableringsfasen og at noen av de organisatoriske aspektene jeg er ute etter å si noe om fremdeles ligger ”i støpeskjeen”.
Problemstilling:
Hvordan har pakkeforløp for kreft blitt innført og organisert i Oslo universitetssykehus og i hvilken grad har forløpene bidratt til å gjøre sykehuset til et pasientens sykehus?
Forskningsspørsmål:
- Hvordan har Oslo universitetssykehus innført og organisert pakkeforløpene?
- Hvorfor ble organiseringen som den ble?
- Hvilke endringer har innføringen av pakkeforløp ført til?
- Hva kan og bør skje videre?
2 Bakgrunn
I Helsedirektoratets (2014a) plan for innføring av pakkeforløp for kreft åpner helsedirektør Bjørn Guldvog sitt forord med et sentralt sitat fra Nasjonal kreftstrategi 2013-2017: ”Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp”. Videre beskriver han hvordan
standardiserte pakkeforløp skal bidra til økt kvalitet i kreftomsorgen gjennom økt samarbeid, reduserte risikofaktorer og kortere ventetid for pasienten.
Slik jeg ser det er det flere grunner til at man har valgt å organisere kreftbehandlingen i Norge i pakkeforløp i dag. I dette kapittelet vil jeg gå kort inn på historiske og politiske årsaker til organisasjonsstrukturen som er valgt. Videre vil jeg gi en kort oversikt over de norske pakkeforløpene og til slutt en beskrivelse av Oslo universitetssykehus og hvordan det i hovedtrekk er organisert.
2.1 Utviklingen av det norske helsevesenet
Frem til midten av 1900-tallet var det norske helsevesenet en relativt enkel organisasjon, stort sett bestående av små praksiser, apotek og små og enkle sykehus som i praksis ble drevet som samlinger av overlegeklinikker (Berg og Haug, 2014). Fra midten av 1900-tallet så man imidlertid en stor utvikling innen forskning og teknologi. Dette fikk konsekvenser for
sykehusene i form av vekst, økt spesialisering og stigende kostnader. Det norske helsevesenet gikk fra å være småskalavirksomhet til å bli storindustri (Berg og Haug, 2014).
Utviklingen innen den medisinske kunnskapen og teknologien førte med seg nye undersøkelses- og behandlingsmetoder og med dette behovet for økt kunnskap hos den enkelte behandler, noe som igjen førte til økt grad av spesialisering og behov for spesialiserte institusjoner. Behovet for utvikling av systemer for å sikre dokumentasjon av helsehjelp, kunnskapsoverføring og opplæring fulgte tett etter. Den teknologiske utviklingen førte også med seg et behov for avansert medisinsk utstyr og økte kapitalkostnader (Fosse, 2014). Det var altså teknologiutviklingen og utviklingen av den evidensbaserte medisinen, som i stor grad muliggjorde ”industrialiseringen” av helsevesenet, gjennom å kartlegge og standardisere behandlingen (Fosse, 2014).
Berg og Haug (2014) trekker frem hvordan denne industrialiseringen medførte en kraftig differensiering ved at helsetjenestene ble oppdelt i primær-, sekundær- og
tertiærhelsetjenester og sykehusene i et økende antall avdelinger, seksjoner og enheter. De viser videre hvordan spesialiseringen og industrialiseringen har skapt et gap mellom
behandleren og pasienten, der pasienten må tilpasse seg det profesjonaliserte helsevesenet.
Dette kan, fortsetter de, føre til at den individuelle oppfølging av den enkelte pasient svikter både teknisk og menneskelig; fordi koordineringen i behandlingskjeden svikter og fordi ingen enkeltbehandler ”ser” hele pasienten.
Etter hvert som differensieringen og behovet for formell koordinering og økonomisk kontroll i det norske helsevesenet økte, ble ledelsesoppgavene skilt ut og profesjonalisert. Fosse (2014) viser hvordan helseforetaksreformen i 2002, der staten overtok eierskapet av sykehusene og opprettet de fem regionale helseforetakene, for alvor førte til en industriell, eller profesjonell, styring av helseforetakene. Disse modellene omtales ofte som ”New Public Management” (Fosse, 2014).
Berg og Haug (2014) beskriver det norske helsevesenet i dag som ”en kompleks labyrint (…) både på institusjons- og systemnivå” bestående av mange og høyt spesialiserte fagpersoner og enheter, stor vekt på standardisert kunnskap og prosedyrer, et bredt sjikt med
administratorer og profesjonelle ledere og mange administrative og logistiske problemer og floker som må løses.
2.2 Politiske føringer
Allerede i Samhandlingsreformen som kom i 2008-2009 og hadde navnet ”Rett behandling, på rett sted til rett tid”, ble det satt søkelys på at en av de største utfordringene for det norske helsevesenet er pasientens behov for bedre koordinerte tjenester. Det ble i den sammenheng påpekt hvordan det er behov for å utvikle planer som dekker hele pasientforløpet fra
begynnelse til slutt og gjøre logistikken omkring behandlingen bedre (St.meld. nr.47, 2008- 2009).
Helsetilsynet gjorde i 2010 en risikoanalyse av kreftbehandlingen i Norge. I rapporten lister det opp de 16 viktigste uønskede forholdene innen norsk kreftbehandling. Det punktet som
rangeres høyest er forsinket diagnostikk på forskjellige nivåer, etterfulgt av svikt i den radiologiske tjenesteytelsen. På listen finner man blant annet også svikt i informasjonsflyten og i koordineringen mellom aktører, mangel på nasjonale behandlingsveiledere og svikt i kontinuiteten i behandlingen. Helsetilsynet (2010) konkluderer med at de fire viktigste risikofaktorene er sen diagnostikk, dårlig informasjonsflyt, lav kontinuitet og sviktende komplikasjonsovervåkning. I tillegg gjorde Helsetilsynet i 2012 og 2013 oppfølgende undersøkelser der det så på hvilke tiltak helseforetakene hadde satt i verk for å utbedre
situasjonen. Ved begge anledninger fant det at oppfølgingen ikke var slik man kunne forvente (Helsetilsynet 2012 og 2013).
I 2014 lanserte, som nevnt, helse- og omsorgsminister Høie sin visjon for ”pasientens helsetjeneste”. Hovedbudskapet er at pasienten skal settes i sentrum og at det betyr at ventetidene skal ned og at kvaliteten skal heves. Et av tiltakene som skulle iverksettes for å oppnå dette var et ”løft” for kreftbehandlingen gjennom utvikling av regionale
diagnosesentre, standardiserte pakkeforløp og bedre samhandling med fastlegene (Høie, 2014).
Iversen m.fl. (2015) ved Kunnskapssenteret gjorde høsten 2014 en nullpunktmåling blant befolkningen, pasienter innlagt i sykehus og fastleger. Formålet var å kartlegge situasjonen før pakkeforløpene ble innført. Resultatene viser at noen av de viktigste forbedringsområdene var samarbeidet mellom fastlegen og sykehuset og samarbeidet mellom helsetjenestene forøvrig, ventetiden fra henvisningen ble sendt til første konsultasjon og ventetiden frem til diagnosen var satt. Videre handlet en stor andel av fritekstkommentarene om organisering, samarbeid og koordinering av tjenester. Spesielt opplevde mange ventetiden i ulike faser som uforholdsmessig lang og belastende (Iversen m.fl. 2015).
Helse og omsorgsdepartementets oppdragsdokument til Helse Sør-Øst for 2015 inneholder blant annet et mål om at 70 prosent av alle kreftpasienter skal registreres i et pakkeforløp innen utgangen av året, og at 70 prosent av pakkeforløpene skal gjennomføres innenfor forløpstidens stipulerte lengde.
