Fakultet for biovitenskap, fiskeri og økonomi – Handelshøgskolen ved UiT
Topp-ledelsens involvering og læring i organisasjonen
En casestudie av kvalitetsstyring hos Sykehuset Innlandet
Emil Rakoczy
Masteroppgave i økonomi og administrasjon desember 2021
Innholdsfortegnelse
1 Sammendrag ... 1
2 Innledning ... 2
2.1 Bakgrunn ... 2
2.2 Formål og problemstilling ... 3
2.3 Definisjoner og presiseringer... 3
2.4 Oppgavens videre oppbygging ... 4
3 Teori ... 5
3.1 Litteraturgjennomgang ... 5
3.1.1 Teoretisk rammeverk for styringssystemer ... 5
3.1.2 Kvalitetsstyring i et historisk perspektiv ... 12
3.1.3 Kvalitetsstyring i et praktisk perspektiv ... 12
3.2 Praktisk kvalitetsstyring i et teoretisk rammeverk ... 15
3.3 Kritiske suksessfaktorer for implementeringen av TQM ... 16
3.4 Kvalitetsstyring og en lærende organisasjon ... 17
3.4.1 Om læring i organisasjoner ... 17
3.5 Dekobling ... 20
4 Metode ... 21
4.1 Vitenskapelig ståsted ... 21
4.2 Forskningsdesign ... 24
4.2.1 Casedesign ... 25
4.2.2 Utvalg ... 26
4.3 Metodevalg ... 27
4.3.1 Kvalitative individuelle intervjuer ... 28
4.3.2 Dokumentstudier ... 30
4.4 Forskningsprosessen / datainnsamling ... 31
4.5 Dataanalyse ... 32
4.6 Studiens kvalitet ... 34
4.6.1 Intern gyldighet ... 34
4.6.2 Funnenes overførbarhet ... 36
4.6.3 Forskningens pålitelighet ... 36
4.6.4 Funnenes bekreftbarhet ... 37
4.7 Forskningsetiske avveininger ... 37
4.7.1 Hensynet til informantene før under og etter intervjuet ... 38
4.7.2 Hensynet til personvernet ... 38
5 Casebeskrivelse ... 39
6 Empiriske data og diskusjon ... 42
6.1 Læring i organisasjonen... 42
6.1.1 Tilbakemeldinger gjennom kvalitetssystemet ... 42
6.1.2 Strategisk læring i organisasjonen ... 44
6.1.3 Organisasjonens læring av egen erfaring ... 45
6.1.4 Overføring av kunnskap i og utenfor organisasjonen ... 48
6.1.5 Diskusjon og oppsummering av læring i organisasjonen... 51
6.2 Topp-ledelsens involvering ... 53
6.2.1 Drivere for kvalitetsstyringen ... 54
6.2.2 Styrets arbeid ... 56
6.2.3 Ressursavsetning til kvalitetsarbeidet ... 57
6.2.4 Kunnskap hos topp-ledelsen ... 59
6.2.5 Initiativ og aktivitet hos topp-ledelsen ... 60
6.2.6 Påvirkning av drivere for kvalitetsstyringen ... 62
6.2.7 Diskusjon og oppsummering av topp-ledelsens involvering ... 66
7 Konklusjon ... 70
7.1 Forslag til videre forskning... 72
8 Referanser ... 73
Vedlegg A ... 78
Vedlegg B ... 81
Figurliste
Figur 1 - Management control systems as a package (Kilde: Malmi & Brown, 2008)... 8Figur 2 – PUKK / PDCA sirkelen ... 13
Figur 3 - organisering (kilde: Sykehuset Innlandet) ... 40
Figur 4 - Risikoanalyse. Hendelsesanalyse. Kilde: Håndbok for helsetjenesten ... 47
Tabelliste
Tabell 1 - oversikt over informanter ... 32Forord
Denne oppgaven er en avsluttende masteroppgave i studiet økonomi og administrasjon, med økonomisk styring som major og økonomisk analyse som minor. Oppgaven er halvårlig og avgir 30 studiepoeng. Studiet gir ved avslutning tittelen Siviløkonom og er den avsluttende oppgaven på en 2-årig mastergrad i økonomi og administrasjon på Handelshøgskolen ved UiT Norges Arktiske Universitet.
Oppgaven har vært krevende å gjennomføre under den pågående pandemien. Det har blitt mange utsettelser og skifter, og det seneste kom i oktober da et sykehus trakk seg fra forskningsprosjektet på grunn av et stort lokalt smitteutbrudd. Dette medførte at oppgaven måtte modelleres om fra sammenliknende casestudie til enkeltcasestudie en måned før
levering. Det gjenværende sykehuset stilte heldigvis sterkt opp med flere respondenter, slik at undersøkelsen kunne gjennomføres likevel.
Forfatteren ønsker å takke UiT ved Handelshøgskolen i Tromsø for en fremragende utdanning. Videre takkes inderlig veileder Henning Sollid og biveileder Elsa Solstad for inspirasjon, motivasjon, utmerket veiledning og tålmodighet. Takk til Ingerid Hansen for støtte og faglige tilbakemeldinger.
1 Sammendrag
Formål
Formålet er å undersøke sammenhengen mellom toppledelsens involvering i kvalitetsstyring og læring i organisasjonen hos sykehuset Innlandet, med fokus på i hvilken grad topp- ledelsen må involvere seg.
Design / Metode / Tilnærming
Oppgaven benytter en kvalitativ tilnærming under rammeverket til Malmi og Brown (Malmi
& Brown, 2008). Det gjennomføres kvalitative intervjuer med ledelsen i organisasjonen på flere nivåer.
Funn
Studien identifiserer stor grad av læring og involvering fra topp-ledelsen. Forskingens identifisering av topp-ledelsens involvering som en kritisk suksessfaktor for en vellykket implementering av kvalitetsstyring styrkes.
Implikasjoner og begrensninger for videre forskning
Undersøkelsen er et casestudie og kan som sådan ikke alene etablere en årsakssammenheng mellom topp-ledelsens involvering og kvalitetssystemets «godhet», men som et casestudie så kan den være med å bekrefte tidligere forskning.
Praktiske implikasjoner
Topp-ledelsen bør være bevist på sin avgjørende rolle i implementeringen av kvalitetsstyring.
Originalitet / verdi
Topp-ledelsens involvering er identifisert som en av de viktigste suksessfaktorene for implementasjon av kvalitetsstyring. Studien er med på å bekrefte tidligere forskning og kan ses på som et bidrag i utviklingen av kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Nøkkelord
TQM, TKL, kvalitetsstyring, kvalitetsledelse, organisatorisk læring, dobbeltkrets læring, opp- ledelsens involvering.
2 Innledning
2.1 Bakgrunn
Kvalitetsbegrepet har utbredt seg som en bærende ide i tjenesteytende organisasjoners styringsprosess. Dette på bakgrunn av at virksomheter ser egen nytte i kvalitetssikring av driften, men også fordi virksomheter må sikre oppfyllelse av pålagte krav fra lovgiver. Både i den generelle og allmenne internkontrollforskriften (Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter, 1996), men også i flere spesielle forskrifter som til eksempel IKT-forskriften (Forskrift om bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT), 2003). Deriblant er Helse- og omsorgstjenesten lovpålagt til å systematisk jobbe med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, der rapportering av uønskede hendelser og
pasienterfaringer samt kvalitetsmålinger er sentrale i forbedringsarbeidet (Regjeringen, 2021;
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, 2016).
Utvikling av retningslinjer for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et viktig bidrag rundt arbeidet med kvalitet. Helsedirektoratet har blant annet et lovfestet ansvar for å formidle, vedlikeholde og utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer for å bidra til økte
prioriteringer rundt kvalitet og for å redusere uønskede variasjoner (Regjeringen, 2021).
Videre har viktigheten rundt utvikling og fokus på kvalitetsarbeid blitt presentert gjennom årlige stortingsmeldinger, hvor hovedformålet har vært å belyse status på utfordringer og risiko tilknyttet kvalitet og pasientsikkerhet. Meldingene har videre belyst gjennomgående forbedring av kvalitet i den norske helsetjenesten sett i sammenheng med internasjonalt nivå.
Samtidig viser meldingene til forbedringspotensialer innenfor samhandling, koordinering, kommunikasjon og pasientsikkerhet (Regjeringen, 2021). Videre retter media stadig søkelys mot helsetjenesten på bakgrunn av pasienters og pårørendes erfaringer om redusert kvalitet på tjenester. I tillegg viser en pasientundersøkelse fra 2019 tilbakegang på de fleste
indikatorskårene siden forrige undersøkelse i 2015. FHI presiserer at pasienters erfaring som blir målt i undersøkelsene betraktes som et relevant perspektiv i beskrivelsen av kvalitet (FHI, 2021).
En viktig forutsetning for å styrke kvalitets- og forbedringsarbeid er kvalitetsorientert ledelse (Helse Sør-Øst RHF, 2021). Forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring poengterer at det er toppledelsens ansvar at helsetjenestens virksomhet planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, samt å systematisere kvalitetsarbeidet og forbedring av pasientsikkerhet
(Regjeringen, 2021). Aune (2000) påpeker også at kvalitetsledelse sees på som en
policybeslutning som må styres av toppledelsen. Videre er toppledelsens involvering en viktig suksessfaktor for å lykkes med implementasjonen (Sreedharan, Sunder, & Raju, 2018).
