Visning av Vol 20 Nr 2 (2015): Selvmordsforebygging blant barn og unge

(1)

Tema Selvmords- forebygging blant

barn og unge

Vol 20 nr 2/2015

NSSF

Nasjonalt senter for

selvmordsforskning og -forebygging

(2)

Leder

Abonner på NSSFs nyhetsbrev

Meld deg på og bli oppdatert på forskning ved NSSF og andre saker.

Se www.selvmord.no

Kjære leser

Suicidal og selvskadende atferd blant ungdommer er fortsatt et stort samfunnspro- blem i Norge som i mange andre land.

Befolkningsstudier viser at 5–10 % av ungdommer rapporterer at de har skadet seg selv med vilje i løpet av det siste året, men en stor andel av disse kommer ikke kontakt med helsevesenet eller andre deler av hjelpeapparatet. Mange unge som skader seg selv med vilje gjør det som respons på eller forsøk på å mestre sterke negative emosjoner. Mange rapporterer også et ønske om å dø som bakgrunn for å skade seg selv. Uansett hvilket motiv som ligger bak er denne type atferd en meget sterk risikofaktor for selvmord. Vi må derfor tilby ungdommer og deres familier hjelp til å overkomme vanskene, redusere risikoen og få en bedre livskvalitet. Det tilbudet vi gir må også være tilgjengelig og akseptabelt for brukerne, og mulig for tjenesteytere i ulike deler av landet å levere. Heldigvis er det særlig i løpet av det siste tiåret utviklet en rekke typer av forebyggende tiltak og intervensjoner som har vist effekt i forhold til å redusere risikoen for suicidal og selvskadende atferd hos ungdommer. Slike intervensjoner er delvis univer- selle (rettet mot hele befolkningen av ungdommer, f.eks. gjennom skolen), selektive (rettet mot ungdommer som har vist risikoatferd eller -symptomer) og dels såkalt indikerte (rettet mot ungdommer som har vist suicidal eller selvskadende atferd). Intervensjonene har også forskjellige fokus; noen er rettet mot psykiske helseplager, andre søker å øke mestring, familiefunksjon eller sosial støtte. Og siden selvskadende og suicidal atferd har så mange og forskjelligartede årsaker, og siden ungdomsbefolkningen jo er like heterogen som andre befolkningssegmenter, er det naturligvis meget fornuftig å bruke ulike strategier, innfallsvinkler og metoder. Også her i Norge har vi fått mange gode forebyggende tiltak rettet mot suicidal og selvskadende atferd blant ungdommer og noen av disse er trukket fram i dette nummeret av Suicidologi. Vi tror at vi i dag har et bedre kunnskapsgrunnlag enn noensinne til å kunne gjøre noe effektivt for å redusere det store sam- funnsproblemet som suicidal og selvskadende atferd blant ungdom representerer. Men et godt kunnskapsgrunnlag er ikke nok. Vi må bruke kunnskapene systematisk, og vi må sikre at forebyggende tiltak og intervensjoner når fram til en større andel av ungdommene som trenger dem. Men i kunnskaps- og informasjonssamfunnet settes stadig nye viktige tema på dagsordenen, og den ene satsningen etter den andre lanseres. Dette kan føre til at intet blir implementert godt nok til at vi kan regne med å få ønsket effekt. Og det kan føre til at vi tretter ut de mange tjenesteyterne og samfunnsarbei derne som skal utføre det forebyggende arbeidet. Derfor er det et ansvar for både politikere, samfunnsplanleggere og alle andre samfunnsengasjerte mennesker å velge det viktigste først. Og kan noe være viktigere enn å forebygge selvmord blant unge?

Lars Mehlum redaktør

Årstidsvariasjon i selvmord i Norge 1969–2007

At antall selvmord i befolkningen varierer med årstid, har lenge vært kjent. I vår del av verden har man sett en topp omkring april-mai. Flere forskere har spe- kulert på om disse endringene er i ferd med å bli mindre.

I et samarbeidsprosjekt mellom SERAF, NSSF og NTNU har en gruppe norske forskere, med prof. Jørgen G. Bramness

som førsteforfatter, analysert alle norske selvmord ved hjelp av en nyutviklet statistisk metode.

Bramness JG, Walby FA, Morken G, Røislien J. (2015).

Analyzing Seasonal Variations in Suicide With Fourier Poisson Time-Series Regression: A Reg- istry-Based Study From Norway, 1969-2007. Am J Epidemiol.

2015 Aug 1; 182(3):244-54.

Digital utgave av Suicidologi

Suicidologi er nå lansert på FRITT, Frie tidsskrifter fra UiO, og du finner nyeste nummer der. Vi er inne i tidsskriftets 20.

årgang, og arkivet med alle artik- lene finner du også på FRITT.

Visste du at:

www.selvmord.no

• med over 800 artikler er en av verdens største faglige nettressurser på selvmordsforebygging?

• har stoff på bokmål, nynorsk, dansk, svensk og engelsk?

• har en base med alle Suicidologi-artikler fra 1996?

• har en stoffbredde som spenner fra forskning om smale problemstil- linger, via kunnskaps- oppsummeringer til brukererfaringer

suicidologi nr 2/2015

3

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+ og DOAJ – Directory of Open Access Journals, Lund Universitet.

Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo.

Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58. E-post: [email protected]. Internett: www.selvmord.no.

Suicidologi epost: [email protected], [email protected].

Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin.

Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik og Anita J. Tørmoen.

Form+layout: Millimeterpress/Lise Myhre. Trykk: Rolf Ottesen. ISSN: 1501-6994. Forsidefoto: unsplash.com

suicidologi nr 2/2015

(3)

Självet och suicidaliteten

Av Jan Beskow, Anna Ehnvall, Gunilla Klensmeden og Ullakarin Nyberg

Believing with Max Weber, that man is an animal suspended in webs of significance that he himself has spun, I take culture to be those webs, and the analysis of it to be therefore not an experimental science in search of law but an interpretative one in search of meaning.

C. Geertz 1973 Psykiatrisk diagnostik och terapi är centrala delar av sui- cidpreventionen. Däremot är inte den psykiatriska sjukdomsmodellen någon bra modell för att förstå suicidalitet.

Människor tar inte sina liv på grund av en psykisk sjukdom utan därför att de inte står ut med sjukdomen och dess många plågsamma konsekvenser. En övergripande problemlösningsmodell fungerar därför bättre, vilket vi hävdade i vår första artikel i denna serie.

För att förstå suicidalitetens struktur och funktioner måste man se den ur flera olika perspektiv. En möjlighet är att utgå från ordet självmord. Innebörden är att mörda sig själv, sitt själv. Kanske suicidalitetens egentliga inne- börd är att vilja mörda sig själv. Eller är kanske tvärtom, suicidalitetens funktion att stå emot impulser att döda sig och på så sätt rädda sig. I denna artikel letar vi i män- niskans psykologiska och evolutionära utveckling för att förstå hur självet utvecklats och vad som gör att det ibland inte kan försvara sig.

Krossat själv

Under decennier bygger människor upp sin självuppfatt- ning, sitt själv. På några få ögonblick eller dagar kan det raseras igen.

En ung flicka, Alejandra, är nyinflyttad till en stad och försöker där bygga upp en värld av relationer att leva i, ett revir. Under en fest har hon sex med en tillfällig partner. Han filmar händelsen och lägger ut den på YouTube. Alejandra blir skandaliserad och en måltavla för hånfulla uttryck i vilka «alla» medverkar. Hennes en- samhet och utsatthet ökar alltmer. Den glada och nyfikna blicken försvinner och hon blir undflyende och skygg. Tills hon nästan ser sig själv med förövarnas ögon och låter dem göra som de behagar.

Utgången blir en katastrof / (Andersson 2013).

Sexuella handlingar mellan människor är extremt intima. I detta område är självet också som mest sårbart.

YouTube är ett offentligt forum, så långt från varsam

SAMMANFATTNING

Den psykiatriska sjukdomsmodellen är inte någon bra modell för att förstå suicidalitet. I denna uppsats prövar vi möjligheten av att i stället se självmord som ett mord på självet. Självets utveckling, dess forsvarsmekanismer och revir skisseras. Det moderna västerländska samhället är på många sätt felkonstruerat, vilket ständigt producerar lidande. Personer med suicidalitet skall ej i första hand uppfattas som offer utan som tappra hjältar och nödvändiga informatörer.

Deras erfarenheter kan öka vår medvetenhet och bidra till att denna jord blir en något bättre plats att leva på.

ENGELSK ABSTRACT

The model of mental disorders is not adequate in understanding suicidality. In this paper we investigate the possibility to perceive suicide as a murder of the self. We describe the development of the self, its defense mechanisms and its territories. The modern western society is in many respects constructed in a deficient way, which continuously results in suffering for its members. Suicidal persons shall not be comprehended as sacrifices but as brave heroes and important informants. Their experience can increase our awareness and contribute to the efforts making this earth a somewhat better place to live in.