2.3 De norske pakkeforløpene
Et pakkeforløp er i følge Helsedirektoratet (2014a) et standardisert pasientforløp som omfatter hele sykdomsforløpet – fra mistanken om kreft oppstår, gjennom henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning, til behandling, oppfølging og kontroller.
Pakkeforløpene er faglig basert på de nasjonale handlingsprogrammene for kreft og
normgivende i den forstand at de ikke endrer eksisterende rettigheter eller plikter, verken for pasienter eller helsepersonell (Helsedirektoratet, 2014a).
Helsedirektoratets (2014a) implementeringsplan viser hvordan norske helsemyndigheter i arbeidet med utviklingen av de norske pakkeforløpene i stor grad har brukt Danmark som modell. Danmark startet med pakkeforløp i 2007-2008 og opplevde en umiddelbar effekt på forløpstidene. Særlig ble forløp som i utgangspunktet var svært lange, betydelig kortere. Etter at obligatorisk registrering av målepunkter ble innført i 2012 gikk forløpstidene ytterligere ned (Helsedirektoratet, 2014a).
Helsedirektoratet (2014a) beskriver videre hvordan de største utfordringene den danske modellen hadde var knyttet til overgangen mellom de ulike nivåene i helsetjenesten, den lokale kapasitet innen radiologi og patologi og tilgangen på legespesialister. Suksesskriterier var en sterk toppledelse med klare og ufravikelige mål, et sterkt faglig fundament, tett oppfølging og villighet til å allokere virksomheten de nødvendige ressurser. Lederforankring på alle nivåer, fra politisk ledelse og ned på avdelingsnivå, var essensielt for at etableringen av pakkeforløpene lyktes (Helsedirektoratet, 2014a).
Helsedirektoratets (2014a) implementeringsplan for pakkeforløp for kreft skisserer anbefalinger for hvordan de norske helseforetakene, både på regionalt og lokalt nivå, skal arbeide med iverksetting og gjennomføring av pakkeforløpene. Anbefalingene inkluderer opprettelse av egne iverksettingsplaner, kommunikasjonsstrategier og koordineringsgrupper, vurdering av behov for, og opprettelse av, tverrfaglige møter og et system for monitorering og koding. Videre blir de regionale helseforetakene bedt om å gjøre følgende forberedelser før innføringen:
Få på plass forløpskoordinatorer med nødvendige fullmakter i forkant av de enkelte pakkeforløpene
Sikre at helseforetakene har den nødvendige utrednings- og behandlingskapasitet
Sikre samarbeid internt i helseforetakene, helseforetakene imellom og ut til fastlegene gjennom en hensiktsmessig organisasjons- og ledelsesstruktur
Ledelse beskrives som et svært sentralt suksesskriterium for en vellykket innføring og
organisering av pakkeforløp. Det vises også hvordan pakkeforløpene skal forankres og følges aktivt opp på alle ledernivå: ”Det bør ikke være opp til lokale avdelingsledere alene å
organisere implementeringen av pakkeforløpene” (Helsedirektoratet, 2014a).
På helseforetaksnivå anbefales det at det utnevnes forløpsansvarlige leger for alle
pakkeforløp. Ofte vil det være naturlig at det er avdelingslederen i avdelingen som ”eier”
pakkeforløpet, som har denne funksjonen (Helsedirektoratet, 2014a).
Pasientkoordinatorfunksjonen skal innehas av en person med grundig kjennskap til det aktuelle pakkeforløpet og det pasientadministrative systemet. Forløpskoordinatoren kan være en lege, en sykepleier eller en sekretær og ha tilgang til å ”booke” inn pasienter på egen avdeling og på eksterne avdelinger, som røntgen, i åpninger (slot’er) som er reservert for pakkeforløpet. Det anbefales videre at forløpskoordinatoren er direkte underlagt
avdelingslederen. For øvrig anbefales det at det opprettes tverrfaglige team for hvert pakkeforløp (Helsedirektoratet, 2014a).
Kjente flaskehalser som omtales er kapasitetsproblemer i sykehusene knyttet til radiologi, patologi, endoskopi, operasjonskapasitet og tilgang på legespesialister. Helseforetakene må selv, heter det videre, sette i verk de nødvendige tiltakene for å utbedre disse forholdene, for eksempel ved å effektivisere driften og overføre oppgaver til fastleger og private aktører.
Videre må oppgave- og ansvarfordelingen fastsettes, forskjellige arbeidsoppgaver og funksjoner fordeles og fornying av utstyrspark vurderes (Helsedirektoratet, 2014a).
2.3.1 Pakkeforløpenes utforming
Det henvises i alle pakkeforløpene til nasjonale handlingsprogrammer for den enkelte kreftformen, disse er det faglige grunnlaget for pakkeforløpenes utforming. I alle
pakkeforløpene ligger det et flytskjema som viser standardforløpet fra mistanke om kreft oppstår til behandlingen er avsluttet. Disse er tilgjengelige for offentligheten sammen med
informasjonsmateriell til pasienter og behandlere på Helsedirektoratets internettsider (Helsedirektoratet, 2016a). Nedenfor vil jeg skissere to av de største forløpene basert på helsedirektoratets dokumenter (2014b og 2014c) som eksempler.
Pakkeforløp for brystkreft (Helsedirektoratet, 2014b)
Pakkeforløp for brystkreft innledes hos fastlege, ved mammografiscreening eller i et privat røntgeninstitutt der det oppstår mistanke om brystkreft. Pasienten henvises til sykehus og innlemmes i pakkeforløp for brystkreft, startkoden settes og utredningen startes innen syv dager.
Pasienten utredes med trippeldiagnostikk ved et brystdiagnostisk senter eller på et privat røntgeninstitutt. Funnene tas så opp på konsensusmøte i et multidisiplinært team. Det skal fortløpende kodes for første oppmøte, biopsi tatt, eventuell overføring til annet helseforetak og klinisk beslutning. Denne prosessen skal ta syv dager eller mindre.
Primærbehandlingen innebærer kirurgisk fjerning av hele eller deler av brystet, eventuelt også lymfeknuter i armhulen og/eller rekonstruksjon av brystet i samme operasjon. I noen tilfeller gis det også cellegift før den kirurgiske behandling. Mange pasienter skal ha cellegift og/eller strålebehandling etter operasjonen. Det skal kodes for behandlingsstart, og
tidsfristene er henholdsvis tretten dager for kirurgisk behandling og ti dager for medikamentell behandling.
Tidslinjen viser pakkeforløp for brystkreft frem til behandlingsstart:
Figur 1: Pakkeforløp for brystkreft
Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft (Helsedirektoratet, 2014c)
Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft innledes ved at det oppstår mistanke om tykk- eller endetarmskreft hos en pasient. Det kan være fastlegen, en sykehusavdeling eller et
spesialistsenter utenfor sykehuset som får mistanke om kreft, i de to siste tilfeller ofte på grunnlag av en endoskopisk undersøkelse. Pasienten henvises til pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft, startkode settes og utredning startes innen ni dager.
Pasienten utredes initialt med koloskopi og/eller sigmoideoskopi. Basert på klinisk
undersøkelse blir det så gjort CT av thorax og abdomen og eventuelt MR av rektum. Funnene tas opp på multidisiplinært møte og behandling besluttes. Det skal kodes for første oppmøte, biopsi tatt, eventuell overføring til annet helseforetak og klinisk beslutning. Denne prosessen skal ta tolv dager eller mindre.
Behandlingen for tykk- og endetarmskreft er kirurgi, cellegift og/eller strålebehandling.
