Pakkeforløp psykisk

(1)

Helsedirektoratet 1

Pakkeforløp psykisk helse og rus

Seniorrådgiver/psykiater Torhild T. Hovdal

(2)

Bakgrunn

Sentrale elementer Somatisk helse

Henviser

2

(3)

Utfordringer

Uønsket variasjon

• ventetid

• utredning

• behandling og oppfølging Mangelfull innflytelse i

behandlingen

Behov for mer sammenhengende og koordinerte tjenester

Lavere levealder hos mennesker med psykiske lidelser og/eller

rusmiddelproblemer

Helsedirektoratet 3

(4)

Mål

✓ økt brukermedvirkning og brukertilfredshet

✓ sammenhengende og koordinerte pasientforløp

✓ unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging

✓ likeverdig tilbud til pasienter og pårørende

✓ bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner

(5)

En måte å organisere tjenestene på som sikrer at bestemte elementer

inngår i helsehjelpen og innen gitte frister

• Forløpet starter og slutter i kommunen

• Registreres og måles først når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen

Hva er pakkeforløp?

(6)

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Pasient med psykisk lidelse og/eller rus- og avhengighets- problemer henvender seg til:

Første samtale

Basis utredning

Plan-

legging av behandling

Behandling Evaluering Kommunal

helse- og

omsorgstjeneste Fastlege

Annen spesialist Annen henviser

Avslutning pakkeforløp/

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

oppfølging i kommunen Rett til

helsehjelp Start

pakkeforløp

Registrering av koder

Brukermedvirkning og samhandling

(7)

Trinnvis implementering

1. januar 2019

• utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne

• utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge

• tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

15. februar 2019

• mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser

• utredning og behandling av tvangslidelse (OCD)

• spiseforstyrrelser hos barn og unge

Helsedirektoratet 7

(8)

Pakkeforløp må sees i en større sammenheng

• Strategien «Mestre hele livet»

• Ny helse- og sykehusplan

• Opptrappingsplan barn og unges psykiske helse

• Opptrappingsplan på rusfeltet

Helsedirektoratet 8

(9)

Henvisning og start

(10)

Hvilke tjenester omfattes av pakkeforløp i psykisk helsevern og TSB?

Tjenester som er del av spesialisthelsetjenesten psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) organiseres som pakkeforløp, inkludert

• regionale og nasjonale enheter

• private aktører som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO

Helsedirektoratet 10

(11)

Er det mulig å være i flere pakkeforløp?

• Pasienter i psykisk helsevern/TSB vil som hovedregel være i ett pakkeforløp

• Unntaket er pasienter med behov for utredning og/eller behandling for tvangslidelse (OCD)

(12)

«Henvisningsveileder»

• hva som bør være med i en henvisning

• hvilken kartlegging som bør gjennomføres

• forventninger til dialog med pasient og pårørende

Kartlegging og

henvisning

(13)

Skal sikre:

• sammenhengende pasientforløp

• oppfølging uten unødig ventetid

Forløpskoordinering både i

spesialisthelsetjenesten og kommunen

Forløpskoordinering

(14)

Forløpskoordinering i spesialisthelsetjenesten

Ansvar og oppgaver

• være tilgjengelig, samt involverte instanser til pasienten har fått tildelt egen behandler i spesialisthelsetjenesten, eventuelt kontaktlege/-psykolog

• informere, veilede og gi råd til pasient og ev pårørende om pakkeforløp psykisk helse og rus

• koordinere hele forløpet, også ved uteblivelse fra avtaler

• ha et overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet

• samarbeid med forløpskoordinator i kommunen

(15)

Forløpskoordinering i kommunen

Ansvar og oppgaver

• samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten

• informere, veilede og gi råd til pasient og ev. pårørende om pakkeforløp psykisk helse og rus

• sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og behov

• sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, samt andre relevante tjenesteytere

• forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før utskrivning, mellom planlagte opphold og under poliklinisk behandling

(16)

Kartlegging og utredning

(17)

Første samtale

• avklare pasientens behov, mål og ønsker for behandlingen

• pakkeforløpet kan avsluttes etter første samtale

Hvis pasienten har mindreårige barn eller søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og

oppfølging blir ivaretatt.

Hva er

viktig for

deg?

(18)

• fokus på mestring

• lage plan for utredning

• pasienten medvirker aktivt

Skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak

Utredning

(19)

Basisutredning

Forløpstider

• 6 uker i psykisk helsevern

• 3 uker (poliklinikk) og 1 uke (døgn) i TSB

Forløpstider

• 6 uker i psykisk helsevern

Utvidet utredning

(20)

• når det mangler grunnlag for å vurdere tiltak

• bør inkludere strukturerte utrednings- og kartleggingsverktøy

• vurdere behov for samarbeidsmøte

Utvidet utredning

20

(21)

Vurdering og beslutning

I samarbeid med pasienten tas det beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern/TSB

• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans

• ikke er behov for videre oppfølging

(22)

Behandling, avslutning og

videre oppfølging

(23)

Alle skal ha en behandlingsplan.

Bør inneholde bl.a.

