pas. med utfordrende adferd behandling hos demenssyke

Smerte-diagnostikk og smerte- behandling hos demenssyke pasienter og hos demenssyke

pas. med utfordrende adferd

Hvorfor er det viktig og hvorledes kan det gjøres?

Olav Aga

Hamar 14.mai 2013

[email protected]

Noen definisjoner

• Hypoalgesi – nedsatt smerterespons

• Hypoestesi – nedsatt berøringssans

• Hyperalgesi / dysestesi – økt eller endret smerte- respons / endret sensibilitet for temperatur

• Allodyni – smerterespons på ikke-smertefulle stimuli (lett berøring, temperaturendring varme / kulde osv.)

Smertetyper og hva som forårsaker de ulike smertetypene

• Nociceptiv smerte :

leddsmerter, frakturer

• Nevropatisk smerte :

• Sentral nevropatisk smerte: Parkinson, MS, etter hjerneslag og ryggmargsskade

• Perifer nevropatisk smerte: ^diverse

tynnfibernevropatier, postherpetisk nevralgi,

polynevropati, diabetisk nevropati, kreft, etter cytostatika- behandling, kompresjon / entrapment av nerver, lesjoner etter traume og kirurgi

Vanlige beskrivelser av smertekvaliteter

• Nociceptiv smerte

• Perifer nevropatisk smerte

brennende, jagende, lynende, sjokkaktig, dyp, murrende, stikkende, utstrålende, kriblende, og gjerne ledsaget av overømfintlighet for berøring / kulde / varme

• Sentral nevropatisk smerte

diffus og uspesifisert smerteopplevelse

Smerte hos eldre

• Mange studier har vist at smerte ofte blir utilstrekkelig utredet og behandlet hos eldre

• Likeså er det vist at pas. på sykehjem

plages av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte

(AGS-Panel 2009; Weiner 1999; Frampton 2003; Schofield et al: Age and Ageing. 2013;42(2):151-153)

• En forklaring kan være at eldre har en tendens til ikke å fortelle om sine

smerteplager

– De aksepterer at når man har nådd en høy alder, må man regne med å ha ”litt smerter”

– “For too many older patients, old age and pain are synonymous”

• Og mange vil pga. kognitiv svikt ha vansker med å formidle sin smerte-

opplevelse(språkproblemer / språkløse / er ute av stand til å forstå og angi hvor smerten er lokalisert og ute av stand til å tolke smerten / forstår kanskje ikke engang at det er smerte som plager dem )

Smerte hos eldre

• 25-50% av hjemmeboende eldre har smerte som påvirker normal ADL-funksjon

(AGS-Panel 2009; Weiner 1999; Frampton 2003; Schofield et al: Age and Ageing. 2013;42(22013;42(2):151-153)

• 83% av sykehjemspasientene opplever

regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet

(Ferrell FL et al. Pain Symptom Manage 1995;10:591-8)

• Pasienter uten kognitiv svikt (og derfor er i stand til å fortelle om sine smerter)

får 3 ganger mer analgetika enn demenssyke pasienter (som ikke klarer å formidle informasjon om sine plager) (Cohen-Mansfield 2002)

Smerte hos eldre

• Eldre pasienter har ofte multiple

medisinske problemer og dermed også mange mulige årsaker til smerte

- Artroser

– Osteoporose

– Cancer-smerter

– Diabetisk nevropati – Hjertekarsykdommer – osv. …………..

• Denne multimorbiditeten gjør både

diagnostikk og behandling vanskeligere

AGSs ”Panel on Persistent Pain in Older Persons” anbefaler at:

• Geriatriske pasienter rutinemessig bør vurderes

med tanke på både smerte, kognisjon og depresjon

• Vedvarende smerte som påvirker fysisk eller

psykososial funksjon skal betraktes som et vesentlig problem

• ……..og skal føre til utredning for å finne en mulig utløsende smerte-årsak som evt. kan behandles

(og uansett om man finner årsaken eller ikke, skal naturligvis pasienten likevel få god symptomatisk smerte-behandling)

AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons J Am Geriatr Soc. 2009;57:1331-1346

Schofield et al:Age and Ageing. 2013;42(2):151-153

Smerte hos eldre

Smerter ved ondartede sykdommer ^(lokal

tumorsmerte / metastase-smerter / nevropatisk smerte enten pga. tumorinfiltrasjon i eller pga. kompresjon av nerver, eller smerter utløst som en paraneoplastisk

effekt)

Ledd-, skjelett- og muskelsmerte er den vanligste typen av smerte hos eldre

Artrose – i hvilke som helst ledd, hofter og knær vanligst

Osteoporose –smerter - av forskjellige kategorier

Generelle muskel- og leddsmerter (fra polymyalgia rheumatica til hele spekteret av revmatiske lidelser)

Postapoplektiske skuldersmerter

Postapoplektisk (sentral nevropatisk) smerte (antiepileptika)

Parkinson sykdom og smerte

• Hvorfor blande inn Parkinson når temaet egentlig dreier seg om demenssyke personer med smerte?