Hvilken rekkefølge behandlingen gis i bestemmes av de kliniske funnene. Ikke alle
pasientene skal ha alle behandlingene. Det skal kodes for behandlingsstart. Forløpstidene er henholdsvis fjorten dager for kirurgisk behandling, fjorten dager for medikamentell
behandling og atten dager for strålebehandling.
Tidslinjen viser pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft frem til behandlingsstart:
Figur 2: Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft
2.4 Oslo universitetssykehus
Oslo universitetssykehus ble opprettet 1. januar 2009 ved sammenslåingen av Aker universitetssykehus, Ullevål universitetssykehus, Rikshospitalet og Radiumhospitalet.
Helseforetaket er landets største sykehus med over 22 000 ansatte og et årlig driftsbudsjett på over 20 milliarder kroner. Foruten lokalsykehusfunksjon for flere bydeler og
akuttsykehusfunksjon for store deler av Oslo-området, er Oslo universitetssykehus
regionssykehus for innbyggerne i Helse Sør-Øst og har dessuten flere nasjonale funksjoner.
Sykehuset driver med omfattende medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell.
(OUS, 2015a og OUS, 2015c)
Oslo universitetssykehus er en kompleks organisasjon. Sykehuset er i dag vesentlig bygd opp etter en fag- og funksjonsmodell med linjeledelse, der pasientene administreres på tvers av funksjonene. Funksjonsfordelingen ligger i klinikker, avdelinger og enheter, både medisinske og ikke-medisinske, som alle har sine linjeledere. Flere av disse er tverrgående og yter tjenester til andre enheter. Sykehuset er pr 1. januar 2016 organisert i 15 klinikker, med drift fordelt på mer enn 40 ulike lokaliteter. Den somatiske virksomheten som omfatter
pakkeforløp for kreft foregår i det vesentlige på de fire sykehuslokalitetene: Aker, Radiumhospitalet, Rikshospitalet, og Ullevål (OUS, 2015a).
Figur 3: Organisasjonskart for Oslo universitetssykehus. De fem oransje klinikkene er tverrgående og yter tjenester til andre klinikker, både av medisinsk og ikke-medisinsk art. (OUS, 2016a)
Sykehusets størrelse og geografiske oppdeling er en faktor som både kompliserer
koordineringen av virksomheten, for eksempel forløpene, og fører til dobbeltarbeid ved at man har duplikataktivitet ved flere av lokalitetene (OUS, 2015a). Sykehusene har ennå spesielle profiler og er slik sett fortsatt halvt selvstendige sykehus. Radiumhospitalet er et rent kreftsykehus, Rikshospitalet innehar mange av lands- og regionsfunksjonene, mens Ullevål i større grad er akuttsykehus og lokalsykehus.
2.4.1 Organisasjonsprosjektet
1. januar 2015 startet Oslo universitetssykehus opp et organisasjonsomfattende prosjekt med den målsetning for øye å organisere seg best mulig for å oppnå sykehusets strategi for 2013- 18; ”Sammen med pasientene utvikler vi morgendagens behandling”. Kartleggingsarbeidet fra prosjektets første fase pekte på flere utfordringer relatert til geografiske lokaliteter og behov for stedlig ledelse, sykehusets størrelse og størrelsen på klinikker og avdelinger (OUS, 2015a og 2015b).
Organisasjonsprosjektet (2016b) viser hvordan Oslo universitetssykehus med innføringen av blant annet pakkeforløp delvis har formalisert en form for matriseorganisering eller
nettverksstyring, noe som ses på som uunngåelig i en kompleks organisasjon som omfatter fagaktivitet og drift på mange lokalisasjoner. Problemer som dukker opp i en slik
organisering beskrives som eierskapet til pasientforløpene, rolle- og myndighetsavklaringen mellom de ulike lederne og hvordan ressurser og kostnader skal fordeles.
Organisasjonsprosjektet har pr dagsdato produsert tre rapporter (2015a, 2015b og 2016b) der det tar for seg organiseringen av Oslo universitetssykehus og kommer med anbefalinger for hvordan sykehuset bør organiseres for fremtiden.
3 Teori
I dette kapittelet vil jeg presentere teori som omhandler organisasjoner, organisasjonsstruktur og spesielle kjennetegn ved sykehus som organisasjoner. Videre vil jeg presentere teori som omhandler forhold som maktfordeling og læring i organisasjoner. Til slutt tar jeg for meg teori innen endring, organisasjonsutvikling og iverksetting.
3.1 Perspektiver på organisasjoner
Bolman og Deal (2013, s 39, 71-72, 146-147, 220-221, 282) presenterer fire
fortolkningsrammer eller perspektiver på organisasjoner. I den første, den strukturelle rammen, er tiltroen til rasjonalitet og arbeids- og ansvarsfordeling fremtredende. Taylors
”Scientific Management” og Webers byråkrati er viktige teoretiske utspring for dette
perspektivet. Den andre, human relations-rammen, oppstod gjennom arbeidene til Follett og Mayo, som hevdet at menneskers holdninger, ferdigheter og engasjement er viktige ressurser for organisasjoner og at en tilpasning mellom den ansatte og organisasjonen er nødvendig. I den tredje, den politiske rammen, fremstår organisasjonen som en arena for konflikt mellom individuelle interesser og gruppeinteresser i kampen om knappe ressurser. I den fjerde, den symbolske rammen, tolkes organisasjonen som kompleks, skiftende og uoversiktlig, men med et underliggende mønster der den symbolske orden, eller organisasjonskulturen, er limet som binder organisasjonen sammen.
Disse perspektivene bør ikke ses hver for seg, de har alle sin nytteverdi og sine svakheter. Til sammen gir de imidlertid et rikt utvalg av modeller, eller ”briller”, å se, og forstå,
organisasjoner gjennom (Bolman og Deal, 2013, s 65).
3.2 Organisasjoner
Mintzberg (1989, s 99-115) hevder at sykehus er det han kaller profesjonelle byråkratier. De er organisasjoner som hierarkisk består av en bred operativ kjerne nederst, en smalere mellomledelse og en strategisk toppledelse. Denne hierarkiske strukturen er flankert av en støttestab, på sykehuset for eksempel alt som har med renhold, matforsyning og teknisk service å gjøre, og en teknostruktur, for eksempel analyse- og planstaber, men også andre
staber knyttet til linjeledelsen. Den operative kjernen består av de menneskene som utfører selve produksjonen eller yter tjenestene bedriften leverer, i sykehus altså leger, sykepleiere og annet helsepersonell. Mellomledelsen koordinerer og styrer denne kjernen, mens
toppledelsen utvikler planene organisasjonen skal følge i årene som kommer (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 95-102).
Figur 4: Mintzbergs modell for organisasjonsstruktur (ve) og for det profesjonelle byråkratiet (hø) (Mintzberg, 1989, s 99-115)
3.2.1 Organisasjonsstruktur
For at en organisasjon skal fungere på en hensiktsmessig måte må den ha den riktige strukturen, gitt de oppgavene den skal løse. Arbeidsfordeling og koordinering er nøkkelfaktorer i struktureringen av organisasjonen (Bolman og Deal, 2013, s 76).
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 75-78) omtaler hovedprinsippene for arbeidsdeling: Denne kan være funksjonsbasert eller markedsbasert. Den funksjonsbaserte grupperingen innebærer at man samler oppgaver basert på den funksjonen de har i en prosess eller at man samler de oppgavene som krever samme kunnskaper eller teknologi. I den markedsbaserte
grupperingen samler man alle oppgaver som retter seg mot samme brukergruppe, samme produkt eller samme geografiske område i en enhet.