Självet och suicidaliteten. Av Jan Beskow, Anna Ehnvall, Gunilla Klensmeden og Ullakarin Nyberg

5

4

(4)

intimitet man kan komma. Människan behandlas som ett objekt, som ett ting. En verbal eller bildmässig hånfullhet på YouTube är ett knivhugg direkt från offentligheten ner i intimiteten. Om hånet sprids till många har det potential att såra och döda.

Alejandra kämpar emot så länge hon kan, men förlorar successivt all livskraft. Till sist blir hennes syn på sig själv lika objektiverande som förövarna, hon ser sig med deras blickar. Detta kan ge en upplevelse av att självet är döende eller redan har dött (Beskow 2013, s. 41ff, Tallaksen 2009), åtföljt av påträngande impulser att dra konsekvenserna av detta genom att slutgiltigt döda sig själv och därmed ge förövarna rätt.

Slående här är inte lusten att dö utan tvärtom kampen för att undvika att dö. Alejandra vill leva, men hon klarar inte av det just då, vet inte hur det ska gå till. Hon dukar under för övermakten. Det är en kognitiv otillräcklighet i förhållande till den extrema situation hon befinner sig i.

Självförsvar

Under miljoner år nere på savannen levde människorna nära varandra i små grupper, med nära mål och under ständigt dödshot. De skyddades av försvarssystem inom limbiska systemet, dels starka känslor av rädsla vid hot (amygdala), som utlöste en blixtsnabb aktivering/arousal med fight-, flight-, freeze- och faint-reaktioner, dels av att använda tidigare erfarenheter, d v s minnen som skapats i hippocampus. De båda hjärnhalvorna bedömde, planera- de och utförde handlingar (Damasio 2010). Nära relationer var ett nödvändigt stöd, utan dem gick man under.

Suicidalitet. När urmänniskan från savannen klev upp på ett högt berg och gick fram till stupet greps hon av en sugan- de känsla. Upprörande bilder av en blödande kropp längst där nere, klappande hjärta och en begynnande yrsel gjorde att hon tog ett steg tillbaka. Även moderna människor kan få liknande upplevelser ute på en balkong. Ofta uppkom- mer då tre tankar i rask följd: «Tänk om den rasar» (olycka).

«Tänk om jag hoppar» (själv- mord) samt till sist «Nej, det gör jag inte. Jag tar ansvar för mitt liv» (Beskow 2013, s. 66).

Katastroftankar om omedelbar död och självmord kommer blixtsnabbt då som nu. Aktiveringsnivån höjs med muskelspänningar, snabb puls och lätt yrsel samt resulterar i en snabb åtgärd för att undvika faran och rädda livet. Om detta ter sig omöjligt kommer ångesten. Denna alstrar psykisk smärta. Personen hamnar i kaos och börjar tappa kontrol- len. Vad som helst kan hända.

Ibland har det försvagade självet svårt att värja sig mot tvångsmässigt intrusiva destruktiva tankar. Faran för nya hot leder till en kontinuerlig arousal som håller en del hotbilder borta men samtidigt blockerar de autobiografis- ka minnen som skulle ge inspiration och modellexempel till problemlösningen (Williams 2001). Behovet att någon kommer nära och antingen bara finns där eller aktivt bi- drar till problemlösningen blir akut.

Självets utveckling

Självmord handlar således inte om att mörda sig själv eller sitt själv. Det handlar tvärtom om självets envisa försvar att stå emot destruktiva impulser. Men hur utvecklas själ- vet och dess försvarssystem?

Självet. Jaget är hjärnans aktiva och styrande funktion.

Det bestämmer våra mål och sättet att ta oss dit. Mig, mig själv eller självet är det vi ser när vi ser på oss själva utifrån, minnet av vad jag varit och gjort. Självet står för kontinuiteten över tid. Det kan sägas baseras på vår sam- lade erfarenhet.

Jaget, självet och medvetenheten är komplexa proces- ser. Vi vet mycket om dem men kunskapen har ännu inte samlats till en allmänt vedertagen gestalt (Guidano 1991, Metzinger 2009, Damasio, 2010, Siegel 2011). Ett förhopp- ningsfullt arbete pågår dock, bl a i The human brain pro- ject 2013.

Kärnsjälvet. Självet bildas under de två första åren genom sammanfogning av många fragment (emerging self eller protoself) till en ny gestalt (core self), kärnsjälvet, vilket gör det möjligt att särskilja sig själv från andra (subjek- tivt själv respektive autobiografiskt minne) (Stern 2005, Damasio 2010). Bakom alla symtom har varje psykiskt sjuk människa ett friskt kärnsjälv, som vill leva. Detta är psykiaterns främsta bundsförvant såväl vid psykisk sjukdom som suicidalitet. Den enskilda människans in- flytande över sin sjukdom och sin suicidalitet behöver stärkas (Michel 2002, Sheldon 2003, Hellström 2013).

Det lilla barnet kan bara hålla två ting i sitt arbetsmin- ne samtidigt. Den vuxne klarar fyra, men sedan släcker den ner hjärnaktiveringen, medan barnet fortsätter på hög nivå. Det tar därigenom emot fler intryck än det kan härbärgera och hamnar i kaos (Weir 2013). Men även den vuxna människan hamnar lätt i kaos, både när aktiveringen är hög, ofta upplevd som ångest, och när aktiveringen är låg (Ogden 2006). Det senare upplevs som svår trötthet med minskad tolerans för alla former av påfrestningar, vilket kan leda till uppgivenhet och suicidalitet.

Verbalisering. Från och med två år utvecklas språket från ord (fragment), till meningar (gestalt) fram till berät- telser (sammanhang). Vid fem år kan barnet kortfattat berätta om vad det varit med om. Men hen vet också vad man får säga och inte får säga i hens egen familj. Med språket följer också scheman/mönster nödvändiga för överlevnaden men begränsade av genetiska funktioner, språkets tillkortakommanden och omvärldens scheman överförda av familjen från den omgivande kulturen.

Traumatiska situationer såsom hot, förluster och kränkningar skär djupt ner i människans inre och aktiverar försvarskrafterna (Broberg 2006, s. 131). De fastnar lättare i minnet, vilket gynnar inlärningen av kopingstrategier. En viktig del i föräldrarnas ansvar för barnets utveckling är att lära hen att hantera hot, förlus- ter och kränkningar, d v s trygga, trösta och återupp rätta sig själv (Levine 2008). Genom verbalisering i en trygg relation lär sig barnet att kognitivt bemästra svåra situationer. Då skapas en lång, detaljerad, sammanhängande historia om den smärtsamma upplevelsen i stället för

kortslutningar, som ger instabilitet och en känsla av att inte kunna kontrollera sitt liv. En människa kan aldrig tänka mer än hon har ord för. God språklig differentie- ring ökar därför förutsättningarna för goda problemlös- ningar.

Medvetet själv. Detta utvecklas under tonår och tidigt vuxenliv. Enstaka identitetsmarkörer, som kön och ålder, utvecklas till allt mer differentierade personuppfattnin- gar. Att den unga människan kan distansera sig och se kritiskt på sig själv är en förutsättning för att aktivt kunna skapa sig själv. Ett viktigt moment är att kunna formu- lera både långsiktiga och nära mål och hålla fast vid dem.

Den unga människans erfarenheter är emellertid be- gränsade. Därför är det svårt för hen att hantera stora påfrestningar. Vår tendens att framför allt minnas det smärtsamma och svåra (Kahneman 2013), och låta det generaliseras att gälla hela livet försvårar problembear- betningen. I ett snabbt föränderligt samhälle måste män- niskan göra sig fri från tänkesätt och vanor som en gång var funktionella men senare förlorat sin relevans (Gyl- lensten 2011). Detta är en förutsättning för en optimal an- passning till förändringarna och för att skapa en fri och kreativ person.

Existentiellt själv. Människor lever i relativ trygghet.

Men plötsligt skakas ens värld av något trauma, dödsfall, skilsmässa eller en naturkatastrof. Vanemässiga värde- ringar och livsstil skakas om. Det ger oss en påminnelse om vår dödlighet och livets korthet och att vi i grunden är existentiellt ensamma. Modern som lär sitt barn att hantera ett hot eller en förlust gör ett viktigt preventivt arbete (Levine 2008).

Överlevare från koncentrationsläger, cancersjukdom och olyckor har berättat om hur deras förståelse av värl- den och mänskliga relationer djupnat som en följd av de smärtsamma upplevelserna, post-traumatisk mognad (Keyes 2003, Monitor 2013, Levine 2010). En suicidal epi- sod eller suicidal handling är en liknande lärosituation.

Uppgiften när behandlaren möter den suicidala personen är att hjälpa hen att tillvarata denna möjlighet till fortsatt självutveckling.