• Fordi: Hele 40 % av Parkinson-populasjonen også har en alvorlig kognitiv svikt (Og i løpet av de årene man lever med sin PD utvikler 80 % kognitiv svikt)

• 40 % - 80 % av de Parkinson-syke har smerter

NB: UPDRS (=Unified Parkinsons Disease Rating Scale) inneholder intet om smerte!

• 70 % av Park.-pas. har muskel-skjelettsmerter

• 40 % har smertefull dystoni

• 20 % har radikulær, nevropatisk smerte

• 10 % har sentral nevropatisk smerte

• Kun 34 % fikk analgetika

• Sentral nevropatisk smerte og dystoni varierer med motoriske fluktuasjoner. Disse smertene lindres ofte av Parkinson-

behandlingen med dopaminergika

(Antonie G. Beiske et al.: Pain 2009;141:173-7)

* Madopar / Sinemet / Stalevo

Er smerte annerledes hos eldre?

• Ved sammenligning av rapportert

smerte hos eldre og yngre, angir eldre konsekvent mindre smerte

• Dette gjelder også ved bruk av Visuell Analog Smerteskala (VAS)

Porter FL et al. Pain 2006;21:413-21

Er smerte annerledes hos eldre?

• Tilstander som vanligvis ledsages av smerte hos yngre, kan hos eldre opptre helt uten smerte

eller med kun beskjeden smerte, og i stedet gi symptomer som:

– Forvirring

– Depresjon / Angst – Rastløshet

– Aggresjon / Agitasjon

– Søvnforstyrrelser / Trøtthet

• Kjente eks.: Hjerteinfarkt uten smerter , akutt

appendisitt uten smerter

• (men evt. med ett eller flere av ovennevnte symptomer)

• Resultatet blir da lett feildiagnoser, under-

diagnostikk, feilbehandling og underbehandling

Akutt smerte kontra kronisk smerte hos eldre

• I motsetning til den nettopp omtalte reduserte følsomheten for akutt smerte,

• er der både eksperimentelle og kliniske holdepunkter for at man med økende

alder får økt følsomhet for kroniske smerter

Kongsgaard Ulf et al: Tidskr.DNLF 2008;128:590-1

Mange grunner til hvorfor det er viktig å

påvise og behandle smerte hos demenssyke

• Demenssyke har naturligvis samme krav på og samme behov for god smerte-

lindring som ikke-demenssyke pasienter

• Smerte er like hyppig hos demenssyke som hos ikke-demenssyke

• Diagnostikken vanskelig

• Ubehandlet smerte hos demenssyke kan medføre en rekke uheldige konsekvenser

Litt om demens, atferd og

smerte

• Smerteatferd hos demenssyke

pasienter kan til forveksling ligne på

”demensatferd”, og blir derfor lett

mistolket til ”bare å være et symptom på selve demens-sykdommen”

• Dermed risikerer man at den bakenfor- liggende smerteplagen ikke blir

erkjent

Faktorer som kan forklare atferd hos demenssyke pasienter

(Modifisert etter Knut Engedal & Per Kristian Haugen – Demens 2004)

Smerte Somatisk

sykdom

Smerte har alvorlige konsekvenser for demenssyke, men også for eldre ikke-

demenssyke mennesker

Ubehandlet og

under- behandlet

smerte

Søvnforstyrrelse

Underernæring

Redusert deltakelse i sosiale akt./

fritidsaktiviteter

Redusert fysisk funksjonsevne

Økt falltendens

Svekker kognitiv funksjon

Utløse agitasjon/aggresjon/

nevropsykiatriske symptomer

Utløse delir/konfusjon

Utløse/forverre depresjon/angst

Redusert Livskvalitet

(Qualid)