Ved den funksjonsbaserte arbeidsdeling, fortsetter de, oppnår man fordeler som maksimal spesialisering, lite dobbeltarbeid og potensielle stordriftsfordeler. Ulemper kan være at samarbeidet på tvers av enhetene blir skadelidende fordi hver enhet utvikler en sterk internkultur og en manglende forståelse eller interesse for andre enheters behov. Ved en markedsbasert gruppering vil man se de motsatte fordelene og ulempene. Markedsbaseringen
gir nærhet til markedet og et sterkt helhetsfokus fordi alle funksjoner ligger innen samme enhet. Ulempene er at man ikke oppnår noen særlig grad av spesialisering eller utvikling av spisskompetanse. Mange av oppgavene utføres i alle enheter og man får ikke nytte av mulige stordriftsfordeler. Organisasjoner kan organiseres på begge måter på samme nivå, på én måte gjennom hele organisasjonen eller på en måte på ett nivå og en annen på et annet nivå
(Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 75-78).
Burns m.fl (2012, s 73-74) viser gjennom figuren nedenfor hvordan organisasjonsstrukturer kan beskrives på en skala fra den fullstendig funksjonsbaserte organiseringen til en
fullstendig markedsbasert organisering. I den tradisjonelle funksjonelle strukturen organiseres virksomheten omkring fag og spesialiteter, mens den i programstrukturen organiseres
omkring den enkelte prosess, på tvers av fagene og spesialitetene. Matrisestrukturen befinner seg midt på skalaen, for så vidt som den kombinerer de to ”rene” strukturene.
Figur 5: Organisasjonsstruktur (basert på Burns m.fl., 2012, s 74)
3.2.2 Matrisestruktur
Når den funksjonsbaserte og den markedsbaserte organiseringen kombineres sier man at den resulterende strukturen er en matrisestruktur der funksjons- og markedslinjene krysser hverandre. Jacobsen og Thorsvik (2013, s 78-79) og Burns m.fl. (2012, s 77-78) påpeker at man gjerne bruker matrisestrukturer for å oppnå flest mulig av fordelene fra begge
grunnformene og for å unngå eller redusere ulempene ved dem begge.
Markedsorganiseringen skal motvirke de bruddene i forløpene som funksjonsorganiseringen
kan føre til, samtidig som funksjonsorganiseringen skal sikre høy faglig kompetanse.
Ressursene kan utnyttes fleksibelt på tvers av funksjons- og markedslinjene og
koordineringen blir bedre. Jacobsen og Thorsvik (2013, s 78-79) viser hvordan denne måten å organisere på imidlertid også skaper utfordringer. I denne to-dimensjonale strukturen får de ansatte to ledere (eller flere) som de må rapportere til. Siden ”markedslederne” og
”funksjonslederne” i en ekte matriseorganisasjon er likestilte må problemer som oppstår mellom dem løses eller minimeres ved at de to blir enige eller at en løsning blir valgt på et høyere nivå. Dette fører til at konflikter lett kan oppstå og til krysspress og lojalitetskonflikter for de ansatte. Videre er det en krevende arbeidsform med utstrakt møteaktivitet og stadig endring i oppgaver, kolleger og ledere som stiller høye krav til ansattes vilje og evne til å samarbeide (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 78-79).
Figur 6: Matrisestruktur (basert på Frich, 2014)
Matrisestrukturen betraktes som en ambisiøs og kompleks måte å koordinere på – så
kompleks at den er vanskelig å gjennomføre i praksis. Mange organisasjonsteoretikere hevder at mindre radikale måter å koordinere arbeidet på bør foretrekkes der det er mulig (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 79).
3.2.3 Koordineringsmetoder
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 80) viser hvordan økt horisontal differensiering, som oppstår ved økt spesialisering og påfølgende oppdeling i enheter og avdelinger, medfører et økt behov for koordinering. De beskriver den enkleste formen for koordinering som gjensidig tilpasning der situasjonen er så avgrenset og oversiktlig at alle ser hele bildet. Deretter følger direkte ordre som er en tydelig form for koordinering, men som begrenses av lederens
kontrollspenn og fører til mange nivåer av vertikal differensiering i store organisasjoner.
Standardisering av arbeidsoppgaver, resultater og kunnskap, er mekanismer som reduserer behov for lederkontroll fordi de ansatte kan forholde seg til henholdsvis prosedyrer og retningslinjer, hvilke resultater de er forventet å oppnå og sin profesjonelle kunnskap om hvordan arbeidsoppgaven skal utføres. I neste instans kommer man til horisontale ordninger for samarbeid, der hensikten er samarbeid på tvers av flere enheter eller avdelinger på samme organisatoriske nivå. Disse inkluderer formelle grupper eller team sammensatt av personale fra flere enheter, integrator-posisjoner (koordinatorer), rotasjon av personell, samlokalisering og ikt-baserte nettverk (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 80-88).
3.2.4 Makt og maktfordeling
Mintzberg (1983, referert i Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 181-182) definerer makt utfra to dimensjoner: For det første den interne koalisjonen, altså hvordan makten er fordelt i
organisasjonen og for det andre eksterne koalisjoner, altså hvilken makt omgivelsene har over organisasjonen. Basert på disse har han utviklet seks idealtyper, hvorav den ene er
meritokratiet. Meritokratiet kjennetegnes av høy utdannelse hos personalet i den operative kjernen og desentralisering av makt internt i organisasjonen. Ettersom det finnes flere
grupperinger blant personalet vil meritokratiet preges av indre konflikter og maktkamper og i liten grad av eksterne koalisjoner. Meritokratiet representeres i sykehuset av medikratiet – legenes styre, og gjenfinnes i det profesjonelle byråkratiet (Mintzberg, 1989, s 99-115).
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 184-188) omtaler hvordan konflikter oppstår der det er uenighet og avhengighet mellom parter. Konfliktens intensitet påvirkes av styrkeforholdet mellom partene. Styrkeforholdet avhenger igjen i stor grad av partenes ressurssituasjon. På organisasjonsnivå, fortsetter de, omtales konflikter ikke bare som noe negativt. Funksjonelle konflikter kan føre til bedre samhold internt i enheter, skape konstruktiv konkurranse mellom enheter og resultere i innovasjon. Videre kan et visst konfliktnivå føre til bedre kvalitative beslutninger fordi mange synspunkter og mye informasjon kommer frem og tas med i vurderingene.
I følge Jacobsen og Thorsvik (2013, s 88) er sentralisering og desentralisering sentrale begreper når det gjelder maktfordeling i organisasjoner: Ved sentralisering flyttes
beslutningsmyndigheten opp i linjen, mens desentralisering innebærer at beslutninger fattes
på lavere og lavere nivå, til sist av enkeltansatte. På skalaen over hvor sentralisert eller desentralisert en organisasjon er, vil størrelse, og med det økende grad av formalisering, trekke mot sentralisering, mens høy profesjonalitet i den operative kjernen vil bidra til desentralisering. Videre omtaler de hvordan sentralisering innebærer klare ansvarsforhold og styringssignaler og ensartet og forutsigbar praksis, men også kan føre til et lite fleksibelt og tregt system. Dette kan gjøre at motivasjonen blant de ansatte synker og at informasjon går tapt. Desentralisering gir på den andre siden økt fleksibilitet og beslutningshastighet, gode muligheter for lokale tilpasninger og kan være motiverende for den ansatte, men kan også føre til manglende styring, uklare ansvarsforhold, økende variasjon i praksis og større grad av uforutsigbarhet (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 89).
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 89-90) beskriver nyere forskning som viser at desentraliserte organisasjoner tar flere organisasjonsmessig uheldige beslutninger fordi beslutningsprosessen går fortere, gjennom færre ledd og således blir mindre gjennomarbeidet. På den andre siden, fortsetter de, går sentraliserte organisasjoner glipp av flere muligheter fordi
beslutningsarbeidet tar så lang tid.
