Visning av Vol 20 Nr 1 (2015): Selvmord og forebygging på internett

Tema Selvmord og forebygging på internett

Vol 20 nr 1/2015

NSSF

selvmordsforskning og -forebygging

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+ og DOAJ – Directory of Open Access Journals, Lund Universitet.

Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo.

Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58. E-post: [email protected]. Internett: www.selvmord.no.

Suicidologi epost: [email protected], [email protected].

Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin.

Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik og Anita J. Tørmoen.

Form+layout: Millimeterpress/Lise Myhre. Trykk: BK Grafisk. ISSN: 1501-6994. Forsidefoto: unsplash.com

suicidologi nr 1/2015

Kjære leser

I løpet av fjoråret fikk Norge en ny Hand- lingsplan mot selvmord og selvskading.

Den peker ut mange ulike tiltak som skal startes eller styrkes for å redusere omfanget av selvmord og selvskading i Norge. Nå er ikke dette første gang vi har fått en nasjonal handlingsplan på dette feltet her til lands. I år er det 20 år siden den første planen ble lansert. I fagfeltet er det bred enighet om at slike nasjonale strategier er viktige grep for å styrke selvmordsforebygging. Vi kommer likevel ikke forbi at selvmord og selvskading fortsatt er omfattende samfunnsproblemer, selv i land som har hatt eller har nasjonale strategier. Betyr det at de forebyggende tiltakene ikke har hjulpet? Eller betyr det at vi har satset på feil tilnærminger? Svaret på begge spørsmål er høyst sannsynlig nei. Mange av tiltakene som har vært iverksatt

har forskningsbasert evidens for sin effekt. Andre tiltak har sin evidensbase i erfaringer fra brukere, helsepersonell eller eksperter innen ulike fore- byggingsfelt. Evidensbasen for selvmordsforebygging vokser stadig og gjør oss bedre i stand til å velge de mest effektive tiltakene. Men dette bringer oss dessverre ikke nærmere løsninger på følgende problem: Mange som er i risiko for selvmord vil aldri komme i kontakt med tjenester eller intervensjoner, enten fordi de aktivt holder seg unna hjel- pen eller fordi tiltakene er for vanskelig tilgjengelige. Da hjelper tiltak som i og for seg er effektive lite – når de ikke når fram. Skal vi løse dette problemet, må vi tenke i nye baner. Vi må tenke på hvordan terskler kan senkes. Og vi må tenke på hva som hindrer mennesker i å strekke ut en hånd til andre og be om hjelp. Vi må innse at enkelte av de faktorene som øker risikoen for selvmord samtidig reduse- rer viljen eller evnen til å be om hjelp. Det kan for eksem- pel gjelde mange som lider av depresjon. Men det kan også gjelde personer som sliter med lav selvfølelse eller liten tro på egen evne til å mestre, til å kommunisere eller til å bli akseptert av andre.

I dette nummeret av Suicidologi har vi valgt å sette søkelyset på nettbaserte selvmordsforebyggende tiltak. Vi tror bruk av internett kan være en vei å gå for å nå ut til mennesker som spissformulert heller ville være døde enn å måtte ta kontakt med psykisk helsevern. På nettet kan du velge å være anonym. På nettet er det få terskler. Nettet er en stor møteplass der mye kan skje. På nettet kan det skapes ressurser for mange som ellers aldri hadde kommet i kontakt med noen hjelpere. Eller motsatt; for hjelpere å komme i kontakt med dem som trenger hjelpen.

Lars Mehlum redaktør

På nettet kan det skapes ressurser for mange som ellers aldri hadde kommet i kon­

takt med noen hjelpere

Leder

Bruk av selv­

mordsrelaterte nettsider

I en ny oversiktsstudie har australske forskere gått igjennom forskningsartikler fra årene 1991–2014 for å finne ut hvordan folk bruker selvmords- relaterte nettsider og hvordan sidene påvirker brukerne. Mok K, Jorm AF, Pirkis J. Suicide-related Internet use: A review. Aust N Z J Psychiatry. 2015 Feb 19.

Abonner på NSSFs nyhetsbrev

Meld deg på og bli oppdatert på forskning ved NSSF og andre saker.

Se www.selvmord.no

Visste du at:

www.selvmord.no

• med over 800 artikler er en av verdens største faglige nettressurser på selvmordsforebygging?

• har stoff på bokmål, nynorsk, dansk, svensk og engelsk?

• har en base med alle Suicidologi-artikler fra 1996 til 2015?

• har en stoffbredde som spenner fra forskning om smale problemstil- linger, via kunnskaps- oppsummeringer til brukererfaringer

Innsikt og suicidalitet hos personer med førstegangspsykose

I en studie av personer med første episode av psykose (FEP) studerte Barrett og kolleger hvor- dan graden av innsikt i lidelsen er forbundet med selvmordsri- siko. Personer med høy innsikt ved oppstart hadde større risiko for suicidalitet 1 år senere. Men økning i grad av innsikt over tid var forbundet med redusert risiko for suicidalitet på oppfølgings- tidspunktet, mens det å miste innsikt over tid hadde motsatt effekt. Resultatene understre- ker behovet for å følge med på utviklingen i innsikt over tid og til- passe tiltakene til sykdomsfase.

Barrett, E. A., Mork, E., Faerden, A., Nesvag, R., Agartz, I., Andreassen, O. A., & Melle, I. (2015). The development of insight and its relation ship with suicidality over one year follow- up in patients with first episode psychosis. Schizophrenia Research, 162(1-3), 97-102.

Fra EU Kids Online­prosjektet

En fersk undersøkelse fra 2014 – Net Children Go Mobile – viser at stadig flere barn søker seg til skadelige sider på nett. Norske barn ligger på toppen i skadelig brukergenerert innhold – særlig nettsider som forherliger og opp- fordrer til selvmord, selvskading, anoreksi og hat.Les hele artikke- len i Apollon: http://www.apollon.

uio.no/artikler/2015/1_barnog- internett.html

colourbox.com

3

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+ og DOAJ – Directory of Open Access Journals, Lund Universitet.

Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo.

Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58. E-post: [email protected]. Internett: www.selvmord.no.

Suicidologi epost: [email protected], [email protected].

Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin.

Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik og Anita J. Tørmoen.

Form+layout: Millimeterpress/Lise Myhre. Trykk: BK Grafisk. ISSN: 1501-6994. Forsidefoto: unsplash.com

Här finns problem att lösa!

Av Jan Beskow, Anna Ehnvall og Ullakarin Nyberg

4

EN FÖR KLINIKERN BRA PATIENT kommer självmant till doktorn med ett begränsat, relativt lättbotat problem, följer givna ordinationer och blir snabbt frisk. Med en sui- cidal patient är det ofta precis tvärtom. Hen har kört fast, kommer inte längre. Psykiaterns/behandlarens uppgift är att i samarbete med patienten lirka loss henne så att hen kan gå vidare av egen kraft samt att i andra hand förse henne med verktyg för det fortsatta levandet (Beskow 2013, Nyberg 2013). I fortsättningen används termen be-

handlare för psykiatern och övriga medarbetare i teamet.

Psykisk sjukdom är ofta en av flera bakgrundsfaktorer till patientens oförmåga att hitta fungerande lösningar på aktuel- la problem. Den akuta suicidala episoden utlöses av mer när- liggande aktuella faktorer. Det är därför nödvändigt att lyssna noga till hur hen upplever problemen ur sitt eget perspek- tiv (Michel 2002) och hur suicidaliteten vuxit fram. Först i andra hand kommer bedömningen av hur en eventuell psykisk sjukdom påverkar detta. Problemlösning spelar en fram trädande roll i några nyare teorier om suicidalitet (Van Orden 2010, O´Connor 2011).

Lyckade problemlösningar

Hela livet kan ses som en enda lång kedja av problem. Friska människor ser dem, koncentrerar sig och attackerar dem ett efter ett. Detta gäller även positiva uppgifter, som att skaffa sig utbildning i suicidprevention.