I likhet med forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring er Nasjonal handlingsplan for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet sentral i arbeidet (Regjeringen, 2021).
Handlingsplanen for 2019-2023 referer til forskriften om hvordan ledere har et ansvar for systematisk arbeid. Videre hevdes det at systematisk arbeid må ta utgangspunkt i å utvikle en kultur som tilrettelegger for læring og arenaer for deling av kunnskap og erfaring
(Helsedirektoratet, 2021). Gjønnes og Tangenes (2014) påpeker også at «læringsprosesser som skjer på bred front i virksomheten og på mange ulike nivåer, bør være retningsgivende for korreksjoner og fornyelse av virksomhetens ressurser og tilsiktede strategi.»
Som et supplerende bidrag i utviklingen av kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, vil det være interessant å undersøke i hvilken grad toppledelsens involvering og fenomenet læring fungerer som faktorer i praksis. Dette i form av hvordan kvalitetsstyring er forankret i toppledelsen og i hvilken grad læring eksisterer i organisasjonen, som da videre setter utgangspunktet for hvordan samspillet mellom toppledelsens involvering og læring i organisasjonen er.
2.2 Formål og problemstilling
Denne studien ønsker å bidra innen forskningen på forholdet mellom topp-ledelsens
involvering i kvalitetsstyringen og organisatorisk læring, som videre kan ses på som et bidrag i utviklingen av kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. På bakgrunn av dette er oppgavens formål å undersøke sammenhengen mellom toppledelsens involvering i
kvalitetsstyring og læring i organisasjonen hos sykehuset Innlandet. Følgende problemstilling er formulert:
God kvalitetsstyring, i hvilken grad må topp-ledelsen involvere seg?
2.3 Definisjoner og presiseringer
En god kvalitetsstyring kjennetegnes av læring og kontinuerlig forbedring, altså
organisatorisk og strategisk læring. Dette forutsetter informasjon og tilbakemeldinger fra kvalitetssystemet, og at disse gir grunnlag for erfaringsbaserte endringer, også kjent som double-loop læring. Dette er fordi man får evaluert erfaringer fra organisasjonen og med utgangspunkt i det kan endre og utvikle seg som organisasjon. Dette er bakgrunnen for forskningsspørsmål 1.
FS1: I hvilken grad gir kvalitetsstyringen i Sykehuset Innlandet grunnlag for læring?
Forskning viser en klar kausalitet mellom kvalitetssystemets evne til utvikling og topp- ledelsens involvering. Topp-ledelsens involvering fremheves som et viktig, om ikke den viktigste faktoren, for et levende kvalitetssystem. Gitt at oppgavens funn viser at
kvalitetssystemet gir grunnlag for læring, bør vi også observere at ledelsen i høy grad er involvert i kvalitetsarbeidet. Dette er bakgrunnen for forskningsspørsmål 2.
FS2: I hvilken grad er topp-ledelsen involvert i kvalitetsarbeidet?
Undersøkelsen er et casestudie og kan som sådan ikke alene etablere en årsakssammenheng mellom topp-ledelsens involvering og kvalitetssystemets «godhet», men som et casestudie så kan den være med å bekrefte tidligere forskning.
Et prosjekt som er forankret i ledelsen, defineres av Store norske leksikon som et prosjekt hvor ledelsen er sterkt involvert i behovet for, og gjennomføringen, av prosjektet (Store norske leksikon, 2020). I en slik overført betydning benyttes i engelsk-språklig forskning uttrykket "management commitment" (Petersen, 1999) og "top management commitment"
(Sreedharan et al., 2018; Salahedin, 2009; Aquilani, Silvestri, Ruggieri, & Gatti, 2017).
Forankring og involvering i oppgaven begrenser seg altså til ledelsen, selv om begrepet også vil finnes brukt i både smalere og videre forstand; smalere som forankring hos de ansatte eller bredere ved forankring i organisasjonen i sin helhet.
TQM (Total Quality Management eng.), TKL (Total Kvalitetsledelse) og kvalitetsstyring benyttes om hverandre i oppgaven, slik det passer med siterte kilder. Begrepene omtaler samme fenomen i oppgaven som er kvalitetsstyring i organisasjoner.
Studien avgrenses til Sykehuset Innlandet som et eksempel innenfor helse- og
omsorgstjenesten. Avgrensningen gjøres på bakgrunn av at inkludering av flere helseforetak ville hatt en betydelig økning av studiens omfang.
2.4 Oppgavens videre oppbygging
Det teoretiske rammeverket gjennomgås i kapittel 3, og den metodiske tilnærmingen legges frem i kapittel 4. En casebeskrivelse av Sykehuset Innlandet med hierarkisk oppbygning av ledelsesstrukturen presenteres i kapittel 5. Empiriske funn, med oppsummering og diskusjon i lys av det teoretiske rammeverket presenteres samlet i kapittel 6. Oppgaven avsluttes med konklusjon og forslag til videre forskning i kapittel 7.
3 Teori
Teorikapittelet vil vise aktuell teori og forskning for oppgaven. Kapittelet vil først introdusere det overordnede rammeverket for styring- og kontrollsystemer, deretter grunnlaget for
adferdsstyring gjennom kvalitetsstyring før vi går inn på læring i organisasjoner og avslutter med dekobling.
3.1 Litteraturgjennomgang
3.1.1 Teoretisk rammeverk for styringssystemer
For å kunne gå inn på kvalitetsstyring som styringssystem i en virksomhet, må vi først se på det overordnede rammeverket for styringssystemer:
Malmi og Brown (2008) introduserer sitt rammeverk for styringssystemer (Management Control Systems, heretter MCS) i sin studie fra 2008. Her viser de til at tidligere forskning har etterlyst studier av MCS som en pakke (Chenhall, 2003; Dent J. , 1990; Fisher, 1998;
Flamholtz, Das, & Tsui, 1985; Otley D. , 1980), men at der gjort lite empirisk forskning og kommet frem få konkrete teorier (Abernethy & Chua, 1996; Alvesson & Kärreman, 2004;
Simons, 1995). Blant annet peker Chenhall (2003) på at å studere isolerte elementer av MCS har potensiale for alvorlige mangler i forskningsmodellen. Malmi & Brown viser videre til Fisher (1998), som argumenterer for at sammenhengen mellom forskjellige MCS ikke anerkjennes i forskningen. Dette teoretiseres som mulig årsak til at Dent i sin forskning på beredskap (contingency eng.) (Dent J. , 1990) finner svake sammenhenger, og kun kan trekke fragmenterte slutninger på forholdet mellom de undersøkte variablenes relasjoner til MCS.
Dette understøttes også av Chenhall (2003), som supplerer med at variablene som er undersøkt ikke har gitt konsistente forklaringer på hvilke typer MCS som passer de
forskjellige organisasjonstyper, eller driver ytelsen. Samlet sett argumenterer dette for å se MCS som et helhetlig rammeverk, hvor da de forskjellige komponentene påvirker hverandre (Malmi & Brown, 2008).
Malmi og Brown (2008) poengterer at å studere de enkelte komponenter i et samlet MCS fører til at vi kan gå glipp av sammenhenger, som at et system, f.eks. Balanced Scorecard (BCS), kan påvirkes av eksistensen eller ytelsen i et annet implementert system. Å skaffe seg en bredere forståelse av MCS som en pakke, kan dermed gi forbedrede teorier som dekker hvordan man designer en rekke kontroller. Noe som igjen kan understøtte organisasjonenes mål og kontrollaktiviteter, og dermed igjen drive organisasjonens ytelse.
Videre siteres Abernethy og Brownell (1997):
«It is clear that organizations rely on combinations of control mechanisms in any given setting, yet virtually nothing is known about how the effects of any one control are governed by the level of simultaneous reliance on other forms»
Det belyses tre konkrete utfordringer ved å studere MCS som en pakke:
1. Et tydelig og definert skille mellom kontrollsystemer og informasjons- /beslutningsstøttesystemer.
2. Forstå hvordan alle systemer i en MCS-pakke opererer som en interrelatert helhet.
3. Størrelsen og kompleksiteten på MCS som en pakke kan gi utfordringer i seg selv ved å studere MCS.
Spesielt siste punkt gir utfordringer ved empiriske studier, ved at det blir vanskelig å lage undersøkelser som fanger opp underliggende fenomener på en meningsfull måte, samt å samle tilstrekkelig størrelse på utvalget (Malmi & Brown, 2008).
Malmi & Brown (2008) adresserer den første utfordringen i arbeidet med definisjonen av MCS. Deres gjennomgang av tidligere forskning viser både videre og spissede definisjoner av MCS. Chenhall (2003) siteres på sin definisjon av MCS:
«.. is a broader term that encompasses managment accounting systems and also includes other controls such as personal and clan controls …»
Hvor Chenhall (2003) her definerer management accounting systems som:
«.. systematic use of ..», «.. a collection of practices such as budgeting or product costing..», «.. to achieve some goal.»