Försvarsområden

Djursamhällen är ofta hierarkiskt organiserade, vilket tillförsäkrar varje individ ett skyddande revir. När det finns för få revir uppstår en konkurrens. Förloraren i en revirkamp mellan fågelhannar (Williams 2001), sänker vingarna, lutar på huvudet och drar sig ödmjukt tillbaka,

Katastroftankar om omedelbar död och självmord kommer blixtsnabbt då som nu

Foto: unsplash.com

6

7

Självet och suicidaliteten. Av Jan Beskow, Anna Ehnvall, Gunilla Klensmeden, Ullakarin Nyberg

(5)

tecken som hos en människa skulle tala för depression.

Här är det en livräddande underkastelsereaktion. Om för- loraren hittar ett nytt revir försvinner depressionen mo- mentant, om icke fortsätter den och fågeln är ett lätt offer för räv eller hök. Tvångssituationen att vara hotad, inte se någon väg ut och att ingen hjälpare finns till hands är att befinna sig i ett suicidalt fängelse. Att hitta ett nytt revir är då livsviktigt. Förståelse för revir och revirkränkningar är därför grundläggande inom hälso- och sjukvården men i synnerhet för vården av suicidala personer.

Revir. Det fysiska och psykosociala avståndet till en annan människa påverkar i hög grad hur kommunikationen sker, vad den innehåller och vilka verkningar den får (Larsson 2008, s. 44–46, SKL 2011, s. 12–13). Ordet revir är bättre än «zon» eller «avstånd» eftersom det anknyter till medfödda biologiska mekanismer. Försvaret mot an- greppen är ordnade i tre lager utanpå varandra men med betydande överlappningar.

Intimreviret har ett avstånd mellan parterna på upp till 50 centimeter med möjligheter till beröring. Inom detta område är alla människor vackra eftersom de uppfattas så levande. Det är i detta revir som självet föds och

börjar sin utveckling. Den djupaste kommunikationen mellan två människor sker inom detta område. Här är frågor om integritet och au- tonomi särskilt känsliga.

Huden är en sensibel kroppsyta som förmed- lar en stor mängd stimuli och responser samt skapar känslor av värme, närhet, trygghet och lust. Starka för- svarsmekanismer är knutna till negativ beröring fram- för allt avsky och äckel men också smärta. Jämfört med språket är beröring emellertid en relativt odifferentierad kontaktmetod. Läkaren och sjukgymnasten berör ofta människors kroppar. Det är en del av deras legitima ar- betsuppgifter. För psykoterapeuten kan detta däremot vara ett riskabelt område. Det är därför omgärdat av nog- granna restriktioner. Det är också här som förövaren på några ögonblick kan bryta sig in i och krossa personens själv. Behandlaren kan å andra sidan varsamt närma sig självet och börja reparationsarbetet (Nyberg 2013, SPIV 2013). Denna form av kommunikation är emellertid an- strängande, varför många automatiskt undviker den.

Psykologiska reviret har ett avstånd mellan parterna på upp till ungefär en meter. Det är det revir i vilket barnet introduceras i människornas språk och handlingsmön- ster. När en behandlare lutar sig framåt och ser en person i ögonen förstoras hens ansikte så att det uppfyller hela uppmärksamhetsfältet. Det ger behandlaren möjlighet att observera detaljrika stimuli från pupillen, området kring ögonen samt ansiktet och därmed både förstå och påverka i detalj och på djupet.

Sociala reviret sträcker sig mellan en och fyra meter. Börja kommunicera nära en person och flytta dig sedan successivt allt längre bort så kommer du att upptäcka hur oerhört

lite av detaljuttrycken i ögon och mimik som du fångar upp. Ansiktet blir en del av bakgrunden. En behandlare som sitter på andra sidan skrivbordet med patienten på tre till fyra meters avstånd kan således missa det väsentliga i kommunikationen. Samtalet tillfredsställer då klinikerns behov mer än patientens enligt Michel (2002).

Utanför reviren. Utanför fyra meter blir personens eget in- flytande allt mindre för att till sist upphöra helt, de inter- personella relationerna upphör. Upplevelsen av personer som rör sig där ute betingas av kroppskonturer och yttre attribut. De uppfattas som objekt. Bedömningen av deras skönhet styrs av kulturella stereotypier.

Attackerna mot självet

Det moderna västerländska samhället har skapats av människor under de senaste 250 åren. Föga tog man hän- syn till hur vi är evolutionärt utvecklade. Tidigt upptäck- te man samhällets fysiska felkonstruktioner, eftersom män- niskor dog i tusental på vägarna och i industrierna. Aktiv prevention av olyckshändelser har kraftigt minskat anta- let skadade och döda. Men det tog över hundra år.

Vad man länge försummade var att människor också dör i tusental på grund av psykosociala felkonstruktioner i familjer och på arbetsplatser. Samhällets produktion av lidande är ständigt pågående. De psykosociala felkon- struktionerna är minst lika komplexa som de fysiska och kräver insatser på bred front.

I västvärldens välstånd lever människor mer ensamma än tidigare. Därmed missar vi mycket av den kraft som ligger i nära relationer till andra (Christakis 2011). Sam- hället fortsätter också att ständigt producera nya sårbara ensamheter (Johnsson 2013). Många lever också utan nära meningsfulla mål. Hoten ligger långt borta och är svåra att greppa, t ex klimatfrågor och global fattigdom. Ändå drabbar de hårt och ger uppgivenhet och tankar på döden.

Hälso- och sjukvården försöker hantera samhällets produktion av lidande genom att förlägga dem till den enskilda personen och angripa dem symtomatiskt genom vård av enskilda psykiska sjukdomar, missbruk mm, d v s genom att personifiera problemen. Ett mer övergripande folk hälsoperspektiv är nödvändigt även på suicidalitet.

Hjältar och informatörer

Suicidala människor bär en ansenlig del av samhällets ständiga produktion av lidande. Deras situation behöver förbättras genom en sakligt riktigare individuell suicid- prevention men också genom snabba utryckningar i livs- hotande situationer samt begränsningar av tillgången på självmordsmedel, befolkningsperspektiv. Deras erfarenheter bör också tas till vara inom ramen för en samhällskritisk suicidprevention. Dess syfte på lång sikt är att eliminera de allvarligaste av vårt samhälles psykosociala felkonstruktioner. Många suicidala personer kämpar tappert under lång tid för att stå emot uppgivenhet och suicidala impulser. De bör inte i första hand ses som hjälplösa offer utan som tappra hjältar och livsnödvändiga rapportörer om de svårigheter de lever i och ibland överlever.

Slutsatser

Den psykologiska och evolutionära utvecklingen har fört fram till en mycket differentierad utveckling av män-

niskans själv, en struktur som emellertid kan krossas snabbt vid för henne intolerabla påfrestningar. Evoluti- onärt och i personlig utveckling finns svaga punkter.

En av dem är medvetandets begränsningar, som gör att vi fort blir trötta och då förlorar överblick och problem- lösningsförmåga. Irritation och nedstämdhet vänds inåt och kan övergå i självdestruktiva impulser, som kan vara svåra att stå emot. Den suicidala personen behöver då hjälp för att öka sin förmåga att hantera dessa problem.

Suicidalitet bör ses som en del av vårt samhälle och vår kultur. Suicidala personer bär en stor del av samhällets ständiga produktion av lidande. Deras erfarenheter kan öka vår medvetenhet och bidra till att denna jord blir en något bättre plats att leva på.

Artikeln är tidigare publicerad i Tidskrift för Svensk Psykiatri nr 4, 2013.

REFERENSER

Andersson, P. Medmänniskans outhärdliga grymhet. Recension av filmen Smärtgränsen i regi av Michel Franco. Göteborg-Posten 2013-09-12.

Beskow, J., Palm Beskow, A., Ehnvall, A. (2013). Suicidalitet som problemlös- ning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur.

Beskow, J. (2012). Samhällets lidandeproduktion och behov av resiliens.

Psykisk Hälsa, 2012:2. Årgång 53.

Broberg, A., Granqvist, P,. Ivarsson, T., Risholm Mothander, P. (2006). Anknyt- ningsteori. Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och Kultur.

Christakis, N., Fowler, J. (2011). Connected. The amazing power of social networks and how they shape our lives. London, Harper Press.

Damasio, A. (2010). Self comes to mind. Constructing the conscious brain.

London: William Heineman. Svensk upplaga: Du och din hjärna. Så skapar hjärnan ditt medvetande. Sundbyberg: Pagina Förlags AB/Optimal Förlag 2010.

Geertz, C. (1973). The interpretation of culture. New York, Basic Books.

Citerat från Wasserman C. (2009). Suicide. Considering religion and culture i Wasserman D, Wasserman C. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention – A Global Perspective. Oxford: Oxford University Press.