Teknik. I många vardagliga situationer måste man se sig omkring för att tidigt identifiera problem och starta pro- blemlösningsprocessen, dvs skaffa detaljerad information, prioritera det viktigaste problemet, utforska möjliga pro- blemlösningar, välja den som har störst utsikter att lyckas, fastställa en handlingsplan, genomföra den och värde- ra resultatet samt minnas allt detta till nytta för framtida liknande problemsituationer. Det autobiografiska minnet är användbart för att hämta inspiration ur tidigare lyckade problemlösningar. Är problemen viktiga och påträngande ökar aktivitetsnivån, arousal (Ogden 2006), och därmed

Tvåforskar­

modellen bryter patientens isolering och möter aktuella behov

ABSTRACT

När vi människor har det svårt tänker många av oss automatiskt på död och självmord. Det är normalt och ofta nyttig. Hos de flesta klingar så dana tankar av spontant och ersätts av mer konstruktiva problemlös- ningar. Hos personer som lider av ångest, depression, utmattning, en känsla av utanförskap och annan psykisk smärta kan dock tankarna på döden som en möjlig utväg bli mycket farliga. Situationen förvärras ofta av en svårighet att be om hjälp. I stället drar sig personen inom sig själv och utarbetar en självmordsplan. En ytterligare, ibland mycket ringa, på- frestning kan göra att planen sätts i verket. Den suicidala patienten kom- mer till psykiatern/behandlaren fylld av dessa svårigheter. Det är viktigt att börja samtalet där hen är och följa upp med ett problemlösningsper- spektiv. Tvåforskarsamtal är en bra modell för att bryta patientens känsla av isolering och möta de aktuella behoven. Frågan är om inte patologisk suicidalitet bör ses som ett eget psykiatriskt syndrom.

Fortfarande dör ca 1.500 svenskar i suicid varje år. År 2013 var siffran 1.606. Läget är således ständigt akut. Låt oss därför snabbt försöka komma fram till en någorlunda välfungerande modell för bemötandet av dessa personer!

In severe trouble many people immediately and automatically asso- ciate to death and suicide. This is a normal and in fact often a rational reaction. Usually such ideas spontaneously fade away and are substi- tuted by more constructive problem solving. For people suffering from anxiety, depression, exhaustion, feelings of being an outsider and other forms of mental pain the thoughts of death as a convenient rescue can be very dangerous. The situation can be still worse if the person has difficulties to ask for help. Instead the person may draw him/herself back and start to develop a suicidal plan. Sometimes new even trivial strains can trigger the acting out of the plan. When the suicidal person at last try to get help and meets a psychiatrist or some other helper he/

she is totally occupied by these mental problems. It is then important to meet such persons in exactly that situation and applicate a problem solving perspective. The model «Two researchers» is a valuable model to counteract the patient’s feelings of loneliness and to meet his/her immediate needs. Furthermore we need to discuss if not pathological suicidality should be perceived as a psychiatric syndrome in its own right.

In Sweden still about 1.500 persons commit suicide every year. In 2013 the number was 1606. The situation is thus acute. Let us therefore rapidly develop a well-functioning model for meeting these persons in a rational way!

Här finns problem att lösa! Av Jan Beskow, Anna Ehnvall og Ullakarin Nyberg

5

tankeflöde och lösningseffektivitet som dock lätt kan slå över i kaos. Ibland handlar det om att omdefiniera problemet:

Det väsentliga visade sig vara ett helt annat problem. Man kan då hitta en lösning utifrån ett oväntat perspektiv. Hela problemlösningsprocessen går ofta på ett ögonblick men kan också dra ut på tiden. När problemet är löst kan man lämna det och gå vidare till nästa.

Misslyckade problemlösningar

Med ett konsekvent problemlösningsperspektiv kan man egentligen inte misslyckas. Man lär sig i stället alltid något nytt. Det här fungerade inte, nu måste jag förstå varför och göra nya försök. Det finns dock undantag. Ett genom- fört självmord är i många fall det definitiva misslyckandet.

Vägen dit går genom många upplevda misslyckanden. Då är det naturligt att känna sig trött och drabbas av missmod. Inte sällan sker en förskjutning mellan tre olika områden:

• problematisering, att syssla med det egentliga problemet eller problemen

• personifiering, att syssla med sig själv och varför man är så misslyckad; samt till sist

• suicidalisering, att ge upp och fundera på suicid som den enda kvarstående lösningen.

Under behandlingen skall det ske en glidning från suicida- lisering över personifiering tillbaka till problematisering.

Det är viktigt att veta inom vilket av dessa områden man be- finner sig. Vart och ett av dem har sitt eget fokus, sin egen struktur men också sitt eget språk.

Problematisera, dvs fokus på problem. Problemperspektivet innebär således att så exakt som möjligt definiera ett delproblem i sänder, det må vara praktiskt och/eller relationellt och sedan att med alla till buds stående medel lösa eller nästan lösa detta innan man går vidare till nästa.

Problemlösning är en övervägan- de kognitiv process och språket konkret och praktiskt.

Personifiera, dvs fokus på person. Det krävs alltid ett emotio­

nellt engagemang för att man ska kunna värdera och prioritera. Det krävs också ett extra tillskott av energi, en aktiveringstopp för att verkligen lösa ett problem och inte bara prata om det. Detta är personifieringens normala och nyttiga funktion.

Om problemen inte går att lösa ökar ofta upplevelserna av hot, förlust och kränkning. Försvarsmekanismer såsom kamp, flykt, frysning och svimning (fight, flight, freeze och faint) aktiveras och ger upphov till känslor av rädsla, ångest, ilska, skam och depressivitet. Genom det djupa emotionella engagemanget dras hela människan in i problemlösningen.

«Det är jag som är problemet; jag måste bli bättre, men hur?»

Självtilliten sjunker, tröttheten ökar liksom tendenserna till kaos och förtvivlan. Personifieringen har blivit dysfunktio- nell, patologisk. Språket handlar om att identifiera och sätta ord på blixtsnabba skeenden och därigenom omvandla allt- för snabba slutsatser, kortslutningar, till längre och mer genomtänkta detaljrika berättelser. Detta kräver att man förstår hur oerhört snabbt processerna löper inne i hjärnan och drar konsekvenser av det (Stern 2005).

Suicidalisera, dvs fokus på suicid

Upplevelser av rädsla, ångest, förluster och kränkningar är några av våra viktigaste överlevnadsmekanismer. Deras normala funktion är ett meddelande från mig själv till mig själv om problem, som jag måste ta itu med för att må bra och kunna överleva, psykiskt och kanske också kroppsligt. Om problemlösningen misslyckas förstoras, generaliseras och permanentas dessa känslor hos sårbara personer och blir till psykiska syndrom: ångest, depression och paranoia.

På liknande sätt är tankar på självmord också en över- levnadsmekanism. De är således normala och vanliga, ofta det första som dyker upp, t ex i ett äktenskapligt gräl: «Går du från mig, tar jag livet av mig!» Tankar på suicid är också nyttiga genom att fungera som en plan B. Det finns en ut- väg! Detta gör att handlingsförlamningen, freeze, släpper och det blir möjligt att tänka nästa tanke, ta nästa steg.

Döden som fullt möjligt alternativ ökar i den här situatio- nen energi nivån och leder personen mot det problem som är viktigast att lösa för att lusten till liv skall återkomma och bidrar således konstruktivt till en rationell problem- lösning. Suicidala personers vanligen goda problemlös- ningsförmåga försämras dock ofta katastrofalt, när tankar på suicid alltmer upptar hela deras medvetande (Williams 2005).

Under behand­

lingen sker en glidning från suicidalisering över personi­

fiering till proble­

matisering

Här finns problem att lösa! Av Jan Beskow, Anna Ehnvall og Ullakarin Nyberg colourbox.com

6

När denna process pågått ett tag kan personen upp leva att hen inte kommer någon vart, att situationen är låst. Det är som att vara i ett fängelse, entrapment (Williams 2001).

Tankarna på suicid växlar i intensitet och i hur inträngan- de och hur tvingande de upp­

levs. Stundtals slukar de hela uppmärksamheten. Parallellt ut- arbetar hen en suicidal plan, ett suicidalt modus. Frågor om hur?

och var? dyker upp och besva- ras. Frågan när? avgörs däremot ofta i två led. Först ett val: «Jo, jag ska ta livet av mig – men inte nu!