3.3 Prosesstenkning
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 114) omtaler hvordan den tradisjonelle funksjonstenkingen kan medføre ulemper som ”silo-mentalitet”. Den gir lett overflødige eller unødvendige arbeidsprosesser og unødig ventetid mellom leddene i prosessen. Strategier som Business Process Reengineering og LEAN er eksempler på prosesstenkning som forsøker å gi svar på disse problemene. Prosessen blir da styrende for organiseringen ved at funksjonsbaserte enheter blir byttet ut med tverrgående team som organiseres rundt prosessen. Produksjonen strømlinjeformes ved at alle produksjonsledd analyseres og unødvendige ledd eller
unødvendig tidsbruk fjernes. Prosesstenkningen fører med seg en økt oppmerksomhet på produktivitet og kostnadseffektivitet og kritiseres for at den ofte fører til nedbemanning og for å ha likhetstrekk med Taylors ”Scientific management” (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 114-115).
I følge Fineide og Ramsdal (2014, s 108-114) og Vanhaecht m.fl. (2006) er standardiserte pasientforløp og behandlingslinjer et utrykk for prosesstenking innen helsevesenet. Disse begrepene rommer i dag alt fra velavgrensede prosedyrer innen en diagnose eller en avdeling
til omfattende anbefalinger som omhandler samhandlingsprosesser mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste, private aktører og pasienter.
3.4 Lærende organisasjoner
I følge Jacobsen og Thorsvik (2013, s 353) må organisasjoner kunne lære slik at de kan tilpasse seg omgivelsene sine og være konkurransedyktige, de må kunne innovere og effektivisere tjenester og produkter og de må kunne håndtere endring.
For at organisasjonen skal lære må individet lære. Senge (1999), som var systemtenkningens opphavsmann, hevder at ”de organisasjoner som skal lykkes i fremtiden, må være
organisasjoner som oppdager hvordan de skal vekke til live menneskers motivasjon og
fremme deres evne til å lære på alle nivå i organisasjonen”. Oppmuntring til og tilrettelegging for individuell læring og i neste instans systematisk synliggjøring og deling av kunnskapen individet har opparbeidet seg, er altså viktig i lærende organisasjoner (Dixon og Ross, 1999, s 435-442). Jacobsen og Thorsvik (2013, s 362-363) viser hvordan kunnskap på den ene siden må eksternaliseres ved at den gjøres eksplisitt og tilgjengelig, og på den andre siden må internaliseres ved at den blir tatt i bruk og blir en del av personalets tause kunnskap.
March (1991) beskriver to former for kunnskap som organisasjoner opparbeider seg. Den ene, exploitation, bidrar til bedre utnyttelse av ressurser og forbedring at rutiner, arbeidsmåter og prosedyrer, mens den andre, exploration, fokuserer på utforskning av nye muligheter; nye arbeidsmetoder, teknologi eller produkter. Å beherske begge kunnskapsformer like godt er imidlertid vanskelig for mange organisasjoner (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 365).
I følge Jacobsen og Thorsvik (2013, s 368-376) kan organisasjoners evne til å lære og innovere betraktes som en dynamisk kapasitet eller en ressurs. De presenterer flere kjennetegn ved organisasjoner som bidrar til å gjøre dem til lærende organisasjoner:
Systemtenkningen beskriver organisasjoner som vektlegger felles visjoner og mål og dyrker ansattes evne til system- og helhetstenking. Organisasjoner som er kunnskapsproduserende klarer å gjøre taus kunnskap eksplisitt. Organisasjoner som har stor adaptiv kapasitet har evne til å fange opp og tilegne seg ny kunnskap utenfra. Ambidekstre (tohendte) organisasjoner har både kunnskapsproduserende og adaptive egenskaper.
3.5 Kjennetegn ved sykehus som organisasjoner
Sykehus er altså, som nevnt, profesjonelle byråkratier. Mintzbergs (1989, s 99-115) profesjonelle byråkrati kjennetegnes av høy faglig autonomi i den operative kjernen.
Klinikerne har høy utdannelse og har tradisjonelt måttet ha betydelig grad av operativ frihet.
Det profesjonelle byråkratiet er i den forstand et desentralisert byråkrati. Både Burns m.fl.
(2012, s 22) og Lauvås og Lauvås (2004, s 113) peker på hvordan autonomi og utøvelse av faglig skjønn hos det medisinske personellet fører til et spenningsforhold mellom det administrative og det profesjonelle nivå. I det administrative sjiktet er makten sentralisert mens den i det profesjonelle er desentralisert. I det siste nivået har den enkelte
profesjonsutøver et faglig handlingsrom (Jacobsen, 2004, s 80).
Shortell og Kaluzny (2000, s 13) nevner en rekke faktorer som definerer sykehus som organisasjoner. Disse faktorene omfatter vanskeligheter med å definere og måle resultater, høy andel akuttvirksomhet, komplekse og varierte arbeidsoppgaver og stor grad av
spesialisering, liten toleranse for feil, stort behov for koordinering av arbeidsprosesser, en stor grad av profesjonsorientering og lojalitet mot profesjonen heller enn organisasjonen, legegruppens høye faglige autonomi og doble autoritetslinjer. Alt dette kan, påstår de videre, gi opphav til koordineringsproblemer og rolleforvirring. Sørås (2007, s 25) på sin side mener at faktorene som særpreger sykehus som organisasjoner er betydelig færre. Hun trekker frem følgende faktorer: profesjonsdominans, liv-død-problematikk og den sårbare pasienten. Det dreier seg altså om den sterkt profesjonsbestemte arbeidsdelingen, akuttvirksomhet som skaper uforutsigbarhet og som fører til at ledelse ofte må utføres på en ad hoc-preget måte og pasientens store sårbarhet som kunde eller bruker som er avhengig av å få hjelp.
Sykehus er imidlertid, i følge Sørås (2007, s 21) svært sammensatte organisasjoner: De kan på mange måter sies å være produksjonsbedrifter som leverer tjenester, men de er også kunnskapsbedrifter som utvikler og forvalter kunnskap. Videre yter de omsorg og behandling til mennesker i sårbare og sammensatte situasjoner, noe som ofte egner seg dårlig for
samlebåndstenkning. Sist men ikke minst er sykehus forvaltere av velferdsidealet om et ”godt og likeverdig tilbud” for alle.
3.5.1 Verdibasert organisering av helsetjenester
Porter (2010) definerer verdi som forholdet mellom resultater og kostnader, og sier at denne som sådan omhandler effektivitet. Videre fremholder han at verdi alltid må defineres i forhold til pasienten og at verdi måles ut fra resultatene man oppnår, ikke hvilke tjenester man leverer.
Porter og Lee (2013) lanserer en form for programstruktur som de mener er løsningen på helsevesenets organisatoriske utfordringer i USA – nemlig at sykehusene blir ”verdibaserte”
organisasjoner. De beskriver hvordan oppmerksomheten nå skal flyttes over på pasienten, pasientens behov og pasientens ”outcome”, altså behandlingsresultatet: ”Clinicians must prioritize patient needs and patient value over the desire to maintain their traditional autonomy and practice patterns.”
For å oppnå dette argumenterer Porter og Lee (2013) for at man skal organisere virksomheten rundt pasientens medisinske diagnose eller tilstand i det de kaller ”Integrated Practice Units”.
Disse enhetene består av både medisinsk og ikke-medisinsk personell som sammen skal yte alle tjenestene pasienten trenger. Personalet i ”IPU’en” skal se på seg selv som del av den samme organisatoriske enheten. Enheten skal helst være samlokalisert og jobbe i team med det felles mål for øye å maksimere behandlingsresultatene på en så effektiv måte som mulig.