Sammenheng mellom smerte og atferdsproblemer hos demens-

syke personer

• Har vært etablert klinisk erfaring gjennom mange år

• Nå også vist i en randomisert kontrollert studie publisert som hovedartikkel i BMJ sommeren 2011

(og fyldig kommentert på lederplass i samme utgave av BMJ )

[email protected]

Behandling: 70% fikk paracetamol (3g/d), 20% fikk buprenorphine (=Norspan pl.) og de siste 10% fikk enten morfin eller pregabalin (=Lyrica) (n= 175)

BMJ 2011;343:d4065

_____________

Systematisk smertebehandling hos

moderat til alvorlig demenssyke pasienter med agitasjon

(n=175)

• Paracetamol. Maksdose 3 g/d (70%)

• Norspan plaster 5 µg/t, maks 10 µg/t (20% )

• Pregabalin 25 mg x 1, maks 300 mg/d

)

• Morfin 5 mg x 2, maksdose 20 mg/d

)

Husebo B S et al. BMJ 2011;343:bmj.d4065

P+M= 10%

I^:

Fig 2 Cohen-Mansfield agitation inventory poeng, med 95% konfidensintervaller

©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Husebø B S et al. BMJ 2011;343:bmj.d4065

”Smertebehandlingen ga klinisk og statistisk signifikant reduksjon av både agitasjon og smerte”.

Avslutningsvis skrev de at pga. av de store bivirkningene av antipsykotika, og pga. den beskjedne effekten som

antidemensmidlene KEH og memantin har på agitasjon:

”….. så ville det vært interessant å vite om

behandling av agitasjon (hos demenssyke pasienter der man ikke finner noen

forklaring på atferdsendringene) egentlig bør starte med et empirisk

behandlingsforsøk med paracetamol”.

BMJ 2011;343:d3913

Vurdering / diagnostikk av

smerte hos eldre

Hvilke smertekomponenter som forsøksvis bør kartlegges:

1. Smerteanamnese (+ øvrig sykehistorie med

legemiddelanamnese inkl. det å kartlegge også evt. bruk av reseptfrie medik. og naturmidler)

2. Smertens intensitet 3. Smertens karakter

4. Smertens lokalisasjon

5. Smertens fysiologiske effekter

6. Smertens påvirkning på pasientens atferd

Vanlige (og pga. kommunik.probl. de eneste ^?) tegn på smerte hos demenssyke pasienter

• Ansiktsuttrykk

• Språklige uttrykk eller lyder

• Kroppsbevegelser / kroppsholdning

• Endring i interaksjon med andre

• Endring i aktivitetsmønstre eller vaner

• Endring i mental tilstand

The Management of Persistent Pain in Older Persons.

J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24

Ansiktsuttrykk

• Lett rynkede bryn, trist, redd

• Grimasering, rynket panne, lukkede eller sammenknepne øyne

• Forvridde ansiktsutrykk

• Rask blinkning

”The Faces Pain Scale”

0 2 4 6 8 10

Språklige uttrykk eller lyder

• Sukking, jamring, stønning

• Grynting, messing, roping

• Høylydt pusting

• Rop om hjelp

• Kjefting, bannord

Kroppsbevegelser

• Stiv, anspent stilling

• Rastløst aktiv

• Urolig, kaster seg omkring i sengen

(nyrestenssmerter)

• Mindre bevegelse (fraktursmerte / peritoneal irritasjon)

• Endring i gange eller forflytningsevne

Endring i interaksjon med andre

• Aggressiv, slåss, gjør motstand

• Endret sosial interaksjon

• Sosialt inadekvat, forstyrrende

• Tilbaketrukket, stille

Endring i aktivitetsmønstre eller vaner

• Spisevegring, appetitt-endring

• Endret søvn- og hvilemønster

• Plutselig endring i vanlige rutiner

• Økt vandring

Endring i mental tilstand

• Gråt eller tårer

• Økt konfusjon / delir

• Irritabilitet eller uro

Enkle hjelpemidler / skalaer i

smertediagnostikken

”Smertetermometer”

Visuell Analog Smerteskala (VAS)

McGill Pain Questionnaire

Astellas / Mundipharma

Representasjonen / dekningsområdet for perifere nerver i huden (entrapment)

CNPI

DOLOPLUS – 2

MOBID Pain Scale

• Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale

• (Journal of Pain and Symptom Management, Vol 34 July 2007)