Malmi og Brown (2008) siterer videre Merchant og Otley (2007) som i sin konseptualisering har en enda videre definisjon:
«.. almost everything in the organisation is included as part of the control system»
I smalere definisjoner skiller Merchant og Van der Stede (2007) management control fra strategy control, og definerer management control som:
«.. dealing with employees behaviour..»
Denne spredningen og samlede uklarheten i definisjonen av MCS, og det manglende skillet mellom kontrollsystemer og beslutningsstøttesystemer, illustrerer Malmi og Brown (2008) med et eksempel:
Ved miljømessig usikkerhet kan det trenges breddeinformasjon, altså mer enn kun finansiell informasjon, dersom man skal kunne danne seg et multifasettert grunnlag for å fatte en beslutning. Dette taler for en økt bruk av administrativ kontroll (accounting eng.) ved miljømessig usikkerhet. Samtidig vil det under samme forutsetninger fra et adferdsperspektiv kunne være behov for en mer fleksibel organisasjon med betydelig myndighetstildeling (empowerment eng.) til de ansatte, og med det mindre bruk av administrativ kontroll.
Dermed kan en beredskapsfaktor, slik som et usikkert miljø ha forskjellig påvirkning på administrativ kontroll, alt avhengig av om systemet benyttes for beslutningsstøtte, eller om systemet benyttes til adferdskontroll.
Malmi og Brown (2008) foreslår derfor at de systemer, regler, praksiser, verdier og andre aktiviteter som ledelsen iverksetter for å styre ansattes adferd, bør kalles management controls. Videre hvis dette er komplette systemer, i motsetning til en enkel regel om noe spesifikt, så bør disse kalles MCSs.
Administrative systemer (accounting eng.) som er utformet for å støtte beslutningstaking på hvilket som helst nivå i organisasjonen, men som ikke overvåker bruken av systemene, burde ikke kalles MCSs, men i stedet benevnes som mamagement accounting systems.
Dette leder samlet til definisjonen:
«As such, management controls include all the devices and systems managers usento ensure that the behaviour and decisions of their employees are consistent with the organisation’s objectives and strategies, but exclude pure decision-support systems.»
(Malmi & Brown, 2008)
Dette leder forfatterne videre til oppsummeringen; I organisasjoner er det ofte mange MCSs, og hadde disse vært koordinert og designet som en helhet, ville man kalt hele systemet en MCS. I organisasjoner introduseres MCS av og for forskjellige interessegrupper, og er derfor i praksis varierende integrerte med hverandre. Derfor er det mer naturlig å se på systemene
samlet som en pakke av systemer, i stedet for et helhetlig komplett system (Malmi & Brown, 2008).
Forfatterne av artikkelen illustrerer rammeverket for «Management Control systems as a package» slik:
Figur 1 - Management control systems as a package (Kilde: Malmi & Brown, 2008)
Modellen skisserer altså opp 5 typer kontroller; planleggende (planning eng.), kybernetiske (cybernetic eng.), belønning og kompensasjon (reward & compensation eng.), administrative og kulturelle (cultural eng.) kontroller. Ifølge forfatterne er styrken og målet med modellen, at den fasiliterer og stimulerer forskning på området. Dette i stedet for å foreslå en endelig løsning på alle konseptuelle problemer. Hver av de 5 kontrolltypene har betydelige strømmer av tilknyttet forskning. Styrken ligger altså i bredden av omfanget, heller en
dybdedimensjonen av de individuelle kontrollene. Rammeverket kan dermed bidra til å løse de innledningsvis to siste fremsatte utfordringene (Malmi & Brown, 2008).
Planleggende kontroller
Forfatterne refererer til Flamholtz et al. (1985) sin definisjon av planlegging som en prognose-basert kontrollform. Med dette menes at man forholder seg til antagelser og prognoser i motsetning til faktiske resultater. Planleggingen setter mål og forventninger til organisasjonen, samt standarden og nivået som forventes av ledelsen og de ansatte.
Planleggingen bidrar også til målkongruens på tvers av organisasjonens funksjonelle områder (Malmi & Brown, 2008).
Planleggingen deles i to deler; aktivitetsplanlegging, hvor mål og oppgaver for de neste 12 månedene fastsettes i operasjonelle planer. Og langsiktig planlegging, hvor strategisk planlegging gjøres på mellom og lang sikt.
Kybernetiske kontroller
Her siterer forfatterne Green og Welsh (1988) på dere definisjon av kybernetiske kontroller:
«.. a process in which a feedback loop is presented by using standards of performance, measuring system performance, comparing that performance to standards, feeding back information about unwated variances in the systems, and modifying the system’s comportment»
Ved gjennomgang av tidligere forskning identifiserer forfatterne fire grunnleggende
kybernetiske kontroller: Budsjetter, finansielle mål, ikke-finansielle mål og hybrider, som da inneholder både finansielle og ikke-finansielle mål. Budsjetter skiller seg fra finansielle mål ved at budsjettene setter større komplette og aggregerte mål, mens det med finansielle mål menes vanlige finansielle indikatorer som ROI (Return of Investment) og EVA (Economic Value Added) (Malmi & Brown, 2008).
Med ikke-finansielle kontroller menes f.eks. TQM (Total Quality Management eng.), eller Total Kvalitetsstyring på norsk. Som regel forkortet til kun kvalitetsstyring i Norge.
Forfatterne fremsetter at disse ikke-finansielle kontrollene blir mer og mer viktig for dagens organisasjoner, og kan bidra til å identifisere driverne for ytelse i organisasjonene (Malmi &
Brown, 2008). Green og Welsh (1988) sin beskrivelse av kybernetiske kontroller er også tett sammenfallende med kvalitetsstyring i praksis. Man fastsetter standarder ved prosedyrer og rutiner, mottar avvik ved uønskede hendelser i organisasjonen og sammenlikner
organisasjonens ønskede ytelse med den faktiske observerte ytelsen. Når det er formålstjenlig endres prosedyrer og rutiner, eller andre tiltak iverksettes som reaksjon på enkeltstående eller samlede avvik (Aune, 2000).
Hybride kontroller inneholder elementer fra begge overstående kontroller. Balanced Score Card (BCS) er et eksempel på dette (Malmi & Brown, 2008).
Belønnings- og kompensasjonskontroller
Grunntanken er at tilstedeværelsen av belønning og kompensasjon fører til økt anstrengelse for å nå målene (Bonner & Sprinkle, 2002). Belønning rangerer fra ekstern, til intern
(Flamholtz et al., 1985). Ekstern belønning kan f.eks. være penger, mens intern belønning kan være følelsen av å ha gjort en god jobb, eller bidratt på en god måte til fellesskapet.
Malmi og Brown (2008) lister opp tre mulige effekter på anstrengelsen (effort eng.) når man kobler den til en oppgave i et belønningssystem. Det kan påvirke retning, altså hvilken
oppgave de ansatte velger å fokusere på, det kan påvirke hvor lenge de fokuserer på oppgaven og til sist intensiteten. Altså mengden oppmerksomhet de ansatte tilegner oppgaven.
Administrative kontroller
Administrative kontroller beskrives av Malmi og Brown (2008) i tre deler:
1. Organisasjonens design og struktur (Otley & Berry, 1980; Emmanuel, Otley, &
Merchant, 1990; Abernethy & Chua, 1996; Alvesson & Kärreman, 2004). Strukturen og designet kan endres av ledelse og bidra til blant annet endring av funksjonelle enheter og endring av samarbeidsformer i organisasjonen.
2. Ledelsesstrukturer i organisasjonen (Abernethy & Chua, 1996). Med dette menes styrets struktur og sammensetning, ledelsesgrupper og prosjektgrupper. I tillegg kommer systemene som er tilgjengelig for å koordinere ledelsens aktiviteter, både horisontalt og vertikalt i organisasjonen. Dette f.eks. kan være så enkelt og presist som systemene for å organisere møter mellom ledelsen.
3. Retningslinjer og prosedyrer. Dette inneholder f.eks. standardiserte prosedyrer, praksis (Macintosh & Daft, 1987), regler og retningslinjer (Simons, 1987).
Merchant og Van der Stede (2007) inkluderer retningslinjer og prosedyrer i det de kaller aktivitetskontroll (action controls eng.), med andre ord rammer og
begrensninger for adferd.
Grunnlaget for deler av kvalitetsstyringen, altså det som er baser på retningslinjer og prosedyrer, vil falle inn under administrative kontroller. Kvalitetsstyringen som system vil likevel befinne seg i kybernetiske kontroller som nevnt tidligere.
Kulturelle kontroller
Malmi og Brown (2008) henviser til forskning, hvor de sier at kultur kan eksistere i
organisasjonens kontekst, og til tider være utenfor ledelsens kontroll (Clegg, Kornberger, &
Pitsis, 2005). Likevel vil kultur være et kontrollsystem når det brukes til å regulere adferd.
Forfatterne identifiserer videre aspekter av kulturell kontroll, basert på deres gjennomgåtte forskning.
1. Verdibaserte kontroller (Simons, 1995). Simons utviklet trossystemer som grunnlag for verdibaserte kontroller. Disse fungerer på tre nivåer, hvor det første er når
organisasjoner ansetter mennesker som har samme verdigrunnlag som organisasjonen.