Guidano, VF. (1991). The Self in process. Toward a post-rationalis cognitive therapy. London: The Guilford press.

Gyllensten, K., Palm Beskow A., Palmer S. (red) (2011). Psykologisk coaching för varaktig förändring. Stockholm: Natur och Kultur.

Hellström, O. (2013). Yvette, 20, stoppad i patientkarriären. Läkartidningen, 110 (36): 1554–1555.

Johnson, T., Palm, M., Jansson, H. m.fl (30.09.2013). Låt inte budgetdisciplin gå före mänskliga värden. Göteborgs-Posten Debatt.

Kahneman, D. (2013). Tänka snabbt och långsamt. Stockholm: Volante.

Keyes, C., Haidt, J. (2003). Flourishing. Positive psychology and the life well- lived. Washington: American psychological association.

Larsson, I., Palm, L., Rahle Hasselbalch, L. (2008). Patientkommunikation i praktiken. Stockholm: Norstedts förlag.

Levine, P., Kline, M. (2008). Trauma-proofing your kids. A parents’ guide for instilling confidence, joy and resilience. Berkeley. North Atlantic books.

Levine, P. (2010). In an unspoken voice. How the body releases trauma and restores goodness. Berkeley. North Atlantic books.

Metzinger, T. (2009). The Ego Tunnel. The science of the mind and the myth of the self. New York: Basic books.

Michel, K., Maltsberger, JT., Jobes, DA. et al. (2002). Case Study. Discovering the Truth in Attempted Suicide. American Journal of Psychotherapy, 56: 424–37.

Monitor (2013). Osignerad nyhetsartikel, Monitor on Psychology, American psychological association, October, 44 (9):15.

Nyberg, U. (2013). Konsten att rädda liv. Stockholm: Natur och kultur.

Ogden, P., Minton, K. (2006). Pain C. Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach to Psychotherpy. London: Norton o Co.

Sheldon, K. M., Williams, G., Joiner, T. (2003). Self-determination theory in the clinic. Motivating Physical and Mental Health. New Haven: Yale University Press.

Siegel, D.J. Mindsight (2011). The new science of personal transformation.

New York: Bantam books Trade Paperbacks.

SKL. (2011). Råd för bättre kommunikation mellan patient och vårdpersonal.

Sveriges kommuner och landsting. Beställ eller ladda ner från www.skl.se/

publikationer. Best.nr. 5236.

Stern, D. (2005). Ögonblickets psykologi. Om tid och förändring i psykoterapi och vardagsliv. Stockholm: Natur och Kultur.

Stern, N. (2013). Nätverket Ethikheute. Ethikheute – Magasin für achtsames Leben, www.ethik-heute.org

Suicidprevention i Väst, SPIV. Vägen bort. Suicidalitet som problemlösning. Tre DVD-filmer varav en: Samtal efter ett suicidförsök redan är producerad. Intro- duktion och Studievägledning ingår. Göteborg: Suicidprevention i Väst, 2013.

Se www.suicidprev.com

Tallaksen, D. W. (2009). Intervju av Ellen B. Brodtkorb og Esben B-J Jaer.

Suicidologi; 14 (2):7.

Weir, K. (2013). New research sheds light on how toddlers map their surroundings. Monitor on Psychology, American psychological association, October 2013, 44 (no. 9):13.

Williams, M. (2001). Suicide and attempted suicide. Understanding the cry of pain. London: Penguin Books.

JAN BESKOW

Professor, Sahlgrenska akademin och Suicid - preven tion i Väst, Göteborg. Har lanserat uppfatt- ningen att många suicid i själva verket är psykiska olycksfall. Erfarenhet av suicidforsk ning och suicid prevention sedan mer än 45 år. Vetenskapligt arbete med framför allt retrospektiva genomgångar.

ANNA EHNVALL

Med.dr., Sahlgrenska akademin, legitimerad kognitiv psykoterapeut, överläkare vid Vuxen- psykiatrisk mottagning i Varberg. Forskat kring suicidalitet och upplevelse av uppväxt och har för närvarande ett forskningsprojekt kring suicidalitet och utanförskap.

GUNILLA KLENSMEDEN

Med.dr., Nordlandssykehuset i Bodø, leder en forskargrupp som undersöker effekten av en ny behandlingsmetod for patienter med personlig- hetsstörning och självskadebeteende. Handledare i schematerapi och EMDR. Speciellt intresserad av neurobiologiska aspekter på personlighetsutveck- ling. Psykiater inom Norra Stockholms psykiatri.

ULLAKARIN NYBERG

Med.dr., Karolinska institutet, leder en forskargrupp som undersöker konsekvenser av suicid inom familjen. Psykiater inom Norra Stockholms psykiatri, Stockholm, arbetar med att utveckla suicidprevention och stöd till närstående nationellt genom föreläsningar, utbildningar, handledning och kliniskt arbete.

Det moderna väster- ländska samhället är felkonstruerat, vilket ständigt pro- ducerar lidande

8

9

(6)

«Vi bor i et brunt hus med blå kanter», lyder tekstmel- dingen som tikker inn mens jeg plotter adressen på GPS.

«Kjør inn porten. Velkommen.»

Jeg parkerer, og Gina tar imot. I entreen høres klassisk musikk. Jeg er spent på å møte mannen som skrev Her etter følger jeg deg helt hjem, novellesamlingen jeg leste i ung- dommen. Så står han i døråpningen. Kjell Askildsen er eldre enn jeg husker fra bildet i litteraturhistorien. Språ- ket er avslepet sørlandsk, dempet, men både stemmen og skikkelsen formidler en stille autoritet.

Først spiser vi Ginas eplekake. Som halvt arendalitt for- søker jeg meg med en replikk om sørlendingers tempera- ment. Vi finner tonen. Det står en byste av ham på Mandal bibliotek, samme sted som novellesamlingen var uønsket for seksti år siden.

Vi går inn i stuen, et luftig rom med diskret kunst. Inter- vjuet kan begynne.

– Selvmord er nå engang tema for dette fagbladet. Husker du hvordan man anså det i din barndom?

– Selvmord var aldri på tale i mitt barndomshjem. Jeg erindrer ikke at noen begikk selvmord. Eller fortalte om det. Det var ikke et tema.

– Historisk sett har det vært religiøs fordømmelse -

– Ja, det er klart, du kom til helvete hvis du tok ditt eget liv. Det var en helt opplagt sak.

– Ifølge biografien har du drøftet selvmord i en roman du fikk i retur fra forlaget.

– Jeg hadde skrevet om å hjelpe en venn over grensen.

Denne sendte jeg til mitt forlag, som da var Aschehoug.

Midt på 60-tallet må det ha vært, eller mot slutten av 60-tallet. Det var en tykk bok, særlig til meg å være. Så sendte jeg den inn, og det kom ikke noe svar. Da jeg en- delig fikk den tilbake, sto det bare at «dette så de seg ikke tjent med å utgi». Jeg ble så sint. Jeg brente pakken, uten å ville ha noe mer med saken å gjøre. Puttet den rett inn i ovnen.

– Hva var ditt budskap i denne romanen?

– Budskapet var at man skulle hjelpe en som ikke fant å ha noe mer å leve for, og som samtidig hadde lidelser.

Omtrent samtidig gikk det en debatt om å hjelpe en annen ut av livet, som jeg stilte meg helt bak som person. Jeg ødela manuskriptet, og dermed mistet jeg argumentet for å anklage forlaget. Jeg kan ikke bevise noe som helst om beveggrunnene for at de ikke ville ha den, annet enn at temaet var for kontroversielt. På den tiden var jeg i ferd med å skrive neste bok, en novellesamling, og som jeg anså for å være mer verdifull enn boka jeg brente.

– Men for å vende tilbake til din barndoms Mandal: I biografien står at du satt på konditori og leste den franske filosofen Albert Camus og essayet Myten om Sisyfos -

– Ja, det stemmer. Vi var en gruppe gymnasiaster som møttes på «Skagestads konditori» hver dag, så å si. Og da hadde vi lesestoff som vi drøftet, ikke bare Camus. Det ut- kom på den tiden, på 50-tallet, bøker som var essayistiske.

Hva binder til livet?

Et intervju med Kjell Askildsen Av Arne Thorvik

Kjell Askildsen

(f. 1929) regnes som en av de største prosa forfattere i norsk etterkrigslitteratur.

Han debuterte med novellesamlingen Heretter følger jeg deg helt hjem i 1953. Askildsen har fått Kritikerprisen to ganger, for novellesamlingene Thomas F’s siste nedtegnelse til almenheten (1983) og Et stort øde landskap (1991). I 2009 ble Askildsen tildelt Svenska Akademiens nordiske pris. Han har også blitt tildelt blant annet Aschehougprisen, Doblougprisen og Brages hederspris. Sommeren 2006 kåret Dagbladet novellesamlingen Thomas F’s siste ned tegnelser til almenheten til den beste norske boken utgitt de siste 25 årene. I 2011 mottok Askildsens Aase Byes legat. Kjell Askildsens bøker er oversatt til over 20 språk, blant dem engelsk, tysk, fransk og italiensk.