Skalaer for smertekartlegging

MOBID-2 smerteskala

Mobilization Observation Behaviour Intensity

Dementia

Husebø et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

_______________________

_______________________________________________________

Nytten av smerteskalaer

• Nyttig hjelpemiddel, men ikke et presist og objektivt ”smertemålings-instrument”

• Men et viktig og nyttig verktøy for å evaluere effekten av igangsatt

smertebehandling

• Dessuten en påminnelse for å få

personalet til rutinemessig å tenke på smerte og somatikk i denne

pasientgruppen

Behandling

Behandlingsmål hos eldre

• Kan ikke forvente fullstendig smertefrihet

• Men:

– Opprettholde og forbedre livskvalitet og funksjonsnivå

– God søvn

– Smertefrihet i hvile

– Aktivitet minst mulig hemmet av smerte – Evt. gunstig effekt på atferd

Ikke-farmakologisk behandling

(de fleste av disse tiltakene er ugjennomførlige hos pas. med alvorlig kognitiv svekkelse)

• Pasientopplæring

• Kognitiv atferdsterapi

• Avslappingsteknikker

• Biofeedback

• Fysisk aktivitet

• Fysikalsk behandling (varme, kulde, massasje osv.)

• Kiropraktikk, akupunktur eller TENS

Kommunikasjon med pasient- / pårørende- / pleierstab

• Informasjon om smertens natur

• Hvordan bruke verktøy for smertevurdering

• Informere om behandlingsstrategier

• Opplæring av pårørende / pleierstab

Kognitiv atferdsterapi

• Passer ikke for pasienter med kognitive problemer

• Hos kognitivt friske eldre taler

resultater fra kontrollerte studier for positiv effekt på kronisk smerte

Avslappingsteknikker

(stort sett umulig hos sterkt kognitivt svekkede pasienter)

• En måte å avlede oppmerksomheten fra smerten

• Sterke beviser for at avslappingsterapi og hypnose hjelper mot smerte

Fysisk aktivitet

• Regelmessig fysisk aktivitet er gunstig for de aller fleste

• Randomiserte kontrollerte studier viser at

regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker funksjonsnivå

• Øvelser som øker smidighet, styrke og utholdenhet er viktigst

• NB: Vær på vakt mht. eventuell medisin som kan øke fallrisiko (f.eks. analgetika, psykofarmaka, diuretika og antihypertensiva)

• Fysioterapi kan redusere muskelspenning og bedre funksjonen

Farmakologisk behandling

WHO’s smertebehandlingstrapp

IKKE-OPIOIDER

”SVAKE” OPIOIDER

I KOMBINASJON MED I

”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I

I

II

III

+ tilleggs- medikasjon!

Tilleggsmedisin

Antidepressiva NB: ikke TCA hos eldre / nortriptylin (=Noritren)

Antiepileptika (ved nevropatiske smerter –Neurontin / Lyrica / Lamictal) NSAIDs (forsiktig i høy alder / alt: gel-applikasjon – Orudis/Voltarol/Ibux)

Kortison (bivirkninger: diabetes + GI)

Qutenza (alt. Lidokain-plaster / kortvarig effekt)

Laksantia Antiemetika

(NB:Palliativ strålebehandling av cancer-metastaser)

TRINN II UTGÅR!!

Reduksjon av densitet i ENF som resultat av Qutenza-behandling

(ENF = epidermale nerve-fibre)

Kennedy et al. J Pain, 2010 April 16.

Preparatnavn

• Paracetamol: Paracet, Pinex

• Morfin: Dolcontin, Morfin, Morfin-Skopolamin

• Hydromorfon: Palladon

• Oksykodon: OxyContin, OxyNorm

• Oksykodon + nalokson: Targiniq

• Kodein: Paralgin forte/major/minor/Pinex forte/ major

• Ketobemidon: Ketorax, Ketogan

• Tapentadol: Palexia depot

• Petidin

• Fentanyl: Actiq, Durogesic, Fentanyl HEXAL

• Capsaicin: Qutenza-plaster

• Buprenorfin: Norspan, Temgesic (og Subutex)

• Tramadol: Nobligan, Tradolan, Tramagetic

Balanse mellom effekt og bivirkning

Start med det minst toksiske

Paracetamol: regelmessig 1gx3

(ASA kun korttidsbeh., NSAIDs likeså –evt. gel-appl.: Orudis / Voltarol / Ibux / Ibumetin)

Unngå: svake opioider, TCA, neuroleptika

Antiepileptika: ved nevropatisk smerte Forsiktig opptrapping av dosen

Qutenza: ved perifer nevropatisk smerte (ingen systemisk effekt!)