Det andre er når ansatte adopterer organisasjonens verdigrunnlag gjennom sosialisering. Det tredje er når ansatte endrer sin adferd til å samsvare med organisasjonens verdier, selv om de ikke nødvendigvis deler dem personlig.
2. Symbolbaserte kontroller (Schein, 1997). Når en organisasjon skaper visuelle uttrykk, slik som uniformer eller utformingen av bygningen, så betegnes dette som
symbolbaserte kontroller. Til eksempel kan en uniform benyttes til å fremme en kultur av profesjonalitet, eller åpne landskap i selskapets lokaler kan tenkes å fremme
kommunikasjon, både vertikal og horisontalt.
3. Klankontroller (Ouchi, 1979). Historisk forskning identifiserer sub-kulturer i organisasjoner (Dent J. , 1991; Clegg et al., 2005). Disse sub-kulturene kan også kalles klaner. I klan-kontroller sosialiseres individer ved at de tilegner seg et bestemt sett av verdier og ferdigheter, f.eks. leger eller advokater. Dette kan også være deler av en organisasjon med en naturlig avgrensning, slik som en divisjon eller
organisasjonsenhet.
Om rammeverket
Malmi & Brown (2008) beskriver rammeverket slik:
«Our proposed typology starts from the idea that control is about managers ensuring that the behaviour of employees (or some other relevant party, such as a collaborating organisation) is consistent with the organisation’s objectives and strategy. It is
structured around how to control is exercised and, as such, it broadly maps the tools, systems and practices have available to formally and informally direct employee behaviour.»
Rammeverket er altså strukturert rundt hvordan kontroll utøves, formelt og uformelt, for å styre ansattes adferd. En utbredt kybernetisk kontroll for å styre ansattes adferd, er
kvalitetsstyring.
3.1.2 Kvalitetsstyring i et historisk perspektiv
Moderne kvalitetsstyrt ledelse utspringer fra etterkrigstiden i Japan, hvor unge bedriftsledere og produksjonsarbeidere ble overbevist av amerikanerne om viktigheten av å forebygge feil foran å finne dem i ettertid gjennom inspeksjon (Aune, 2000). Japanerne stod overfor den vanskelige oppgaven med å skulle produsere sivile produkter med et krigsskadet
produksjonsapparat, og på den tiden, med et svært dårlig rykte når kom til egenproduserte sivile produkter. W.E. Deming, en amerikansk ekspert på statistisk kvalitetskontroll, hadde ideer om bruk av statistiske metoder til å styre prosesser for å fremstille produkter med jevnere kvalitet. Denne ideen om sammenhengen mellom kvalitet og produktivitet tok japanerne til seg. I 1950-årene utga J.M. Juran "Quality Control Handbook" og påviste hvordan kostnadene ved feilproduksjon, vraking, og reklamasjoner kunne reduseres ved bruk av kvalitetsstyring. På bakgrunn av ideene fra Deming og Juran utviklet japanerne konseptet Total Quality Management – TQM., på norsk Total Kvalitetsledelse (TKL) (Beggerud, 2010).
TQM er en ledelsesstyrt tilnærming til kvalitetsarbeid og baserer seg på at alle
organisasjonens medlemmer deltar. Målsetningen er kort fortalt å sikre kravoppfyllelse og langsiktig suksess gjennom tilfredse kunder eller brukere. Dette synet ligger til grunn for blant annet utviklingen av ISO sine kvalitetsstandarder (Beggerud, 2010).
3.1.3 Kvalitetsstyring i et praktisk perspektiv 3.1.3.1 Generelt om TQM
I operasjonaliseringen av TQM benyttes tilnærmingen til å forbedre produksjonsprosesser i vareproduksjon og styre adferd og prosesser i tjenesteproduksjon. Den merkantile
tilnærmingen er at organisasjonens kostnader med kvalitetsstyringen er lavere enn kostnadene ved feil, reklamasjoner eller misfornøyde kunder og brukere (Aune, 2000). Kvalitetsstyring er et kontinuerlig forbedringsarbeid, og dette illustreres i Deming-sirkelen med fasene
Planlegging, Utføring, Kontroll og Korrigering (Plan, Act, Check, Do) (Beggerud, 2010), og finnes også igjen som førende og illustrert prinsipp i ISO-9001:2015 (Standard Norge, 2015).
Man planlegger arbeidet i form av en produksjonsprosess eller identifisert prosess i virksomheten med hensyn på identifiserte krav fra kunder eller brukere, til tjenesten eller
produktet. Under planleggingen identifiserer man områder som krever kontroll og oppfølging.
Dette kan være basert på identifisert risiko, eller det kan være andre årsaker som forhindring av følgefeil tidlig i produksjonen. Deretter starter gjennomføringen og den løpende
kontrollen. Basert på registrerte avvik og funn under kontroll og gjennomføring, beslutter man tiltak for utbedring. Sirkelen gjentas ved at disse evalueres og implementeres i
planleggingsfasen igjen, hvor prosedyrer og rutiner oppdateres (Aune, 2000). PDCA-Sirkelen finner vi også igjen i «Lean Six Sigma» og Lean sin implementasjon av verktøyet
«kontinuerlig forbedring» (Rolfsen, 2014). Kvalitetsstyringen følger samme prinsipp på foretaksnivå, og PDCA-sirkelen vil da fungere som en styringssirkel for ledelsens aktiviteter i virksomhetsstyringen.
Figur 2 – PUKK / PDCA sirkelen
TQM-konseptet tar utgangspunkt i fire grunnleggende forutsetninger vedrørende kvalitet, mennesker, organisasjoner og ledelsens rolle (Aune, 2000):
- Kostnadene forbundet med feil og avvik er større enn kostnadene forbundet ved å utvikle prosesser, utdanne og trene ansatte (kvalitetsstyring).
- Medarbeidere ønsker å gjøre de riktige tingene på riktig måte, og vil ta initiativ til forbedringer forutsatt at de er gitt de riktige verktøyene, har mottatt tilstrekkelig opplæring og blir tatt alvorlig av kolleger og ledelse dersom de har ideer eller forslag.
- Organisasjonen betraktes som et system sammensatt av gjensidig avhengige elementer, som i felleskap må løse oppståtte problemer.
- Toppledelse og styre ansvarliggjøres og erkjenner at de ikke kan fraskrive seg eller løpe fra sitt ansvar for kvaliteten på de produserte varer og tjenester.
Videre omfatter TQM tre hovedoppgaver i tillegg til kvalitetsplanlegging (Aune, 2000):
- Kvalitetsvedlikehold omfatter kvalitetsstyring og kvalitetssikring av tildelte oppgaver etter fastlagte standarder i eksisterende prosesser. Altså bevaring av status-quo i virksomhetens produksjon.
- Kvalitetsforbedring (også kjent som Kaizen) omfatter mindre forbedringer i prosesser, standarder og produkter. Kostnadene med forbedringen er lave og krever
problemløsning og opplæring i kvalitetstenkning. Typisk måles forbedringstakten i antallet gjennomførte forbedringsprosjekter.
- Kvalitetsfornying (også kjent som Kairyo) omfatter større forbedringer i produkter, standarder, prosesser og ny teknologi. Kostnadene kan typisk bli store, og man er avhengig av et kreativt og tillitsfullt arbeidsmiljø.
Dette sammenfaller også med Jurans kvalitetstriologi, som består av kvalitetsplanlegging, kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring, hvor man i dag har delt kvalitetsforbedringen i
«forbedring» og «fornying» som vist over (Aune, 2000).
3.1.3.2 Prinsipper for kvalitetsledelse under TQM
Aune (2000) fremsetter i hovedsak fire prinsipper for kvalitetsledelsen under TQM:
Kundefokus
Under Jurans planleggingsfase fremkommer kartleggingen av kundens behov. Dette er sentralt i alt kvalitetsarbeid, utgangspunktet skal være kundens og brukerens behov eller krav til tjenesten og produktet. Fokuset på kunden skal være langsiktig og gå foran for eksempel kortsiktige aksjonærinteresser. Målingen av medarbeidere må skje med grunnlag i resultatet som skapes hos kunden, og ikke alltid i hva arbeidsgiver mener er «riktig» adferd.
Prosessfokus
Virksomhetens mål må operasjonaliseres i hvilke prosesser som må til for å nå målene. Disse definerte, gjerne tverrfunksjonelle prosessene, må formaliseres. Prosessene blir dermed gjenstand for den kontinuerlige kvalitetsforbedringen. Målingen tilknyttet prosessene må være forbedringsfokusert med hensyn på kunder og dyktiggjøring av medarbeidere mer enn kontroll.
Verdifokusert samhandling
Det blir stadig flere oppgaver enkeltindivider eller spesialister ikke kan løse alene, man er avhengig av lagarbeid på tvers av flere fagfelt for å lykkes. Kvalitetsarbeidet forutsetter at medarbeiderne ønsker å oppnå organisasjonens mål om kvalitetsforbedring, og ledelse må legge til rette for dette arbeidet i form av samhandling mellom enkeltindividene.