Foto: Gunnar Blöndal

11 Intervju

10

(7)

– Upopulære skrifter?

– Nettopp: Upopulære skrifter. De var det flere av oss som leste, og lot gå på omgang.

– Hvordan ble dere ansett i lokalmiljøet?

– Det var bare vi som var der. Vi okkuperte det innerste rommet i kafeen, drakk kaffe og røkte pipe. Etter hvert vokste vi fra hverandre.

– Camus’ essay begynner med en kjent setning om at «det finnes bare ett virkelig alvorlig filosofisk problem: selvmordet».

Men man kan innvende at han ikke skriver om selvmord, men mer om hva som gjør livet verd å leve. Hva som egentlig binder oss til livet.

– Ja, det synes jeg er helt logisk. Det er å lete etter punktene som holder en i live.

– I så fall kan man spørre om han bruker selvmord som utgangspunkt for en filosofisk drøfting som ikke har så mye med det medisinske selvmordet å gjøre. Noe liknende har du tematisert i en novelle som heter Ventetid. Der er du inne på at det kan bli et for enkelt litterært grep, dette at et skjønnlitterært verk ender i selvmord.

– Ja, det kan det selvfølgelig lett bli, hvis det ikke står i en sammenheng. At det bare blir en påstand, fratatt bak- grunnsmotiv og sammenheng.

– Ville det vært mer utfordrende for Ibsen å la Hedda Gabler leve, og da i et frustrert ekteskap?

– Nei, da hadde han ikke skrevet det. Nå skriver jo Ibsen veldig godt, da.

– Vi skal ikke kritisere Ibsen –

– He-he, nei, det skal vi ikke. Men ellers kan all litteratur bebreides, i og for seg, på det samme grunnlag. At historien ikke er nær nok virkeligheten. Hvis et selvmord skal inn i det skrevne, så må årsakene forklares. For ellers blir det bare å leke, en feilvurdering av hva litteratur skal være.

– For å returnere til Camus’ essay, så gjennomgår han posi- sjoner som muligens kan gi mening i en absurd verden. Et sted nevner han en fransk skuespillerinne fra 1700-tallet som på slut- ten av sitt liv ønsket å gå til skrifte, men nektet å avsverge sitt yrke, som kirken satte som premiss. Og da skriver Camus at ved å være trofast viste hun sin storhet. Hva tenker du? Din holdning til kirken har preget mye av ditt liv –

– Veldig mye, og da til gudstroen. Selve kirken har vært mer overflødig for meg, for den er bare hensiktsmessig for noen mennesker. Alle religioner har de samme tendense- ne. Jeg har vært imot gudstroen fra jeg var rundt 15–16 år. Og det med god grunn, for den gjorde så mye vondt.

Ikke til å begynne med, for da var det en selvfølge, med så

troende foreldre som jeg hadde. Men så det gikk opp for meg at det var bare absurd det jeg hadde lært. Av min far, som for så vidt var fornuftig, men helt spikret fast i tanken på korset. Og helvetet. Dette klarte jeg å løsrive meg fra.

Bortsett fra da jeg selv var i en slags utslått situasjon. Ikke at det rablet for meg, men det begynte å bli utålelig i en periode. Det hadde noe med skilsmisse og skyld å gjøre.

Og det hadde med anger å gjøre, som ikke var religiøs på noe som helst plan, men som var like sterk. Da våknet jeg med mareritt, om å være midt i en oppbrenning. Det var levningene etter oppdragelsen.

– Nå som du er gammel, og det er begrenset hvor mange år du har igjen å leve – hva tenker du da om religionen?

– Akkurat som jeg har tenkt i boka, og alt jeg har skrevet. For meg er den en uforståelig absurditet. Med gud og paradiset. Det er så latterlig barnslig for meg.

– Så det har du holdt fast ved. Slik som skuespillerinnen, som nektet å avsverge sitt yrke.

– Absolutt. Det er så soleklart for meg.

– Tilbake til Camus, så snakker han om at det kan gi en me- ningsopplevelse å kjempe for en sak. Du har jo hatt kamper i ditt liv, som dette politiske engasjementet.

– Det var ikke kamporientert, egentlig. For meg var ikke kjernen en eller annen spesiell retning. Da jeg var maoist, visste jeg ingenting om hva Mao betydde i den asiatiske tilværelse. Som det fikk da Mao viste ansikt, og begynte utryddelse. Jeg leste ikke engang den røde boka. Det hadde noe med den samme rettferdighetssans som for eksempel Arbeiderpartiet sto for i min oppvekst. Og som jeg i denne perioden syntes de hadde ødelagt kjernen i. Og dermed kom jeg og flere andre på venstresida til at Arbeiderpartiet ikke var som det skulle være. Og der står jeg fremdeles.

Men jeg graderer jo på en annen måte enn i den litt heftige perioden med AKP.

– Noe du vil fortelle fra den tiden?

– Jeg gjorde ting der, som var mot min natur. For eksempel sto jeg og solgte Klassekampen på torget. Men det orket jeg ikke lenger, og der kommer ens eget sinn inn, jeg orket ikke å stå på Grønlands torg med avisen og selge den. Det var ikke min natur, så det sa jeg fra meg.

Og de skjønte det. Jeg forklarte hvordan det var. Jeg hadde nerver til det, men jeg hadde ikke sinn til å gjøre det. Jeg var helt enig i det som sto i avisen, det aller meste i hvert fall. Men jeg kunne ikke stå der og være selger. Det klarte jeg ikke. Men jeg var en budbringer for avisen, leverte på visse adresser rundt østkanten i Oslo, til folk som ikke ville stå frem som AKP-ere. Så det gjorde jeg, og det sluttet jeg ikke med.

– Hvordan ser du nå på denne politiske perioden?

– Som en god tid. Den er borte nå. Det var en god tid for meg, jeg har ikke noe jeg angrer på. Selv ikke at jeg ikke hadde sinn til å selge avisen. Jeg har fulgt til det tok slutt, og jeg gikk ut av politikken.

– Det høres ut som engasjementet ga mening?

– Absolutt, det vil jeg ikke underslå på noen som helst måte. Det var noe veldig viktig i det for meg. Så kan det være litt vanskelig å si hva det besto i, men det var nok et fellesskap. Hvis man vil være ondsinnet, så kan man kanskje si at det var en slags gjenfødelse av det jeg hadde gått ut av tidligere. Det var kirken, ja egentlig bedehuset, det var ikke kirken i seg selv. Jeg meldte meg ut av stats- kirken. Det var det første jeg gjorde, som ganske ung, da jeg var gammel nok til å melde meg ut.

– Det er en tredje posisjon som Camus nevner, som han kal- ler for Don Juan. Den skikkelsen forekommer jo i litteraturen, og blir oftest sett på som moralsk forkastelig. Men Camus skriver at han tenker seg Don Juan som en stor vismann. Han har for- stått at livet er grunnleggende absurd, men han tar for seg av de gleder som er. – Forholdet til kvinner og erotikk har jeg inntrykk av betyr mye i ditt forfatterskap?

– Det gjør det nok. Det gjør det i alles liv, i ditt liv også.

Det gjør det jo. Men hva mener han mer konkret?

– Kanskje at noen finner en mening i absurditeten ved stadige erobringer, kjærlighetsforhold.

– Ja, det tror jeg gjerne. Det kan jo være mange gode øyeblikk. Men å erobre, det er ikke nødvendigvis det man gjør, det er den andre som gir seg hen til det. Du kan ikke gjøre noe med et annet menneske som det mennesket ikke vil. Det er den moralske bygningen som man bor i.

– Men Camus synes å mene at det er andre handlinger som kan gi en mer intens meningsopplevelse, som når han snakker om å skape noe.

– Ja, definitivt. Det er noe av det mest tilfredsstillende jeg kan tenke meg, det er å få det til, og vite at jeg har fått det til.

– Som forfatter, som skapende?

– Ja. Og det største tapet jeg har hatt i livet er å tape synet. Jeg har ikke mistet evnen, men hjelpemidlet til å få det ned på papir. Det er ikke mulig, for jeg kan ikke lese den foregående setningen. Dette har gått helt i stykker, det er helt umulig å fortsette med det som betydde noe.

Det finnes forfattere som kunne skrevet det inn på et bånd. Men jeg er ikke der. Så det var et veldig tap.

– Du skriver i en novelle, Ventetid, at det er noe paradoksalt ved å hevde som i Predikeren at alt er forgjengelig og jag etter vind. Å annonsere dette kan paradoksalt nok gi en tilfredsstillelse.