Kanske i morgon, kanske nästa sommar, kanske någon gång i framtiden.» När ytterligare någon påfrestning tillkommer kan personen blixtsnabbt fatta beslutet: «Nu ska det ske!»

Sedan går det vanligen mycket fort (Deisenhammer 2009).

Personer är vanligen ensamma när de tar livet av sig. De är därför själva den individuella suicidpreventionens främ- ste aktör, den som behandlaren måste sätta sin tillit till. Be- handlarens uppgift är att underlätta förskjutning av dagen för själv mordet och under tiden tillsammans med patienten utveckla kopingstrategier för hotfulla situationer.

Psykisk smärta. När patienten trängs av tidsbrist och katastrofen kommer allt närmare ökar ångesten markant, looming anxiety (Riskind 2006) vilket kan ge en outhärd- lig psykisk smärta. Som en patient uttryckte det: «Det är som huvudet skulle sprängas av en olidlig migränhuvud- värk, som man är fängslad i, man vet att man inte kommer ifrån den.» Delvis beror detta på att centra för psykisk och somatisk smärta ligger nära varandra i hjärnan (Kahl 2004).

Smärtan minskar genom ett mjukt bemötande förmedlat av ögon, röst och händer, men också genom känslomässig bekräftelse och hopp om förändring.

Utanförskap. När medvetandet är fyllt av ångest, depres- sion och tankar på den nära förestående döden finns inget utrymme för normala relationer till andra människor. Även uppmuntrande ord kan kännas som knivhugg rakt in i det känsliga psyket. Ensamheten eskalerar: ingen älskar mig och jag älskar ingen. Det vore bäst för alla om jag drar mig inom mig själv och till sist försvinner. Detta sker trots att personen oftast har anhöriga och vänner som inget hellre vill än nå fram och lindra plågan. Denna ensamhetens smärta kan utlösas av enkla vardagliga situationer som gör att man känner sig utanför (Eisenberger 2003).

Patologisk suicidalitet en egen psykisk störning? Känslor som rädsla, ångest, ilska, skam och depressivitet har en

När ytterligare påfrestning tillkommer kan personen blixtsnabbt fatta beslutet: «Nu ska det ske!»

Här finns problem att lösa! Av Jan Beskow, Anna Ehnvall og Ullakarin Nyberg

7

normal och rationell funktion i all problemlösning. Om de inte fungerar så blir de dysfunktionella och kontra­

produktiva, problem i sig själva. Då brukar de betecknas som psykiska störningar. Vi bör närmare diskutera om inte den dysfunk tionella suicidaliteten borde ses på samma sätt, upp fattas som patologisk och vara värd ett eget syndrom i DSM­systemet.

Bemötande

Oftast vill personen egentligen leva men vet inte hur det ska gå till. Detta är värt att lyhört ta reda på. Om så är fallet har man redan ett gemensamt mål att arbeta mot och en struktur för samarbetet. Bemötandet skall rikta sig mot den akuta suicidaliteten, inklusive den medföljande utmatt- ningen, smärtan och upplevelsen av isolering samt suicid­

risken, som också bedöms gemensamt. Psykoedukation, dvs att informera om suicidalitet anpassat efter patientens situation skall alltid finnas med. Redan under första ses­

sionen ska patienten lära sig ett verktyg för att minska sin ångest och sin risk för suicid. Aktuella konflikter, psykisk sjukdom och andra bakomliggande faktorer får man sedan ta ett i sänder i prioritetsordning.

Tvåforskarsamtal. Detta innebär att man resolut sätter in den suicidala personen i ett arbetssammanhang. Behand­

lare och patient möts som två forskare kring det problem de har gemensamt. Så kan man göra vid varje samtal mellan två personer men principerna bör omfattas av hela teamet, teamforskarsamtal. Detta kan fungera även om behand­

laren någon gång behöver ta över beslutsfunktionen, t ex vid en vårdintygbedömning. Detta blir en tillfällig återgång till de traditionella expert­patientrollerna.

Tvåforskarsamtalet är ett problemlösningssamtal mellan två jämställda personer som respekterar varandra och behöver varandras experterfarenheter. Symboliskt läggs problemet på bordet mellan parterna. Patienten är expert på sig själv, sina problem och sin suicidalitet. Behandlaren är expert på förklaringsmodeller och behandlingsmetoder (SPIV 2013). Denna struktur dämpar ångesten, ger energi åt samtalet samt anknyter till den friska kärna som varje pati- ent har bakom sina sjukdomssymtom. Isoleringen bryts och hen känner sig återupprättad.

Patient och behandlare bearbetar tillsammans ett pro- blem i sänder och först när det är löst eller nästan löst går de vidare till nästa. De «kortslutningar» som är så vanliga i vårt tänkande broderas ut till långa, detaljerade och där- med begripliga berättelser. Man har då stor nytta av den s k Femfaktormodellen (Gyllensten 2011) som innebär att korta kognitiva slutsatser utvecklas till en lång detaljerad berät- telse genom att i detalj registrera samspelet mellan kogni­

tioner, emotioner, kroppsförnimmelser, beteenden samt den sociala/relationella omgivningen.

Det är bråttom!

Fortfarande dör 1.400–1.500 svenskar i suicid varje år. År 2013 hade siffran ökat till 1606. Låt oss därför snabbt för söka komma fram till en någorlunda välfungerande modell för bemötandet av dessa personer!

Artikeln är tidigare publicerad i Tidskrift för Svensk Psykiatri, nr 3, 2013.

JAN BESKOW

Professor, Sahlgrenska akademin och Suicid - preven tion i Väst, Göteborg. Har lanserat uppfatt- ningen att många suicid i själva verket är psykiska olycksfall. Erfarenhet av suicidforsk ning och suicid prevention sedan mer än 45 år. Vetenskapligt arbete med framför allt retrospektiva genomgångar.

ANNA EHNVALL

Med.dr., Sahlgrenska akademin, legitimerad kognitiv psykoterapeut, överläkare vid Vuxen- psykiatrisk mottagning i Varberg. Forskat kring suicidalitet och upplevelse av uppväxt och har för närvarande ett forskningsprojekt kring suicidalitet och utanförskap.

ULLAKARIN NYBERG

Med.dr., Karolinska institutet, leder en forskar- grupp som undersöker konsekvenser av suicid inom familjen. Psykiater inom Norra Stockholms psykiatri, Stockholm, arbetar med att utveckla suicidprevention och stöd till närstående nationellt genom föreläsningar, utbildningar, handledning och kliniskt arbete.

REFERENSER

Beskow J., Palm Beskow A., Ehnvall A. (2013). Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur.

Deisenhammer E.A., Ing C.M., Strauss R., Kemmler G., Hinterhuber H., Weiss E.M. (2009). The duration of the suicidal process: How much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt?

J Clin Psychiatry, 70(1):19–24.

Eisenberger N.I., Lieberman M.D., Williams K.D. (2003). Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science, 10;302(5643):290–2.

Gyllensten K., Palm Beskow A., Palmer S. (red) (2011). Psykologisk coaching för varaktig förändring. Stockholm: Natur och Kultur.

Kahl U. (2004) Emotionell och fysisk smärta bearbetas i hjärnan på liknande sätt. Läkartidningen, 101(7): 564–565.

Michel K., Maltsberger J.T., Jobes D.A. et al. (2002). Case Study. Discovering the Truth in Attempted Suicide. American Journal of Psychotherapy, 56: 424–37.

Nyberg U. Konsten att rädda liv. Stockholm: Natur och kultur, 2013.

O’Connor R.C. (2011). The Integrated Motivational-Volitional Model of Suicidal Behavior. Crisis, 32(6): 295–298.

Ogden P., Minton K., Pain C. (2006). Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. London: Norton & Co.

Riskind J.H., Williams N.L., Joiner T.E., Jr. (2006). The Looming Cognitive Style:

A Cognitive Vulnerability for Anxiety Disorders. Journal of Social and Clinical Psychology. 25(7): 779–801.

Stern D. (2005). Ögonblickets psykologi. Om tid och förändring i psykoterapi och vardagsliv. Stockholm: Natur och Kultur.