Kontinuerlig læring
Kvalitetsstyring er et kontinuerlig arbeid som forutsetter opplæring. Ettersom forbedring og fornying er en kontinuerlig pågående prosess i organisasjonen, fordrer dette også at
opplæringen blir kontinuerlig. Det må tilrettelegges for en felles forståelse av kontinuerlig læring fremfor at «vi er best».
3.1.3.3 ISO-standarden
Grunnleggende begreper og prinsipper for kvalitetsledelse er standardisert i ISO-9000- standarden, med tilhørende tillegg, utgitt av «International Organization for Standardization (ISO), som i Europa forvaltes av den europeiske standardiseringsorganisasjonen CEN, og i Norge av «Standard Norge». (Standard Norge, 2015; Standard Norge, 2015).
Standardiseringen av begreper og krav gir mulighet for sertifisering etter definisjonene satt i standarden, noe som er tilgjengelig hos godkjente sertifiseringsinstanser. Eksempel på dette er DNV-GL og Norsk Akkreditering. Sertifisering etter standarden medfører ekstern revisjon ved årlig oppfølging og resertifisering av sertifiseringsinstansen. Selskaper kan sertifisere seg etter kravene i ISO 9001:2015, som baserer seg på terminologi og definisjoner fra ISO
9000:2015. Standarden er internasjonal og kommersiell, altså ikke nødvendigvis initiert og pålagt av myndigheter (Aune, 2000).
3.2 Praktisk kvalitetsstyring i et teoretisk rammeverk
TQM nevnes kort av Malmi og Brown (2008) som eksempel på et system som vil høre inn under Kybernetisk styring og ikke-finansielle styringssystemer (Ittner & Larcker, 1998).
Gjønnes og Tangenes (2014) beskriver kybernetikken som studien av, og byggingen av regulerte systemer, som har til hensikt å opprettholde eller søke mot en foretrukket tilstand.
Sreedharan et. al. (2018) viser hvordan topp-ledelsens involvering er en av flere kritiske suksessfaktorer for implementasjonen av kvalitetsstyring. En økende involvering fra topp-
ledelsen kan dermed tilsi at kvalitetsstyringen «flyter» ut av den kybernetiske styringen og identifiseres i flere styringssystemer. En av de fire grunnforutsetningene for TQM var ifølge Aune forankring i topp-ledelsen (Aune, 2000), og dette veier for at en god implementasjon av TQM også innebærer at kvalitetsstyringen blir en del av flere styringssystemer i modellen til Malmi og Brown. Aune (2000) siterer Professor Martin K. Starr ved Columbia University:
«Kvalitet er det mest komplekse, mangedimensjonale virksomhetskonsept som noen gang er blitt redusert til et ord på åtte bokstaver. En plakat på veggen som kunngjør
«Kvalitet er vårt fremste mål», er en uhyrlighet i sin naivitet sett i sammenheng med den virkelig oppgave vi står overfor med å definere, oppnå og måle kvalitet.»
Det kan derfor argumenteres for at deler av kvalitetsstyringen også vil ha elementer hørende inn under andre deler av rammeverket. Til eksempel vil vi finne elementer under
«Planlegging» hos Malmi og Brown (2008), i det kvalitetsarbeidet medfører både handlingsplaner som følge av tiltak, men også kan omfatte langsiktige strategier for
kvalitetsstyringen. Aune (2000) argumenterer for hvordan kvalitetsstyringen må gå på tvers av organisasjoner i en verdifokusert samhandling. Dette medfører at enkelte kvalitetsrelatert prosedyrer og retningslinjer må settes på øverste virksomhetsnivå, og også må forankres på topp i organisasjonen for å ha formell gjennomslagskraft. Kvalitetsstyring vil derfor også ha elementer fra administrative kontroller. Videre sett taler også Aunes verdifokusering for avgreininger innen kulturell styring, både ved at man etablerer et sett verdier, men også at man etablerer prinsippet om kundens behov og krav i alle ledd i organisasjonen.
I hovedsak vil kvalitetsstyringen, selv med forgreininger innen andre områder, høre inn under kybernetiske kontroller i Malmi og Brown sitt rammerverk (Malmi & Brown, 2008).
3.3 Kritiske suksessfaktorer for implementeringen av TQM
Implementering av kvalitetsstyring i en organisasjon kan altså bli meget omfattende.
Forskning identifiserer topp-ledelsens involvering som en av de viktigste suksessfaktorene for implementeringen av kvalitetsstyring. I en studie av Sreedharan et al. (2018) på kritiske suksessfaktorer innen TQM, Six Sigma, Lean og LSS, kom topp-ledelsens involvering ut som den desidert viktigste suksessfaktoren:
«It can be observerd that the most important of the successfactors is the top management commitment … Moreover top management commitment is the most crucial factor for success and is common to all the four CI constructs considered for
this study, implying that without this factor, it is difficult to implement either of the improvement methodologies»
Videre konkluderes det i en studie med en systematisk gjennomgang av litteraturen innen kritiske suksessfaktorer i implementasjonen av kvalitetsstyring, at topp-ledelsens lederskap, involvering og rolle er den samlede viktigste suksessfaktoren (Aquilani et al., 2017).
3.4 Kvalitetsstyring og en lærende organisasjon
«TKL-konseptet er av natur et dynamisk konsept, idet kontinuerlig læring og forbedring er et sentralt element.» (Aune, 2000)
Aune skiller mellom opplæring av individet og en lærende organisasjon (Aune, 2000). Der hvor opplæringen av individet utgår fra individet selv, skjer læringen i organisasjonen gjennom kvalitetsarbeidet. Aune (2000) viser til Peter Senge (2006) sin beskrivelse av en lærende organisasjon fra hans bok The Fifth Discipline (Flood, 1998):
- Personlig mestring – utvikling av egne ferdigheter og en forpliktelse til livslang læring.
- Mentale modeller – kjenne og gjenkjenne våre mentale modeller, og hvordan disse påvirker våre personlige- og organisasjonens visjoner.
- Felles visjoner – organisasjonens deltagelse i visjonen, gjennom dialog og diskusjon lengre ned i organisasjonshierarkiet. Felles visjon i en medskapende og samarbeidende prosess i motsetning til noe som «presses gjennom» fra topp-ledelsen
- Laglæring – samkjøring av de ansattes innsats for å trekke ut synergieffekter - Systemtenkning – fremme en helhetlig tenkemåte
Aune (2000) påpeker videre hvordan dette sammenfaller med prinsippene i TKL.
Organisatorisk læring er stor del av det kvalitetsstyringen ønsker å oppnå, og studier bekrefter både korrelasjon og kausaleffekter mellom kvalitetsstyring og organisatorisk læring (Yazdani, Attafar, Shahin, & Kheradmandina, 2016; Hung, Lien, Yang, Wu, & Kuo, 2011; Sohal &
Morrison 1995).
3.4.1 Om læring i organisasjoner
Gjønnes og Tangenes (2014) beskriver læring og fornyelse slik:
«Når en virksomhet gjennomfører en strategi, utføres aktiviteter i henhold til et handlingsprogram og erfaringer fra og refleksjoner omkring hva som gjøres når planlagte aktiviteter gjennomføres, påvirker virksomhetens kompetanse gjennom læring. Slike læringsprosesser som skjer på bred front i virksomheten og på mange ulike nivåer, bør være retningsgivende for korreksjoner og fornyelse av virksomhetens ressurser og tilsiktede strategi.»
Sammenhengen til PDCA-sirkelen er tydelig. Man planlegger strategien (P), utfører
aktiviteter (D) og gjør refleksjoner omkring de planlagte aktivitetene (C). Til slutt fornyelse og korreksjoner (A). Mintzberg og Waters (1985) var de som introduserte begrepet
«fremvoksende strategi», som også kan beskrives som en manifestasjon av en mengde vellykkede læringsprosesser (Gjønnes & Tangenes, 2014). Gjønnes og Tangenes (2014) skiller videre mellom læring i situasjonen og strategisk læring. Den individuelle læringen i situasjonen skjer delvis som selvgenerert og spontant søk-og-eksperimenter adferd. Altså det samme som Peter Senge (2006) refererer til under utvikling av egne ferdigheter og personlig mestring. Strategisk læring beskrives på den annen side slik:
«Dette er en læringsprosess som skjer hos og i regi av ledelsen, og som består i at en periodevis eller på kontinuerlig basis bruker feedback fra målstyringssystemet til å sammenholde resultater med målsettinger, for deretter – gjennom dobbeltsløyfelæring – å reise spørsmål ved de verdier, forutsetninger og fakta som ligger til grunn for de strategiske målformuleringene så vel som den vedtatte strategien.» (Gjønnes &
Tangenes, 2014)
Forfatterne viser videre her til Kaplan og Norton (2001a) sin bok om emnet, hvor de beskriver dette som strategisk læring. Selv om kvalitetsstyring ofte resulterer i konkrete tiltak og
handlingsplaner (kortsiktig planlegging), så sammenfaller beskrivelsen med hvordan
kvalitetsstyring utøves i praksis. Organisasjonen produserer avvik som feedback til ledelsen, som igjen benytter informasjonen i en dobbel-loop til å endre eller etablere ny adferd, gjennom å reise spørsmål ved etablert praksis, forutsetninger og fakta.