Tett og kontinuerlig multidisiplinært samarbeid er en nøkkelfaktor. En medisinsk ”teamleder”
eller ”behandlingsansvarlig” har overblikk over og overvåker alle pasientenes
behandlingsforløp. Prosesser, kostnader og behandlingsresultater for hver enkelt pasient måles og resultatene brukes aktivt i forbedringsprosesser (Porter og Lee, 2013).
Porter og Lee (2013) påpeker at måling av resultater er et viktig ledd i forbedringsarbeid i helsevesenet fordi team utvikler seg og presterer bedre når de kan måle fremgang og
sammenligne seg med tilsvarende enheter i og utenfor egen organisasjon. De understreker at hva som måles er essensielt, og at det først er når man måler og offentliggjør pasientenes
”outcome” eller behandlingsresultater, at man oppnår presset på, og insentivene for, helsetjenesteyterne som fører til forbedring.
Porter og Lee (2013) foreslår videre en endring av finansieringsordninger og en sterk funksjonsfordeling for å skape høyspesialiserte og effektive senter eller programstrukturer, eventuelt med satellitter på andre geografiske lokaliteter, og trekker frem behovet for
integrerte, standardiserte og hensiktsmessige IKT-systemer der data fra målepunkter enkelt kan hentes ut.
3.5.2 Kjennetegn ved høy-verdi sykehus
Bohmer (2011) beskriver fire kjennetegn ved sykehus som er verdibaserte eller ”High-Value”
i den forstand at de leverer effektive tjenester med gode behandlingsresultater for pasientene.
Det første kjennetegnet han viser til er utstrakt standardisering og planlegging. Disse sykehusene har omfattende systemer og kriterier for pasientflyt og kliniske vurderinger og beslutninger og benytter seg i utstrakt grad av algoritmer og sjekklister. Pasientgruppene deles etter diagnose, alvorlighetsgrad og risikonivå og standardiserte pasientforløp er utviklet for hver gruppe. Aktiv pasientdeltakelse trekkes også inn som et viktig aspekt under dette punktet.
Bohmers (2011) andre kjennetegn ved høy-verdi sykehus er at infrastrukturen er utformet omkring mikrosystemer. Alt fra bemanningen, lokalitetene, IKT-systemene, driften, prosedyrene og ”måten ting gjøres på” er tilpasset pasientbehandlingen og varierer fra pasientgruppe til pasientgruppe.
Det tredje kjennetegnet han trekker frem er omfattende målinger og kontroller, langt utover det som kreves fra eksternt hold, som primært brukes i intern prosesskontroll og for å følge opp resultater.
Det fjerde kjennetegnet Bohmer (2011) peker på er selvstudier. Utover å sikre at deres praksis er kunnskapsbasert og oppdatert, studerer disse sykehusene positive og negative variasjoner og avvik i behandlingen og resultatene sine for å få bedre innsikt og dermed også kunne bedre resultatene sine. Denne kunnskapen er både sykehusets og den enkelte ansattes grunnlag for videre utvikling. Et viktig poeng er at disse sykehusene har en kultur for læring og utvikling som oppfordrer ansatte til å komme med kritiske synspunkter og egne meninger og til å overprøve algoritmer og kriterier.
Bohmer (2011) poengterer at et sykehus for at det skal kunne klassifiseres som et høy-verdi sykehus må jobbe med de fire ovennevnte punktene på en systematisk måte. Punktene må være en integrert del av kultur og rutiner og ikke et forbigående prosjekt. Oppmerksomheten må rettes mot kliniske prosesser og resultater mer enn mot ressursbruken.
3.6 Endring og organisasjonsutvikling
Endring og organisasjoner kan betraktes som motsetninger. Organisasjon er stabilitet og forutsigbarhet. Endring er ofte noe som ødelegger stabiliteten og forutsigbarheten.
- Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 411
Jacobsen og Thorsvik (2013, s 387-388) redegjør for hvordan planlagte og hierarkiske endringer ofte er forankret i en idé om hvordan ting kan gjøres bedre. Lederne er blant annet opptatt av å tilpasse organisasjonen til endringer i omgivelsene, for eksempel i form av nye regler fra en offentlig myndighet. Når slike endringer skjer må organisasjonen analysere dem, bestemme hvordan den skal tilpasse seg dem og så iverksette planene for tilpasningen. To forhold som trekkes frem for at en endring skal være vellykket er at organisasjonen klarer å skape forståelse for behovet for endring, men også å håndtere den motstand mot endring som ofte oppstår på en hensiktsmessig måte.
I følge Bolman og Deal (2013, s 435) fører endringsprosesser med seg flere potensielle problemer. For det første påvirkes den enkeltes følelse av å ha kontroll og være effektiv og verdsatt. Uten tilstrekkelig støtte, opplæring og innflytelse over situasjonen oppstår det lett motstand mot endring. For det andre brytes eksisterende rolle- og relasjonsmønstre opp, med påfølgende forvirring og usikkerhet. For det tredje fører endringer til at noen blir vinnere, de får nye fordeler, mens andre blir tapere i overgangen fra det gamle til det nye. Dette kan gi opphav til konflikter og til tegning av nye politiske kart. For det fjerde fører endringer til en opplevelse av tap av meningsfullhet. Overgangsritualer som gir rom for å sørge over det gamle og feire det nye bidrar til at man kan gi slipp på det gamle og åpne seg opp for det nye.
Bolman og Deal (2013, s 420) påpeker videre at det er innlysende at for å få til forandring må man investere i opplæring og gi rom for innspill fra de ansatte. Allikevel, fortsetter de, slår utallige innovasjonsprosesser feil fordi man ikke bruker tilstrekkelig med midler til å utvikle de nødvendige kunnskaper og ferdigheter hos de ansatte og involvere dem i prosessen.
Beer og Nohria (2001, referert i Bolman og Deal 2013, s 413) beskriver to endringsmodeller, hvorav den ene er svært toppstyrt og kontrollert (strategi E) mens den andre er mykere og mer medvirkningsorientert (strategi O). Jacobsen og Thorsvik (2013, s 401-402) viser at den siste av de to, som legger vekt på en ”bottom-up” strategi for endring gjennom deltakende
utvikling, har mange fellestrekk med den organisasjonsutvikling som har vært sentral som endringsstrategi i Skandinavia. I den skandinaviske organisasjonsutviklingen, fortsetter de, legges det vekt på demokratiske endringsprosesser gjennom deltakelse, personlig utvikling og samarbeid. Forutsetningen for denne tenkningen er et menneskesyn som innebærer at alle ønsker å samarbeide mot et felles beste og at likestilte eller likeverdige grupper fungerer best.
Videre ser man på endring som en kontinuerlig prosess, med likhetstrekk til læring, som nærmest er en måte å organisere virksomheten på (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 401-404).
En av organisasjonsutviklingens grunnleggere, Kurt Lewin, delte organisasjonsutvikling inn i tre faser: I opptiningsfasen, ”unfreeze”-fasen, forberedes grunnen for endring ved å skape en forståelse av at dagens situasjon ikke er holdbar. Slik skal motivasjon for endring skapes og motvilje og frykt reduseres. I endringsfasen, ”move”-fasen, iverksettes tiltakene endringen fordrer, for eksempel gjennom opplæring og endring av formell struktur. I nedfrysningsfasen, eller ”refreeze”-fasen, evalueres og sementeres endringen som del av organisasjonens
struktur (Jacobsen og Thorsvik, 2013, s 402-404).
Forskning viser at iverksettingen av endringer ofte ikke går etter planen. Problemer kan oppstå i alle ledd og relaterer seg ofte til uklare mål eller målforskyvning, mangelfull forankring hos ledelsen og mangel på ressurser (Sørås, 2007, s 42).