Suicidprevention i Väst, SPIV (2013). Vägen bort. Suicidalitet som problemlös- ning. Tre DVD-filmer varav en – Samtal efter ett suicidförsök – redan är produ- cerad. Introduktion och Studievägledning ingår. Göteborg: Suicidprevention i Väst. Se www.suicidprev.com

Van Orden, K.A., Witte, T.K., Cukrowicz, K.C., Braithwaite, S.R., Selby, E.A., Joiner, T.E. (2010). The Interpersonal Theory of Suicide. Psychological Review, 117: 575–600.

Williams, M. (2001). Suicide and attempted suicide. Understanding the cry of pain. London: Penguin Books.

Williams, J.M.G., Barnhofer T., Crane C. og Beck A.T. (2005). Problem solving deteriorates following mood challenge in formerly depressed patients with a history of suicidal ideation. Journal of Abnormal Psychology, 114: 421–31.

8

Här finns problem att lösa! Av Jan Beskow, Anna Ehnvall og Ullakarin Nyberg

Komplisert sorg terapi (CGT) er en relativt ny evidensbasert psyko- terapimodell utviklet for å hjelpe etterlatte der sorgprosessen har gått i stå og der det har utviklet seg sykdomssymptomer. Basert på tilknytnings teori og med røtter i både interpersonlig terapi (IPT) og kognitiv atferdsterapi (KAT), benytter metoden aktive eksponerings- teknikker. Behandlingen innebærer også at det settes et sterkt fokus på å utvikle personlige mål og relasjoner. CGT er utviklet av dr. Katherine Shear, professor i psykiatri ved Columbia University, New York.

Utdanningen gjennomføres med to samlinger. Den første samlingen (del I) går over to dager og er en introduksjon til komplisert sorg og behandling av komplisert sorg (CGT). Samlingen inneholder en gjennom gang av forståelsen av komplisert sorg fra et tilknytnings- teoretisk perspektiv, oversikt over symptomene på komplisert sorg og en forklaringsmodell for utvikling av komplisert sorg. Deltakerne vil lære å gjenkjenne og vurdere komplisert sorg, og få en oversikt over, og innføring i grunnleggende strategier og prosedyrer benyttet i CGT.

Del I etablerer grunnlag for at deltakerne skal kunne starte implementering av CGT i sitt kliniske arbeid.

Den andre samlingen (del II) går over tre dager og har hovedfokus på klinisk arbeid med CGT. Del II inneholder en gjennomgang av det teoretiske grunnlaget for CGT, og redegjørelse for et tidsbegrenset 16-timers behandlingsforløp. Hovedfokus vil være på metodens kjerneprinsipper i form av behandlingsteknikker, -strategier og -prosedyrer. Det benyttes video, demonstrasjoner og rollespilløvelser med veiledning for deltakerne.

Undervisningssted: Oslo

Undervisningsdager, del I: 30. november – 1. desember 2015 Undervisningsdager, del II: 9. – 11. mai 2016

Lærere: Katherine Shear, prof. dr. med., utvikler av CGT, Columbia University (del II)

Lars Mehlum, prof. dr. med., NSSF, UiO (del I og II)

Karoline Alfheim Lindquist, cand. psychol., NSSF, UiO (del I og II) Søknadsfrist: 12. oktober 2015

For mer informasjon og søknad: http://selvmord.no/Utdanning

Nasjonalt senter for selvmordsforskning og ­forebygging (NSSF) tilbyr utdanning i behandling av komplisert sorg med oppstart 30. november 2015.

Behandling av komplisert sorg

Complicated Grief Treatment (CGT) UTDANNING

NSSF

selvmordsforskning og -forebygging

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper Refleksjoner om sorggruppers betydning Av Renate Grønvold Bugge

10

VED ARBEID MED SORGGRUPPER er det viktig å ha en forståelse av sorgens forløp, både smerten som lindres etter hvert som livskvalitet gjenvinnes, og den kompli­

serte sorgen, som hindrer videre utvikling og vekst i møtet med det videre livet. Det vil være behov for spesifikk faglig kompetanse ved bistand til personer med komplisert sorg, mens det kan være tilstrekkelig med likemannsstøtte der sorggruppene består av deltagere som har normale reak- sjoner og som etter hvert finner fotfeste igjen i livet.

Mange kan ha motstand mot å delta i sorggrupper for- di det kjennes fremmed å dele sine følelser med andre, mens det for andre oppleves som støtte å kjenne igjen egne reaksjoner i det andre forteller. Uansett er det viktig at ledere av sorggrupper kjenner til nyere sorgforskning, som vektlegger at det ikke er en bestemt oppskrift på sorg.

Sørgende bør ikke få høre at «nå er du i benektingsfasen, bare vent så vil du etter hvert oppleve at tilpasningsfasen inn- trer». Jeg setter dette med vilje litt på spissen fordi jeg flere ganger har opplevd at hjelpere har en altfor bestemt oppfatning om hvordan sorgen forløper og dermed kan komme i skade for å påføre de berørte en ekstra belastning dersom deres måte å sørge på ikke følger

«oppskriften». Sorgens intensitet måles heller ikke i antall tårer. De etterlatte bærer sorgen ulikt. Men for alle gjelder det å finne nye måter å leve videre med tapet. Det er et tungt arbeid både emosjonelt og kognitivt. Det er i dette perspektivet sorggruppene kan bidra ved å tilby mulig- heter for støtte og bearbeiding slik at tapet kan integreres som en del av det videre livet. Et liv som aldri kan bli det samme som før, men som allikevel kan være meningsfylt.

Tilrettelegging og form kan variere sterkt avhengig av type dødsfall, omstendigheter rundt dødsfallet, rela- sjon til avdøde og alder på etterlatte. I denne artikkelen vil jeg med utgangspunkt i egen klinisk erfaring, etter møter med etterlatte i ulike sammenhenger og som veile- der for sorggruppeledere i Fransiskushjelpen i Oslo, disku- tere hvordan ulike typer av sorggrupper kan være til hjelp

De etterlatte bærer sorgen ulikt. For alle gjelder det å finne nye måter å leve videre med tapet

ABSTRACT

Dødsårsak, relasjon og alder har betydning for hvordan dødsfallet oppleves og påvirker sorgprosessen. Det er derfor viktige kriterier for hvordan sorggruppetilbudet, i utvidet forstand, utformes. Terapeu- tiske grupper er som regel lukkede grupper, som har forutsigbare rammer over et gitt tidsrom. Målsettingen er å gi etterlatte mulighet til å integrere tapet i eget liv og etter hvert erkjenne endring og utviklingsmuligheter, som kan gi mening for det videre livet.

Fagstyrte grupper er ofte i offentlig regi og krever kompetanse innenfor sorgarbeid, gruppeprosesser og sorg-/traumereaksjoner.

Likemannsgrupper defineres ofte som en møteplass, der likesinnede kan dele erfaringer. Dersom disse gruppene er åpne grupper, både hva deltagelse og tidsrom angår, kan det for noen vanskeliggjøre å komme videre i sin sorgprosess. Egne opplevelser kan reaktiveres når nye begynner i gruppen. Åpne grupper kan også komme til å erstatte eget nettverk.

Etterlatte etter selvmord forteller at det er vanskelig å delta i blandete sorggrupper, ettersom sorgen etter selvmord har så mange andre dimensjoner enn selve tapet. Det samme kan være tilfelle for dem som har mistet pårørende gjennom voldshandlinger.

I denne artikkelen omtales også en utvidet forståelse av sorggrup- per til å gjelde begrensede gruppeintervensjoner spesielt etter brå, uventete dødsfall. Klassesamling og kollektive samlinger av etterlatte etter større ulykker omtales.

When offering groups to support the processes of loss and grieving we have to be aware that the cause of death and the relationships and age of those involved have consequences for the grieving process. It is important to take this into account when offering such groups. Therapeutic groups work with agreed aims and with pre- dictable structures, such as time boundaries. These groups offer a possibility for integrating the loss and grief in participants’ lives and a step-by-step guide to acceptance of the loss and to finding meaning for life in the future.

Other groups are often offered by public agencies and are led by professionals with some competence with grieving processes, group processes and grief- and trauma-reactions.