Singel-loop læring og dobbelt-loop læring er introdusert av Harvard-professoren Chris Argyris (Gjønnes & Tangenes, 2014). Singel-loop læring henviser til at man justerer sin adferd i forhold til gapet mellom oppnådde mål og resultater uten at man egentlig stiller spørsmål ved målene. Et eksempel på dette vil være at man i en kvalitetsstyrt organisasjon
mottar avvik på antall uønskede hendelser og at adferden justeres for å redusere antallet uønskede hendelser. Dobbelt-loop læring medfører at man i tillegg til å justere adferden, også stiller spørsmål ved forutsetningene, informasjonen og verdien som ligger til grunn for adferd og målsetninger (Gjønnes & Tangenes, 2014). Et eksempel på dette vil være at man i
sammenheng med analysering av uønskede hendelser gjennomfører årsaksanalyser og beslutter tiltak som medfører endringer. Tiltakene kan medføre endring i prosedyrer og rutiner, men også strategiske endringer og skifter i målformuleringer.
En studie på organisatorisk læring i forbindelse med kvalitetsstyring konkluderer med at kvalitetsstyring er en del av det å bli en lærende organisasjon, og at de undersøkte
kvalitetsstyringsinitiativene alle ledet til organisatorisk læring (Sohal & Morrison, 1995).
Forfatterne anmerket likevel at de fleste kvalitetsstyringsinitiativene ikke kommer dit. Studien legger til grunn en kausaleffekt i at læring er en villet konsekvens av kvalitetsstyring, og at det er en korrelasjon mellom forbedring i organisasjonen og organisatorisk læring. Studien legger til grunn 5 områder hvor en organisasjon må være dyktig for å bli en lærende organisasjon (Sohal & Morrison, 1995):
• Systematisk problemløsning
• Eksperimentering med nye tilnærminger
• Læring fra egen erfaring og tidligere historie
• Læring fra erfaringer og best-practise hos andre
• Overføring av kunnskap gjennom organisasjonen
Yazdani et al. (2016) henviser til Jimenéz-Jimenéz og Sanz-Valle (2011) og Lopez, Peon og Ordas (2006) i sin studie på kvalitetsstyring og organisatorisk læring (Yazdani et al., 2016).
Studien legger til grunn at organisatorisk læring inkluderer fire underprosesser:
1) Kunnskapsanskaffelse: Organisasjonen får ønsket informasjon og kunnskap.
2) Kunnskapsdistribusjon: Ansatte deler og overfører kunnskap gjennom organisasjonen.
3) Kunnskapstolkning: Ansatte omformer informasjonen til nyttig kunnskap for organisasjonen.
4) Organisatorisk minne: Kunnskap lagres på utvalgte steder for fremtidig bruk.
Studien undersøker korrelasjonen mellom kvalitetsstyring og organisatorisk læring og
konkluderer med at deler av kvalitetsstyringen i caset hadde en signifikant positiv korrelasjon med den organisatoriske læringen i de undersøkte organisasjonene. Hung et al. (2011)
identifiserer kausaleffekter en studie på høyteknologiske bedrifter i Taiwan, hvor
konklusjonen er at kvalitetsstyring har en signifikant og positiv påvirkning på organisatorisk læring.
Oppsummert er organisatorisk læring en viktig del av forbedringselementet i kvalitetsstyring og en sentral komponent i fenomenet. Organisatorisk læring kan identifiseres med flere overlappende indikatorer, slik det illustreres over fra teori og studier på området.
3.5 Dekobling
En av de første til å omtale fenomenet dekobling er Meyer og Rowan i sin forskningsartikkel fra 1977 (Meyer & Rowan, 1977). Meyer & Rowan beskrev hvordan deler av organisasjoner koblet seg fra resten av organisasjonen og man dermed fikk et gap mellom formelle rutiner, og praksis i de avkoblede enhetene. Man sier en ting og gjør noe annet. En motivasjon for dekobling som Meyer og Rowan (1977) teoretiserte var behovet for legitimitet, der hvor den faktiske praksis i organisasjonen ikke var i samsvar med eksterne forventninger. Man
etablerte formelle rutiner utad som legitimerte organisasjonen overfor utenforstående, men fortsatte med det som var mest praktisk i det daglige.
Formelle krav og rutiner blir seremonielle aktiviteter som utad fremstår konforme, men som ikke har noen reell praktisk verdi. Kontrollsystem og rutiner blir et skinnsystem som skjuler hva som faktisk foregår i organisasjonen. Westphal og Zajac (2001) viser hvordan fenomenet også kan oppstå som følge av sterke ledere med andre interesserer en organisasjonens uttalte interesser.
Fenomenet handler kort oppsummert om når det ikke er samsvar mellom formelle rutiner og prosedyrer, og det man faktisk gjør i det daglige.
Solstad og Petterson (2020) har forsket på fenomenet i norsk helsesektor og avdekker flere indikatorer på dekobling i sin studie. Studien ser på effektene av omorganisering og sammenslåing på mellomledere i profesjonsdelen av organisasjonen. Studien finner
indikatorer på dekobling fra topp-ledelsen hos mellomledere. Dette kan sees i sammenheng med oppfattelsen av avstand til topp-ledelsen. Oppfattelsen av denne avstanden var at den
geografiske avstanden mellom topp-ledelsen og klinikken ble oversatt hos informantene til en også mentalt opplevd avstand. Videre indikeres det at budsjett-prosessen, som er rammen for studien, ble oppfattet som en prosess som i hovedsak ble besluttet fra toppen av
organisasjonen og så presset videre nedover. Dette ble indikert å ha en negativ effekt på tillitsforholdet mellom topp-ledelsen og mellomledersjiktet.
Studien finner også mangel på involvering. Studien påpeker at mangelen på involvering fra det profesjonelle nivået i organisasjonen indikerer at mellomlederne ikke har oversatt de nye organisatoriske strukturene og/eller budsjettene i egne klinikker.
4 Metode
Den samfunnsvitenskapelige metode handler om å beskrive virkeligheten, gjennom metodisk innhenting av kunnskap. Til forskjell fra naturvitenskapen, hvor man undersøker fenomener uten språk, er studiefeltet for samfunnsforskningen mennesker (Johannesen et al., 2016).
Metodelæren handler om hvordan vi kan finne belegg for våre problemstillinger og
forskningsspørsmål gjennom undersøkelse av virkeligheten. Samtidig som vi unngår å trekke raske konklusjoner eller enkle antagelser (Johannesen et al., 2016).
4.1 Vitenskapelig ståsted
Forskning består av å undersøke virkeligheten ved innsamling av data, analysere dataene og deretter komme til en konklusjon eller et resultat (Johannesen et al., 2016). I denne prosessen er forskerens vitenskapelige ståsted sentralt, da forskeren velger ut hvilke data som skal samles inn og hvilket metodeverk som skal benyttes. Forskerens eksisterende kunnskap og forståelse vil kunne påvirke både hva forskeren observerer, og hvordan han tolker og vektlegger observasjonene i den videre analysen (Johannesen et al., 2016). Det er derfor viktig i all forskning å klargjøre forskerens vitenskapelige ståsted. I denne klargjøringen er teorier, metodologi, epistemologi og ontologi sentrale begreper som forskeren må ta stilling til.
Teorier kan forklares som antagelser eller påstander om virkeligheten, som man søker bekreftet eller avkreftet gjennom forskning og observasjon (Johannesen et al., 2016). Teorier kan være på flere forskjellige nivåer innen samfunnsvitenskapelig metode. Ontologiske teorier, som finnes på det øverste nivået, dreier seg om hva virkeligheten er og hvordan den
ser ut (Johannesen et al., 2016). Johannesen et al. (2016) nevner to eksempler; noen ontologiske teorier hevder at alle samfunn må tolkes ut fra individene. Det eksisterer ikke noen selvstendig realitet utenfor individet. Samfunnet består altså utelukkende av individer som samhandler. Dette kalles ontologisk individualisme. På den andre siden finnes det teorier som mener samfunn er en selvstendig realitet, som ikke kan reduseres til enkeltindivider og deres handlinger. Herunder nevnes massesuggesjon som eksempel, hvor fenomenet kun kan oppstå i større grupper og ikke kan reduseres til, eller forstås som, enkeltindividers
handlinger. Dette kalles ontologisk kollektivisme. Ontologiske teorier kan altså sees på som forutsetninger om virkeligheten, som vi legger til grunn i forskningen (Johannesen et al., 2016).
I epistemologiske teorier på nivået under, reflekteres det over hva kunnskap om virkeligheten egentlig er. Johannesen et al. (2016) bruker eksemplene; om vi kan stole på våre egne
sanseerfaringer, og i hvilken grad våre egne fordommer og eksisterende kunnskap spiller inn på tolkningen av det vi observerer. Et grunnleggende spørsmål er hvordan man skal gå frem for å kvalitetssikre kunnskapen i forhold til dette. Videre velger forskeren en metodologi som sikrer mest mulig pålitelig og relevant kunnskap om emnet som skal forskes på, for å
tilnærme seg forskningen (Johannesen et al., 2016).
