3. Oversikt over stipendiatprosjekter 4. Hva har vi funnet?

(1)

Innhold Innhold

1. Bakgrunn for STORK G - 2. Mål og metoder

3. Oversikt over stipendiatprosjekter 4. Hva har vi funnet?

5 Oppsummering/konklusjon

5. Oppsummering/konklusjon

6. Hva nå?

(2)

Folkehelsearbeidet i bydel Stovner‐

hvorfor STORK Groruddalen?

• Prioritere en utsatt gruppe med et universelt tilbud

• Komme til tidlig

V l å

• Velge en arena som når mange

• Evaluering og kultursensitive metoder og g g g verktøy

Johan Torper, bydel Stovner

(3)

35 40 45

2004 2005

Andel med ikke-vestlig bakgrunn i Oslo pr bydel - 2004-2009

15 20 25

30 2006

2007 2008 2009

0 5 10 15

n r n r r d o e e d r a

St. Hans hau

gen Frogner

Ullern Vestre Aker

Nordre A ker

Nords trand

Gamle Os lo

Sagen e

Bjerke Grorud

Stovner Alna

(4)

Prevalence of obesity BMI >30 kg/m ² (%) * Prevalence of obesity ‐ BMI >30 kg/m ² (%) *

50 40

50 Western

I di b i

30 40 Indian subcontient

20 10

0

30 39 40 49 50 59 30 39 40 49 50 59

30-39 40-49 50-59 30-39 40-49 50-59

Men Women

* > 60 years, Indian subcontinent (N=6) Johan Torper, bydel StovnerJenum et al. Diabetologia 2005

(5)

Diabetes forekomst hos 30-60 åringer i Oslo g

35

Men Women

%,

25 30

Screening-detected

20

25 ^g

Self-reported

10 15

0 5

Norway Iran Vietnam Turk ey Sri Lank a Pak is tan Norway Iran Vietnam Turk ey Sri Lank a Pak is tan

Sri Lanka and Pakistan – 20-27%!

MoRo/InnvandrerHUBRO ^2000-2002

r Lan a an a tan 7 !

Jenum et al, 2009

(6)

Dødfødsler høyere hos etniske minoriteter

Oslo and Akershus 1998‐2003

Hvorfor økt dødelighet?

•Terskel for å søke hjelp og oppfølging før/etter fødsel?

oppfølging før/etter fødsel?

•Dårligere oppfølging (språk, holdninger etc)?

•GDM/uoppdaget DM?

•Andre faktorer?

Kilde ant. levendefødte: SSB

≥ 28 ukers gestasjonsalder

(7)

Noen ganger er det slitsomt Noen ganger er det slitsomt…

Johan L. Torper

(8)

STORK Groruddalen

- samarbeid om folkehelsearbeid og forskning Bydelenes y Forskningsperspektivet –

folkehelseperspektiv:

Mål:

g p p

Mål:

1) Kartlegge forekomst av svangerskapsdiabetes og andre viktige helseproblemer blant gravide

Mål:

Øke kompetansen hos helsepersonell om utfordringer og metoder

Utvikle kultursensitive intervensjoner for

2) Årsaksforskning ‐etniske helseforskjeller ‐ livsløpsperspektiv

3) Understøtte forskningsbasert forebygging av type 2 diabetes og andre helseproblemer

j

å redusere etniske helseforskjeller Fokus på gravide og barn

og andre helseproblemer

Helsestasjonene hovedarena

(9)

STORK Groruddalen – et samarbeids‐ og samhandlingsprosjekt

GDS:Oslo kommune og H l f t k

GDS:Oslo kommune og

Helsedir Helseforetak

OUS

Stovner Aker _hus US ^Akers‐

Helsestasjoner Fastleger

Fødeavd, Barneavd, Pat.anat. mm

Grorud Bjerke

Rikshos‐

pitalet Ullevål

Ak d i Akademia

Styringsgruppe

Bydelenes styringsgruppe

(10)

Metoder

Design:

Befolkningsbasert observasjonsstudie

id k i b f b

gravide kvinner, barnefar og barna Kontekst:

Bydelene Stovner, Grorud og Bjerke (ca 83 000)

Her går 75‐85% av de gravide på helsestasjonene (+ til fastlegen) Datainnsamling – (mai 2008‐mars 2011)

Datainnsamling (mai 2008 mars 2011)

På helsestasjonene: spørreskjema, målinger, blodprøver Inklusjon/besøk 1 – ca uke 14)

Besøk 2 (uke 28) – 75 g OGTT Besøk 3: (3 mndr etter fødsel)

+ 3 ultralydundersøkelser – fosterets vekst y

På sykehuset : ved fødsel

Jenum et al 2010, Sc. J of PH

(11)

Hvordan?