Some open groups are run by leaders who have their own experi- ence of loss under similar conditions. When newcomers share their experience this might reactivate experiences for those who have been in the group for a while and thereby prevent progress in their own lives.

Those bereaved after suicide need to be together with others with the same experience. They have some extra dimensions in their grieving process since it is often combined with guilt – shame – and reconciliation. Those who have been bereaved as a result of violence, experience some of the same dynamics.

In this article there are also examples of interventions like offering school classes to share experiences about loss and grieving and collective gatherings after severe accidents. Such interventions may also be defined as interventions that work with grieving processes.

11

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

for etterlatte ved dødsfall med ulike årsaker. Jeg vil også omtale situasjonsbestemte gruppeintervensjoner, som ikke dekkes av den vanlige sorggruppedefinisjonen, men som representerer tiltak som kan bidra til å gi mening og fotfeste for dem som er etterlatte.

Hva er sorggrupper?

Sorggrupper er en fellesbetegnelse for ulike typer grupper for sørgende, avhengig av målsetting for gruppene. Leder- skap, struktur og innhold kan dermed også være forskjel- lig. Vi skjelner mellom tre hoveddefinisjoner: terapeutiske sorggrupper, faglig styrte sorggrupper og likemanns­/selv- hjelpsgrupper (Thuen, 1995). De terapeutiske sorggruppene har utvikling, endring og integrering som målsetting og ledes av en fagperson med spesiell kompetanse, ofte psyko-

log eller psykiatrisk sykepleier.

Terapeuten er gruppeleder og har kompetanse til å vurdere den enkeltes behov for å komme videre i sorgarbeidet sitt.

De to andre gruppeformene preges mere av at deltakerne deler sine erfaringer og opplevelser og fungerer som et sosialt støttenettverk. De faglig styrte gruppene ledes gjerne av prest eller diakon, som har noe kompetanse innenfor sorgarbeid, gruppeprosesser og sorg­/traumereaksjoner.

Selvstyrte grupper eller selvhjelpsgrupper ledes av etter- latte selv og kan supplere sosial nettverksstøtte og faglig oppfølging (Dyregrov & Dyregrov 2007; Ranheim, 2009).

Det er ulik praksis i forhold til hvorvidt sorg gruppene etableres ut ifra dødsårsak eller ut ifra relasjon til avdøde.

Ofte er det blandete grupper dersom søkningen til sorg- gruppetilbudet er for liten til å organisere mer spesiali- serte grupper. Frivillige organisasjoner som er dannet på bakgrunn av en spesiell dødsårsak, vektlegger natur- lig nok homogene grupper der dødsårsaken til avdøde bestemmer deltakelse. I 2012 ble det publisert en under­

søkelse om omfang og organisering av sorggrupper i Norge (Johnsen & Dyregrov & Dyregrov). Resultatene viser at de fleste sorggruppetilbud drives av det offentlige, i hovedsak av menigheter, kommuner og sykehus; deretter kommer fri- villige organisasjoner. Noen av organisasjonene har drevet sorggrupper helt siden 1980­tallet.

Varigheten av sorggruppene varierer, men felles for de fleste er at det er et fastsatt tidspunkt for start og avslutning.

Gjennomsnittlig varighet for gruppene er 7 til 8 måneder.

De fleste av dem er selvhjelpsgrupper, der målsettingen er å legge til rette for «støtte og bekreftelse fra andre i samme situasjon» og «å dele følelser og sette ord på sorgen».

Sorg

Ettersom sorgen er en del av menneskers liv, tar vi det for gitt at sorgen tar den plassen og bruker den tiden som er nød- vendig. Det har vært ulike måter å forstå sorgens forløp på.

På 60­tallet var den vanlige oppfatningen at sorgens forløp følger faser som benekting, sinne, tilpasning, depresjon akseptering/forsoning (Kübler­Ross, 1969). Nyere sorgforsk­

ning beskriver den naturlige sorgprosessen som en veksling mellom taps orientering og reparasjonsorientering (Stoebe &

Schut, 1999). Samtidig med at den etterlatte er påvirket av sorgen, gjenopptas hverdagslige gjøremål. Ettersom tiden går, redefineres roller i familien og i nettverk, i perioder er

det benekting og unngåelse av sorgen for så å utforme nye roller og identitet. Det er en pendling mellom konfron- tasjon med tapet, det å kjenne på sorgen og det å oriente- re seg mot daglige gjøremål for å tilpasse seg situasjonen etter tapet. Tilknytningen til avdøde blir en del av livet videre. Tidligere la man vekt på at sorgarbeidet innebar dis- tansering til avdøde i stedet for integrering i det videre livet.

Nyere sorgforskning har tydeliggjort den kompliserte sorgen, der arbeidet med gjenvinning av livskvalitet stop- per opp og der adferdsmønstre stivner med minner og rituelle handlinger. Intensiteten i smerten vedvarer, og det er store vansker med å akseptere tapet. Det er diskutert hvorvidt komplisert sorg skal defineres som en ny psykia­

trisk diagnose. Da må sorgforlengelsen ha vart i minst seks måneder. (Brewin, Bryant et al., 2013). Den kompli- serte sorgen kan kjennetegnes både som forlenget sorg og kronisk sorg. Komplisert sorg synes ofte å være en konse­

kvens av traumatiske hendelser. Etterlatte sliter ofte med forlenget sorg og tap av livskvalitet (Dyregrov, 2003;

Dyregrov & Dyregrov, Kristensen, 2014; Shear 2015).

Ettersom både dødsårsak og relasjoner er av betydning for sorgarbeidet, vil jeg i det følgende reflektere over hvilke typer tilbud som vil være hensiktsmessig for de ulike taps- opplevelsene. Det er viktig å være oppmerksom på for- skjellen mellom forventet død og brå uventet død, ettersom sorgforløpet kan være svært forskjellig.

Det har vært ulike måter å forstå sorgens forløp på

shutterstock.com

12

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

Sorggrupper ved forventet død Ved forventet død etter et langt sykeleie eller dersom døds- fallet er knyttet til alderdom, vil de etterlatte ha tid til å for­

sone seg med døden og de vil ha mulighet til å ta avskjed.

Dette preger naturlig nok sorg- forløpet. Etterlatte som har fulgt en alvorlig sykdomsut- vikling med døden til følge, kan ofte ha behov for å dele erfa ringer fra denne perioden, ikke bare snakke om tapet og sorgen, men å dele erfaringer fra møtet med helse- vesen, hjemmesykepleien, tilrettelegging eller mangel på sådan med tanke på den døendes livskvalitet. De kan ha opplevd at helsevesenet har lagt ensidig vekt på den medisinske behandlingen og vurderingen. For den døende kan dette også medføre opplevelse av sterk eksistensiell ensomhet den siste tiden av livet, fordi de nærmeste ikke våger å samtale om at livet går mot slutten.

I min tid som spesialpsykolog ved somatiske avdelinger husker jeg et møte med en gammel mann som visste at livet gikk mot slutten, men ingen snakket med ham om døden og heller ikke om livet som gikk mot slutten. «Da jeg satt i konsentrasjonsleir og tenkte på dem hjemme, hadde jeg et håp. Nå er jeg mere ensom enn jeg var den gangen, ettersom jeg ikke har noe håp

lenger.» Vi inviterte hele familien til å komme til sykesengen. I alles påhør sa ansvarlig behandler at det var kort tid igjen av livet. Den gamle hustruen brast i gråt, la armene rundt ham og sa: «Jeg har ikke villet forstå det, men nå først tar jeg inn alvoret. Nå får jeg en mulighet til å takke deg for alle de årene vi har hatt sammen.» På spørsmål om hva slags minner de voksne barna hadde fra oppveksten, svarte de: «Vi pleide å synge, når vi gikk på tur.» Dermed begynte de å synge, først en tursang, for så å fortsette med hele repertoaret. Denne enka kunne gå videre og tenke tilbake på det verdifulle eksistensielle møtet hun fikk oppleve med sin mann. De voksne barna fikk bidra til at den døende fikk oppleve en bro til gode minner fra deler av sitt levde liv. De nærmeste fikk en felles opplevelse, som de senere kunne dele i sorgen.