Kvale og Brinkmann (2015) fremhever fem forskjellige filosofier innen epistemologien. I hermeneutikken spiller samtale og tekst en sentral rolle. Forskeren søker å oppnå en gyldig og allmenn forståelse gjennom fortolkning og kontekst (Kvale & Brinkmann, 2015). I
pragmatismen er den sentrale oppfatning at språket ikke kopierer virkeligheten. Kunnskap skal erfares gjennom sanseerfaring og empirisk observasjon. Den postmoderne tenkning preges av mistro til etablerte sannheter. Kunnskap må bekreftes gjennom praktisk erfaring, og er avhengig av forskerens perspektiv (Kvale & Brinkmann, 2015). Fenomenologi setter forhåndskunnskap i parentes og fokuserer på presise beskrivelser og essensielle betydninger i disse. Det legges stor vekt på intervjupersonenes opplevelser (Kvale & Brinkmann, 2015). En dialektisk posisjon søker argument og motargument, det vektlegges motsigelser. Både i intervjuet og i verden. Dialektikken søker det nye fremfor det eksisterende (Kvale &
Brinkmann, 2015).
Denne oppgaven er i hovedsak inspirert av hermeneutikken. Hermeneutikken tilkom som en reaksjon på positivismen, hvor man var av den oppfatning at den eneste måten å tilegne seg kunnskap på, var gjennom sanseerfaring og empirisk observasjon (Jacobsen, 2015).
Hermeneutikk vektlegger en fortolkningsbasert tilnærming (Jacobsen, 2015). På et ontologisk nivå er virkeligheten dynamisk og menneskeskapt. Kunnskapen er preget av det unike og særegne og den skapes ved å undersøke mennesket og hvordan det oppfatter virkeligheten.
Forskeren er fortolkeren, og kunnskapen er lokal og unik. I en fortolkningsbasert tilnærming finnes det ikke én objektiv forståelse av virkeligheten, og forskeren må derfor sette seg inn i hvordan mennesker fortolker og legger mening i sosiale fenomener (Jacobsen, 2015). Det foregår altså en dobbel fortolkning, først i mennesket som opplever fenomenet, og deretter i forskerens fortolkning av det mennesket sier. I den hermeneutiske metode har analysen av data en spiralform. Man begynner i datagrunnlaget og analyserer enkeltdeler, som man igjen ser i lys av helheten. Helheten igjen, sett i lys av enkeltdelene danner en ny forståelse av delene, og man kan igjen gå inn i datagrunnlaget med denne nye forståelsen (Jacobsen, 2015).
Jacobsen (2015) fremsetter også en pragmatisk tilnærming som en tredje mulighet mellom positivismen på den ene siden og hermeneutikken på den andre siden. Dette må ikke forveksles med pragmatismen som filosofi, slik den er kort omtalt tidligere. En pragmatisk tilnærming anerkjenner at begge metodene har sine fordeler og bakdeler, og at man må benytte de metodene som passer best med problemstillingen man ønsker å undersøke (Jacobsen, 2015). Innenfor ontologien mener man virkeligheten er menneskeskapt og konstruert, men anerkjenner likevel at det finnes en virkelighet utenfor den enkelte. Man fokuserer på regelmessigheter og sannsynligheter foran lovmessighet. Innen epistemologien tenker man at virkeligheten ikke kan beskrives objektivt. Det vil alltid være en fortolkning, men det vil likevel være meningsfullt å snakke om felles oppfatning av fenomener;
intersubjektivitet. Man vil altså være i stand til å oppnå kunnskap utenfor seg selv.
Kunnskapen er kumulativ som i positivismen, men også avhengig av kontekst som i hermeneutikken (Jacobsen, 2015).
I oppgaven er det ønskelig å komme nært problemstillingen og konteksten den opererer i.
Formålet er å avdekke det unike og særegne. Oppgaven søker både den subjektive
opplevelsen hos individet, men også å danne et bilde av den oppfatningen som er felles og intersubjektiv. Derfor velges det et forskningsdesign som lar forskeren komme i kontakt med enkeltindivider for å få klarhet i deres forståelse og tolkning av virkeligheten.
4.2 Forskningsdesign
Forskningsdesignet setter rammen for gjennomføringen av undersøkelsen. Med utgangspunkt i problemstillingen, må det tas stilling til hva og hvem som skal undersøkes, og hvordan undersøkelsen skal gjennomføres (Johannesen et al., 2016).
En viktig avklaring er forholdet mellom empiri og teori. I en deduktivt tilnærming, vil man ta utgangspunkt i teori, for så teste teorien ved empiriske data (Johannesen et al., 2016). Ved en induktiv tilnærming vil man starte uten noe teori, for så å trekke slutninger eller danne ny teori med grunnlag i observasjonene man gjør (Jacobsen, 2015). Denne oppgaven tar
utgangspunkt i eksisterende teori, og gjør undersøkelser for å bekrefte eller avkrefte teorien.
Oppgaven har derfor en deduktiv tilnærming til undersøkelsen.
Videre går et annet viktig skille mellom beskrivende og forklarende design (Jacobsen, 2015).
Et beskrivende design retter seg mot å beskrive et fenomen, hvor beskrivelsen ofte vil være avgrenset i tid. Et forklarende design, også kalt et kausalt design, har bakgrunn i
årsakssammenhenger som omhandler i hvilken grad årsak fører til virkning (Jacobsen, 2015).
«Kausalitet» er et omstridt begrep innenfor samfunnsvitenskapen, da begrepet tar
utgangspunkt i lovmessigheter som er vanskelig å påvise (Jacobsen, 2015). Nyeng (2004) beskriver at kausalitet ikke er forenlig med hermeneutikken, da en slik fortolkningsbasert tilnærming forkaster lovmessigheter som idé innenfor menneskevitenskap. Denne oppgaven har et beskrivende formål, da studiet retter søkelyset mot å beskrive hvordan kvalitetsstyring og læring korrelerer i organisasjonen.
Tidsdimensjonen skiller i hovedsak mellom tverrsnittsundersøkelser og longitudinelle
undersøkelser. I førstnevnte utføres undersøkelsene på et bestemt tidspunkt eller en avgrenset og kort periode, mens longitudinelle undersøkelser foregår over tid (Johannesen et al., 2016).
For å belyse problemstillingen i denne oppgaven er det valgt tverrsnittsundersøkelse.
Tverrsnittsundersøkelser utført på kun ett tidspunkt gjør at man må være svært varsom for å trekke konklusjoner om utvikling over tid. Designet har også sine begrensninger i forhold til å avdekke årsakssammenheng mellom fenomener, selv om det ikke er uvanlig at tverrsnittsdata benyttes slik (Johannesen et al., 2016). Slike undersøkelser vil ifølge Johannesen et al. (2016) i så fall ha svært begrenset gyldighet. Denne oppgaven ønsker å undersøke om konkrete fenomener er til stede i organisasjonen, og ikke utviklingen av disse over tid. Undersøkelsen ser på korrelasjon, og ikke kausalitet, derfor er tverrsnittsundersøkelse foretrukket i designet.
Når forskingsdesign skal utformes, er grad av bredde og dybde et grunnleggende valg (Jacobsen, 2015). I en breddestudie vil man søke å samle data fra et bredest mulig utvalg av populasjonen, slik at man kan trekke generaliserende konklusjoner fra funnene man eventuelt gjør i forskningen. I dybdestudien ønsker man å finne mest mulig informasjon om emnet uten at man nødvendigvis uttaler seg om årsak og virkning. Hensikten er å skape en helhetlig og utstrakt beskrivelse av fenomenet, som videre fører til innholdsrik og relevante data
(Jacobsen, 2015). Litteraturen skiller henholdsvis mellom ekstensivt og intensivt design, der førstnevnte undersøker flere enheter i bredden (Jacobsen, 2015). Intensivt design tar
utgangspunkt i et mindre utvalg som undersøkes i dybden. Designet egner seg i undersøkelser som har som formål å forstå det særegne og individers fortolkninger (Jacobsen, 2015). Denne oppgaven er, som tidligere nevnt, inspirert av hermeneutiske paradigme, der nærhet til
objektet som undersøkes tradisjonelt er viktig, kontra avstand i positivismen (Jacobsen, 2015). Oppgaven tar dermed utgangspunkt i et intensivt design for å få en dypere forståelse for objektenes opplevelse av konteksten de opererer i og hvordan dette samsvarer horisontalt i organisasjonen.
Avslutningsvis skilles det også mellom et holistisk og et individualistisk perspektiv. I et holistisk perspektiv må mennesket observeres i samhandling med andre. Konteksten
handlingen skjer i betyr noe for tolkningen av det man observerer. Dette er en motsetning til positivismens individualistiske tilnærming hvor mennesket undersøkes i kunstige omgivelser, f.eks. i et laboratorium (Jacobsen, 2015). Oppgaven ser klart mot det holistiske da
kvalitetsstyring som fenomen forutsetter samhandling mellom mennesker. Det man ønsker å styre er nettopp menneskelig adferd.
Oppsummert har oppgaven en deduktiv tilnærming, da vi fremsetter en hypotese med grunnlag i eksisterende teori, for så å få bekreftet eller avkreftet hypotesen gjennom empiri.