Når det gjelder standardiserte pasientforløp og behandlingslinjer er det ifølge Fineide og Ramsdal (2014, s 116-117) spesielt tre forhold som skaper iverksettingsproblemer. For det første er de prosessbaserte organisasjonsmodellene komplekse, noe som kan føre til at de som skal benytte seg av dem ikke forstår dem eller er enig i dem. For det andre er de tidkrevende.
For det tredje kan de føre til endringer i maktforhold mellom tjenester og profesjoner. Videre peker de på at innføring av standardiserte pasientforløp vil kunne påvirke makt- og
innflytelsesrelasjoner i helsevesenet, både ved at forskjellige kunnskapsformer får økt eller redusert betydning i helsepolitiske betraktninger og fordi standardiseringen kan føre til redusert faglig autonomi hos helsepersonell. Behandlingslinjene regulerer videre
arbeidsoppgavene og domener mellom aktører og organisasjoner og vil således kunne berøre sentrale funksjoner i organisasjonens ledelses- og styringsformer (Fineide og Ramsdal, 2014, s 118).
4 Metode
Malterud (2003, s 22-28) trekker frem tre grunnleggende betingelser for vitenskapelig kunnskap. Disse er relevans, validitet og refleksivitet. Relevans omhandler kunnskapens bruksområde, validitet dens gyldighet og refleksivitet forskningsprosessens påvirkning på funn og resultater. Hun understreker videre hvordan forskeren hele tiden må være seg bevisst disse betingelsene og reflektere over og redegjøre for hvordan de påvirker prosessen.
I dette kapittelet vil jeg redegjøre for mitt valg av forskningsmetode og beskrive
forskningsprosessen min, inkludert datasamlingsmetoder, utvalgsstrategi, min rolle som forsker og min måte å analysere mine data på. Jeg vil begrunne og reflektere over de valgene jeg har tatt. Videre skal jeg peke på svakheter ved studien og den metoden jeg har brukt.
4.1 Kvalitativ metode
Jeg har valgt å benytte meg av kvalitative metoder i denne oppgaven fordi jeg mener at de problemstillingene jeg ønsker å belyse best lar seg utforske på den måten. Kvalitative data kjennetegnes av få informanter men mange variabler, og gir dermed et rikt innhold som egner seg til å gå i dybden og til å analysere komplekse eller uklare sammenhenger og
problemstillinger (Busch, 2013, s 53).
4.2 Datasamling
Mine datasamlingsmetoder har bestått av et fokusgruppeintervju med fire deltagere og seks semistrukturerte intervjuer med enkeltpersoner. I tillegg har jeg hentet data fra referater fra styresaker og ledelsesmøter og fra rapporter fra organisasjonsprosjektet i Oslo
universitetssykehus. Videre har jeg fulgt med på målepunkttallene for alle forløpene som analyseres av Norsk pasientregister og publiseres på internett (Helsedirektoratet, 2016b). Jeg har vært bevisst at ”gode” eller ”dårlige” tall kan spille en rolle for informantenes
synspunkter og opplevelser av pakkeforløpstenkningen og -organiseringen.
I følge Malterud (2003, s 134) egner fokusgruppeintervjuer seg godt til å utforske holdninger, erfaringer og synspunkter innen et miljø eller en gruppe. Intervjuet ledes av en moderator og bør ha fem til åtte deltakere. Det er en sekretær tilstede som tar notater og tar opp intervjuet på bånd.
Fokusgruppeintervjuet jeg har brukt som datagrunnlag i denne oppgaven ble arrangert og ledet av HR-avdelingen ved Direktørens stab som et av flere fokusgruppeintervjuer i forbindelse med organisasjonsprosjektet i Oslo universitetssykehus. Formålet for intervjuet sammenfalt godt med min problemstilling og jeg fikk mulighet til å delta ved intervjuet som sekretær og bruke materialet i min masteroppgave. Det var også svært lærerikt for meg å få innblikk i moderators innfallsvinkel til problemstillingen og observere hvordan han ledet intervjuet og hvilken informasjon han fikk frem.
Jeg opplevde fokusgruppeintervjuet som godt egnet til å få frem den type informasjon jeg var ute etter til oppgaven min, men valgte allikevel å gjennomføre individuelle, semistrukturerte intervjuer med enkeltpersoner ved den videre datasamlingen. Dette skyldes for det første at jeg ønsket mulighet til å stille utdypende spørsmål og tilpasse spørsmålene i noen grad til den enkelte informant og for det andre at det erfaringsmessig er svært vanskelig å finne tid og sted som passer alle som skal delta i et fokusgruppeintervju. Eksempelvis var det ved
fokusgruppeintervjuet jeg var med på syv deltakere som var invitert og hadde bekreftet at de skulle komme, men bare fire som dukket opp.
Jeg gjennomførte til sammen seks semistrukturerte intervjuer med enkeltpersoner. Jeg utarbeidet på forhånd en intervjuguide (vedlegg 1), der jeg hadde ført opp de sentrale tema som jeg ville belyse og noen stikkord og forslag til konkrete spørsmål jeg kunne bruke for å få belyst de tema jeg var opptatt av, men utover dette forsøkte jeg å ha en åpen og nysgjerrig holdning og unngå ledende spørsmål. Malterud (2003, s 130-131) understreker hvor viktig det er å ha en balanse mellom det å gi intervjuet struktur slik at informanten forstår hva man er ute etter og at man som intervjuer får data som kan si noe om problemstillingen, og det ikke å påvirke informanten eller begrense måten intervjuene gjennomføres på.
Denne studien er tverrgående i den forstand at jeg har intervjuet informantene på tilnærmet samme tid og har hatt som formål å skape meg et bilde av ”nå”-situasjonen. Grunnet tidspress hos informantene og ferieavvikling har perioden intervjuene ble utført over, strukket seg over en noe lengre periode enn jeg hadde håpet, anslagsvis to måneder. Dette kan imidlertid også
ha vært en fordel for meg som ny og uerfaren ”forsker” fordi det har gitt meg god tid til å bearbeide, sortere og analysere intervjuene fortløpende og ikke minst reflektere over og justere fokuset mitt, og intervjuguiden min, etter hvert. I følge Malterud (2003, s 74-75) kan det være en fordel å gjøre analysearbeidet parallelt med datasamlingen fordi man da ser når man har tilstrekkelige data til å belyse problemstillingen.
4.3 Utvalg
Malterud (2003, s 58) definerer et strategisk utvalg som et utvalg som er satt sammen med det mål for øyet best mulig å kunne belyse den aktuelle problemstillingen. Jeg har hatt til hensikt å benytte meg av et strategisk utvalg av informanter. Informantutvalget har jeg basert på hvilke roller informantene har hatt og hvor sentrale de har vært i pakkeforløpene. I tillegg har det vært et poeng å finne informanter som har forskjellige posisjoner, yrker og
ansvarsområder, både i forløpsledelsen og i sykehuset, og dermed sannsynligvis forskjellig forståelsesbakgrunn og forskjellige perspektiver og synspunkter. Jeg håpet slik å kunne oppnå bredde i datagrunnlaget og få et så nyansert bilde av problemstillingen som mulig.
Jeg har bevisst valgt informanter fra forløp som ble tidlig etablert og har vært fungerende over noen tid, slik at de har hatt mulighet til å opparbeide seg konkrete erfaringer og synspunkter.