• behandlingsmål

• rammer for behandlingen

• behandlingstilnærminger og tiltak

• plan for tilbakevending til arbeid/skole

• ansvarlige for de ulike tiltakene

• kriterier for avslutning

• plan for evaluering av tiltakene

Planlegging av behandlingen

23

(24)

Behandling – samhandling

Samhandling i forløpet:

• tilbakemelding til henviser/fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og ved større endringer

• samarbeid med pårørende og/eller andre instanser

Samarbeidsmøter / ansvarsgruppemøter:

• avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger

• sikre at tiltakene er godt koordinert

(25)

Regelmessige evalueringspunkter:

• hva er status for utredning og behandling?

• evaluere eksisterende tiltak, og planlegge og igangsette andre nødvendige tiltak

Bruk av feedbackverktøy-sikrer systematisk tilbakemelding fra pasienten gjennom forløpet

Evalueringspunkter

Evaluering

(26)

Avslutning i spesialisthelsetjenesten

Samhandling ved avslutning:

• en gjensidig avtale mellom pasient, behandler og ev. kommune

• gå gjennom sjekkliste for videre oppfølging

Avsluttende samtale

• pasienten gir tilbakemelding om behandlingen

• epikrisen blir gjennomgått

(27)

Somatisk helse og

levevaner – hva blir

ny praksis?

(28)

Med Pakkeforløp for psykisk helse og rus har vi mulighet

til å gjøre noe med

forskjellen i levealder

(29)

Skal være en integrert del av behandlingen

Kartlegges i alle forløp

Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege,

kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste

Somatisk helse

Behandling

(30)

Risikoområder med egne anbefalinger

1. Kardiometabolske risikofaktorer 2. Røyking

3. Ernæring, fysisk aktivitet og søvn 4. Problematisk alkoholbruk

5. Injisering av rusmidler

6. Tannhelse

(31)

Ansvar

• Ved poliklinisk behandling har behandlingsansvarlig ansvar for at det er avklart hvem som følger opp pasienten somatisk.

• Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det

institusjonen som har ansvar for videre oppfølging av pasientens helse. Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no).

• Norsk forening for allmennmedisin sine anbefalinger om

samhandling mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no, PDF).

(32)

Levevaner

Ved poliklinisk oppfølging har spesialisthelsetjenesten ansvar for å kartlegge levevaner som kan påvirke den somatiske helsen.

Gjennomføring av tiltak som skal bidra til varig endring av levevaner bør skje lokalt i kommunen.

Ved døgnopphold ut over akuttmottaksenhet, bør

spesialisthelsetjenesten ha tilbud om hjelp til endring av levevaner og

gjennomføring av intervensjoner.

(33)

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste

• erfaring med nåværende og eventuell tidligere legemiddelbruk

• vurdering av indikasjon, effekt, bivirkninger

• bruk av antipsykotika, «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

(34)

«Hjertefrisk»

Type risiko Mål

Ikke bare observer – intervenér

Faresone Tiltak

(35)

«Hjertefrisk»

https://oslo-

universitetssykehus.no/Documents/HJERTEFRISK%20algoritme%20

230617%20v1.3.pdf

(36)

Frisklivssentraler

Helsedirektoratet https://www.youtube.com/watch?v=A5W63Of00Ig 36

(37)

Trening på lik linje med samtalebehandling

37

(38)

En samordnet innsats for å

styrke den somatiske helsen

til pasientene er helt sentral

for å øke levealderen.

(39)

Brukerinvolvering i

pakkeforløpene

(40)

Brukeren definerer sine behov for hjelp/behandling

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Første samtale

Basis utredning

Plan-

helse- og

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

helsehjelp Start

pakkeforløp

(41)

Brukeren blir

informert om ulike behandlingsformer

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Første samtale

Basis utredning

Plan-

helse- og

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

helsehjelp Start

pakkeforløp

(42)

Brukeren blir involvert i utrednings- og/eller behandlingsplan

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Første samtale

Basis utredning

Plan-

helse- og

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

helsehjelp Start

pakkeforløp

(43)

Brukeren gir systematisk tilbakemelding på

behandlingen

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Første samtale

Basis utredning

Plan-

helse- og

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

helsehjelp Start

pakkeforløp

(44)

Brukeren deltar i samhandlingsmøter

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Første samtale

Basis utredning

Plan-

helse- og

avsluttende samtale

Utvidet utredning

Videre

helsehjelp Start

pakkeforløp

(45)

Måling og evaluering

(46)

Ulike datakilder

Koder i forløpene

Kvalitative intervju

Befolknings- undersøkelse

Kvalitets- indikatorer

Bruker,

pårørende og ansatte

undersøkelser

(47)

Ekstern evaluering 2019-2021 Mål:

• pasientenes og tjenesteyternes erfaringer med pakkeforløp

• om vi oppnår målsetningene med pakkeforløpene

Evaluering

(48)

• En god henvisning kan gi flere rett til helsehjelp

• Vurdering av tiltak ved avslag

• Regelmessige tilbakemeldinger

• Konkrete planer som sikrer gode overganger ved avslutning

• Epikrise før pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Fordeler for deg som

henviser

(49)