Søvnforstyrrelser hos eldre med demens

(1)

Søvnforstyrrelser hos eldre med demens

Anders Bugge- LIS Bærum SH

(2)

• I befolkningsundersøkelser rapporterer omtrent 50% om søvnvansker.

• Prevalensen er økende ved tiltakende grad av demens

• Nye retningslinjer for behandling er nå

ute til høring

(3)

(4)

• Hver 5. norske 80 åring bruker Zopiklon fast

– Legemiddelverket 2011

(5)

(6)

(7)

(8)

Formål med dagens fremføring:

• Utdypning utover retningslinjene

• Hva bør man vite om søvnproblemer hos demente?

• Hvilke tiltak bør man vurdere og evt prøve før videre utredning?

• Hvor kan man henvise?

(9)

Årsaker til eldres søvnproblemer:

• Alders- og demensrelaterte forandringer

• Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier

• Psykiatriske lidelser

• Institusjonelle og miljømessige faktorer

• Komorbiditet

• Medikamenter

• Søvnvaner

(10)

Alders- og demensrelaterte forandringer:

• Aldring med og uten demens kan medføre store fysiologiske endringer i søvn og

cirkadiansk rytme

• Endringene kan ses i:

• total søvntid

• tidlig oppvåkning

• Antall oppvåkninger

•

(11)

Fordeling av søvnstadier med alder

Eldre har mindre del av søvnen i de dype søvnstadiene- stadie 3 og 4

«deltasøvn»

(12)

• Aldersrelaterte endringer:

• Total søvntid redueres med ca 30 min per 10 år siste halvdel av livet ^(UpToDate)

• Subjektive endringer i søvnkvaliet og varighet har blitt assosiert med cellulær aldring og telomerlengde

• Søvn fordeler seg utover større deler av døgnet.

• Døgnrytmen forskyves, sovner tidligere og våkner tidligere

• Disse endringene kan være assosiert med gradvis

svekkelse av funksjonen i «døgnrytmegeneratoren» – nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus.

(13)

Aldersrelaterte forandringer:

• Døgnrytmeforstyrrelser

– I befolkningen:

forsinket søvnfasesyndrom (ekstreme B-mennesker) er mye vanligere enn For tidlig søvnfasesyndrom («ekstreme A-mennesker»)

Men: For tidlig

søvnfasesyndrom øker med

alderen

(14)

• Søvn-våkenhet forstyrrelser:

– Spesielt ved demens kan søvnen fragmenteres

• Irregulær søvn-våkenhet-rytme

• Enkelte demenspasienter sover aldri mer enn en time i strekk ila et helt døgn.

(15)

Demensrelaterte endringer:

• Cirkadianske rytmeforstyrrelser er svært vanlig

• Multifaktorielt;

– Tap av nerveceller, aldersforandringer i retina, dysregulering i Melatoninsekresjon, Nucleus suprachiasmaticus dysfunksjon, lyseksponering

• Redusert rytmeamplitude

• Resulterer i at pasientene er trøtte på dagen og aktive på natten.

• Sundowning: adferdsforstyrrelser topper seg på sen ettermiddag og kveld

• Agitasjon, aggresjon, vrangforestillinger, hallusinasjoner, vandring, depresjon, apati, utagerende oppførsel

(16)

Innsovningsvansker

• Problemer med innsovning og søvnkontinuitet er svært vanlig hos pasienter med demens:

– Studie av hjemmeboende:

• Parkinson:

– 23%-39% innsovningsvansker, hyppige oppvåkninger og tidlig oppvåkning ^-Tandberg ; Mov Disord. 1998;13(6):895

• Alzheimer:

– 19-44% tilsvarende problemer - Prinz et al Neurobiol Aging 1982;3 (4):361-70

(17)

• Excessive daytime sleepiness (EDS):

– Tretthet som forstyrrer daglige aktiviteter

– Vanligere hos pasietner med PD og AD enn friske med tilsvarende alder

• 1/3-3/4 av pasienter med PD

– Etiologi:

• Sannsynligvis multifaktoriell

– andre søvnproblemer, sederende medikamenter (dopamin agonister) sykdomsprosessen i seg selv, psykiatrisk

komorbiditet, forstyrret circadiansk rytme, OSAS

(18)

Årsaker til eldres søvnproblemer:

• Alders- og demensrelaterte forandringer

• Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier

• Komorbiditet

• Medikamenter

• Søvnvaner

(19)

Søvnrelaterte sykdommer

• Søvnrelaterte hypoventilasjons- og hypoksiske syndromer

– Adipositas hypoperfusjon, kyfoskoliose,

• OSAS

– både obstruktiv og sentral

– 20-60% hos pasienter over 60 år.