Informantene har jeg funnet frem til dels basert på deres sentrale roller innen de aktuelle forløpene. Denne informasjonen er delvis offentlig tilgjengelig på Oslo universitetssykehus sine nettsider. I tillegg har jeg rekruttert intervjuobjekter basert på opplysninger fra de første informanter om hvem de mente var sentrale i de prosessene jeg var opptatt av. Malterud (2003, s 65) kaller denne formen for rekruttering ”snøballrekruttering”.
4.3.1 Informantene
Alle informantene mine er ansatt i Oslo universitetssykehus og har en sentral rolle i et eller flere av pakkeforløpene for brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft, i tillegg er flere av informantene medlemmer i flere av de andre pakkeforløpene som representanter for sin avdeling eller som rådgiver. Av informantene er tre forløpsledere, én forløpskoordinator, én leder for koordinatortjenesten, én representant for patologisk avdeling, én representant fra
radiologisk avdeling og én representant for direktørens stab. I tillegg har noen av
informantene deltatt i arbeidet med å utvikle de norske pakkeforløpene for sine fagområder.
Ved fokusgruppeintervjuet var alle intervjuobjektene fra samme forløpsledelse. To av intervjuobjektene fra fokusgruppeintervjuet har jeg intervjuet individuelt etterpå for å få utfyllende informasjon om deres avdelingers roller i pakkeforløpene og deres erfaringer knyttet til andre forløp.
Etter at jeg hadde skrevet ferdig kapittelet som omhandler funnene mine sendte jeg dette ut til informantene slik at de fikk mulighet til å komme med eventuelle innvendinger eller
korreksjoner, dette fordi utvalget mitt er så lite og informantene i flere tilfeller kan gjenkjennes basert på sine meninger eller sin posisjon. Ingen av informantene hadde innvendinger, men et par kom med forslag som de mente kunne gjøre stoffet mer oppklarende.
4.3.2 Forespørsel om deltakelse og samtykke
Informantene i fokusgruppeintervjuet ble forespurt før intervjustart om de var villige til å delta i studien mens informantene i de individuelle intervjuene ble forespurt via epost. Alle informantene fikk utdelt et skriftlig informasjonsskriv som omhandlet deltakelse i studien og informert samtykke (Vedlegg 2), inkludert informasjon om at deltakelse er helt frivillig og at de når som helst kan trekkes seg fra studien. Ikke alle som ble forespurt i første omgang sa ja til å delta i studien. Disse var imidlertid behjelpelige med å foreslå andre relevante kandidater og jeg mener at jeg tilslutt endte opp med et datagrunnlag som er godt egnet til å belyse min problemstilling.
4.4 Min rolle som forsker
I følge Malterud (2003, s 43-52) er det ikke er et spørsmål om hvorvidt forskeren påvirker studien men på hvilken måte forskeren påvirker studien. Det er forskerens ståsted, interesser, erfaringer og motiver som er utslagsgivende for blant annet valg av problemstilling,
perspektiv og metode, og for vurdering og vektlegging av resultater og konklusjoner. Det er derfor viktig å være seg bevisst sin såkalte forforståelse og sin teoretiske referanseramme så ikke disse begrenser ens horisont og gjør at en ikke klarer å se elementer i datamaterialet som
ligger utenfor, eller ikke er i samsvarer med, disse. Videre må det være et mål for forskeren å få frem informantens meninger og erfaringer, uten at disse farges av forskeren.
Jeg jobber selv i Oslo universitetssykehus, og selv om min arbeidssituasjon og arbeidsplass i liten grad påvirkes eller endres av innføringen av pakkeforløp, har jeg perspektiver og meninger som kan påvirke meg og de valgene jeg tar i prosessen. Det har derfor vært viktig for meg å ta et steg tilbake og bevisst forsøke å innta et ”utenfraperspektiv”, slik at jeg i så liten grad som mulig skal påvirke informantene mine og at jeg ikke skal hemmes av mine egne synspunkter i datainnsamling og -analyse. Malteruds (2003, s 153) omtale av
metaposisjoner og hvordan disse handler om nettopp å ta et steg tilbake og se situasjonen utenfra og søke korreksjon gjennom innsyn og innspill fra andre i løpet av prosessen, har vært svært nyttige ledesnorer for å håndtere min subjektivitet.
Kvale og Brinkmann (2012, s 105) viser hvordan det å utføre et forskningsintervju er et håndverk man lærer ved å praktisere, helst i fellesskap med erfarne intervjuere, og at
omfattende trening er nødvendig for å oppnå de ferdigheter, den kunnskap og det personlige skjønn som er nødvendig for å oppnå høy kvalitet. Jeg har ingen erfaring med gjennomføring av kvalitative intervjuer eller utvikling av intervjuguider fra tidligere. Alle mine forberedelser til og gjennomføringen av datasamlingen har derfor vært basert på litteratur, i tillegg til de erfaringene jeg opparbeidet meg underveis. Min manglende erfaring med forskning har nok påvirket kvaliteten av de data jeg har klart å samle inn, uten at jeg kan si på hvilken måte og i hvilken grad.
4.5 Dataanalyse
I følge Malterud (2003, s 80) er transkripsjon en tidkrevende og omfattende oppgave, men også en oppgave forskeren bør prioritere å utføre selv, ettersom det kan føre til ny innsikt i materialet og kan fungere som en introduksjon til den systematiske analysen man skal utføre etter hvert. Jeg har selv transkribert intervjuene fortløpende og har deretter brutt dem ned og kategorisert dem etter problemstillingene jeg ønsker å si noe om. Jeg har videre samlet all informasjon om den enkelte delproblemstilling i et eget dokument og deretter skrevet et sammendrag av meningsinnholdet. I tillegg har jeg forsøkt å velge ut sitater som jeg anser som treffende for å belyse relevante diskusjonspunkter. Jeg har altså valgt å utføre det jeg anser for å være en ”lett” variant av Malteruds (2003, s 99-112) systematiske
tekstkondensering, med særlig vekt på rekontekstualisering og viktigheten av å være ”lojal mot informantenes stemmer” og hvorvidt resultatene gir en gyldig beskrivelse av
sammenhengen de er hentet ut fra.
4.6 Svakheter ved metoden og studien
Pakkeforløpene er relativt nyopprettede og befinner seg fremdeles i en etableringsfase. Man kan si at deler av forløpenes organisasjonsstruktur fremdeles ligger i støpeskjeen. Dette er et forhold som gir studien redusert relevans: Den vil neppe være helt representativ for hvordan forløps- og organisasjonsstrukturen vil fungere når den er godt innarbeidet og etablert. Det studien imidlertid kan si noe om er hvordan innføringen er gjennomført, intervjuobjektenes erfaringer og meninger omkring denne på nåværende tidspunkt, hvorvidt de anser den nåværende organisasjonsstrukturen som hensiktsmessig og hva de mener må gjøres for å få det til å fungere bedre i fremtiden.
Jeg har kun intervjuet et lite utvalg av de som er involvert i pakkeforløpene i Oslo
universitetssykehus, og selv om jeg har forsøkt å oppnå bredde i utvalget kan det tenkes at resultatene hadde blitt annerledes dersom jeg hadde intervjuet flere eller andre mennesker.
Det faktum at alle informantene er svært sentrale aktører i pakkeforløpene kan bety at de har andre perspektiver på dem en mange som har en mer perifer rolle.
4.7 Godkjenning fra personvernombudet
Personvernombudet i Oslo universitetssykehus har innvilget min søknad om å få samle inn data som beskrevet ovenfor. Jeg har utarbeidet et eget informasjons- og samtykkeskjema (Vedlegg 2: Forespørsel om deltakelse i studien og informert samtykke), som også er godkjent. Personvernombudet i Oslo universitetssykehus har videre bekreftet at det ikke er nødvendig å melde studien til NSD i og med at jeg har sendt ombudet en omfattende søknad.