– Å, den novellen har jeg ikke lest på lang tid. Den hører ikke med til det som jeg er veldig glad for å ha skrevet.

Men jeg sier ikke at den ikke har noe for seg. – Men den har en svakhet: Han brukte en sikkerhetsnål til å tappe blod. Jeg tror ikke det lar seg gjøre.

– En kjent novelle heter En plutselig frigjørende tanke.

– Ja. Jeg er glad for den. Fornøyd.

– Som mye du har skrevet er den «knapp i stilen». Det er korte og rene setninger, en kunne si «som hugget i stein».

– Ja. Jeg har alltid vært veldig påpasselig med ikke å si alt. Det må ikke være noe overflødig, men slik at det blir forstått. Og det skal være våkne lesere.

– Forfatteren Harold Pinter sier i et foredrag at han har et am- bivalent forhold til ord. Vi overstrømmes av ord hele tiden.

– Jeg har oversatt en del Pinter for Nationaltheatret. Jeg liker ham. Jeg synes han ikke sier for mye. At det er for mange ord i verden, har jeg selv skrevet om i en novelle.

Det er altfor mange ord i verden. «Den som sier mye, har ikke sine ord i behold.» Det er mitt utsagn.

– En plutselig frigjørende tanke har en doktor som hoved- person. For meg virker det som om det er en ambivalens. På den ene siden vil han ikke livet mer. Likevel ser han frem til å møte dommeren i parken. Så det er litt engasjement et sted?

– Ja visst. Dette møtet med dommeren, det er det siste som doktoren har fått i livet sitt. En klok mann, etter hans mening. Og dommeren synes ikke selv at han kunne be ham om å la være å reise, det er ikke noe sånt forhold mellom dem. Men når doktoren forteller ham at han skal rei-

Hvis et selvmord skal inn i det skrevne, så må årsakene forklares.

For ellers blir det bare å leke, en feilvurdering av hva litteratur skal være.

Den franske filosofen Albert Camus (1913–60) utga i 1942 essayet Myten om Sisyfos (Le Mythe de Sisyphe), der han tar for seg eksistensens grunnleggende absurditet, men også posisjoner som kan gi individet en opplevelse av mening.

12

13

(8)

se, da vet doktoren at han ikke vil mer. Hans liv er tomt.

Men det lå et engasjement der. Han sier det ikke direkte, så vidt jeg husker. Men det ga ham en glede.

– Ja, han sier at han «nesten gledet seg» til å møte dommeren – – Ja, nemlig.

– Og så sier han også at denne selvoppholdelsesdriften kan være en plage –

– Ja. Han har hatt et tomt liv, du hører det jo etter de første setningene. Og nå er det blitt for tomt. Doktoren er en gammel mann, og han visste at han ville dø. Det er så lenge siden jeg har skrevet den. Det står ingen ting om hvordan han vil dø.

– Nei. Men det var en plutselig frigjørende tanke.

– Ja.

– Det er en filosof som heter Schopenhauer, ham kjenner du sikkert?

– He-he, ja. Han var også litt muggen.

– Som sier noe om at selvmorderen vil livet, men er utilfreds

med livsbetingelsene. Det ligger noe paradoksalt i selvmordet, for det uttrykker at man hadde forventninger til livet. Finnes det noe livsbejaende hos doktoren?

– Det kan man si. Men han dør jo. Jeg har iallfall tenkt at han gjør det. Men det kan jo skje en merkelig ting, eller noe sånt. – Jeg er glad for den novellen. Da jeg begynte å skrive på den, så hadde jeg ikke hans død i tankene i det hele tatt. Men det er sånn jeg arbeider. Jeg kan ikke tenke fremover. Jeg tenker bare så langt som det jeg har skrevet ned. Og det er ikke så mange setninger av gangen. Eller om dagen.

– Nei. Du bruker tid.

– Jeg bruker tid, ja.

– Du er gammel og har mistet mye av synet. Hva vil du si bin- der deg til livet? Hva er det som gir mening?

– Selv om jeg har mistet lese- og skrivesynet, kan livet være godt. Og jeg har et godt liv. Jeg merker jo at jeg har en alder. Og jeg merker at jeg ikke husker like godt som jeg gjorde før. Det er så mange positive ting som kan sies, selv om jeg nå ikke er yrkesutøver. Jeg har mange minner.

– Jeg var glad for Kjell Askildsen. Et liv. Boken Alf van der Hagen skrev om meg. Etter at den kom ut, har Alf og jeg snakket sammen om boken på litteraturfestivaler syv ste- der i landet.

Kjell Askildsen har reist seg, og ser ut gjennom et blank- pusset vindu. Det er vårlys utenfor.

– Jeg har prøvd å bruke livet. Noen ganger er det ting som jeg har angret på. Som har gjort vondt, fordi jeg har gjort andre vondt også. Som gammel er jeg helt rolig. Nå er jeg seksogåtti på det nærmeste. Det finnes ikke et fnugg av frykt i meg for å dø. Ikke det aller minste. Så der er jeg helt fri. Jeg er glad for det.

– Jeg har venner, mange venner. Og kan høre musikk.

Opplever naturen og årstidene. Det blir vår, så sommer, så høst. Det er mange gleder.

Vi går til entreen, der det fortsatt høres klassisk piano.

Er det Schubert? Jeg sier farvel, og han som skrev Heretter følger jeg deg helt hjem geleider meg trygt ut av oppkjør- selen. I speilet ses en mann foran et brunt hus med blå kanter. Hånden løftes til hilsen, så er han borte.

ARNE THORVIK er psykiater og avd.overlege ved Psykiatrisk fylkesavd. sykehuset i Vestfold.

Han disputerte for PhD-grad i 2011 med en avhandling bl.a. basert på dybdeintervjuer av pasienter med suicidproblematikk. Thorvik er medlem av redaksjonskomiteen ved Suicidologi.

Det er altfor mange ord i verden. «Den som sier mye, har ikke sine ord i behold.»

Det er mitt utsagn.

Foto: Hannah Bull Thorvik

14 Den 8. nasjonale konferanse

om selvmordsforskning og -forebygging

18. og 19. november 2015 i Kristiansand

Arrangør er RVTS SØR og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og - forebygging (NSSF).

Sted: Scandic Kristiansand Bystranda, Kristiansand

Registrering: Informasjon om konferansen finnes på konferansens nettside www.nasjonal-selvmordskonferanse.no

Programkomite: Erlend Mork (leder), Fredrik A. Walby, Ruth Kari Ramleth, Ingrid Sæbø Møllen, Øyvind Dåsvatn.

Meld deg på innen 10. september: NOK 2500,- Senere påmelding: NOK 3200,- www.nasjonal-selvmordskonferanse.no

Fra handlingsplan til praksis

Med «Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017» som bakteppe fokuserer programmet på selvmordsforebygging på sentrale arenaer i samfunnet.

Sett av 2 dager i november for faglig påfyll, økt kompetanse om selvmordsforebygging, nye nettverk og møter med dedikerte fagpersoner. Diskuter din arbeidshverdag, din kommunes tiltaksplan eller dine prosjektplaner for nye selvmordsforebyggende tiltak med kolleger, klinikere, forskere og andre som kommer i kontakt med mennesker risikoutsatt for suicidal atferd, etterlatte ved selvmord eller andre som har interesse for selvmordsforebygging.

Foredrag, symposier og workshops – smakebiter fra programmet:

Selvmordsforebygging blant barn og unge på ulike arenaer

Seyle – intervensjoner for å forebygge selvmordsatferd i skolen v/ Danuta Wasserman De tapte årene - selvmord blant barn v/ Anne Freuchen

Hvordan arbeide med ungdom med selvskading og suicidal atferd v/Ruth-Kari Ramleth, Anita J. Tørmoen og Line I. Stanicke

Forebyggende intervensjoner i skolen - presentasjon av lokale prosjekter

Forebygging av selvmord i psykisk helsevern – lokalt og nasjonalt

Forebygging av selvmord i psykisk helsevern – erfaringer fra 20 års arbeid med å utvikle bedre tjenester v/ Louis Appleby

Nasjonalt granskingssystem for selvmord innen psykisk helsevern – workshop ledet av Louis Appleby Personer som begår selvmord – behandlingskontakt med spesialisthelsetjenesten v/ Vegard Ø.

Haaland

Selvmordsrisikovurdering – er det vanskelig? v/ Fredrik Walby

Se nettsiden for utfyllende informasjon om tema og forelesere

Design: figuru.no, foto: Lars Verket.