Studien har et beskrivende design og gjøres som en tverrsnittsundersøkelse. Videre undersøkes fenomenet som et holistisk fenomen. Oppgaven tar utgangspunkt i nærhet til forskningsobjektet for å gå dypere inn i den enkeltes forståelse og virkelighetsoppfatning.
Oppgaven har derfor valgt casestudie som tilnærming til empirien.
4.2.1 Casedesign
Casestudier skiller i hovedsak mellom tre ulike casedesign (Jacobsen, 2015).
Enkeltcasestudier er klart avgrenset i tid og rom. Forskeren går dypt inn i en situasjon eller organisasjonen for å oppnå en virkelighetsnær beskrivelse (Jacobsen, 2015). Dersom man
velger longitudinelle undersøkelser foran tverrsnittsundersøkelser, vil man kunne avdekke kausale mekanismer, men det vil være vanskelig å generalisere funn ut over casen (Jacobsen, 2015).
I aksjonsforskning endrer forskeren aktivt forutsetningene for å observere endringer over tid (Jacobsen, 2015). Formålet kan være å avdekke kausale mekanismer eller bare måle effekten av endringene. Forskeren er med andre ord deltagende i forsøket. Også her er det vanskelig å generalisere eventuelle funn (Jacobsen, 2015).
Det siste casedesignet er sammenliknende casestudier. Denne typen casedesign bøter på noen av svakhetene med enkeltcasestudier (Jacobsen, 2015). Ved å sammenlikne flere enkeltcaser kan man finne støtte for kausalitet eller mer konkret hypotesetesting. Flere caser øker også muligheten for generalisering til andre caser (Jacobsen, 2015).
Casestudier kan gjennomføres på forskjellige nivåer. Det kan være på det aller laveste nivået, f.eks. ett individ i et enkeltcasestudie, eller det kan være på høyere nivåer hvor man ser på kollektive enheter som en organisasjon. (Jacobsen, 2015). Innenfor et enkeltcasestudie på en organisasjon, kan man også differensiere flere nivåer. Det lavest nivået vil være
enkeltindividet som arbeider i organisasjonen, og det øverste nivået vil være organisasjonen som helhet. Imellom kan man finne organisatoriske eller geografiske avgrensninger, slik som f.eks. administrasjonen, avdelingen osv. (Jacobsen, 2015).
Denne oppgavens casedesign tar utgangspunkt i enkeltcasestudier ved Sykehuset Innlandet som en kollektiv enhet, avgrenset basert på avdelinger og divisjoner. Studiene tillater forskeren å undersøke i dybden av en situasjon eller enhet, som videre fører til detaljerte og rike beskrivelser av fenomenet. Samtidig påpekes det at enkeltcasestudier ofte er forbundet med hermeneutisk forskning (Andersen, 2013) (Easterby-Smith, Thorpe, & Jackson, 2008).
4.2.2 Utvalg
Jacobsen (2015) lister opp seks formålsstyrte utvalgskriterier for kvalitative undersøkelser.
Tilfeldig utvalg handler om å trekket ut et tilfeldig valgt, men representativt utvalg for populasjonen. Bredde og variasjon er et kriterium hvor man forhåndskategoriserer
respondentene i grupper for så å trekke vilkårlig fra gruppene. Formålet er å sikre bredde og variasjon i utvalget. Man vil sikre seg at man har med respondenter fra alle identifiserte kategorier (Jacobsen, 2015). Informasjon som kriterium søker å sikre at utvalget gir mye og god informasjon. Man velger derfor respondenter som enten er villige til å gi mye
informasjon, eller er i posisjon til å ha mye informasjon. Det typiske utvalget fordrer en formening om hva som er det gjennomsnittlige og mest representative for det man ønsker å undersøke. Utvalget gir ingen garanti for at det representerer det typiske og bør derfor skje i diskusjon med flere andre mennesker (Jacobsen, 2015). Det ekstreme kan søkes som en kritisk test til resultatene man oppnår i undersøkelsen. Dersom alle er fornøyde kan man søke respondenter som man er sikker på er misfornøyde. Dersom disse også viser seg å være fornøyde så kan dette støtte opp rundt resultatet om at alle er fornøyde (Jacobsen, 2015).
Snøballmetoden begynner uten faste kriterier i undersøkelsen. Man lar intervjuobjektene foreslå nye informanter, eller man trekker disse ut fra interessante observasjoner etter hvert som intervjuene går fremover. Metoden kan være meget fruktbar, men også meget krevende da hvert enkelt intervju må analyseres grundig før man går videre (Jacobsen, 2015).
Respondentene er valgt ut med utgangspunkt i at kvalitetsstyring er et ledelsesfag.
Problemstillingen omhandler topp-ledelsen og det har derfor vært av stor interesse å snakke med ledere som er nær topp-ledelsen. Observasjonen av læring i organisasjonen benytter indikatorer fra kvalitetsstyringen, og fordrer derfor informanter som har kunnskap om disse indikatorene. Denne kunnskapen kommer best til syne der kvalitetsstyringen aggregerer avvik, og ikke der selve avvikene produseres (blant de ansatte). Denne akkumuleringen skjer i ledelsen. Respondentene er derfor valgt ut med informasjon som kriterium. Samtidig ønskes en viss bredde i utvalget, slik at det er søkt respondenter fra flere divisjoner hos Sykehuset Innlandet. Respondentene er foreslått av kvalitetsdirektøren ved sykehuset på grunn av dennes kunnskap om egen organisasjon, samt posisjon i virksomheten med tanke på å få tilgang til informantene.
4.3 Metodevalg
I metodevalget skiller man i hovedsak mellom kvalitativ og kvantitativ metode. Den kvantitative metoden forholder seg til tall og målbare observasjoner og den kvalitative til språk og handlinger (Jacobsen, 2015). I skillet mellom positivismen og hermeneutikken er man vant til å se dette som to ytterpunkter eller motpoler. På den andre siden velger Jacobsen (2015) en pragmatisk tilnærming på metodevalget og sier at begge metodene kan formidle mening. Selv om man med rene statistiske undersøkelser må ha tallgrunnlag, og da velger en kvantitativ metode, så kommer ofte valget som følge av graden av pre-strukturering av informasjonen (Jacobsen, 2015). I den kvantitative metoden må forskeren på forhånd kategorisere problemstillingen og avgjøre hvilke målbare variabler som kan gi informasjon under analysen av data. I den kvalitative metoden gjøres ofte struktureringen i etterkant.
Åpenheten i kvalitative undersøkelser sammenfaller med den induktive tilnærmingen til empirien. Man undersøker, kategoriserer dataene og trekker teorier ut av datagrunnlaget (Jacobsen, 2015).
I oppgaven er det valgt kvalitativ metode. Problemstillingen er eksplorerende, og kvalitativ metode vil gi en nærhet og nyanserikdom til det som skal observeres. I den kvalitative metode er det særlig fire metoder for innsamling av data som fremheves (Jacobsen, 2015). Det
individuelle, åpne intervjuet, fokusgruppeintervju, observasjon og dokumentundersøkelse. Av disse fire er det særlig individuelle intervjuer og dokumentundersøkelse som er mye brukt, noe som også er valgt for denne oppgaven. Disse to metodene for innsamling av data krever mindre ressurser og planlegging (Jacobsen, 2015). Vurderingskriteriet har vært hvilken metode som vil gi best mulig informasjonsgrunnlag og datainnsamling, gitt oppgavens begrensning i tid og ressurser. Individuelle intervjuer har vært enkelt å planlegge, samtidig som de er vurdert som best for å belyse problemstillingen. I tillegg har det vært supplert med dokumentstudier for enkelte fordypninger.
4.3.1 Kvalitative individuelle intervjuer
Det individuelle åpne intervjuet egner seg; når relativt få enheter skal undersøkes, når vi er interessert i hva det enkelte individ sier og når vi er interessert i hvordan den enkelte fortolker og legger mening i et spesielt fenomen (Jacobsen, 2015).
Jacobsen (2015) henviser til ulike kanaler i det individuelle intervjuet. Kanalene kan være ansikt til ansikt, telefon, chat og e-post. E-post skiller seg her ut som en asynkron kanal, det går tid mellom spørsmål og svar, og respondentene får god tid til å tenke. Det samme kan man oppleve i en chat-situasjonen, men i mindre grad. Respondenten får tid til å tenke og kan lese gjennom svaret sitt før det sendes for hver gang (Jacobsen, 2015). I forbindelse med den pågående pandemien under oppgaven, har en ny kanal etablert seg med stor utbredelse, video- møte også kjent under flere produktnavn som Teams (fra Microsoft) og Zoom. Videochat kanalen er det mediet som kommer nærmest det å møtes fysisk uten å faktisk møtes ansikt til ansikt. I tillegg til at den rent teknisk er vidt utbredt og mye brukt, så gjør den det også veldig enkelt og møtes ansikt til ansikt uten at man faktisk er tilstede fysisk i samme rom. Man må kunne legge til grunn at en viss nærhet vil mangle kontra det å møtes fysisk, slik at noen begrensninger og konsekvenser må påregnes. Jacobsen (2015) påpeker i forbindelse med telefon som kanal, at den er svakere på å etablere tillit og åpenhet sammenliknet med det å møtes fysisk. Intervjuer kan også miste kontroll over intervjusituasjonen. Dette antas å