Dette er et eksempel på tilrettelegging som forbedrer den døendes livskvalitet, som bidrar til fellesskap i stedet for å forsterke alle berørtes ensomhet. Det kan i denne sam- menhengen forståes som en type sorggruppe at både den syke og de pårørende kan ta farvel med livet, og ved syke- sengen sammen bygge bro mellom livet som de har levd sammen og døden som kommer til å skille dem ad. Det blir i for liten grad lagt til rette for at døende og de som skal leve videre kan støttes frem til dødens terskel. Sorggrup- per kan bidra til å fylle et tomrom for mange som ikke fikk denne nødvendige støtten, og som kan hende heller ikke har nær familie å støtte seg til. Gruppene kan bli en arena der anger, skyldfølelse og ensomhet kan få utløp og bli delt med andre som heller ikke har fått nødvendig bistand og støtte til felleskap ved avslutningen av livet. Etter hvert vil gruppemedlemmene naturlig vektlegge det å skape nytt livsinnhold. Jeg har hørt utsagn som: «Samvær med andre i sorggruppen er viktig for meg, fordi det er blitt så tomt rundt meg. Mange av de gamle vennene er døde, og nå som jeg har mistet min ektefelle, har jeg mistet felles skapet med vårt gamle nettverk.» I en slik situasjon stilles det store krav til gruppelederen som bør stimulere deltagerne til å holde kontakten med eget sosialt nettverk, slik at ikke sorggruppen blir en erstatning. Denne type sorggrupper vil høre innunder faglig styrte grupper, der målsettingen er å dele erfaringer fra tiden ved dødsleiet, via tomheten som kan prege livet etterpå og etter hvert hvordan man kan få nye fremtidsperspektiver.

Mange kan fortelle at de har hatt stort utbytte av like- mannsgrupper. Gruppen kan gi mulighet for å delta på sosiale tilstelninger, som for eksempel å gå på teater eller restaurant sammen med andre i samme situasjon. Det kan være så konkret som å utveksle erfaringer om hvordan finne nye mestringsområder i livet.

En eldre mann mistet sin hustru etter et langt smertefullt syke leie, nær 50-års bryllupsdag. Han inviterte en god venn til middag noen uker etter dødsfallet og serverte stekt fisk og agurk salat. Han sa: «Etter 50 års samliv, er det nå mitt ansvar hvordan resten av livet mitt skal bli. Jeg har bestemt meg for å lage mat selv, og har begynt å følge oppskrifter i kokeboka.

Jeg har begynt på A – derfor kan jeg i dag servere agurksalat.»

Sorggrupper for eldre mennesker som har mistet sin ekte­

felle, kan i en periode være et svært viktig støtte tilbud, der ensomheten kan deles med andre i tilsvarende situasjon.

Dagens familier er ofte spredt over store geografiske

Nyere sorg­

forskning har tydeliggjort den kompliserte sorgen

13

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

12

avstander, og muligheten for å støtte en bestemor eller bestefar som er blitt alene, kan ofte være begrenset. En sorggruppe kan få funksjon som en utvidet familie. Denne type sorggrupper trenger ikke ledelse av personell med spesifikk terapeutisk kompetanse.

Sorggrupper ved brå død

Brå død kan skyldes sykdom slik som hjertelidelse­ulykke, fritidsulykker, arbeidsulykker og trafikkulykker der det er ytre omstendigheter som forårsaker dødsfallet, eller vold.

Felles for etterlatte ved uventede dødsfall er at det kan ta tid før tapet blir opplevd som virkelig.

En tenåring fortalte om pappa, som omkom i en brann dagen etter at han reiste hjemmefra. Etter planen skulle han være borte i tre uker. Familien fikk dødsbudskapet. Kista kom hjem.

Begravelsen var gjennomført. Men først den dagen pappa var forventet hjem ble tapet virkelig. Han kom jo ikke.

Noen ganger kan det være klanderverdige forhold som forårsaker ulykkene, enten ved manglende sikkerhet eller risikoadferd. Omstendigheter ved dødsfallet kan virke forstyrrende på sorgarbeidet ettersom mange spørsmål melder seg. Det er viktig at all tilgjengelig informasjon blir lagt frem, slik at grubling over hendelsen kan avdempes.

Faktainformasjon kan ha en trøstende effekt.

I en sorggruppe for etterlatte ved dødsfall av denne typen vil det være viktig at lederen er oppmerksom på innhol- det i tanker som legges frem, slik at man unngår å spinne videre på antagelser og fantasier. Det vil være av betyd-

ning å bistå de sørgende i å skille mellom hva de vet og hva de tror om hendelsen, og eventuelt oppfordre dem til å ta kontakt med for eksempel akuttmotta- ket på sykehuset eller politiet eller andre som kan gi korrekte opplysninger om omstendighetene rundt dødsfallet. Noen ganger kan spørsmålene komme opp lenge etter et døds- fall. Sorggruppe for etterlatte ved brå dødsfall av denne typen kan være både terapeutiske og fagstyrte. I denne situasjonen er imidlertid likemannsgrupper lite egnet.

Sorggrupper for barn og unge

Ved de aller fleste brå dødsfall er barn involvert som etter- latte. Det følgende eksemplet tar jeg med for å illustrere betydningen av åpenhet der barn er etterlatt. Dette dreier seg ikke om sorggruppe i tradisjonell forstand, men om en klassesamling og dens konsekvenser for elevgruppen.

Klassen var samlet etter begravelsen til pappaen til en gutt i klassen. Faren var omkommet i en småbåtulykke, og vi hadde lagt til rette for at 12-åringen ble tatt med i redningsskøyta til ulykkesstedet. Politimannen som hadde vært med på leteaksjo- nen var også om bord og kunne fortelle gutten hvordan været hadde vært og hvordan bølgehøyden hadde bidratt til at båten til faren hadde kantret. Strømforholdene på ulykkesstedet kun- ne også forklare hvorfor far ikke hadde klart å svømme i land.

I ambulansebilen etterpå fikk gutten ligge på båra for å få et inntrykk av hvordan ambulansepersonalet hadde forsøkt å redde farens liv. Ved akuttmottaket fikk han se behandlings- rommet hvor faren var blitt tatt i mot og fikk forklart hvordan

sykepleierne hadde brukt defibrillatoren. Deretter utbrøt han:

«Da har dem jo gjort mye for pappa. Jeg trodde de bare så på ham og så sa: Nå er han død.» Han så faren sin på båra, som var trillet ut av kjølerommet, tok på ham og syntes han var veldig kald.

Neste gang tok han med lue og votter til pappaen sin. Hele klassen møtte til begravelsen, sammen med klasseforstander og noen foreldre. Deretter var det klassesamling i et privat hjem. Gutten fortalte om båtulykken, om hvordan det var å ta på den kalde faren sin og hvordan det var å se ham livløs.

Jeg spurte om noen andre hadde sett døde mennesker, og en gutt svarte bekreftende. Et par uker etterpå fikk jeg et brev fra moren til denne gutten. Hun fortalte at han hadde kommet hjem og fortalt om samlingen. Han var ny i klassen og trodde han var alene om å ha mistet faren sin. Faren hans var omkom- met i en trafikkulykke, der gutten hadde vært med i farens bil.

Etter denne hendelsen hadde han blitt svært innesluttet og trist.

Moren skrev: «Etter klassesamtalen er han blitt en helt annen gutt. Han forteller om tankene sine, om savnet etter faren sin, om ulykken. Jeg har fått en glad gutt etter at dere snakket åpent om døden.

En klassesamling kan bidra til sorgarbeidet, selv om det ikke er en sorggruppe som fungerer over lengre tid. Erfa- ringen forteller også noe om betydningen av å innhente faktaopplysninger om hendelsesforløpet på en slik måte at berørte barn forstår sammenhengen.

I tillegg til oppfølging av barn og unge i en akutt fase, vil det være viktig å gi strukturerte sorggruppetilbud. Slike tilbud gis blant annet av Kreftforeningen og enkelte syke- hus. Det er ulikt program for hver samling, og det er sam- taler om det å miste noen, endringer i hverdagen og ulike følelser man kan oppleve. Barna og ungdommene blir delt inn i grupper etter alder: 3–6 år, 7–10 år, 11–13 år og 14–17 år (https://kreftforeningen.no/vare­tilbud/kurs­og­grupper).