Louis Appleby Danuta Wasserman

Påmelding

(9)

Metode

I tidsperioden 2007–2009 gjennomførte vi en psykologisk autopsistudie på barn og ungdom, 15 år og yngre, som var døde ved selvmord i Norge, sammenliknet med barn og ungdom i samme alder som var døde ved ulykker (Freu- chen, Kjelsberg, Lundervold, & Groholt, 2012). Metoden psykologisk autopsi innebærer innhenting av informasjon om den avdøde fra flere informanter og kilder. I denne studien var barnas foreldre hovedinformanter. I tillegg innhentet vi informasjon fra sykehusjournaler, politi- og obduksjonsrapporter.

Intervjuene med foreldrene i selvmord- og ulykkesgruppen hadde form av en samtale, ansikt til ansikt, hjemme hos dem eller et annet sted foreldrene valgte. Hele Norge var representert i begge gruppene, fra Mandal i sør til Kirkenes i nord. Alle intervjuene ble foretatt av underteg- nede i perioden 2007–2009. Jeg opplevde alltid å bli tatt vel imot.Vi benyttet internasjonalt anerkjente instrumen- ter validerte for norske forhold: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (6–18 years): Present and Lifetime Version (KIDDIE-SADS- PL), et semi strukturert diagnostisk intervju (Kaufman et al., 1997), Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1997) og Children’s Global Assessment scale (C-GAS) (Shaffer et al., 1983).

Materiale

Fra Statistisk Sentralbyrå (SSB) fikk vi oppgitt de 91 barn og unge, 15 år og yngre, hvis død var klassifisert som selvmord i perioden 1993–2004, hvorav 42 (46 %) av en av foreldrene eller foreldreparene sa ja til å delta i studien. Som sammenlikningsgruppe ble valgt barn og unge, 15 år og yngre, som døde i ulykker i samme periode. Dødsfall ved naturkatastrofer og ulykker hvor barnet var passasjer i båt, bil, buss eller fly ble ekskludert. Hensikten var å ha en sammenlikningsgruppe hvor bl.a. hukommelsesskjevhet, dvs. måten foreldrene ville huske barnet på, kunne være tilnærmet lik, idet det også i ulykkesgruppen dreide seg om plutselige og uventede dødsfall som lå tilbake i tid. Fra SSB fikk vi oppgitt 96 barn og unge som var døde i ulykker i perioden 1993–2004, hvorav 42 (44 %) av foreldrene eller foreldreparene sa ja til å delta i studien.

I tillegg til ulykkesgruppen som sammenlikningsgruppe, fikk vi data fra Barn i Bergen-studien (BiB). Dette er en stor prospektiv studie med deltagelse av skolebarn i Bergen. Fra BiB-studien ble det gjort et tilfeldig utvalg på 410 barn, matchet for kjønn og alder i forhold til selvmordsgruppen(*). Selvmordsgruppen ble sammenliknet med BiB-gruppen på enkelte variabler.

Barn som tar sitt liv,

noen tanker omkring funn gjort i en psykologisk autopsistudie

Hensikten med studien var å øke vår kunnskap om barn og unge som tar sitt liv: Hvilke risikofaktorer og omstendigheter i livene deres finner vi? Har de noen fellestrekk som gjør det mulig å gjenkjenne de som er i faresonen?

Populasjon (n) Tidsrom Utvalg, dvs.foreldre som deltok (n)

Barnets alder, gjennomsnitt (spredning)

Kjønn

Død i selvmord 91 1993–2004 42 (46 %) 14,3 år (11,7-15,9 år) 71 % gutter

Død i ulykke 96 1993–2004 42 (44 %) 13,2 år (10,0-15,5 år) 52 % gutter

Barn i Bergen* 7007 (1. runde) 5781 (2. runde) 1721 (3. runde)

2002–2008 410 14,3 år (11,7-15,9 år) 71 % gutter

Av Anne Freuchen

17

Barn som tar sitt liv, noen tanker omkring funn gjort i en psykologisk autopsistudie. Av Anne Freuchen

16

(10)

I dette innlegget ønsker jeg å trekke frem og reflektere over noen av de statistisk signifikante forskjellene mellom selvmordsgruppen og ulykkesgruppen, eller mellom selvmordsgruppen og BiB-gruppen (angitt som Pearson’s chi-kvadrat, med signifikansnivå p≤.05), og noen interes- sante tilfeller av manglende signifikante forskjeller. Det er viktig å være klar over at vi ikke kan generalisere ut fra de aktuelle funnene til alle selvmord blant barn og ungdom, 15 år og yngre, til det var deltagelsen for lav.

• Lik sine jevnaldrende

Barna i selvmordsgruppen og ulykkesgruppen var svært like mht. sosiodemografiske variabler så som antall flyt- tinger, bytte av nærmiljø, skolebytter, separerte eller skilte foreldre eller hvem de bodde hos eller sammen med. Det var ingen signifikante forskjeller på fødselslengde eller -vekt. Lav fødselsvekt kan predikere økt risiko for suicid (Mittendorfer-Rutz, Rasmussen, & Wasserman, 2004).

• Psykisk sykdom

Når det gjaldt psykisk sykdom, vurdert med KIDDIE- SADS-PL, fant vi ingen signifikante forskjeller mellom gruppene. Vi hadde ved oppstart av studien en hypotese om at vi i selvmordsgruppen ville finne en overrepresen- tasjon av triste barn, og slik sett var funnet uventet. Derfor så vi nærmere på hva og hvordan foreldrene hadde svart på spørsmålene som tar for seg symptomer på depresjon. Da fant vi at 30 % av selvmordsbarna hadde hatt en Sub-terskel depresjon, mot 10 % av ulykkesbarna (p≤.01).

Sub-terskel depresjon er definert som en tilstand hvor det diagnostiske hovedkriteriet for depresjon er tilfredsstilt, men ikke tilleggskriteriene (Fergusson, Horwood, Ridder,

& Beautrais, 2005). Funnet tyder på at de barna som tok livet sitt var noe tristere, dvs. oftere hadde depressive symptomer, enn sine jevnaldrende, men at de ikke hadde det som i psykiatrien ville bli definert som en depresjon.

Kanskje var dette også årsaken til at de ikke var eller hadde vært pasienter i barne- og ungdomspsykiatrien oftere enn sine jevnaldrende i ulykkesgruppen.

• Selvmordsatferd

Foreldrene ble spurt hvorvidt eller i hvilken grad barnet hadde vist selvmordsatferd. Dette begrepet innebærer vanligvis selvmordstanker, -planer eller -forsøk. Av natur- lige årsaker kunne vi ikke få informasjon om barnets selvmordstanker eller -planer, med mindre disse var for- midlet til foreldrene. Således spurte vi foreldrene hvorvidt de hadde merket at barnet hadde vist større interesse for temaet selvmord, (ved å ha lest bøker, dikt, sett filmer om selvmord, hørt på Heavy Metal-musikk hvor tekstene ofte omhandler selvdestruktiv atferd og selvmord, eller skrevet om temaet), enn for eksempel søsknene. Flere foreldre i selvmordsgruppen (48 %) enn i ulykkesgruppen (2 %) fortalte om slik interesse (p≤.01). De barna som senere tok sitt liv hadde også oftere tidligere gjort selvmordsforsøk som foreldrene kjente til, enn barna i ulykkesgruppen (p=.02).

• Konflikt eller vanskelig situasjon

Vi fant at barna i selvmordsgruppen oftere hadde vært i en konfliktsituasjon kort tid forut for sin død (60 % i selvmordsgruppen vs. 12 % i ulykkesgruppen, p≤.01). De hadde ikke søkt hjelp hos foreldrene for å løse konflikten eller den

vanskelige situasjonen, heller ikke i de tilfellene der foreldrene ikke var del av konflikten. Tidsintervallet mellom oppstått konflikt og selvmordshandlingen var kort, i de fleste tilfellene fra en halv time til noen få timer.

• Mobbing

I nær en tredjedel (29 %) av selvmordsgruppen oppga foreldrene at barnet var blitt mobbet, uten at vi gikk nærmere inn på alvorlighetsgrad av mobbingen. Dette var en stør- re andel enn i ulykkesgruppen (14 %), men forskjellen var ikke statistisk signifikant. Sammenliknet med BiB-gruppen (9 %) var selvmordsgruppen signifikant oftere utsatt for mobbing (p≤.01).

Noen betraktninger om funnene i denne studien Lik sine jevnaldrende

De symptomene og risikofaktorene vi vanligvis ser hos eldre selvmordstruet ungdom, var lite fremtredende hos denne yngste aldersgruppen. Det er derfor vanskeligere å gjenkjenne dem som er i faresonen. Foreldrene beskrev endringer i stemningsleie og atferd, og de rapporterte om konflikter, men dette så de i etterkant av selvmordet, ikke på det tidspunktet da endringene pågikk.

Psykisk sykdom

Hele 30 % i selvmordsgruppen hadde en sub-terskel depresjon. De hadde altså et nedsatt stemningsleie og viste mangel på interesse. Studier viser at sub-terskel depresjon gir en forhøyet risiko for både senere depresjon og selvmordsatferd (Fergusson et al., 2005). Således er denne til- standen noe vi skal være oppmerksomme på, ikke bare se etter en fullt ut utviklet depresjon. Barn og unge har ikke den erfaringen og referanserammen som vi voksne har.