– Menn > Kvinner

– Hyppigere hos eldre, overvektige og hypertonikere – Snorking og uttalt tretthet på dagtid

– Diagnose og gradering:

• En episode må vare minst 10 sek

• Antall tilfeller av apné eller hopopné pr time

= apné-hopopné-index (AHI) Diagn: AHI 5

(20)

• Ved sentralt søvnapnésyndrom er det ikke obstruksjon av

luftveiene, men manglende nerveimpulser til respirasjonsmusklene som etter hjerneslag eller ved demens.

• OSAS er risikofaktor for:

– Hjerte- og karsykdom

– Delir og andre kognitive tilstander – Hippocampus er spesielt O2 sensitiv

– Økt mortalitet

• Behandling:

– CPAP – Kirurgi

– Vektreduksjon

– Tekniske hjelpemidler for å holde ganen oppe

(21)

Søvnrelaterte sykdommer

– Restless legs syn (Willis-Ekbom disease)

» 5-15% rapporterer om dette, ca 2 % klinisk signifikant

» Ofte arvelig, hetrogen gruppe av abnomaliteter i både sentrale og perifere nerver mulig forårsaket av reduserte jernlagre, svikt i dopaminerge systemer, circadian

patologi, svikt i thalamusfunksjon og redusert funksjon i systemer avhengige av Glutamat og GABA.

Mikrovaskulære endringer er også sett.

» «ubehag» i bena beskrives på mange måter, men smerter beskrives sjelden.

» Bedring ved bevegelse

(22)

• Vanlige komplikasjoner av RLS:

– Vanskelig innsovning – Hyppige oppvåkninger – Depresjon

– Angst

• RLS blir verre av:

– Antihistaminer (spesielt de sentralt virkende og sederende)

– Dopaminantagonister (antipsykotika og

(23)

Periodic limb movement disorder

• Periodiske, repetitive bevegelser av armer og ben

under søvn. Fra kortvarig fleksjon av en tå til en eller begge underekstremiteter og inntil 3/min.

• Sterkt assosiert med RLS (80%).

• Tolkes som resultat av samme underliggende årsaker som RLS.

• Merker ofte ikke bevegelsene selv, men «sover

dårlig»

(24)

RLS og PLMD

• Tiltak:

– Legemiddelgjennomgang

– Optimalisere underliggende årsaker

» Nyresvikt, jernlagre, ryggmargspatologi, nevropati

– Lavdose dopaminagonist

• Pramipexol (Sifrol) eller Ropinirol (Adartrel)

• 80-90% effektivt.

(25)

Parasomnier

• Uønsket atferd eller ubehagelige fenomener under søvn

• Typisk

– Mareritt, søvngjengeri

(26)

Parasomnier: REM - sleep behavior disorder

» Parasomni som forårsakes av tap av REM søvn atoni som gjør at bevegelser i drømmer videreformidles til kroppen.

» Spesielt livlige og voldsomme drømmer

» Fra mindre bevegelser i hendene til voldsomme

bevegelser, slag og spark. Assosiert med skader og brudd hos pasient eller sengepartner.