Inklusjon fra mai 2008 til mai 2010

Hvordan?

Svært viktig å få et representativt utvalg!

Kvinnene ble intervjuet av jordmødre på helsestasjonene Minoritetsrådgivere ansatt g

Profesjonell tolk ble benyttet ved behov Alt materialet oversatt til 8 språk:

Alt materialet oversatt til 8 språk:

Arabisk engelsk sorani sorani somali tamilsk t ki k tyrkisk urdu

vietnamesisk

S t t kk ø kj f f

Separat samtykke og spørreskjema fra far

(12)

Hva samlet vi spørreskjemadata om?

Sosioøkonomiske forhold i barndom og voksen alder Mange ulike aspekter av etnisitet

Hva samlet vi spørreskjemadata om?

Grad av integrasjon

Sykdom i familien, tidligere sykdommer, tidligere svangerskap og fødsler Belastende livshendelser

Helse/sykdom/symptomer i svangerskapet bl a Helse/sykdom/symptomer i svangerskapet, bl.a.

Svangerskapsdiabetes

Svangerskaps‐ og barseldepresjon Spiseforstyrrelser

Ryggsmerter/bekkenløsning Urininkontinens

Selvrapportert helse

Kost – matvarefrekvensskjema kostmønstre Kost matvarefrekvensskjema, kostmønstre Fysisk aktivitet

spørreskjemadata

objektive målinger (Sensewear Armband) psykososiale determinanter for fysisk aktivitet Svangerskapsutfall

Fødselsopplevelse

Fostervekst (ultralyddata) og barnas helse og kroppssammensetning ved fødsel og 1 leveår Fostervekst (ultralyddata) og barnas helse og kroppssammensetning ved fødsel og 1 leveår Amming

(13)

823 gravide kvinner 74% av de inviterte

Sør‐Asia 24 %

Pakistan S i L k Sri Lanka

Vest Europa 41 % Midt‐Østen

Irak

15 %

Marokko

God datakvalitet Lav drop-out

Andre 20 %

Tyrkia

Øst‐Europa

Kvinnene svært fornøyde

Øst‐Asia Somalia

Sub‐S. Afr/Sør Am.

Kommer fra 65 ulike land 59% etniske minoriteter

Jenum et al 2010

Kommer fra 65 ulike land, 59% etniske minoriteter

Gravide på helsestasjonene i inklusjonstiden kom fra 83 ulike land Ca 14% av immigrantene har bodd < 1 år i Norge før de ble gravide 20% anga norskkunnskaper som svake, 22% trengte tolk

(14)

Andel overvektige (BMI >25) før svangerskapet

60

%

50 60

30 40

10 20

0

Western Europe

Eastern Europe

South Asia East Asia Middle East Africa Europe Europe

NB:

BMI er et dårlig mål for helseskadelig overvekt/fedme hos Asiater

(15)

PhD j t PhD projects

1. Gestational diabetes (Kjersti Mørkrid) – dissertation Nov 1.

^st

2013

2. Ethnic differences in neonatal body composition (Line Sletner) – Thesis to be submitted

3 (The metabolic profile – exploratory biomarker research using NMR‐based 3. (The metabolic profile exploratory biomarker research using NMR based

urinary metabolomics (Daniel Sachse) – Thesis to be submitted)

4. Mother’s body composition and metabolic health in pregnancy and offsprings’s birth weight and fat distribution (Christine Sommer)

birth weight and fat distribution (Christine Sommer)

5. Depression in pregnancy and postpartum (Nilam Shakeel)

6. Vitamin D status in pregnancy and postpartum and associated health outcomes

(Å R th E )