(Lidokain-plaster / „akuttbehandling“ / kortvarig effekt)

Opioider

Ved moderat og alvorlig smerte

Forsiktig opptrapping av dosen, starter med kortvirkende sterkt opioid, etter funnet effektiv og tolerabelt dosenivå, over til depotpreparat Vanlige opioid-bivirkninger må forventes

– Evt. beholde paracetamol i bunnen

– NB: Obligat profylakse mot obstipasjon og evt. kvalme

AGS Panel on Persistent Pain Older Persons - JAGS 2009

Tapentadol

• Palexia depot ”Grünenthal”

• Opioid effekt og noradrenerg effekt

• Vist mindre GI-bivirkninger enn oxykodon

• Elimineres via nyrene (Norspan via lever)

• 50 mg Palexia ≈ 10 mg oxykodon

Sammenligning døgndoser peroralt / transdermalt

P forte Buprenorfin

(Norspan plaster)

Tramadol Morfin Oxykodon

(Oxynorm/ Oxycontin)

Tapentadol

(Palexia depot)

2 tabl 5 µg/t 100 mg 10 mg 5 mg 4 tabl 10 µg/t 200 mg 20 mg 10 mg

8 tabl 20 µg/t 3-400 mg 40 mg 20 mg 100 mg

80 mg 40 mg 200 mg

160 mg 80 mg 400 mg 320 mg 160 mg

640 mg 320 mg

Viktige forhold å ta med i vurderingen

• Nyrefunksjon

• Væskebalanse

• Leverfunksjon

• Redusert aktivitet for en del enzymer

• Lavt serumprotein

• Nedsatt lungefunksjon

• NB

Valg av medikamenter til eldre

• Bruk den minst invasive måten å administrere medisin

• “Start low and go slow”

• NSAIDs bør brukes med forsiktighet på grunn av GI-, hjerte- og nyrebivirkninger

• Opioider er effektive for lindring av moderat til alvorlig smerte

• Farmakologisk behandling er mest effektiv når den kombineres med ikke-farmakologisk

behandling

• Adjuvant behandling – antidepressiva/antiepileptika (Noen SSRI små enkeltstudier, og Cymbalta ”Lilly” har godkjent indikasjon ved perifer diabetisk nevropatisk smerte)

Ikke-opioide analgetika

Ikke-opioide analgetika til eldre

• Paracetamol

• Qutenza (kortvarig plaster-applikasjon, vedvarende effekt i 2-3 måneder)

• (NSAIDs / Selektive COX-2-hemmere)

• Alternativt: gel-applikasjon av NSAID (Orudis o.l.)

NSAIDs og blødende ulcus

• NSAIDs alene gir 4 ganger økt risiko for

blødende ulcus NSAIDs + steroider øker den risikoen fire ganger igjen¹ (=16 ganger)

• NSAIDs + SSRI = 12-15 ganger økt risiko²

• NSAIDs + ASA eller AK = 10-15 ganger økt risiko³

• 16.500 årlige NSAID-relaterte dødsfall i USA

hos pas med RA og artrose (tilsv. 256 Norge)

1. Lanza FL. Am J Gastroenterol. 1998;93:2037-467 2. Dalton SO. Arch Intern Med 2003;163:59-64

3. Hernandez-Diaz S. Arch Intern Med 2000;160:2093-9.

4. Wolfe, Lichtenstein & Singh. NEJM 1999;340:1888-99

4

Paracetamol

• Førstehåndspreparat ved artrose og mild-moderat muskel-skjelett-smerte (når inflammasjon ikke er et problem)

• Relativt atoksisk (men 6.mai på FDA watch-list pga.

noen rapp. alv. hudreaksjoner: FDA is not suggesting that

clinicians should stop prescribing it, or patients stop taking it)

• Maksdose 4000 mg/d (evt 2000-3000 mg/d)

• NB! Bruk av kombinasjonspreparater og ”vedbehovs”-medisin kan gi for

høye døgndoser!