Ved Senter for krisepsykologi i Bergen gir sorggrup- pen for barn og unge muligheter for samtale med andre i samme situasjon. Det gis mulighet til å sette ord på sine tanker og erfaringer og lytte til andres. Dette bør skje under kyndig veiledning og ulike samtaletema kan tas opp, slik som savnet over tid, venners reaksjoner, skolens håndtering, hvordan mestre skolearbeid og smerte fulle minner, etc. Det blir benyttet enkle samtalemetoder – muntlige og skriftlige – som er alderstilpasset for jenter og gutter (www.krisepsyk.no).

Sorggrupper for barn krever kunnskap om barns emo- sjonelle og kognitive utvikling, derfor vil metodevalget for gruppene avhenge av alderstrinnet. Gruppene bør defineres som terapeutiske grupper som ledes av kvalifisert fagpersonell.

Sorggrupper etter selvmord

Sorgen etter selvmord omfatter ikke bare tapet, men også alle spørsmål og undring over det som førte frem til at livet ble avsluttet. Mange av disse spørsmålene vil det aldri fin- nes svar på, og de etterlatte må ofte gå igjennom en kreven- de forsoningsprosess. Mange etterlatte kan fortelle at det er for vanskelig å delta i en blandet sorggruppe fordi det er så mange spørsmål og tunge tanker som kommer i tillegg til sorgen over tapet av den avdøde. Så langt som mulig bør det derfor tilbys egne sorggrupper for selvmordsetterlatte.

Sorggrupper som omfatter etterlatte ved selvmord kretser ofte rundt emosjonelle tema som skyld, skam og forsoning.

Faktainforma­

sjon kan ha en trøstende effekt

14

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

Det er en ekstra dimensjon ved selvmord, ettersom det så ofte melder seg spørsmål om noe kunne vært gjort annerledes, noe man burde forstått, noe man burde snakket om. Sorggrupper for etterlatte ved selvmord stiller derfor store krav til profesjonell ledelse. Gruppen bør være en lukket gruppe med avtalt tidsramme, der målsettingen er å fremme aksept av tapet, refleksjon og forsoning med døden og omstendighetene rundt selvmordet, og støtte til å gjenerobre områder i livet som kan gi livskvalitet, selv om grunnlaget for å gå videre er brutalt endret.

Mange som har opplevd selvmord, kan også fortelle om verdifull støtte de har mottatt gjennom likemannskontakt, særlig for å komme igjennom den første tiden etter selv- mordet. Det er viktig at de som driver likemannsarbeid også opprettholder andre interesser og engasjement i livet, slik at ikke det å være selvmordsetterlatt blir deres eneste identitet.

Jeg tenker med bekymring på et internasjonalt møte der jeg møtte et ektepar hvis eneste perspektiv så ut til å være at de var etterlatte ved selvmord. T-skjortene deres var påtrykt bilde av sønnen som hadde tatt livet sitt for flere år siden. De bidro sikkert vesentlig til å rette fokus på etterlattes situasjon etter selvmord, men det ble deres viktigste identitet slik at de mistet perspektivet på hva livet for øvrig kunne innebære.

Sorggrupper ved andre brå og uventede dødsfall

Dersom dødsfallet skyldes en voldshandling, står etter- latte overfor en krevende forsoningsprosess, ettersom tapet er forvoldt av et annet menneske. Selve dødsår saken kan bidra til komplisert sorg, og i tillegg blir sorgarbeidet ofte forstyrret av de konsekvensene voldshandlingen får i form av rettssak og medieoppslag. Sorgen får ofte ikke rom fordi så mye annet krever oppmerksomhet. Sorg­

prosessen blir da forskjøvet, og det er fare for at støtten i eget nettverk svekkes fordi andre er gått videre i livene sine og har fått smerten over tapet på avstand når den etterlatte endelig er klar til å komme videre i sin egen sorgprosess. Det kan være vanskelig å danne sorggrup- per for etterlatte ved drap på grunn av geografisk avstand mellom de etterlatte. Men det kan legges opp til årlige samlinger, som kan gi en viss mulighet for dem som er berørt til å treffes. Stine Sofie Stiftelsen har arrangert et slikt møtepunkt i flere år.

Relasjonsbaserte sorggrupper

Foruten dødsårsak og omstendigheter ved et dødsfall er det av stor betydning hvilken relasjon de etterlatte hadde til avdøde. I en familie vil ofte alle medlemmene ha sin egen ensomme sorg selv om de sørger over samme person.

unsplash.com

15

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet

Spesialistkurs

i klinisk suicidologi

21.–23. oktober 2015

Selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis. Bli en sikrere og bedre behandler i møte med pasienter med suicidal atferd.

Deltakerne vil få presentert oppdatert kunnskap i klinisk suicidologi med undervisning i kunnskapsbasert vurdering av selvmordsrisiko, sikkerhetsplanlegging, viktigheten av organisatorisk forankring av selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis samt bruk av medikamentell behandling og psykoterapeutiske tilnærminger til pasienter med kronisk suicidalitet.

Med basis i intervensjoner hentet fra dialektisk atferdsterapi vil vi i andre del av kurset arbeide med hvordan engasjere og motivere pasienter med suicidal atferd i en endringsorientert behandling. Vi vil også arbeide med behandlerens holdninger til pasienten, intervjuteknikk, hvordan takle dysfunksjonell atferd, spesifikke inter- vensjoner og hvordan engasjere pasienten i behandlingen. Det legges opp til drøfting av kasus fra egen praksis og arbeid med ferdigheter gjennom trening på spesifikke intervensjoner.

Målgruppe: Leger og psykologer. Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert.

Forkunnskaper: Grunnleggende kunnskap om og ferdighet i vurdering av selvmordsrisiko.

Tid og sted: 21.–23. oktober 2015 på Clarion Hotel Royal Christiania i Oslo Deltakeravgift: NOK 5.400,- som inkluderer kaffe/te/frukt og lunsj hver dag Påmelding via nettskjema: Innen 1. september 2015

https://nettskjema.uio.no/answer/64381.html KURSET VIL SØKES GODKJENT I

Den norske legeforening Norsk Psykologforening

Dette bruddstykket fra en samtale beskriver forskjeller i forhold til den emosjonelle relasjonen: «Jeg vet ikke hvordan det er å være mor som har mistet en datter, men jeg vet hvordan det er å ha mistet en søster.

Flere ganger har jeg hørt gjenlevende søsken si: «Når jeg møter andre mennesker, så spør de alltid hvordan mamma og pappa har det. Ingen spør hvordan det er for meg.

Besteforeldre er på mange måter en glemt gruppe. De forventes å stille opp for den nærmeste familien som støtte personer ved tap og sorg, men ofte er det lite rom for deres egen sorg over tapet av et barnebarn eller tapet av en voksen sønn eller datter. Ved de kollektive samlingene etter terrorangrepene i Norge 22. juli 2011 var vi klar over besteforeldres behov for å få være med, men det ville sprengt logistikkrammene for samlingene, og det var med tungt hjerte vi måtte begrense deltagelsen (Dyregrov &

Dyregrov, Straume, Bugge 2014). De gruppene som ble satt sammen ved de kollektive samlingene i denne situasjonen kan ut i fra en videre definisjon også betraktes som sorg- gruppearbeid. De ble satt sammen etter relasjon til avdøde;

søskengrupper, foreldregrupper og partnergrupper. Sam- lingene ble gjennomført fire ganger fordelt over en periode på 1 ½ år. (Dyregrov, A., Dyregrov, K., Straume, M., Bugge, R.G. 2014). Tilbakemeldingene på samlingene tyder på at det er av stor betydning å få treffe andre som har mistet sine under de samme omstendighetene. Lignende tilbake- meldinger har vi også registrert etter andre større ulykker, slik som Sleipnerforliset i 1999 og Togulykken ved Åsta i 2000. Hensikten med slike samlinger er på ingen måte å erstatte de etterlattes eget nett- verk, men samlingene kan ska- pe en arena for fellesskap der alle kjenner til bakgrunnen og der de berørte kan stille spørs- mål og dele tanker. Etterlatte finner ofte trøst ved å møte noen som kan fortelle noe om den de selv har mistet.