(Åse Ruth Eggemoen)

7. Postpartum – a window of opportunity to reduce ethnic differences in womens health (Christin Wiegels Waage)

8. Physical activity – from pregnancy to postpartum (Kåre Rønn Richardsen) 9. Anemia and iron deficiency in pregnancy (Marthe‐Lise Næss‐Andersen)

15

(16)

Fysisk aktivitet målt objektivt

Sør‐Asiatiske kvinner minst aktive

Vestlige kvinner mer aktive enn minoriteter i helgene

Berntsen S et co, Sc J Sports Med 2012

(17)

Betydningen av utdanning og barn for fysisk aktivitet varierer mellom vestlige Betydningen av utdanning og barn for fysisk aktivitet varierer mellom vestlige

og Sør‐Asiatiske kvinner

S A i t d h td i i t kti S A i t t b i t kti

Sør‐Asiater med høy utdanning minst aktive Motsatt hos vestlige kvinner

Sør‐Asiater uten barn minst aktive Motsatt hos vestlige kvinner

(18)

J l i Jernmangel og anemi

Jernmangel (ferritin <12 mcg/L) –

j l ( / )

% %

40 0 45,0 50,0

tomme jernlagre

18,0 20,0

Anemi (Hb < 11 g/dl)

% %

25 0 30,0 35,0 40,0

10 0 12,0 14,0 16,0

10,0 15,0 20,0 25,0

4,0 6,0 8,0 10,0

0,0 5,0

Western South East Asia Middle Africa

0,0 2,0

Western South East Asia Middle Africa

Asia East Asia East

Nesten 4 ganger mer vanlig hos etniske minoriteter

Nesten 3 ganger mer vanlig hos etniske minoriteter

etniske minoriteter enn vestlige

hos etniske minoriteter

enn vestlige – obs skalaen er forskjellig Næss Andersen ML – under arbeid

(19)

Bruk av folattilskudd –

anbefales 1mnd før graviditet og de første 12 uker for å forebygge ryggmargsbrokk.

Gunstig også for andre CNS‐funksjoner (autisme/språkvansker hos barna)

Før svangerskapet Under svangerskapet

Etniske forskjeller forklares i stor grad av lav utdanning og svake norskkunnskaper.

å Noe økning i bruk over tid, men etniske forskjeller består.

Post M – Masteroppgave UMB 2012

(20)

Vitamin‐D status

% Vitamin D status

100

%

< 50 nmol/l

70 80 90

< 12 nmol/l

50 60 70

30 40

Midt t /N 0

10 20

Vestlige land Sør‐Asia

Midtøsten/No rd‐

Afrika/Sentral

‐asia

Somalia Andre Afrika Øst‐Asia Sør‐Amerika

>50 78,8 16,3 19,8 14,7 50 48,5 33,3

25 50 19 9Ethnic differences are not reduced after adjustments for39 8 46 5 58 8 35 7 48 5 55 6

25‐50 19,9 39,8 46,5 58,8 35,7 48,5 55,6

Mellom 12‐24 1,3 38,6 31,4 20,6 14,3 3 11,1

<12 0 5,4 2,3 5,9 0 0 0

Ethnic differences are not reduced after adjustments for socioeconomic status, parity and several other factors

Eggemoen Å – work in progress

(21)

Depresjon i svangerskapet p j g p

Edinburgh Postnatal Depression Scale ≥10

25,0

F ME SA

15,0

20,0

For ME og SA var

risikoen fortsatt

forhøyet etter justering

10,0

for sosioøkonomi mm.

Tidligere depresjon, og mange belastende

0 0 5,0

g g

livshendelser var også risikofaktorer.