Paracetamol

• Ceiling-effekt

• Kombinasjon med NSAID gir ikke bedre effekt (bortsett fra ved inflam.komponent)

• Kan øke effekten av warfarin (Marevan)

• Kronisk bruk kan gi nyreskader

• Leverskader forekommer, spesielt ved langvarig ikke ubetydelig alkoholbruk (“2-3 drinks per day”)

Paracetamol- / kodeinkombinasjoner og andre svake, korttidsvirkende

opioider

• Paralgin forte – major - minor Pinex forte - major

Tramadol

Disse bør helst unngås

benyttes ved kortvarige akutte smertetilstander)

Ref. både norske og internasjonale smertebehandlingsmiljøer

DDD av analgetika solgt i Norge i 2010

• 30% paracetamol

• 13% sterke opioider

• 57% korttidsvirkende svake opioider

(Paralgin Forte /Major / Minor og Pinex Forte /Major også inkl. en liten andel tramadol)

• 57% overraskende på bakgrunn av SLVs anbefaling om at ved smerter som

forventes å bli sterke og vedvarende, er det hensiktsmessig å starte direkte med lengrevirkende, sterke opioider i stedet for kortvirkende svake

Bakgrunn for SLVs anbefaling

• Mye bivirkninger i forhold til oppnådd smertestillende effekt

• Kodein i seg selv har ingen smertestillende effekt!

• Kodein (dels også tramadol) er nemlig prodrugs og helt avhengig av å bli aktivert av cytokrom P450-

isoenzymet CYP2D6 til en aktiv smertestillende morfinmetabolitt

• 10% mangler aktivt CYP2D6

• Dessuten hemmes CYP2D6 bl.a. av SSRIene

paroxetin (=Seroxat) og fluoksetin (=Fontex), samt av bupropion (=Zyban / Wellbutrin Retard) og av enkelte antipsykotika

• Multifarmasi m/interaksjonsproblemer kan også hemme CYP2D6

Alternativ

• Lavdosert lengrevirkende opioid^{: f.eks.}

buprenorfin smerteplaster (=Norspan) er i samsvar med SLVs anbefalinger

Smertebiblioteket

• 1.) prof. Harald Nygaard: Kroniske ikke-maligne smerter hos personer med demens

• 2.) dosent Dagmar Westerling:

Behandling av smerte – eldre pasienter

• 3.) dosent Mads Werner og prof. Ulf E. Kongsgaard: Opioidindusert

obstipasjon

Presentasjonen er egentlig slutt her, men de fem første etterfølgende

slidene ble helt kort kommentert til slutt i forelesningen.

Etter de fem slidene følger en del

slides som det ikke var tid til å ta med i presentasjonen, men som muligens

kan være av interesse for noen av

dere.

Lister med medikamentadvarsler

Norsk Geriatrisk Forenings STOPP-liste over ”risiko”-medikamenter for gamle:

www.

legeforeningen.no/asset/51074/1/51074_1.pdf

NorGeP-kriterier over farmakologisk

uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter:

www.

legeforeningen.no/asset/45377/1/45377_1.pdf

Interaksjoner

• Reppe LA, Sandstad HG, Spigset O, Schjøtt J.

Hvordan er kvaliteten på omtalen av interaksjoner i Felleskatalogen?

Farmaceutisk Tidsskr 2011; 119(10): 20-4.

• ”Felleskatalogens omtale av effekter og

håndteringsanbefalinger for interaksjoner er mangelfull. Det er vanskelig å skille klinisk

relevante interaksjoner fra ikke klinisk relevante.

Dette taler for at andre informasjonskilder bør foretrekkes i hverdagen”.

• NB: DRUID / www.interaksjoner.no

Komplett medik.liste for alle nye pas. legges inn i DRUID, gjentas ved endring.

DRUID: www.interaksjoner.no

NB: Man vil så få opp advarsler på fire

forskjellige alvorlighetsnivåer(evt. en melding om ”ingen interaksjonsfare”):

Forts. varsler man evt. får opp:

Strukturert elektronisk

pasientjournalsystem for fremtiden

• Nærmere omtale på: www.emetra.no

• Et komplett, godt integrert journalsystem for både pleie- og lege-delen

• Min drøm: Full sammensmelting av SAM-AKS / Kompetanse-sentrets utredningsverktøy og

Emetras journalsystem

• Kjell Krüger / Magne Rekdal (NB:DRUID)

• Automatiske interaksjonsanalyser! ^(DRUID)

• Automatisk varsling ved brudd på NorGeP

• Automatisk varsling om patologiske lab.verdier / patologisk INR osv.

Takk for oppmerksomheten!

Her følger noen slides som det ikke var tid til å ha med i

presentasjonen. Det er i selve

presentasjonen ovenfor også lagt inn noen få slides som jeg pga.

tidsaspektet måtte plukke ut av

presentasjonen i siste liten.