I vår tid er det ofte kompliserte familieforhold. Det er viktig å ivareta også steforeldre og inngiftede partnere.

En slik tilnærming krever kompetanseheving hos aktuelt helsepersonell. Etterlatte strever ofte med de mange hvor- for. Jeg tror mange kunne slitt litt mindre om det hadde vært bedre oppfølgingsrutiner for familier. Det ensidige fokuset på individets sorgprosess kan noen ganger øke splittelsen i familier og forsterke negative kommunika- sjonsmønstre. Berørte familiemedlemmer bør bli innkalt til en akutt samtale og senere oppfølgingssamtaler. Jeg sier med vilje innkalt og ikke tilbudt. I somatikken spør vi aldri folk som har fått en lungebetennelse om de ønsker å ta i mot tilbudet om røntgenundersøkelse. I somatikken respekterer vi gitte behandlingsrutiner. Innkalling til familiesamtale bør være en rutinemessig forebyggende intervensjon. Familien er i en dyp krise der de enkelte medlemmene kan ha ulik forståelse av hva som har skjedd.

Kommunikasjonsmønstret kan bli svært komplisert, unn- gåelsesreaksjoner mellom familiemedlemmer kan utvikle seg til vedvarende konflikter. Tidlige familiesamtaler kan derimot bidra til åpen og god kommunikasjon og hjelpe familien til å finne nye roller (Dyregrov &, Dyre- grov, Kristensen, 2014). Denne type intervensjon kan også

forstås som en type sorggruppe, ettersom målsettingen er å bidra til å gi familie systemet mestringsmuligheter slik at kontakt og kommunikasjon kan opprettholdes. Særlig ved selvmord er det en myte at sorgen forener. Ulik forståelse av det som har skjedd og ulik oppfatning av familie­

historien kan sprenge samholdet. Ofte er det ingen i familien som har styrke til å holde systemet sammen, kan hende mangler også den gjensidige tilliten. Derfor er det viktig at familien blir bedt om å møte samlet. Slike familie samlinger krever god kompetanse både om reak- sjoner og gruppedynamikk i familie systemer.

REFERANSER:

Dyregrov, A., Dyregrov, K., Straume, M., & Grønvold Bugge, R. (2014). Weekend- family gatherings for bereaved after the terror killings in Norway in 2011. Scan- dinavian Psychologist, 1, e8. http://dx.doi.org/10.15714/scandpsychol.1.e8 Dyregrov, K., Plyhn,E. & Dieserud, G. (2010). Etter selvmordet. Veien videre.

Oslo: Abstrakt forlag.

Dyregrov, A. og Straume, M. (2008). «Kollektiv ivaretakelse etter katastrofer.

Erfaringer fra Sleipner-ulykken». i Dyregrov, K. og Dyregrov A. (red.) «Krise- psykologi i praksis». Oslo: Fagbokforlaget.

Johnsen, I, Dyregrov, A. & Dyregrov, K. (2011). Omfang og organisering av sorg- grupper i Norge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48 (12), 1178–1183.

Kubler-Ross E. (1969). On Death and Dying. Macmillan, New York.

Shear K. Complicated Grief, N Engl J Med 2015; 372;2.

Stroebe, M. & Schut, H. (1999). The Dual Process Model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23, 197–224. doi:

10.1080/074811899201046.

Stroebe, M. & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereave- ment: A decade on. Omega, 61, 273–289.

Thuen, F. & Skutle, A. (1995). Evaluering av samarbeidsprosjektet Sorg og Omsorg. Del 1: En metodologisk tilnærming. Tidsskrift for Norsk Psykolog- forening,32, 328–336.

https://kreftforeningen.no/vare-tilbud/kurs-og-grupper/ostlandet/oslo/

sorggrupper-for-barn-og-ungdom http://www.krisepsyk.no/sorggrupper-barn http://psykologisk.no2014/09

www.sorggrupper.no http://stinesofiesstiftelse.no

Levert 15.03.15, revidert 24.3.15, godkjent 24.3.15

RENATE GRØNVOLD BUGGE har vært rådgiver for organisering ved oppfølging etter flere av de store ulykkene i Norge siden 1986 og vært leder av barne- og ungdomspsykiatrien i Vest- Agder i mange år, tidligere direktør ved RBUP. Hun leder firmaet KOL AS: Krise – Organisasjon – Ledelse, og er medarbeider ved Senteret for krisepsyko- logi i Bergen. I 2008 ga hun ut boka «Når krisen rammer barn og unge».

Særlig ved selvmord er det en myte at sorgen forener

16

Ulike dødsårsaker – ulike sorggrupper. Refleksjoner om sorggruppers betydning. Av Renate Grønvold Bugge

Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet

Spesialistkurs

i klinisk suicidologi

21.–23. oktober 2015

Selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis. Bli en sikrere og bedre behandler i møte med pasienter med suicidal atferd.

Deltakerne vil få presentert oppdatert kunnskap i klinisk suicidologi med undervisning i kunnskapsbasert vurdering av selvmordsrisiko, sikkerhetsplanlegging, viktigheten av organisatorisk forankring av selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis samt bruk av medikamentell behandling og psykoterapeutiske tilnærminger til pasienter med kronisk suicidalitet.

Med basis i intervensjoner hentet fra dialektisk atferdsterapi vil vi i andre del av kurset arbeide med hvordan engasjere og motivere pasienter med suicidal atferd i en endringsorientert behandling. Vi vil også arbeide med behandlerens holdninger til pasienten, intervjuteknikk, hvordan takle dysfunksjonell atferd, spesifikke inter- vensjoner og hvordan engasjere pasienten i behandlingen. Det legges opp til drøfting av kasus fra egen praksis og arbeid med ferdigheter gjennom trening på spesifikke intervensjoner.

Målgruppe: Leger og psykologer. Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert.

Forkunnskaper: Grunnleggende kunnskap om og ferdighet i vurdering av selvmordsrisiko.

Tid og sted: 21.–23. oktober 2015 på Clarion Hotel Royal Christiania i Oslo Deltakeravgift: NOK 5.400,- som inkluderer kaffe/te/frukt og lunsj hver dag Påmelding via nettskjema: Innen 1. september 2015

https://nettskjema.uio.no/answer/64381.html KURSET VIL SØKES GODKJENT I

Den norske legeforening Norsk Psykologforening

Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet

Spesialistkurs

i klinisk suicidologi 21.–23. oktober 2015

Selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis. Bli en sikrere og bedre behandler i møte med pasienter med suicidal atferd.

Deltakerne vil få presentert oppdatert kunnskap i klinisk suicidologi med undervisning i kunnskapsbasert vurdering av selvmordsrisiko, sikkerhetsplanlegging, viktigheten av organisatorisk forankring av selvmordsforebyggende arbeid i klinisk praksis samt bruk av medikamentell behandling og psykoterapeutiske tilnærminger til pasienter med kronisk suicidalitet.

Med basis i intervensjoner hentet fra dialektisk atferdsterapi vil vi i andre del av kurset arbeide med hvordan engasjere og motivere pasienter med suicidal atferd i en endringsorientert behandling. Vi vil også arbeide med behandlerens holdninger til pasienten, intervjuteknikk, hvordan takle dysfunksjonell atferd, spesifikke inter- vensjoner og hvordan engasjere pasienten i behandlingen. Det legges opp til drøfting av kasus fra egen praksis og arbeid med ferdigheter gjennom trening på spesifikke intervensjoner.

Målgruppe: Leger og psykologer. Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert.

Forkunnskaper: Grunnleggende kunnskap om og ferdighet i vurdering av selvmordsrisiko.

Tid og sted: 21.–23. oktober 2015 på Clarion Hotel Royal Christiania i Oslo.

Deltakeravgift: NOK 5.400,- som inkluderer kaffe/te/frukt og lunsj hver dag.

Påmelding via nettskjema: Innen 1. september 2015 https://nettskjema.uio.no/answer/64381.html

Kurset vil søkes godkjent i: Den norske legeforening, Norsk Psykologforening

NSSF

selvmordsforskning og -forebygging