0,0

Western EuropeanMiddel East South Asia Other

Shakeel N – submitted

(22)

Nasjonale retningslinjer for GDM Nasjonale retningslinjer for GDM

(fra 2009, under revisjon)

1) Finne de med uoppdaget pregravid diabetes (1 og 2)

Jo tidligere i svangerskapet GDM opptrer, jo større klinisk betydning

2) Selektiv screening 2) Selektiv screening

Utfør peroral glukosetoleransetest OGTT (normalt i uke 28) ved:

1) påvist glukosuri ved strips i morgenurin uansett tidspunkt i svangerskapet 2) økt risiko for svangerskapsdiabetes:

alder > 38 år

type 1‐eller type 2‐diabetes hos foreldre eller søsken

overvektige med KMI > 27 kg/m²ved svangerskapets begynnelse tidligere påvist GDM

3) innvandrere fra land utenfor Europa med høy forekomst av diabetes

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/diabetes/12.diabetes‐og‐graviditet/

(23)

Universell screening i uke 28 Universell screening i uke 28

• 75 g OGTT

– Fasting and 2 h glucose measured at site (HemoCue) – WHO and modified IADPSG defined GDM

Criteria OGTT FG 1‐h 2‐h 3‐h Abnormal

WHO 1999 2‐h 75 g 7 0 7 8 ≥1

WHO 1999 2‐h 75 g. 7.0 7.8 ≥1

IADPSG (WHO 2013)

2‐h 75 g. 5.1 10.0 8.5 ≥1

(24)

Svangerskapsdiabetes g p

WHO: 13% ‐ 10 x tall fra MRF

16 18 20

%

12 14 16

6 8 10

0 2 4

0

Scandinavia South Asia Middle East Eastern Europe

Eastern Asia Somalia Sub‐S Afr/S Am

Jenum, Mørkrid et al, 2012

(25)

GDM prevalence

WHO: 13% modified‐IADPSG: 32%

WHO: 13% modified IADPSG: 32%

50

% IADPSG

WHO 2,4 ganger høyere ‐

også funnet av andre!

(J Perinat Med 2012; 1‐10)

40 50

30 2.8

20

2.2

10

0

Scandinavia South Asia Middle East Eastern Europe Eastern Asia Somalia Sub‐S Afr/S Am Eur J Endocrinol 2012; 166. 317‐24 Forekomst med 95% CI

(26)

HAPO – Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes

23 216 deltakere ‐9 land, 15 sentre

Li h

Lineær sammenheng

mors glukosenivå & negative barneutfall

Fasting:

1: < 4.2, 2: 4.2-4.4, 3: 4.5-4.7, 4: 4.8-4.9, 5: 5.0-5.2, 6: 5.3-5.5, 7: >5.6 mmol, , , , , , 2 hour:

1: < 5.0, 2: 5.1-6.0, 3: 6.1-6.9, 4:7.0-7.7, 5: 7.8-8.7, 6: 8.8-9.8, 7: >9.9 mmol

NEJMed 2008

(27)

Associations between PA and GDM

Moderate to vigorous PA (min/day) Moderate to vigorous PA (steps/day)

(28)

Svangerskapsdiabetes ‐ hovedfunn

10 ganger mer vanlig hos vestlige kvinner enn tidligere påvist i Norge (MFR data) 10 ganger mer vanlig hos vestlige kvinner enn tidligere påvist i Norge (MFR data) Betydelig høyere hos etniske minoriteter justert for BMI, parietet og alder mm

(Jenum et al 2012)

Minoritetskvinner fra Asia mer insulinresistente tidlig i svangerskapet (og før?) Minoritetskvinner fra Asia mer insulinresistente tidlig i svangerskapet (og før?)

(Mørkrid et al. 2012)

Ikke vektøkning pr ce, men økning av fettmasse sentralt (overkroppen) mest ugunstig (Sommer C )

ugunstig (Sommer C ) Fysisk aktivitet beskytter:

regelmessig aktiv før graviditet

kti i 1 d l k t (fl k itt h d kti it t) mer aktiv i 1. del av svangerskapet (flere skritt= hverdagsaktivitet)

Ugunstige forhold tidlig i livet disponerer (Jenum 2012 + Mørkrid et al (innsendt)

Forebygging må starte tidlig (i livet, før graviditet, i svangerskapet) Stor vektøkning utover det som skyldes svangerskapet ugunstig

(29)

Oppsummering GDM

• Tidligere GDM kriterier basert på kvinnens risiko for type 2 diabetes

• Tidligere GDM‐kriterier basert på kvinnens risiko for type 2 diabetes – de nye på risiko for uheldige utfall for barna