» Ca 2% av eldre,

» Vanlig hos Parkinsonpasienter (35-50%)

» Multisystematrofi (80-95%)

» Lewy Body Demens (80%)

» Forverres av SSRI, SNRI, TCA,

(27)

Årsaker til eldres søvnproblemer:

• Komorbiditet

• Medikamenter

• Søvnvaner

(28)

Komorbiditet:

• Kroniske tilstander og dårlig helse er viktige årsaker til dårlig søvn

• Friske eldre har lite søvnproblemer

(29)

Komorbiditet

• Grundig somatisk gjennomgang:

– Kartlegging av progresjon i kjente kroniske tilstander

– Smerter – Dyspné

– Vannlatningsproblematikk

– Depresjon/angst

(30)

Årsaker til eldres søvnproblemer:

• Komorbiditet

• Medikamenter

• Søvnvaner

• Psykososiale faktorer

(31)

Uheldige medikamenter

• Diuretika

• Betablokkere – endret søvnfysiologi

• Alkohol - man sovner, men med dårlig søvnkvalitet

• Koffein (obs kombinasjonspreparater)

• Nikotin

• Cholinesterasehemmere -insomni og plagsomme drømmer

• Kortikosteroider

• SSRI

• Teofyllin

• Tyroksin – oppkvikkende, ta om morgenen

• Dopaminerge midler (Levodopa, Carbidopa og andre Parkinsonmidler)

• Fenytoin

• Vanedannende midler (abstinens)

• Ritalin

(32)

Årsaker til eldres søvnproblemer:

• Komorbiditet

• Medikamenter

• Søvnvaner

(33)

Søvnvaner:

(34)

Jobbe seg frem til en diagnose:

• Vanskeligheter med innsovning eller å kontinuere søvn:

– Når sover pasienten på døgnet?

• Dersom pasienten sover på «uvanlige» tidspunkt:

(eg. Mer om dagen enn om natten, legger seg veldig tidlig eller sent)

– Tenk cirkadiansk rytmeforstyrrelse

» Advanced sleep-wake phase disorder - «veldig A- menneske»

(35)

• Vanskeligheter med innsovning eller å kontinuere søvn:

– Når pasienten sover til «normal tid» vurder:

• Restess Legs/WED, periodic limb movement disorder

• Parasomnier,

• Osas

• Miljø

• Komorbiditet

• Polyfarmasi

(36)

• Pasienten sover på dagen:

– Vurder

• miljøtiltak,

• Koffeinbruk

• Er søvn er «tilgjengelig»

• Uvanlige søvnrelaterte bevegelser om natten?

– Voldsomme – vurder Rapid Eye Movement sleep behavior disorder

• henvis til polysomnografi

(37)

Spesifikke spm for å utrede spesifikke søvnforstyrrelser:

• Restless Legs Syndrome:

• Bevegelsestrang i bena? Beveger pasienten bena i søvne?

• Periodic Limb Movement Disorder:

• Spark eller voldsomme bevegelser i søvne?

• OSAS:

• Sorker pasienten? Pustestans?

• Parasomnier og REM sleep behavior disorder:

• Søvngjengeri, spising, slag/spark, rop?

(38)

Håndtere søvnvansker:

• Finn ut hva pasienen / pårørende ønsker å oppnå.

• Et enkelt tiltak er sjelden nok

• Ikke-farmakologiske tiltak bør utforskes fullt ut!

– Unntatt ved:

• Dopaminagonist for Restless Legs Syn/WED

• Melatonin evt lavdose clonazepam ved REM sleep

(39)

Ikke-farmakologiske tiltak:

• Miljøkontroll

• Vurdere polyfarmasi

• Ta tak i søvnhygiene

• Faste tider til søvn

• Kontroll av stimuli

(40)

Ikke-farmakologiske tiltak

• Stå opp til fast tid

– Stabiliserer døgnrytmen

• Lysterapi

– Være ute i sollys (uten solbriller) – Gå turer, helst tidlig på morgenen – Lamper på rommet

• 30 min, 10.000 Lux etter man våkner

(41)

Ikke-farmakologiske tiltak:

• Døgnrytmeforstyrrelser – ekstreme A/B, fragmentering

• Manglende lyseksponering på dagtid er sterkt medvirkende.

• 2000lux må til for å påvirke døgnrytmen.

• Sol og sommer: >100.000 lux

• Inne: ca 500 lux

• Eksponer eldre for lys!

(42)

Ikke-farmakologiske tiltak:

• Hver for seg har disse tiltakene ikke

overbevisende effekt, men kombinert:

(43)

På sykehjem:

(44)

Hjemmeboende med Alzheimer’s

(45)

Men..

(46)

Evidensgrunnlaget for retningslinjer om demens og medikamentell behandling er basert på denne studien.