Ikke-farmakologisk behandling av smerte

• De tiltak som oftest blir anbefalt, er de som eldre liker dårligst (trening og øvelser

+medisiner)

• Eldre foretrekker massasje, lokalbehandling (varme, kulde), samt kognitive strategier som sosiale sammenkomster, besøke naboen,

musikk, bønn og humor.

Gloth FM. J Am Geriatr Soc. 2001 Feb;49(2):188-99.

Lansbury. Disabil Rehabil. 2000; 22(1-2):2-14.

Smerteanamnese (evt.

komparentbasert)

• Debut, mønster, varighet, lokalisasjon, intensitet og karakter

• Forverrende eller lindrende faktorer

• Smertens virkning på pasienten

• Fullstendig legemiddelanamnese, også reseptfrie midler og naturpreparater

• Øvrige sykdommer

• Smertens virkning på kognisjon,

sinnsstemning, søvn, ADL, appetitt og naturlige funksjoner

Paracetamol på FDAs obs.liste

• All products containing acetaminophen appear on the latest watch list (06.05.2013)

because of reports of severe skin reactions.

• By putting the drug on the watch list, the FDA is not suggesting that

clinicians should stop prescribing it, or patients stop taking it, FDA says.

• Bivirkninger av NSAIDs ( inkl. COX-2-hemmere)

– Nedsatt nyrefunksjon

– Hjertekarpåvirk. / kan utløse hjertesvikt – Hjerneslag

– Hyperkalemi

– Gastrointestinale sår og blødning – Kognitiv dysfunksjon

Griffin 2000, Page & Henry 2000, Brater et al 2001

Smerteutredning

• En enkel fysisk funksjonstest som

“Timed Up and Go” (TUG) bør også inngå i utredningen

Fra sittende stilling skal man reise seg opp,

gå tre meter, snu, gå tilbake og sette seg ned.

Dersom pas. ikke klarer dette på 20 (30)

sekunder, indikerer det både et hjelpebehov og økt fallrisiko

Herr, K. Pain assessment in cognitively impaired older adults.

Am J Nurs. 2002;102:65-67

• I USA 16,500 årlige NSAID-relaterte

dødsfall blant pas med RA eller artrose¹

– Tilsvarer 256 / år i Norge

• Behandling med PPI reduserer risikoen for ulcus med 60-70%, men eliminerer den

ikke²

– og beskytter ikke mot de andre bivirkningene³

1. Wolfe, Lichtenstein & Singh. NEJM 1999;340:1888-99 2. Laine 2004.

3. Dubois et al, 2004.

NSAIDs

• Noe bedre effekt enn paracetamol ved inflammatorisk smerte

• Når paracetamol ikke virker og der er

identifiserbar inflammasjon, kan NSAID evt. COX-2-hemmer komme på tale som et kortvarig behandlingsforsøk

ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)

• Et mer ”holistisk” verktøy

• Ni VAS-skalaer om smerte og ulike typer av fysisk og psykisk ubehag

• Én VAS-skala med et generelt spørsmål om hvordan man har det.

Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton

Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

ESAS

1. Smerte i ro

2. Smerte ved bevegelse 3. Slapphet

4. Kvalme 5. Tungpust 6. Munntørrhet 7. Matlyst

8. Angst / uro

9. Trist / deprimert

10. Alt tatt i betraktning:

Hvordan har du det i dag?

Smerteutredning

• Vurdering av kognitiv funksjon skal inngå i utredningen

• Alle geriatriske pasienter skal vurderes med tanke på depresjon

• En enkel funksjonstest bør inngå, som for eksempel “Up and Go Test”

– Fra sittende skal man reise seg opp, gå tre meter, snu, gå tilbake og sette seg ned. Tid

>20 sekunder indikerer økt fallrisiko

• Både pasientens egen beskrivelse og resultat av tester skal dokumenteres

Herr, K. Pain assessment in cognitively impaired older adults.

Am J Nurs. 2002;102:65-67

Opiater, dosering

• Start med kortvirkende sterke (f.eks.