• Risikoen for kvinnen og barnet øker lineært med glukosenivået ‐ fastende og 2 timers verdi (som BT og CVD)

• Vanskelig å definere grenseverdier for syk‐frisk og gi ”merkelapp”

• Pregravid fedme har omtrent samme selvstendige effekt for barna

• Fedme og hyperglycemi forsterker hverandre i forhold til barna

• Retningslinjer anbefaler postpartum‐screening av kvinner med GDM for å finne dem med type 2 og motivere for livsstilsendring ‐ effekt vist hos GDM kvinner med IGT noen år etter – pågående studier på effekt av tidlig intervensjon

• Vi må forholde oss til GDM – ikke minst i dagens kontekst (eldre, fetere gravide og etniske minoriteter)

• Status Groruddalen – revidert svangerskapsomsorg og lokale helsefremmende tiltak

(30)

Helse tidlig i svangerskapet Helse tidlig i svangerskapet

• Pregravid BMI

mange overvektige, færrest blant asiater, flest blant kvinner fra Midt‐Østen og Afrika

• Fysisk aktivitet

lavest hos Sør‐Asiater annet mønster enn hos vestlige lavest hos Sør‐Asiater, annet mønster enn hos vestlige

• Jernmangel og anemi

ca 3 ganger hyppigere i de fleste minoritetsgrupper

• Bruk av folattilskudd

svært mye lavere hos etniske minoriteter før og tidlig i svangerskapet

• Vitamin D‐mangel Vitamin D mangel ‐

hos majoriteten i de fleste minoritetsgrupper

(31)

Helse ved besøk 2 ‐ uke 28

• Depresjon (EPDS 10+)

betydelig mer i noen etniske grupper – skjult problem

• Svangerskapsdiabetes

forebygging må starte tidlig (i livet før graviditet i svangerskapet) forebygging må starte tidlig (i livet, før graviditet, i svangerskapet) Regelmessig FA før svangerskap, men også hverdagsaktivitet tidig i svangerskapet synes å beskytte.

Stor vektøkning utover det som skyldes svangerskapet er ugunstig

(32)

Konklusjon (1)

Behov for nytt innhold i svangerskapsomsorgen

• Må være tilpasset dagens gravide og deres faktiske helseutfordringer

S k b l t t tt t t i l f

• Svangerskaps‐ og barselomsorgen et uutnyttet potensiale for forebygging av dårlig helse hos mor og barn på kort og lang sikt –

sikt

• Kvinner som har hatt GDM skal screenes for diabetes etter fødselen (7 ganger økt risiko!) ø ( g g ø )

• Har større potensiale til å redusere etniske helseforskjeller

enn tiltak satt inn senere i livet

(33)

GDM – prekonsepsjonell sårbarhet – på vei mot type 2?

Når skal vi forebygge?

Premordial prevention

1 4

Risk is proportional GDM

Risk is proportional to GDM severity

Overweight or obese Unhealthy lifestyle

Genetic predisposition Intrauterine exposure

Foetal Childhood Adolescence Adult Life

(34)

K kl j (2)

•Forskningsprosjektet STORK Groruddalen ‐ langvarig samarbeid OK, sykehus og

Konklusjon (2)

g p j g g , y g

akademia til gjensidig nytte og glede

•Vi har inkludert kvinner som ofte ekskluderes i forskning Vi har inkludert kvinner som ofte ekskluderes i forskning

•Få tilsvarende studier med så mange etniske grupper

•Mange stipendiatprosjekter vil gi viktig informasjon om helsetilstanden til gravide og deres barn og hva som ligger bak observerte etniske forskjeller

•Konsesjon til langtidsoppfølging av kvinner og barna – nå under planlegging

•Resultater pløyes tilbake til praksisfeltet

(35)

I STORK‐Groruddalen bydelene:

1) Forsterket svangerskapsomsorg

Ved 1. kontroll (friske ressurser)

‐ forsterket jordmorsamtale om kost og mosjon – evt i gruppe

gruppe

Ca uke 28 ‐s

3. Oversikt over stipendiatprosjekter 4. Hva har vi funnet?

Innhold Innhold

1. Bakgrunn for STORK G - 2. Mål og metoder