Mange vanskelige situasjoner opplever de for første gang, og de vet ikke hvordan de skal takle det. Vi voksne må se barnet, avdekke og gjenkjenne tristhet og mistrivsel og vi må snakke med barnet eller ungdommen om det vi ser. Vi skal ikke alltid tenke at det går nok over, selv om det som oftest gjør nettopp det.

Selvmordsatferd

Vi fant en økt interesse for temaet selvmord i selvmordsgruppen. Dette er et utmerket utgangspunkt for foreldre til å ta opp viktige spørsmål i samtaler med sine barn om medgang, motgang, liv og død. I min mangeårige kliniske praksis med barn og unge har jeg ofte opplevd at barnet eller ungdommen har virket nesten forundret over at livet deres skal by på vanskeligheter ellet tristhet, utover det som raskt går over. Deres umiddelbare tanke var ofte at dette triste, denne angsten eller motgangen, det var de alene om å oppleve og slik de hadde det nå, slik ville det alltid være. For noen ble dette en kime til selvmordstanker og -planer.

Jeg tror mange foreldre i den hensikt å beskytte barnet, unngår vanskelige temaer. Det de oppnår er at barnet blir uforberedt på hva livet vil bringe, ikke bare av gleder, men også av motgang og vansker. Det er viktig å snakke med barna om ulike måter å møte og løse vansker på. Vi må formidle at det alltid vil finnes alternative løsninger, og vi må fortelle dem hvor eller hos hvem de kan søke råd.

Konflikt eller vanskelig situasjon

Hele 60 % i selvmordsgruppen var i en konfliktsituasjon.

Det var snakk om det vi voksne vil vurdere som ikke spe- sielt alvorlige situasjoner eller problemer; tatt i nasking for små beløp, jukset på en prøve, bli urettmessig beskyldt for noe, etc. Dette er situasjoner som ville kunne løses gjennom enkle tiltak. Shaffer fant at unge selvmordsofre ofte hadde en misforstått oppfatning mht konsekvensene av den konflikten eller situasjonen de var i forut for selvmordet (Shaffer et al., 1996). Barna søkte ikke råd eller støtte hos foreldrene som først i etterkant ble oppmerksomme på konflikten. En studie viser at ungdom søker støtte hos venner når de er i vansker, de går ikke til sine foresatte (Groholt, Ekeberg, Wichstrom, & Haldorsen, 1998). Vi hadde ikke informasjon om hvorvidt barna hadde bedt venner om hjelp.

En utrygg tilknytning mellom barn og forelder inne- bærer at barnet har erfart usikkerhet i forhold til om for- elderen vil være der til støtte og hjelp når det er behov for det (Bowlby, 1988). I en norsk studie er det beskrevet hvordan depressive symptomer kan se ut til å være et resultat av utrygg tilknytning (Sund & Wichstrom, 2002). Sheftall og medarbeidere fant en sammenheng mellom utrygg tilknytning og selvmordsforsøk hos ungdom i alderen 13–18 år (Sheftall, Schoppe-Sullivan, & Bridge, 2014). Vi kan ikke si noe om tilknytningsmønster i forhold til deltagerne i vår studie, det lå utenfor studiens rammer. Tilknytningspro- blematikk sett i sammenheng med selvmordsproblema- tikk er et viktig tema for videre forskning.

Mobbing

Nær en tredjedel av foreldrene i selvmordsgruppen fortalte at barnet hadde blitt mobbet. Vårt datamateriale er fra perioden 1993–2004, og det dreide seg derfor i all hovedsak om direkte mobbing ansikt til ansikt. I dag ville mobbingen artet seg annerledes, med langt flere mobbearenaer og større distanse mellom mobber og mobbeoffer («cyber-mobbing»

med mobiltelefon, sms, mms, sosiale nettverk, etc.).

Vi vet stadig mer om hvordan mobbing kan innvirke på et ungt, sårbart og uferdig sinn, og hvilke konsekvenser det kan få. Forskning på feltet viser at både det å være mobber og mobbeoffer ser ut til å øke risikoen for depresjon, selvmordstanker og selvmordsforsøk (Brunstein, Marrocco, Kleinman, Schonfeld, & Gould, 2007; Klomek

et al., 2009). Konklusjonen må være at mobbing, uav- hengig av form, alltid skal tas alvorlig. Ansvaret for å intervenere må ligge hos de voksne. Når barn forteller om mobbing må de erfare å bli hørt og at den voksne gjør noe med situasjonen.

I en misforstått respekt for barnets eller ungdommens integritet godtar vi for lett deres avvisning i forhold til ikke å ville fortelle om hva de opplever i hverdagen. Hvordan kan vi ivareta vårt ansvar som omsorgspersoner dersom vi ikke vet hva som foregår i barnets liv og tankeverden. Jeg vil avslutte med å referere det en far ba meg formidle: Vi må være interessert i våre barn, til forskjell fra å være nysgjerrige.

Samtalen på sengekanten, bruk den.

Bowlby, J. (1988). Developmental psychiatry comes of age. Am.J.Psychiatry, 145(1), 1-10.

Brunstein, K. A., Marrocco, F., Kleinman, M., Schonfeld, I. S., & Gould, M. S.

(2007). Bullying, depression, and suicidality in adolescents. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, 46(1), 40-49. doi: 10.1097/01.chi.0000242237.84925.18 [doi];S0890-8567(09)61956-0 [pii]

Fergusson, D. M., Horwood, L. J., Ridder, E. M., & Beautrais, A. L. (2005). Sub- threshold depression in adolescence and mental health outcomes in adulthood.

Arch.Gen.Psychiatry, 62(1), 66-72. doi: 62/1/66 [pii];10.1001/archpsyc.62.1.66 [doi]

Freuchen, A., Kjelsberg, E., Lundervold, A. J., & Groholt, B. (2012). Differen- ces between children and adolescents who commit suicide and their peers: A psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc.Psychiatry Ment.Health, 6(1), 1. doi: 1753- 2000-6-1 [pii];10.1186/1753-2000-6-1 [doi]

Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J.Child Psychol.Psychiatry, 38(5), 581-586.

Groholt, B., Ekeberg, O., Wichstrom, L., & Haldorsen, T. (1998). Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: a comparative study.

J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, 37(5), 473-481.

Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P., . . . Ryan, N.

(1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Chil- dren-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, 36(7), 980-988.

Klomek, A. B., Sourander, A., Niemela, S., Kumpulainen, K., Piha, J., Tammi- nen, T., . . . Gould, M. S. (2009). Childhood bullying behaviors as a risk for sui- cide attempts and completed suicides: a population-based birth cohort study.

J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, 48(3), 254-261. doi: 10.1097/CHI.0b013e- 318196b91f [doi];S0890-8567(09)60025-3 [pii]

Mittendorfer-Rutz, E., Rasmussen, F., & Wasserman, D. (2004). Restricted fe- tal growth and adverse maternal psychosocial and socioeconomic conditi- ons as risk factors for suicidal behaviour of offspring: a cohort study. Lancet, 364(9440), 1135-1140. doi: 10.1016/s0140-6736(04)17099-2

Shaffer, D., Gould, M. S., Brasic, J., Ambrosini, P., Fisher, P., Bird, H., & Aluwah- lia, S. (1983). A children’s global assessment scale (CGAS). Archives of General Psychiatry, 40(11), 1228-1231.

Shaffer, D., Gould, M. S., Fisher, P., Trautman, P., Moreau, D., Kleinman, M., &

Flory, M. (1996). Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch.Gen.

Psychiatry, 53(4), 339-348.

Sheftall, A. H., Schoppe-Sullivan, S. J., & Bridge, J. A. (2014). Insecure attachment and suicidal behavior in adolescents. Crisis, 35(6), 426-430. doi: 10.1027/0227- 5910/a000273

Sund, A. M., & Wichstrom, L. (2002). Insecure attachment as a risk factor for futu- re depressive symptoms in early adolescence. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychi- atry, 41(12), 1478-1485. doi: S0890-8567(09)60743-7 [pii];10.1097/00004583- 200212000-00020 [doi]

ANNE FREUCHEN, Ph.D., spesialist i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. Ansatt som overlege og forsker ved Avdeling for barn og unges psykiske helse og i team for selvmordsforebyggende arbeid ved Klinikk for psykisk helse, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand.

Foto: Irene Svozilik

Vi må være inte- ressert i våre barn, til forskjell fra å være nysgjerrige.

Samtalen på senge- kanten, bruk den.

18

19

Barn som tar sitt liv, noen tanker omkring funn gjort i en psykologisk autopsistudie. Av Anne Freuchen