Oxynorm)

• Skifte til langvirkende når dosen er uttitrert (Oxycontin)

• Dersom det ofte er behov for

ekstradoser, bør den faste dosen økes

Opiater, avhengighet

• Frykten for avhengighet er overdreven

• Erfaringsmessig ikke et problem hos eldre uten tidligere misbruk

• Utilstrekkelige doser et større problem

• Fast dosering heller enn ved behov

Opiater

• Opiater er grunnsteinen i behandling av cancersmerte

• Begynner å bli stadig mer brukt også ved kronisk ikke-malign smerte

• Langtidsbruk av opiater betydelig mindre farlig enn langtidsbruk av NSAID…

Opiater

• Fysisk avhengighet er en uunngåelig konsekvens av langtidsbruk

• Seponering går likevel greit dersom man trapper ned på en adekvat måte

Opiater – bivirkninger hos eldre

• Nevrologiske, kognitive, atferdsmessige og gastrointestinale

– Ataksi, svimmelhet, fall, sedasjon – Nedsatt konsentrasjonsevne, kløe,

forstoppelse

• Alvorlige bivirkninger er sjeldne – Myoklonus

– Bevissthetstap – Delirium

– Hypoxi eller livstruende respirasjonsdepresjon

Opiater, Kardiovaskulære effekter

• Perifer vasodilatasjon som kan gi ortostatisk hypotensjon.

• Histaminfrisetting med kløe, flushing, røde øyne og svetting kan opptre og bidra til

ortostatisk hypotensjon

Opiater - Forstoppelse

• Skal forebygges

• Kontaktlaksantia må brukes

– Sennapreparater: Pursennid, Senokot, X- prep

– Andre kontaktlaksantia: Dulcolax / Toilax (inneholder begge samme stoff) og

Laxoberal

– NB: Prof. Ulf E. Kongsgaard:

Opioidindusert obstipasjon (Mundipharmas Smertebibliotek)

Forstoppelse, forebygging

• Unngå bulkpreparater

• Tilstrekkelig væskeinntak

• Trim og fysisk aktivitet

• Etter 3 dager uten avføring, rektalpalpere!

Hvordan få mistanke om depresjon?

1. Er du stort sett tilfreds med livet ditt?

2. Kjeder du deg ofte?

3. Føler du deg ofte hjelpeløs?

4. Foretrekker du å bli hjemme fremfor å gå ut og gjøre nye ting?

5. Føler du deg ganske nytteløs slik du er nå?

•  2 ”depressive” svar: sens 97%, spes 85%

Prof. H. Nygaard & al.

Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349 - 51

• Påpeker i likhet med andre studier at kognitiv svikt og demenssykdom gir dårligere smertebehandling

• Og at sykehjemspasienter med

kommunikasjons –vansker ofte blir underbehandlet for smerte

Forts. prof. H. Nygaard & al.

Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349 - 51

• Flere enn 30% av sykehjemspasienter med alvorlig mental svikt er likevel i stand til å formidle sine smerteinntrykk

• Men der er et stort forbedringspotensial mht. smerte-vurdering hos pas. med

komm.vansker

• Likeså også et stort behov for mer

systematisk vurdering av mulig smerte hos pas. som kommuniserer dårlig

Diagnosen gjør forskjellen

• Pasienter med kognitiv svikt (og som i hht. ICD10 kunne vært klassifisert som demente, men som IKKE hadde fått diagnose-merkelappen

”demens” i sykehjemsjournalen) fikk smertestillende

(”behovsmedisin”) like ofte som kognitivt

velfungerende pasienter

• Men dersom diagnosen demens var ført i journalen, viste forskjellene seg: ^{de uten ”demens-}

merkelappen” fikk smertestillende ”behovsmedisin” utdelt 3 ganger så ofte som de som hadde fått ”demensmerkelapp”

• ALTSÅ: Også i helsetjenesten(!) tror man på det folk rapporterer om sin smerte, men tydeligvis IKKE dersom man vet at de er

demente

H. Nygaard et al: Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349 - 51

Prof. H. Nygaard & al.

Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349 - 51

• Sykehjemspasienter med kommunikasjons –vansker er ofte underbehandlet for smerte

Kognitiv svikt og demens gir dårligere smertebehandling

Prof. H. Nygaard & al.

Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: 1349 - 51

• Sykehjemspasienter med kommunikasjons –vansker er ofte underbehandlet for smerte

• Pasienter som ikke kunne besvare spørsmål om de hadde hatt smerte siste 7 dager ble

kategorisert som ”ikke-kommunikative”

• 42 % av de alvorlig kognitivt reduserte kunne besvare spørsmålet om smerte

• 68 % av de moderat kognitivt reduserte do.

• 97 % av de kognitivt velfungerende likeså